ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu:
Hilmah Noviandry Rahman, S.Kep., Ns., M.Kes

Disusun oleh:

Nama: Sayyidati Uswatun Hasanah

NRP: 33412101012
Kelas: 2A

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2022/2023
Kasus 12

Tn.A usia 56 tahun adalah seorang perokok berat (25 batang perhari). Berat 90 kg,
tinggi 160 cm. Ia bekerja di klub malam sebagai bartender dan juga minum alkohol
dalam jumlah yang tidak sedikit. Ia mengeluhkan satu minggu terakhir ini ia
mengalami sakit yang hebat di pinggang sebelah kirinya. Sebelum Tuan A
mengkonsumsi suplemen yang mengandung Kalium atas saran dokter. Tuan A belum
pernah menggunakan terapi hipertensi sebelumnya. Orang tuanya meninggal pada
umur 65 tahun karena serangan jantung. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap
pasien diperoleh data sebagai berikut:

1. Tekanan darah pasien : 180/130 mmHg

2. Kreatinin serum : 2.8 mg/dl (0.7-1.5)
3. Kolesterol : 230 mg/dl
4. K serum : 4.5 mEq/L (3.5-5.2)
 PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : 08-09-2022 / 17.00 WIB

Ruang : CRYSAN
No Register : 037546
Dx Medis : Gagal ginjal
Tgl pengkajian : 08-09-2022

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Suami / istri / orang tua

Umur : 56 Tahun Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : WNI Alamat : Cipamutih Cikembar
RT 01/01
Bahasa : Indonesia
Penanggung Jawab:
Pendidikan : SMA
Nama : Ny. L
Pekerjaan : Bartender
Pendidikan : SMA
Status penikahan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cipamutih cikembar
RT 01/01 Alamat : Cipamutih Cikembar
RT 01/01

KELUHAN UTAMA:
Px mengatakan nyeri hebat di pinggang sebelah kirinya.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Px mengatakan bahwa ia merasakan nyeri hebat di pinggang sebelah kiri.
Nyeri yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus
seperti ditusuk-tusuk jarum. Skala nyeri 8

Upaya yang telah dilakukan:

Sebelumnya px mengatakan pernah periksa kedokter.

Terapi yang telah diberikan:

Px mengatakan bahwa dokter telah memberikan suplemen kalium.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Px mengatakan bahwa belum pernah dirawat dirumah sakit.
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Px mengatakan bahwa ayahnya meninggal diusia 65 tahun karena serangan

jantung.

GENOGRAM

Tn.L (60 tahun) Ny.N (50 tahun) Tn.T (60 tahun) Ny.M (50 tahun)

Tn.Q
Tn.Z (30 thn) Tn.B (25 thn) Ny.M(50 tahun) Tn.Y (40 tahun)
(65 thn)
(Gagal jantung )

Ny.L (40 tahun)

Ny.W (30 tahun)

TnA Nn.R (25 tahun)

(56 tahun)
CKD

Nn.T (19 tahun)

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT:

Px mengatakan bahwasannya bekerja di klub malam sebagai bartender. Px

merupakan peminum alkohol dan seorang perokok berat yang sehari menghabiskan
25 batang rokok perhari.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Px mengatakan bahwa awalnya nyeri pinggang biasa, setelah itu pergi kedokter
dan diberikan suplemen yang mengandung kalium. Px mengatakan bahwa selama ini
dia merasa sehat.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji

Pola makan

- Frekuensi 2x sehari 2x sehari

- Jenis Nasi, ikan, sayur Lunak
- Porsi 1 porsi ¼ porsi
- Diet Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Ada
(mual)

3. Pola eliminasi

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji

Pola eliminasi BAB

- Frekuensi 1-2 kali/hari 2-4 kali/hari

- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lembek Lembek
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji

Pola eliminasi BAK

- Frekuensi Tidak ada Tidak ada

- Jumlah Sedang ±2000 cc/24 jam
- Warna Kuning Tua Coklat tua
- Bau Khas Menyengat
- Keluhan Tidak sakit Terpasang kateter
4. Pola aktivitas

Aktivitas Sebelum sakit Saat dikaji

- Jenis pekerjaan
- Waktu bekerja
- Kemandirian
Bartender Bartender
Jam 21.00 s/d 4.30 Tidak ada
Klien dapat melakukan Klien mengatakan merasa
aktivitas mandiri lelah berjalan.
Klien merasa lemas setelah
aktivitas, ketika berjalan
dibantu istrinya.

5. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji

- Lama tidur siang ± 1 jam ± 2-3 jam
- Lama tidur malam ± 8 jam ± 6 jam
- Kesulitan tidur Tidak ada Kesakitan

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Px mengatakan bahwa ia selama ini sehat dan tidak ada yang salah dengan
gaya kehidupannya

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri : Px masih dapat menerima kondisi tubuhnya saat ini. Px

merasa banyak merepotkan orang karena tidak dapat mandiri, sehingga px ingin
segera sembuh.

b. Ideal diri : Px ingin segera pulih dari penyakitnya sehingga ia dapat

mencari kerja dan mandiri seperti dulu.

c. Harga diri : Px merasa bersyukur karena setiap hari kakaknya selalu

menyempatkan waktu untuk menjenguknya meskipun hanya sebentar.

d. Peran diri : Px mengeluh selama di rumah sakit px tidak dapat memberikan

dukungan pada kakaknya sebagai adik dan malah merepotkan kakaknya.

e. Identitas diri : Px mengatakan bahwa ia seorang adik

 8. Pola hubungan peran

Hubunga px keluarga harmonis

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Px mengatakan bahwa mudah lelah saat berhubungan seksual

10. Pola mekanisme koping

Tn.A Hanya menenangkan diri

11. Pola nilai dan kepercayaan

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji

Nilai khusus Tidak ada Tidak ada
Praktik ibadah Tidak solat Sholat ketika tidak
kambuh

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

: Pucat, lemas, meringis
Keadaan / penampilan umum
Kesadaran : Composmentis GCS : 15
BB sebelum sakit : 90 kg TB : 160 cm
BB saat ini : 90 kg
BB ideal : 90 kg
Perkembangan BB : -
Status gizi : Baik
Status hidrasi : Sedang
Tanda-tanda vital :
TD :180/130 mmHg Suhu : 37 °C
Nadi : 100-95 x/menit RR : 21 x/ menit
 2. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak berketombe, rambut tipis,
berwarna hitam,kulit kepala berminyak.
Palpasi : Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan.

Mata
Inspeksi : Mata simestris, tidak terdapat lesi, warna sklera putih, konjungtiva
anemis.

Hidung
Inspeksi : pemeriksaan pada hidung tidak ditemukan polip, perdarahan,
maupun peradangan pada hidung, hidung tampak kotor.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat lesi dan tidak terlihat sianosis

Telinga
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, bersih, tidak ada peradangan maupun cairan
yang keluar dari telinga.

3. Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya bengkak maupun benjolan, tidak terdapat masalah
kesulitan menelan

Palpasi : Tidak terdapat masa pada leher dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Thorax (dada)
Paru & jantung

Tindakan Jantung Paru-paru

Inspeksi Iktus kordis terlihat dalam
ruangan interkostal V sisi
kiri
Palpasi Teraba iktus kordis pada
ruangan interkostal V sisi
kiri.
Perkusi Terdapat bunyi pekak pada
area jantung
Batas atas = ICS II
Batas bawah = ICS V
Batas kiri = ICS V Mid
Clavicula Sinistra
Batas kanan = ICS IV Mid
Sternalis Dextra
Auskultasi Tidak terdapat bunyi jantung
tambahan seperti mur mur
atau gallop
Bentuk dada bagian kanan
dan kiri simetris,
pengembangan paru saat
bernafas sama antara kiri
dan kanan.
Taktil fremitus terasa sama
pada bagian kanan dan kiri.
Terdapat bunyi sonor pada
seluruh lapang puru
Terdengar suara bronko
vesikuler, tidak terdengar
adanya bunyi paru abnormal

5. Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada perubahan warna kulit, bentuk simetris, tidak
tampak adanya asites.

Auskultasi : Terdengar bunyi bising usus 18 kali/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Terdengar suara pekak pada perut px

6. Punggung

Inspeksi : punggung tampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada dekubitus.

