Format Askep Klinik

DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KALIMANTAN UTARA
Alamat : Jl. Cendrawasih RT 043/RW 047 Tanjung Selor, Kalimantan Utara
Telp. 081347282341, 081242132678, E-mail: dpwppnikaltara16@gmail.com
FORMAT PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN DIAGNOSA MEDIS :
DI RUANG
A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
1) Klien
Nama :
Tempat/ tanggal lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk rumah sakit :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medik :
Golongan darah :
No. Registrasi :
Ruangan :
2) Identitas Penanggung
Nama (inisial) :
Tempat/ tanggal lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan klien :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Keadaan Umum
1) TandaVital
Nadi : ……………../menit, Pernafasan : …….x/menit
Tensi:……………..mmHg, Suhu: ……………………
2) Kesadaran
CGS : (M : V : E: )
Tingkat Kesadaran:
Kompos Mentis ( ) Stupor/Suppor ( )
KALIMANTAN UTARA
Apatis ( ) Semikoma ( )
Somnolent ( ) Koma ( )
3) Antropomentri
BB Sebelum sakit :
BB Saat Sakit :
Lingkar Lengan Atas :
Tinggi Badan :
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
c. Riwayat Kesehatan
1) Alasan masuk rumah sakit :
2) Keluhan Utama :
3) Riwayat Kesehatan sekarang :

KALIMANTAN UTARA
4) Riwayat Kesehatan yang lalu :

(Penyakit,operasi dan kecelakaan yang pernah dialami.)
5) Riwayat Kesehatan keluarga :
Genogram
d. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
No. Kondisi Sebelum Saat Ini
1. Frekuensi Makan
2. Selera Makan
3. Menu Makanan
4. Ritual Saat Makan
5. Bantuan Makan Parental

KALIMANTAN UTARA
2) Cairan
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Jenis Minuman
2. Jumlah Cairan
3. Bantuan Cairan Parental
3) Pola Eliminasi BAB

1. Frekuensi (Waktu)
2. Konsistensi
3. Warna
4. Bau
5. Kesulitan saat BAB
6. Penggunaan Obat Pencahar

KALIMANTAN UTARA
4) Pola Eliminasi BAK

1. Frekuensi (Waktu)
2. Konsistensi
3. Warna
4. Bau
5. Kesulitan saat BAK
6. Penggunaan Obat Deuretik
5) Pola Tidur
1. Jam Tidur:
- Siang
- Malam
2. Kesulitan Tidur
3. Kebiasaan Sebelum Tidur

KALIMANTAN UTARA
6) Pola Personal Hygiene

1. Mandi
-Frekuensi
-Cara
-Dimana/Tempat
2. Cuci Rambut
-Frekuensi
-Cara
3. Gunting Kuku
-Frekuensi
-Cara
4. Gosok Gigi
-Frekuensi
KALIMANTAN UTARA
e. Data Biologis
1) Kepala
a) Bentuk kepala
Apa ada nyeri tekan :
Apa ada benjolan :
b) Rambut
- Penyebaran Merata : Ya ( ), Tidak ( ),
- Warna : ..………………….
- Mudah dicabut : Ya ( ), Tidak ( )
- Kelainan : .………………….
c) Wajah
- Ekspresi Wajah :
- Kesimetrisan Wajah : Ya ( ), Tidak ( )
- Terdapat Udema : Ya ( ), Tidak ( )
- Kelainan Lain : …………………...
d) Mata
- Penglihatan : Jelas ( ) Kabur ( ) Rabun ( ) Berkunang
Kunang ( )
- Visus : Kanan : Kiri:
- Lapang Pandang :
- Keadaan Mata: Perih ( ) Konjungtiva: ( )
- Lesi : Ada ( ) Tidak ( )
- Sclera : ……………………..
- Reaksi Pupil: …… Isokor ( ) an Isokor ( )
- Bola Mata : Simetris ( ) Tidak ( )
- Kelainan : ……………………………..
e) Telinga
- Pendengaran: Jelas ( ) Berkurang ( )
- Nyeri
- Serumen : Ada ( ) Tidak ( )
- Kelainan
f) Hidung
- Membedakan bau: Dapat( ) Tidak ( )
- Sekresi……. ( ) Warna………………
- Mukosa…………………………………
- Pembengkakan ( )
- Pernafasan cuping hidung : Ada ( )
Tidak ( )
- Kelainn :……………………………..
g) Mulut
KALIMANTAN UTARA
- Bibir : Warna ……………………..

