Divisi Urologi, Departemen Bedah

Fak-Kedokteran Univ. Hasanudddin

STATUS KHUSUS BATU SALURAN KEMIH

Nama : HANIAH L/P NRM : 17.68.14
Suku Bangsa : indonesia
Umur : 61 tahun Tgl lahir : 31-12-1961 Tgl masuk :04-06-2022

Pekerjaan :
wiraswasta Tgl pulang :
Kawin / Belum kawin / Duda /
Status Perkawinan : Janda Tgl operasi : 05-06-2022
Alamat Tetap : maros Tgl meninggal :-

Alamat di Makassar :- No telp :088246948297

Datang pertama di ( ) UGD
(>) Poli Tanggal : 03-06-2022 Lama rawat : (Hari)
Cara Datang ( > ) Surat pengantar Dr.Umum / dr.Spesialis
( ) Tanpa surat pengantar .........................................

Diagnosis Akhir : baru / residif / rest stone

I. ANAMNESIS

- kolik -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan

- Nyeri pinggang -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : 1 hari/bulan
- Kencing berpasir -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing batu spontan -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing merah -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing berhenti tiba2 - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing sakit/perih -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Demam -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Retensi urin -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Diketahui ada BSK
Dengan BNO/IVP -/+ kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Daerah Asal :__________________

Operasi batu saluran kemih sebelumnya

Tgl Lokasi batu Tindakan Analisa batu

Jenis operasi Tempat operasi

Operasi lain-lain :

1
II. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik ( > ) Sedang ( ) Jelek ( ) Jelek sekali ( )

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi :90 x / menit
BB : 50 Kg TB : 160 cm IMT :

GINJAL Kanan Kiri

- Nyeri ketok - / + - / +
- Ballotemen - / + - / +
- Ukuran x cm x cm
- Fluktuasi - / + - / +

BULI - BULI
- Penuh ( ) Kosong ( )
- Massa (- / +) Nyeri tekan ( - / + ) Nyeri ketok (- / +)

 PENIS
o Sirkumsisi : ( - / + ) Meatus : ( normal / sempit )
o Hipospadia : ( - / + )

COLOK DUBUR (Bila ada Indikasi)

 Taksiran Berat Prostat : gram
 Permukaan : Rata / berbenjol ( kanan / kiri / keduanya )
 Konsistensi : Lunak / kenyal / keras ( kanan / kiri / keduanya )
 Nyeri tekan : ( - / + )

KELAINAN LAIN :

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Tanggal :
 Darah rutin : Hb ..13.8... gr% WBC : .....7.53....... PLT ....386. LED .............
BT/CT .............
Basofil 0.04 Segmen
Eosinofil 0.33 Limfositn 24.3
Batang0.5 Monosit 54
 Kimia Darah : Ureum ........ Kreatinin ....0.2.... SGOT ......... SGPT ......44..
GDS ......242... GD2PP ........... Albumin ............
 Urin : pH : Protein : Reduksi :
Sedimen eritrosit : Lekosit : Bakteri : ( - / + )
Kultur ( - / + ) ; bakteri :
Sensitif :
kateter ( - / + ) sejak tanggal :
 Kimia Urine:
- Diuresis dalam 24 jam :
- Kreatinin : ( 97-137 ml )
- CCT : ( < 750 mg )

2
 - Asam urat : ( < 300 mg )
- Kalsium : ( < 1000 mg)

Elektrolit Serum Urine 24 jam N (mg)

- Ca ___________mg % _____________mg 50 – 400
- P ___________mg % _____________mg 340 – 1000
- Urat ___________mg % _____________mg 250 - 750

BAKTERIOLOGI PRA BEDAH

Tanggal periksa : _______________

Jenis kuman A A A
B B B
Jumlah kuman / ml A A A
B B B
Tes Kepekaan A B A B A B
Amoxycillin
Ampicilin
Aztreonam
Ceforoxim
Cefazolin
Cefepim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxone
Chloramfenicol
Ciprofloxacin
Doxyciclin
Gentamicin
Neomicin
Norfloxacin
Ofloxacin
Meropenm
Levofloxacin
Tetracyclin
Trimetoprim-
Sulfametoxasol