Palpasi : tidak teraba adanya massa maupun nyeri tekan pada punggung
7. Ekstremitas atas
Kanan

Inspeksi : saat pengkajian kulit tangan tampak kering, terdapat lesu, teraba hangat,
dan terpasang infus pada tangan kanan.

Palpasi : tidak teraba adanya massa maupun nyeri tekan .

Pemeriksaan : Baal = -

Nyeri = -

Edema = -

Lemah = ada

Skala kekuatan otot = 4

Kiri
Inspeksi : saat pengkajian kulit tangan tampak kering, tidak terdapat luka,
teraba hangat

Palpasi : tidak teraba adanya massa maupun nyeri tekan

Pemeriksaan : Baal = -

Nyeri = -

Edema = -

Lemah = ada

Skala kekuatan otot = 4

Ekstremitas bawah

Kanan

Inspeksi : Saat pengkajian kulit kulit kaki tampak kering, tebal pada
telapak kaki terdapat ulkus pedis dextra grade II wagner.

Pemeriksaan: Baal = Ada

Nyeri = Ada
Edema = ada
Lemah = Ada
Skala kekuatan otot = 4
 Kiri

Inspeksi: Saat pengkajian kulit kakitampak kering, tebal pada telapak kaki, terdapat
luka lecet pada genu sinistra.

Pemeriksaan: Baal: Ada

Nyeri: -
Edema: Ada
Lemah: Ada
Skala kekuatan otot: 4

8. Genitalia dan anus

Kelainan = tidak ada

Gatal = tidak ada

Kemerahan = ada

Lesi = ada

Kebersihan = bersih

Kateter = ada

Oedem = tidak ada

Hemoroid = tidak ada

Pembesaran prostat = tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
1. Tekanan darah : 180/130 mmHg
2. Kreatinin serum : 2.8 mg/dl (0.7- 1.5)
3. Kolesterol : 230 mg/dl
4. K. serum : 4.5 mEq/L (3.5-5.2)

2. Radiologi : Tidak terkaji

TERAPI
1. Oral
Suplemen yang mengandung kalium
2. Parenteral : Tidak terkaji
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : TN. A

NO. REKAM MEDIS : 037546
RUANG RAWAT : CRYSAN

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds:
- Px mengatakan nyeri Agen pencedera
pinggang seperti Nyeri akut (SDKI) fisiologis d/d
ditusuk-tusuk Inflamasi
- Skala nyeri 8 terus
menerus
Do:
- Px tampak meringis
- TD 180/130
- Nadi 85x/mnt

2. Ds:
- Px mengeluh setelah
beraktivitas
- Px mengatakan bahwa
dia merasa lemah
- Px mengatakan untuk
Intoleransi Aktivitas Kelemahan
beraktivitas harus
(SDKI)
dibantu istrinya.

Do:
- Px tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Hasil lab
menunjukkan HB 8
3. Ds:
- Px mengeluh nyeri
hebat dipinggang
sebelah kiri.
- Px mengatakan
merokok 25 batang Resiko perfusi renal tidak Disfungsi ginjal
perhari. efektif (SDKI)
Do:
- Terdapat odem
diekstermitas bawah
- Hasil Lab
menunjukkan:
1. Kreatinin serum
2.8mg/dl
2. TD: 180/130
mmHg
Diagnosa data

NAMA PASIEN : TN.A

NO. REKAM MEDIS : 037546
RUANG RAWAT : CRYSAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d Inflamasi

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemehan
3. Resiko perfusi renal tidak efektik b/d Disfungsi ginjal
Intervensi Keperawatan

