RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS KATARAK DI RUANG OK IBS
RSUD dr.H.JUSUF.SK

Disusun Oleh :
Dian Maharani
2130702040

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BONEO
TARAKAN
2022/2023
1. Identitas pasien
Nama : Ny.R
Tempat / Tanggal Lahir : Tarakan,31 Des 1966
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Karang Rejo
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan :-
Pekerjaan : Irt (Ibu Rumah Tangga)
No. Rm : 191942
Diagnosa Medis : Katarak
Tgl Masuk Rs : 18 Des 2022

2. Alasan masuk rumah sakit

Klien masuk rumah sakit dengan alasan kesulitan melihat, pada mata sebelah
kanan. Diketahui karena katarak dan ingin operasi.

3. Keluhan utama
Klien mengatakan kesulitan u/melihat menggunakan mata sebelah kanan.

4. Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan bahwa sebelumnya penglihatan baik-baik saja, namun lama
kelamaan klien merasa kesulitan melihat menggunakan mata sebelah kanan.

5. Pengkajian data focus

Klien mengatakan kesulitan melihat , klien mengatakan melihat seperti
bayangan dan kadang tidak dapat meliha, respon pada penglihatan klien tidak sesuai,
klien tampak cemas.
6. Pemeriksaan diagnostic
- Lab CT BT +
- Swb + hsl height
-
7. Jenis operasi
Operasi katarak.

8. Protokol operasi
1) Melakukan serah terima pasien antar ruangan
2) Perawat memastikan :
3) Pasien masuk diruang pre operatif
4) Pasien mengganti baju dengan menggunakan baju bedah beserta masker dan
penutup kepala
5) Pasien memasuki ruang operasi
6) Persiapan pasien
- Pasien berbaring dg posisi telentang diatas meja operasi
- Pasien di tutupi dengan selimut agar tidak kedinginan
- Perawat menjelaskan pada klien mengenai prosedur operasi
7) Perawat melakukan anastesi pada pasien
8) Perawat instrumen memakai APD
9) Perawat instrumen melakukan cuci tangan steril, lalu memakai baju dan
handscond steril
10) Perawat instrumen menyiapkan alat operasi dg prinsip steril
11) Perawat instrumen mendisfeksi pada area yang akan di operasi menggunakan
disenfeksi
12) Perawat instrumen memasang duk steril
13) Dokter bedah memakai APD
14) Dokter bedah mencuci tangan steril, setelah itu memakai baju dan handscond
steril
15) Sebelum operasi, perawat sirkuler melakukan ceklis keselamatan klien dan
petugas dalam melakukan operasi
16) Dokter bedah memimpin doa sebelum operasi
17) Operasi dimulai
 18) Setelah operasi selesai , perawat memastikan tidak ada kasa atau benda asing
yang tertinggal pada tubuh pasien
19) Perawat instrumen merapikan Kembali semua alat yang telah digunakan
20) Perawat instrumen alat operasi yang telah digunakan ke cssd , setelah itu
perawat instrumen melepas APD dan handscond steril
21) Perawat anastesi melakukan kepada pasien
22) Perawat memindahkan pasien ke bed/tempat tidur
23) Pasien dipindahkan keruang resorvery room
24) Pasien dipasangkan oxymeter untuk memantau saturasi klien pasca Tindakan
bedah
25) Pasien dalam masa pemulihan
26) Pasien di pindahkan keruang perawatan setelah mendapatkan intruksi dari
dokter
27) Perawat melakukan serah terima pasien

9. Klasifikasi Data
Data subjektif Data objektif
- Klien mengatakan kesulitan melihat. - Respon penglihatan klien tidak sesuai
- Klien mengatakan melihat seperti - Klien tampak cemas
bayangan dan kadang tidak dapat melihat. - Klien tampak gelisah
- Klien mengatakan cemas saat operasi nanti. - Kulit klien teraba dingin
- Klien mengatakan saat di ruang operasi - Klien tampak menggigil
kedinginan - Klien tampak gelisah setelah sadar
dari operasi
- Klien hampir jatu dari tempat tidur .
 10. Analisa Data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Gangguan penglihatan Gangguan persepsi sensori
- Klien mengatakan kesulitan (katarak ) (D.0085)
melihat
- Klien mengatakan hanya
melihat seperti bayangan dan
kadang tidak dapat melihat.
Do :
- Respon penglihatan klien
tidak sesuai.
Ds : Kekhawatiran mengalami Ansietas (D.0080)
- Klien mengatakan cemas saat kegagalan operasi
operasi nanti
Do :
- Klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
Ds : Terpapar suhu lingkungan Hipotermia ( D.0132)
- Klien mengatakan saat rendah.
diruang operasi kedinginan
Do :
- Kulit klien teraba dingin
- Klien tampak menggigil
Ds : Kondisi pasca operasi Resiko jatuh (D. 0143)

