DATA PESERTA

NIK Peserta :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Instansi :

KONDISI FISIK

Tekanan Darah : Berat Badan : Lingkar Perut :

Suhu : Tinggi Badan : IMT :

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

SRQ Normal Paraf Dokter

TCM Tidak diperiksa
EKG Tidak diperiksa

( )

BUTA WARNA (Color blindness)

Buta warna Normal
(Color blindness)
Parsial Merah Paraf Dokter
Parsial Hijau
Total Merah
Total Hijau ( )
Buta Warna Total

Catatan/ Note : Semarang, ...............................................

( )
*stempel dokter