Simetris : Ya ( ) Tidak ( )
Kelembaban : Basah ( ) Kering ( ) Lesi ( )
- Gigi : Caries Ada/Tidak Jumlah……
Warna : ………………………………..
Gigi Palsu : ……………buah. Letak……..
- Lidah : Warna ………………………..
Lesi : Ada ( ) Kaku ( )
Sensasi Rasa:
Panas/Dingin: Ada ( ) Tidak ( )
Asam Pahit : Ada ( ) Tidak ( )
Manis : Ada ( ) Tidak ( )
- Refleks Mengunyah : Dapat ( ) Tidak ( )
- Pembesaran Tonsil:
- Bau mulut :
Uranium +/-, Amoniak +/-,
Aceton +/-, Busuk +/-, Alkohol +/-
Sekret : Ada/Tidak Warna:…………….
2) Leher
a) Bentuk Simetris : Ya ( ) Tidak ( )
b) Pembesaran Kelenjar : Ada ( ) Tidak ( )
c) Peninggian JVP : Ada ( ) Tidak ( )
d) Refleks Menelan : Dapat ( ) Tidak ( )
e) Kelainan…………………………………………
3) Thorax
a) Dada
- Bentuk Dada :……………………….
- Pengembangan Data :……………………….
- Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal:
………………………..
- Penggunaan otot pernafasan tambahan:
Ya ( ) Tidak ( )
b) Paru
- Frekuensi…..x/menit, Teratur ( ) Tidak ( )
- Irama pernafasan : Dangkal ( ) Dalam ( )
- Kesukaran dalam bernafas Ya ( ) Tidak ( )
- Taktil fremitus : ……………………….
- Bunyi Perkusi Paru : ……………………….
- Suara Nafas : Normal ( ) uraikan ………..
- Adanya bunyi nafas abnormal:
KALIMANTAN UTARA
Wheezing ( ) Ronchi ( )
c) Jantung
- S1 : ……………………….
- S2 : ……………………….
- Bunyi teratur : Ya ( ) Tidak ( )
- Bunyi tambahan : Murmur ( ) Tidak ( )
- Pulpasi Jantung : ……………………….
- Irama : Teratur ( ) Tidak Teratur ( )
4) Abdomen
a) Bentuk : Datar ( ) Membuncit ( )
Cekung ( ) Tegang ( )
b) Keadaan : Parut ( ) Lesi ( )
Bercak-bercak merah ( )
c) Bising usus : Ada ( ) Tidak ( )
4-12 x/menit ( ), <4x/menit, >12 x/menit ( )
d) Benjolan : Ada ( ) Tidak ( ), Letak…………….
Nyeri tekan: Ada ( ) Tidak ( ), Letak…………
e) Perkusi Abdomen :………………………..
f) Kelainan…………………………………………
5) Genetalia
a) Bentuk : Utuh ( ) Tidak ( )
b) Radang : Ada ( ) Tidak ( )
c) Sekret : Ada ( ) Tidak ( )
d) Pembengkakan pada skrotum: Ada ( ) Tidak ( )
e) Rektum : Benjolan ( ) Tidak ( )
Terdapat Lesi Ya ( ) Tidak ( )
f) Kelainan…………………………………………..
6) Ekstremitas
a) Atas
- Bentuk simetris ( ) Tidak ( )
Sensasi Halus Ada ( ) Tidak ( )
- Sensasi Tajam Ada ( ) Tidak ( )
Sensasi Panas Ada ( ) Tidak ( )
- Sensasi Dingin Ada ( ) Tidak ( )
- Gerakan ROM Dapat ( ), Tidak ( )
Refleks Bisep Ada ( ) Tidak ( )
Refleks Trisep Ada ( ) Tidak ( )
- Pembengkakan ( ) Tidak ( )
- Kelembaban : Lembab ( ) Kering ( )
Temperatur : Panas ( ) Dingin ( )
KALIMANTAN UTARA
- Kekuatan Otot Tangan