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. USG ( - / + ) : tgl : No
 GINJAL Kanan Kiri
 Hidronefrosis - / + - / +
 Batu ( - ./ + ) (-/+)
 Ukuran 1.18 x 0.61 cm x cm
 Kista - / + - / +

3
 BULI – BULI
Batu (-/+) ukuran : x cm
Divertikel (-/+)

2. BNO / IVP ( - / + ) : Tgl : No

 GINJAL Kanan Kiri
 Fungsi baik/lambat/minimal/afungsi baik/lambat/minimal/afungsi
 Hidronefrosis - / I / II / III / IV - / I / II / III / IV
 Batu ( - ./ + ) (-/+)
 Ukuran :
 BULI-BULI :
 batu ( - / + ) single / multiple uk : x cm
 SOL ( - / + ) lokasi :
 Divertikel ( - / + ) lokasi :
 Indentasi prostat ( - / + )
 Post Void Residu ( - / + )

3. CT Scan Urography ( - / + ) tgl : No

 GINJAL Kanan Kiri
 Fungsi baik/lambat/minimal/afungsi baik/lambat/minimal/afungsi
 Hidronefrosis - / I / II / III / IV - / I / II / III / IV
 Parenkim ginjal tebal/tipis tebal/tipis
 Batu ( - ./ + ) (-/+)
 Ukuran :
 BULI-BULI :
 batu ( - / + ) single / multiple uk : x cm
 SOL ( - / + ) lokasi :
 Divertikel ( - / + ) lokasi :
 Indentasi prostat ( - / + ) volume :
 Post Void Residu ( - / + )
4. Renogram
Ginjal Kanan : GFR : obstruksi ( - / + )
Ginjal Kiri : GFR : obstruksi ( - / + )

5. RPG ( - / + ) indikasi :
afungsi / batu radioluscent / alergi kontras / ur-cr tinggi / IVP tidak informatif
(gambarkan hasil)

Komplikasi : laserasi / perforasi /

6. Kelainan lain traktus urinarius
Ginjal : horseshoe / subpelvic stenosis / kista / tumor
Ureter : duplikasio / striktur / ureterocele
Buli-buli : divertikel / fistel
Urethra : BPH / striktur

4
DIAGNOSIS PRA-BEDAH : hydronefrosis bilateral+batu ureter kanan+dj stent
insitu_________________________
V. TINDAKAN
1. PEMBEDAHAN
 tanggal : 05-06-2022
 Anestesi : spinal / epidural / GA / lain-lain
 Operator : residen bedah / residen urologi / konsulen
 Jenis Operasi : ESWL / Endoscopy ______________________
Open ________________________________
Kanan / kiri / keduanya
Operasi lain yg dilakukan bersama
Approach
 Lama operasi : 60 menit
 Penyulit :(-/+)
 Transfusi ( - / + ): ______ cc
 Shock (-/+)
 Nefrostomi : ( - / + ) Indikasi :
 Stenting :(-/+) Indikasi :
 Sistostomi :(-/+) Indikasi :

2. PASCA BEDAH
 Luka operasi : ( ) tidak ada penyulit
( ) ILO, hari ke ____ s/d ____
( ) bocor, hari ke ____ s/d ____
 Lama drain : ______ hari
 Lama kateter : ___3__ hari
 Lama sistostomi : ______ hari
 Lama nefrostomi : ______ hari
 Foto kontrol ( - / + ) : Batu sisa ( - / + ) Lokasi :
Uk : x cm
Tindakan :
 Terapi AB Jenis : Dosis : Lama :
 Analisa batu ( - / + ) tanggal periksa :

Amonium As. Urat Fosfat Kalsium Magnesium Oksalat Sistin

Resume tindakan Selama Perawatan

( ) Sistoskopi
( ) RPG
( ) Endoskopi : ______________________________
( ) Open : ______________________________
Dr. Ruangan

dr. hardiansyah