NAMA PASIEN : TN.A

NO. REKAM MEDIS : 037546
RUANG RAWAT : CRYSAN

Dx Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Ke keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilkukan tindakan 1. Manajemen nyeri
b/d Agen keperawatan selama 3x24
pecedera jam, diharapkan masalah a. Observasi
fisiologis nyeri akut b/d agen - Identifikasi
lokasi, Untuk
d/d pencendera pada px dapat
mengetahui
inflamasi teratasi dengan kriteria hasil: karakteristik,
identifikasi
- Px mengatakan bahwa durasi, lokasi,
nyeri di pinggang frekuensi, karakteristik,
sebelah kirinya sudah kualitas, durasi
hilang intensitas nyeri frekuensi.
- Px mengatakan skala
nyeri 3 - Identifikasi
- Px tidak meringgis skala nyeri Untuk
lagi mengetahui
- TTV Px dalam batas - Identifikasi skala nyeri
normal respons nyeri
non verbal Untuk
TD: 160 mengetahui
N:90x/mnt respons nyeri
RR: 20x/mnt - Monitor
S: 36ºC keberhasilan
terapi Untuk
komplementer mengetahui
yang sudah keberhasilan
diberikan terapi
komplemente
r yang sudah
- Monitor efek diberikan
samping
penggunaan Untuk
analgetik mengetahui
efek samping
penggunaan
anlgetik
b. Terapeutik
- Berikan teknik Agar px
nonfarmakolog dapat
is untuk melakukan
mengurangi teknik
rasa nyeri nonfarmakolo
( mis. TENS, gis nafas
hypnosis, dalam
terapi pijat,
akupresur )
c. Edukasi
- Jelaskan Agar px
penyebab, memahami
penyebab dan
 periode, dan pemicu nyeri
pemicu nyeri Agar px
- Ajarkan teknik memahami
nonfarmakolog teknik
fis untuk nonfarmakolo
mengurangi gis nafas
rasa nyeri dalam

d. Kolaborasi Melakukan
- Kolaborasi kolaborasi
pemberian dengan
analgetik, jika dokter
perlu tentang
pemberian
analgetik

2. Pemantauan
nyeri

a. Observasi Untuk
- Monitor mengetahui
intensitas nyeri intensitas
dengan nyeri dengan
menggunakan menggunakan
skala skala

- Monitor Untuk
kualitas nyeri mengetahui
(mis. Terasa kualitas nyeri
tajam, tumpul,
diremas-remas,
ditimpa beban
barat)

b. Terapeutik Agar px bisa

- Dokumentasik mengetahui
an hasil hasil
pemantauan pemantauan
dokumentasi

c. Edukasi Agar px
- Jelaskan tujuan mengetahui
dan prosedur tujuan dan
pemantauan prosedur
pemantauan

Agar px
- Informasikan mengetahui
hasil informasi
pemantauan, hasil
jika perlu pemantauan

Dx Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

ke keperawatan
2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Manajemen
aktivitas b/d tindakan keperawatan energi
Kelemahan selama 3x24 jam
diharapkan masalah a. Observasi
intoleransi aktivitas b/d - Identifikasi Untuk mengetahui
kelemahan pada px gangguan identifikasi
dapat teratasi dengan fungsi tubuh gangguan fungsi
kriteria hasil: yang tubuh yang
- Px mengatakan mengakibatkan mengakibatkan
bahwa kelelahan kelelahan
keluhannya
berkurang - Monitor Untuk mengetahui
- Px mengatakan kelelahan fisik kelelahan fisik dan
bahwa rasa dan emosional emosional
lemahnya
Untuk mengetahui
berkurang
pola dan jam tidur
- Px mengatakan
bahwa untuk - Monitor pola
dan jam tidur Untuk mengetahui
beraktivitas lokasi dan
tidak lagi ketidaknyamanan
dibantu oleh - Monitor lokasi selama beraktivitas
istirnya. dan
- Px tidak lemas ketidaknyaman
- Konjungtiva an selama
tidak anemis melakukan Agar px dapat
- Hasil lab aktivitas melakukan latihan
menunjukkan rentang gerak
HB 8 b. Terapeutik pasif/aktif
- Lakukan
latihan rentang Agar px dapat
gerak pasif melakukan
dan/ aktif aktivitas distraksi
yang
- Berikan menenangkan
aktivitas
distraksi yang Agar px dapat
menenangkan melakukan tirah
baring
Agar px dapat
c. Edukasi melakukan
- Anjurkan tirah aktivitas secara
baring bertahap

- Anjurkan Agar px bisa

melakukan menghubungi
aktivitas secara perawat jika ada
bertahap tanda dan gejala
kelelahan tidak
- Anjurkan berkurang
menghubungi
perawat jika Agar px dapat
tanda dan mengetahui
gejala strategi koping
kelelahan tidak untuk mengurangi
 berkurang kelelahan
- Ajarkan
strategi koping Melakukan
untuk kolaborasi dengan
mengurangi ahli gizi tentang
kelelahan cara meningkatkan
asupan makanan
d. Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan.

