Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa

Formulir 6A. Kesehatan Ibu, ASI, dan Pemilihan Kontrasepsi

KESEHATAN IBU, ASI, DAN Pemilihan Kontrasepsi
1 Tanggal kunjungan 19 November 2022
2 Kunjungan ke
3 Tekanan Darah 110/70 mmHg
4 Nadi (kali per menit) 60 x / menit
5 Nafas (kali per menit) 18 x / menit
6 Suhu (°Celcius) 36,5
7 Berat (kg) 58 kg
8 Tinggi (cm) 160 cm
9 Produksi ASI Tidak ada/ sedikit/ banyak
10 Penggunaan kontrasepsi Tidak akan dilakukan
(beri tanda √) Rencana dilakukan
Sudah dilakukan
11 Jenis kontrasepsi Pantang berkala
(beri tanda √) Kondom
Tablet (Pil KB)
IUD
Implant (susuk)
Tubektomi/vasektomi
12 Tempat dilakukan KB
13 Tanggal dilakukan KB
14 Penyakit/keluhan yang dialami Ada / Tidak ada
sejak kunjungan terakhir hingga (lingkari)
saat ini
15 Jika ada keluhan (Urutkan dari yang paling dahulu dialami)
Keluhan / Sejak kapan Penatalaksanaan Hasil
Penyakit dialami (cantumkan obat bila
ada)

Kesimpulan bagian A Kondisi kesehatan ibu:

Tidak sehat/sehat
ASI ibu:
Tidak ada/kurang/banyak
Keikutsertaan KB:
Belum/sudah

138 COME 1000 Hari Awal Kehidupan Semester V

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa

Formulir 6B. Pola Makan/Minum Ibu

(diisi setiap kali kunjungan, apabila sama bisa sekali saja. Khusus bagi pola makan
yang buruk, dievaluasi selanjutnya apakah ada perubahan setelah kunjungan)
POLA MAKAN/MINUM IBU
Contoh; Nasi putih 1 gelas aqua, jagung rebus 1 buah, sayur, air putih 2 gelas dll
Waktu Nama makanan/ minuman Jumlah/ Porsi

Pagi Nasi Putih 1 por si t 4 gelas

Ayam goreng
(06.00-12.00) Tempe goreng
+ jagung
sup bayam
Air Putih

Siang Nasi Putih 1 porsi -1 5 9019s

(12.00-18.00) Ayam goreng

Tempe goreng
sup bayamtjagung
Air Putih

Malam Nasi Putih 1 por

si t 3 gelas
goreng
(18.00-06.00) Tahu
Ikan goreng
Tunis Kang kung
Buah Mang ga

Air Putih

Kesimpulan Konsumsi air minum

Bagian B < 500 cc/ 500-1000 cc/ > 1000cc
Pola makan ibu
Tidak / belum/ sudah memenuhi pola diet lengkap dan
gizi seimbang

COME 1000 Hari Awal Kehidupan Semester V 141