Kanan : …………………………
Kiri : …………………………
- Kelainan : ………………………….
b) Bawah
- Bentuk simetris ( ) Tidak ( )
Sensasi Halus Ada ( ) Tidak ( )
- Sensasi Tajam Ada ( ) Tidak ( )
Sensasi Panas Ada ( ) Tidak ( )
- Sensasi Dingin Ada ( ) Tidak ( )
Kekuatan Simetris ( ) Tidak ( )
- Gerakan ROM Dapat ( ), Tidak ( )
Refleks Babinski Ada ( ) Tidak ( )
- Pembengkakan lipat Paha
Ada ( ) Tidak ( )
Varises Ada ( ) Tidak ( )
- Kelembaban : Lembab ( ) Kering ( )
Temperatur : Panas ( ) Dingin ( )
- Kekuatan Otot Kaki
Kanan : …………………………
Kiri : …………………………
- Kelainan : …………………………
7) Kulit
a) Warna :…………………………………..
b) Turgor : Elastis ( ), Menurun ( )
c) Keadaan : Lembab ( ) Kering ( )
d) Adanya edema ( ) Pada Daerah:…………
e) Adanya luka ( ) Pada Daerah:…………..
f) Karakteristik luka : ………………….
g) Tekstur : Licin ( ) Keriput ( ) Kasar ( )
h) Kelainan :……………………………………
8) Kuku
a) Clubbing Finger : Ya ( ) Tidak ( )
b) Cafillary Refill Time : …………………..
c) Keadaan :…………………………….
f. Status Neurologi
1) Saraf-saraf kranial
a) Nervus I (Olfactorius): Penciuman:
b) Nervus II (Opticus) : Penglihatan:
KALIMANTAN UTARA
c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d) Nervus V (Trigeminus)
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e) Nervus VII ( Facialis)
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan
f) Nervus VII (Acusticus)
- Fungsi Pendengaran :
g) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang:
- Suara :
h) Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i) Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi Lidah
2) Tanda-tanda peradangan selaput otak
a) Kaku Kuduk :
b) Kernig Sign :
c) Refleks Brudznski :
g. Data Psikologis
1) Apakah yang diharapkan klien saat ini
2) Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini
3) Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini
4) Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau rumah kontrakan
5) Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan

KALIMANTAN UTARA
6) Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga
7) Apakah klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini
8) Apakah hubungan antar keluarga baik
9) Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar

tempat tinggalnya
h. Data Penunjang
1) Laboratorium (Tgl pemeriksaan dan Hasil):
2) Radiologi (Tgl pemeriksaan dan Hasil) :
3) Lainnya : USG, CT Scan, Dll…

KALIMANTAN UTARA
2. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
KALIMANTAN UTARA
3. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KALIMANTAN UTARA
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Paraf

KALIMANTAN UTARA
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN
KALIMANTAN UTARA
KALIMANTAN UTARA
D. IMPLEMENTASI
HARI/TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL PARAF

KALIMANTAN UTARA
E. EVALUASI
NO. JAM EVALUASI PARAF
DX
KALIMANTAN UTARA

Format Askep Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Askep Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

FORMAT PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

3) Riwayat Kesehatan sekarang :

4) Riwayat Kesehatan yang lalu :

5) Riwayat Kesehatan keluarga :

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

4. Ritual Saat Makan

5. Bantuan Makan Parental

3. Bantuan Cairan Parental

3) Pola Eliminasi BAB

5. Kesulitan saat BAB

6. Penggunaan Obat Pencahar

4) Pola Eliminasi BAK

5. Kesulitan saat BAK

6. Penggunaan Obat Deuretik

3. Kebiasaan Sebelum Tidur

6) Pola Personal Hygiene

- Bibir : Warna ……………………..

- Kekuatan Otot Tangan

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

2) Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini

3) Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini

4) Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau rumah kontrakan

5) Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan

6) Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga

9) Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar

2) Radiologi (Tgl pemeriksaan dan Hasil) :

3) Lainnya : USG, CT Scan, Dll…

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Paraf

NO. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

HARI/TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL PARAF

NO. JAM EVALUASI PARAF

Anda mungkin juga menyukai