2. Manajemen nyeri

a. Observasi
- Identifikasi Untuk mengetahui
lokasi, identifikasi lokasi,
karakteristik, karakteristik,durasi
durasi, Frekuensi,
frekuensi, intensitas nyeri
kualitas,
intensitas nyeri

- Identifikasi Untuk mengetahui

skala nyeri skala nyeri

- Identifikasi Untuk mengetahui

respons nyeri respons nyeri non
non verbal verbal
- Monitor Untuk mengetahui
keberhasilan keberhasilan terapi
terapi komplementer
komplementer yang sudah
yang sudah diberikan
diberikan
- Monitor efek Untuk mengetahui
samping efek samping
penggunaan penggunaan
analgetik analgetik
b. Terapeutik
- Berikan teknik Agar px dapat
nonfarmakolog melakukan teknik
is untuk nonfarmakologis
mengurangi untuk mengurangi
rasa nyeri rasa nyeri mis.
( mis. TENS, Teknik nafas
hypnosis, dalam
terapi pijat,
akupresur )
 e. Edukasi Agar px
- Jelaskan mengetahui
penyebab, penyebab, periode
periode, dan dan pemicu nyeri
pemicu nyeri Agar px
- Ajarkan teknik mengetahui teknik
nonfarmakolog nonfarmakologis
fis untuk untuk mengurangi
mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri
f. Kolaborasi Melakukan
- Kolaborasi kolaborasi dengan
pemberian dokter untuk
analgetik, jika pemberian
perlu. analgetik

Dx Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

ke
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Edukasi berhenti
perfusi tindakan keperawatan merokok
renal tidak Selama 3x24 jam a. Observasi
efektif b/d diharapkan masalah - Identifikasi Untuk
Disfungsi resiko perfusi renal kesiapan dan mengetahui
ginjal tidak efektif b/d kemampuan identifikasi
penyakit ginjal pada menerima kesiapan dan
px dapat teratasi informasi kemampuan
dengan kriteria hasil: menerima
informasi
- Px b. Terapeutik
mengatakan - Sediakan materi Agar px
bahwa nyeri dan media mengetahui
hebat di edukasi materi dan
pinggang media edukasi
sebelah kirinya - Jadwalkan Agar px
sudah hilang pendidikan mengetahui
- Px kesehatan sesuai jadwal
mengatakan kesepakatan pendidikan
akan kesehatan sesuai
mengurangi kesepakatan
merokok
- Beri kesempatan
pada keluarga Agar keluarga
untuk bertanya px
c. Edukasi berkesempatan
- Jelaskan gejala untuk bertanya
 fisik penarikan
nikotin (mis. Agar px bisa
Sakit kepala, menjelaskan
puisng, mual, gejala fisik
dan insomnia) penarikan
- Jelaskan gejala nikotin mis.
berhenti Sakit kepala,
merokok ( mis. mual, pusing
Mulut kering,
batuk, Agar px bisa
tenggorokan menjelaskan
gatal) gejala berhenti
- Jelaskan aspek merokok
psikososial yang
mempengaruhi
perilaku Agar px bisa
merokok menjelaskan
aspek
- Informasikan psikososial yang
produk mempengaruhi
pengganti perilaku
nikotin (mis. merokok
Permen karet,
semprotan Agar px dapat
hidung, inhaler) mengetahui
- Ajarkan cara informasi
berhenti produk
merokok pengganti
nikotin