Do :
- Klien hampir jatuh dari tempat
tidur
- Klien tampak gelisah setelah
sadar operasi
 11. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Pre Operatif
➢ Diagnosa keperawatan pre operatif
1) Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan “katarak”
(D.0085)
2) Ansietas b.d kekhawatiran menggalami gagal operasi (D.0080)

a) Intervensi keperawatan pre operatif

NO. DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI
KEPERAWATAN DIHARAPKAN
1. Gangguan persepsi Setelah dilakukan Tindakan 1. Periksa status sensori dan tingkat
sensori b.d gangguan keperawatan selama 3 jam, kenyamanan (I.08241)
penglihatan maka diharapkan klien dapat 2. Batasi stimulasi lingkungan
“katarak” melihat dg kriteria hasil : (I.08241)
- Perilaku halusinasi 3. Jadwalkan aktivitas harian dan
menurun. waktu istirahat (I.08241)
- Melihat bayangan 4. Pertahankan lingkungan yang aman
menurun (I.09288)
(L.0983) 5. Kolab dalam meminimalkan
prosedur (I.08241)
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
kekhawatiran keperawatan selama 3 jam, (I.09314)
mengalami maka diharapkan klien tidak 2. Dengarkan dengan penuh perhatian
kegagalan operasi cemas dg kriteria hasil : (I.09314)
- Perilaku gelisa 3. Anjurkan klien mengungkapkan
menurun perasaan dan persepsi (I.09314)
- Khawatir akibat 4. Latihan Teknik relaksasi (I.09314)
kondisi yang di
alami menurun
(L.09093)
 b) Implementasi keperawatan pre operatif
NO. HARI / TGL / JAM IMPLEMENTASI
DX
1. Senin , 19 des 2022 1. Memeriksa status sensori dan tingkat kenyamanan. Hasil :
09.30 klien merasa nyaman Ketika berbaring
2. Membatasi stimulus jaringan
3. Menjadwalkan aktivitas
2. Senin, 19 des 2022 1. Memonitor tanda-tanda ansietas
10.00 Hasil : klien cemas dg operasi yang akan di jalankan
2. Mendengarkan dg penuh perhatian
Hasil : klien mengatakan khawatir pada operasi nya
3. Menganjurkan menggungkapkan perasaan
Hasil : klien khawatir jika operasi gagal
4. Melatih Teknik relaksasi
Hasil : klien mengikuti arahan dan mulai rileks

c) Evaluasi pre operatif

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP)
DX
1. Senin, 19 des 2022 S:
09.40 Klien mengatakan kesulitan melihat
O:
Klien tampak sedikit gelisah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
2. Senin, 19 des 2022 S:
10.20 Klien mengatakan cemas saat operasi
O:
Klien tampak cemas
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di pertahankan

12. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Intra Operatif

➢ Diagnosa Keperawatan Intra Operatif
1) Hipotermia B.D Terpapar Suhu Lingkungan Rendah (D.0132))
a) Intervensi keperawatan intra operatif
NO DIAGNOSA HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI
DX KEPERAWATAN
3. Hipotermia b.d terpapar Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor suhu tubuh
suhu lingkungan keperawatan selama 3 jam, maka (I.14507)
rendah. diharapkan suhu klien normal dg 2. Melakukan
kriteria hasil : penghangatan pasif
- Suhu tubuh membaik (I.14507)
- Pucat menurun 3. Identifikasi penyebab
(L.14134) hipotermia (I.14507)
4. Monitor tanda dan
gejala akibat
hipotermia (I.14507)

b) Implementasi intra operatif

NO HARI / TGL / JAM IMPLEMENTASI
DX
3. Senin, 19 des 2022 1. Memonitor suhu tubuh
10.30 Hasil : suhu tubuh klien 34
2. Melakukan penghangatan pasif
Hasil : klien di berikan selimut
1. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
Hasil : klien terpapar suhu lingkungan
2. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil : klien tampak menggigil
 c) Evaluasi
NO HARI / TGL / JAM EVALUASI
DX
3. Senin, 19 des 2022 S:
10.40 Klien mengatakan kedinginan saat diruang operasi
O:
Klien tampak menggigil
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

13. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Post Operatif

➢ Diagnosa Keperawatan Post Operatif
1) Resiko Jatuh B.D Kondisi Pasca Operasi (D.0143)
a) Intervensi keperawatan post operatif
NO DIAGNOSA HASIL YANG DI HARAPKAN INTERVENSI
DX KEPERAWATAN
4. Resiko Jatuh B.D Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi factor
Kondisi Pasca Operasi keperawatan selama 3 jam, maka resiko jatuh (I.14540)
diharapkan resiko jatuh menurun 2. Monitor perubahan
dg kriteria hasil : status keselamatan
- Resiko jatuh menurun. lingkungan (I.14513)
- Klien merasa aman. 3. Gunakan perangkat
pelindung (I.14513)
4. Identifikasi
kebutuhan
keselamatan
(I.14513)
 b) Implementasi post operatif
NO HARI / TGL / JAM IMPLEMENTASI
DX
4. Senin, 19 des 2022 1. Memonitor suhu tubuh
10.30 Hasil : suhu tubuh klien 34
2. Melakukan penghangatan pasif
Hasil : klien di berikan selimut
3. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
Hasil : klien terpapar suhu lingkungan
4. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil : klien tampak menggigil

c) Evaluasi
NO HARI / TGL / JAM EVALUASI
DX
4. Senin, 19 des 2022 S:
11.20 -
O:
Klien tampak gelisah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dipertahankan