FORMULIR SUPERVISI DOSEN KLINIS MAHASISWA

Tanggal :
Unit :
Nama Institusi :
JAM KEGIATAN MASALAH TINDAK LANJUT
PELAKSANAA
N
Melaksanakan orientasi mahasiswa
diruangan
1. Melakukan absensi peserta
didik
2. Pengenelan struktur unit ksrja

3. Pengenalan ;imgkungan kerja

4. Penegenlan panduan dan spo

5. Pengenalana alat-alat kerja

6. Pengenalan tingkat supervisi

Kegiatan pre conference, conference

dan post conference dengan
pereseptor klinik/ CI

Mahasiswa mendapat bimbingan: bed

side teachig, role play, case
conference,problem solving, dll
Logbook peserta didik diisi dan ditada
tangani oleh preseptor klinik/CI
Pengawasan Kepatuhan terhadap
pelatihan/ orientasi dasar yang
sudah ditetukan oleh RS (cuci
tangan, APD, prosedur identifikasi,
pelaporan insiden, dll)

 Insiden terpapar tumpahan B3

 Insiden tertusuk jarum

 Kepatuhan cuci tangan

 Kepatuhan pemakaian APD

 Kepatuhan 5 benar dalam

pemberian obat (benar
pasien,benar obat,benar cara
pemberian dan benar waktu
pemberian)
Pengawasan Kesesuaian antara skill
yang diperbolehkan dengan yang
tidak diperbolehkan (berdasarkan
tingkat supervisi)

Sikap mahasiswa terhadap pasien

dan staf/perawat RS (ramah,
menghargai, sopan)

Pengawasan Mengidentifikasi pasien

dengan benar
Pengawasan Meningkatkan
komunikasi yang efektif
Pengawasan Meningkatkan
keamanan obat-obat yang harus
diwaspadai (higt alert medication)
Pengawasan Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,prosedur
yang benar,pembedahan pada pasien
yang benar
Pengawasan Mengurangi resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengawasan Mengurangi resiko
cidera akibat terjatuh
Mengevaluasi dan memberikan
penilaian
DRK (Diskusi Refleksi Kasus) oleh CI
kepada teman sejawat

Dosen Klinis

...............................
Nip. .........................