2. Edukasi proses Agar px dapat

penyakit mengetahui cara
berhenti
a. Observasi merokok
- Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi

b. Terapeutik Untuk
- Sediakan materi mengetahui
dan media kesiapan dan
pendidikan kemampuan
kesehatan menerima
informasi
- Jadwalkan
pendidikan Agar px dapat
kesehatan sesuai melakukan
kesepakatan materi dan
media
pendidikan
- Berikan
kesehatan
kesempatan
 untuk bertanya Agar px dapat
mengetahui
c. Edukasi jadwal
- Jelaskan pendidikan
penyebab dan kesehatan sesuai
faktor risiko kesepakatan
penyakit Agar px
berkesempatan
- Jelaskan proses untuk bertanya
patofisiologi
munculnya
penyakit Agar px dapat
menjelaskan
penyebab dan
- Jelaskan tanda faktor risiko
dan gejala yang penyakit
ditimbulakan Agar px dapat
oleh penyakit menjelaskan
proses
patofisiologi
- Jelaskan munculnya
kemungkinan penyakit
terjadinya
komplikasi Agar px dapat
menjelaskan
tanda dan gejala
- Ajarkan cara yang
meredakan atau ditimbulkan
mengatasi gejala oleh penyakit
yang dirasakan
Agar px dapat
menjelaskan
- Ajarkan cara kemungkinan
meminimalkan terjadinya
efek samping komplikasi
dari intervensi
atau pengobatan Agar px dapat
mengetahui cara
- Informasikan meredakan atau
kondisi pasien mengatasi
saat ini gejala yang
dirasakan
- Anjurkan Agar px dapat
melapor jika mengetahui cara
merasakan tanda meminimalkan
dan gejala efek samping
memberat atau dari intervensi
tidak biasa atau pengobatan

Agar px
mengetahui
3. Manajemen kondisi px saat
cairan ini

a. Observasi Agar px dapat

- Monitor status mengetahui bila
hidrasi ( mis. ada tanda dan
Frekuensi nadi, gejala
kekuatan nadi,
akral, pengisian
kapiler,
kelembapan
mukosa, turgor
kulit, tekanan
darah)
- Monitor berat
badan harian Untuk
mengetahui
- Monitor berat status hidrasi px
badan sebelum mis. Frekuensi
dan sesudah nadi, kekuatan
dialisis nadi.

- Monitor hasil
pemeriksaan
laboraturium
(mis. Untuk
Hematokrip, Na, mengetahui
K, CI, berat berat badan
jenis harian px
urine,BUN) Untuk
- Monitor status mengetahui
hemodinamik berat badan
(mis. MAP, sebelum dan
CVP, PAP, sesudah dialisis
PCWP jika
tersedia) Untuk
b. Terapeutik mengetahui
- Catat intake – hasil
output dan pemeriksaan
hitung balans laboraturium
cairan 24 jam

- Berikan asupan
Cairan, sesuai
kebutuhan Untuk
mengetahui
status
- Berikan cairan hemodinamik
intravena, jika px
perlu

c. Kolaborasi
- Kolaborasi Agar px dapat
pemberian mengetahui
diuretic, jika intake –output
perlu dan hitung
balans cairan 24
 jam
Agar px dapat
mengetahui
asupan cairan,
sesuai
kebutuhan

Agar px dapat
mengetahui
pemberian
cairan intravena

Melakukan
kolaborasi
dengan dokter
tentang
pemberian
diuretic

Implementasi Keperawatan

NAMA PASIEN : TN.A

NO. REKAM MEDIS : 037546
RUANG RAWAT : CRYSAN
 Tanggal No. diagnosa jam Tindakan keperawatan Paraf
Kamis 1, 2 16.30 1. Mengidentifikasi lokasi,
08-09-2022 karakteristik durasi, skala nyeri,
durasi
S:
P: Px mengatakan nyeri pada
saat banyak bergerak
Q: Px mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Px mengatakan nyeri
dipinggang sebelah kiri
S: Skala nyeri 8 (0-10)
T: Nyeri terasa terus menerus
O: klien tampak meringis
1, 2 16.40
2.Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
S: Px mengatakan nyerinya belum
berkurang
O: Px tampak meringis dan
memegang pinggang sebelah
1, 2, 3 18.00 kirinya

3. Melakukan pemeriksaan TTV

S: -
O: TD : 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
N: 95 x/menit
1, 2 18.15 S: 36ºC

4.Memonitor keberhasilan terapi

komplementer
S: Px mengatakan ia sudah bisa
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam secara mandiri
O: Px tampak sudah bisa
1, 2 18.20
melakukannya sendiri

5.Memonitor efek samping

S: Px mengatakan setelah
diberikan analgetik nyerinya
1, 2 19.25 berkurang
O: Px tampak lebih nyaman

6. Memberikan teknik
nonfarmakologis nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
S: Px mengakatakan setelah
diberikan teknik nafas dalam
nyerinya berkurang
1, 2 20.00 O: Px dapat mengikuti arahan
perawat dengan baik

7. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 S: Px mengatakan sudah
memahami tentang penyebab
nyerinya
1, 2 20.10 O: Pada saat diberikan pertanyaan
px menjawab dengan benar

8.Mengajarkan teknik
nonfarmakologis nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
3 20.25 S: Px mengatakan sudah dapat
melakukannya sendiri
O: Px terlihat dapat melakukannya
teknik relaksasi sendiri

9.Memonitor status hidrasi px

S: Px mengatakan minum 3 gelas
O:
Menghitung BC px
Intake: infuse : 400 cc
Obat : 9 cc
Minum : 700 cc
Makan : 50 cc
Total : 1.159 cc

Output : Urine : 700 cc

IWL: 630 cc
3 20.40 Muntah : 0
Total : 1330 cc

BC = Intake – output =1.159-1330

= -171

10.Mencatat intake
S: Px mengatakan minum 3
gelas
O:
Menghitung BC px
Intake: infuse : 400 cc
Obat : 9 cc
Minum : 700 cc
Makan : 50 cc
Total : 1.159 cc

Output : Urine : 700 cc

Jumaat 2 07.30 IWL: 630 cc
09-09-2022 Muntah : 0
Total : 1330 cc
BC = Intake – output =1.159-1330
= -171
2 07. 50
1. Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh
S: Px mengatakan bahwa
 ia belum dapat berjalan jauh
2 09.00 O: Kaki px masih tampak
bengkak
2. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
S: Px mengatakan bahwa
rasa lelahnya tampak
2 09.15
berkurang
O: Px tampak nyaman
3. Memonitor pola dan jam
tidur
S: Px mengatakan bahwa
tidurnya sudah mulai
nyaman
O: -
4. Memonitor lokasi dan
2 10.30 ketidaknyamanan selama
aktivitas
S: Px mengatakan bahwa
nyerinya semakin
bertambah selama
melakukan aktivitas
O: Saat melakukan
1, 2 10.50 aktivitas px tampak
meringis
5. Memberikan latihan rentang
gerak pasif/ aktif
S: Px mengatakan bahwa
bisa memahami aktivitas
secara mandiri
O: Px dapat menyebutkan
contoh aktivitas yang sudah
2, 3 11.55
dijelaskan oleh perawat
6. Memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
S: Px mengatakan bahwa
ia bisa melakukan aktivitas
distraksi yang diajarkan
perawat
O: Px tampak tenang saat
melakukan aktivitas
2 12.00 distraksi
7. Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi
S: Px mengatakan bahwa
ia akan belajar untuk
meningkatkan asupan
makan
1, 2, 3 12.10 O: Px memahami tentang
cara meningkatkan asupan
makan

8. Menganjurkan aktivitas
secara bertahap
S: Px mengatakan bahwa
 ia akan meningkatkan
aktivitas secara bertahap
2 12.15 O: Px tampak memahami
saran perawat

9. Menganjurkan untuk
menghubungi perawat jika
ada tanda dan gejala
2,3 12.30
S: Px memahami apa
yang disampaikan perawat
O: Px dapat bisa menekan
tombol yang memanggil
perawat

10. Mengajarkan strategi

1, 2, 3 12.40 koping untuk mengurangi
kelelahan
S: Px memahami apa yang
disampaikan perawat
O: -
11. Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi
2, 3 13.00 S: Px menagatakan bahwa
porsi makannya lebih
banyak dan makan sedikit-
dikit
O: sisa makanan px sedikit

12. Melakukan pemeriksaan

TTV px
S: -
O: TD : 150/100 mmHg
RR: 20x/menit
N: 95 x/menit
S: 35ºC

13. Balance nyeri

S: Px mengatakan minum 3
gelas
2, 3 13.05 O:
Menghitung BC px
Intake: infuse : 400 cc
Obat : 9 cc
Minum : 700 cc
Makan : 60 cc
Total : 1.169 cc

Output : Urine : 700 cc

IWL: 630 cc
Muntah : 0
Total : 1330 cc
BC = Intake – output =1.159-1330
= 2499

14. Melakukan kolaborasi

 dengan dokter pemberian
Sabtu paracetamol
S: Px mengatkan bahwa
10-09-2022 setelah nyerinya terasa
3 07.30 berkurang
O: Px terlihat lebih nyaman

3 07.35

3 07.45 1. Mengidentifikasikan
kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
S: Px mengatakan bahwa
mampu menerima
kemampuan informasi
O: Px tampak mampu

3 07.50 2. Sediakan materi dan media

edukasi kesehatan
S: Px mengatakan bahwa
mampu menerima materi
dan media edukasi
kesehatan
3 08.00 O: Px tampak memahami

3. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
S: Px mengatakan bahwa
2, 3 08.20 mampu menjadwalkan
pendidikan kesehatan
O: Px tampak
memahaminya

4. Jelaskan gejala fisik

penarikan nikotin
S: Px mengatakan bahwa
mampu memahami gejala
fisik penarikan nikotin
O: Px tampak memahami
5. Jelaskan gejala berhenti
merokok
S: Px mengatakan bahwa
mampu memahami gejala
berbahaya dari merokok
 O: Px tampak memahami
2, 3 08.40
6. Memonitor status hidrasi px
S: Px mengatakan minum 3 gelas
O:
Menghitung BC px
Intake: infuse : 400 cc
Obat : 9 cc
Minum : 700 cc
3 09.30 Makan : 50 cc
Total : 1.159 cc

Output : Urine : 700 cc

IWL: 630 cc
Muntah : 0
Total : 1330 cc

2, 3 11.50 BC = Intake – output =1.159-1330

= -171

7. Menganjurkan untuk
menghubungi perawat jika
ada tanda dan gejala
S: Px memahami apa yang
disampaikan perawat
O: Px dapat bisa menekan
tombol yang memanggil
perawat

8. Jelaskan penyebab dan

faktor risiko penyakit
S: Px mengatakan bahwa
memahami penyebab dan
faktor risiko penyakit
O: Px dapat memahaminya
2, 3 12.30
9. Mencatat intake
S: Px mengatakan minum 3
gelas
O:
Menghitung BC px
Intake: infuse : 500 cc
Obat : 10 cc
1, 2, 3 13.00 Minum : 800 cc
Makan : 60 cc
Total : 1.370 cc

Output : Urine : 600 cc

IWL: 630 cc
Muntah : 0
Total : 1230 cc
BC = Intake – output =1.370-1230
= 140
10. Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi
S: Px menagatakan bahwa
porsi makannya lebih
banyak dan makan sedikit-
dikit
O: sisa makanan px sedikit

11. Melakukan pemeriksaan

TTV
S: -
O: TD : 160/100 mmHg
RR: 20x/menit
N: 95 x/menit
S: 36ºC
Evaluasi Keperawatan

NAMA PASIEN : TN.A

NO. REKAM MEDIS : 037546
RUANG RAWAT : CRYSAN

Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

08-09-2022 16.30 Dx. 1 S:
- Px mengatakan
 nyeri pinggang
seperti ditusuk-
tusuk
- Skala nyeri 8 terus
menerus

P: minum alkohol dalam

jumlah yang tidak sedikit
Q: px mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
R: px mengatakan nyeri
dipinggang sebelah
kirinya
S: skala nyeri 7
T: px mengatakan nyeri
pada saat banyak bergerak
- Px mengatakan
sudah bisa
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam secara
mandiri
- Px mengatakan
setelah diberikan
analgetik nyeri
berkurang
O: px tampak lebih
nyaman
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
09-09-2022 07.30 Dx. 2 S: px mengatakan rasa
lemahnya berkurag
O: tidak ada efek samping
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
10-09-2022 07.30 Dx. 3 S: px mengatakan kakinya
masi bengkak
O: menghutung BC px
Intake infuse : 500cc
Obat paracetamol: 10
tab
Minum : 800 cc
Makan : 60 cc
Total = 1.370 cc
Output :urine : 600 cc
IWL : 630 cc
Muntah : 0
Total 1230 cc
BC= Intake-output
= 1.370-1230=140 cc
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan