PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA SIKABALUAN
KECAMATAN SIBERUT UTARA
Alamat: Komp. Puskesmas Ma. Sikabaluan Kec. Siberut Utara Kode Pos. 25394

Nomor : 800/827/Pusk-Skb Muara Sikabaluan, 01 Juli 2022

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permintaan Obat Gizi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kep. Mentawai
Cq Kabid Yankes
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan ditemukannya kasus Gizi Buruk pada balita di wilayah kerja Puskesmas Muara
Sikabaluan, maka bersama Surat ini kami ajukan permintaan sebagai berikut:

NO JENIS JUMLAH KEBUTUHAN KETERANGAN

OBAT Total Energi Karbohidrat Protein Lemak
1 Susu 99.000 151,2 gr 41,2 gr 36,6 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1100 kkal/hari
2 Susu 90.000 137,5 gr 37,5 gr 33,3 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1000 kkal/hari
3 Susu 126.000 192,5 gr 52,5 gr 46,6 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1400 kkal/hari
4 Susu 99.000 151,2 gr 41,2 gr 36,6 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1100 kkal/hari
5 Susu 81.000 123,7 gr 33,7 gr 30 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 900 kkal/hari
6 Susu 117.000 178,7 gr 48,7 gr 43,3 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1300 kkal/hari
7 Susu 162.000 247,5 gr 67,5 gr 60 gr Pemulihan Selama 90 Hari
dengan Kebutuhan 1800 kkal/hari
Jumlah 774.000 1182,3 gr 322,3 gr 286,4 gr

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Diketahui,
Kepala Puskesmas Tenaga Gizi Puskesmas

Kristiani. SKM Fanni Karmila, A.Md.Gz

Nip. 197705212001122003 NIPPK. 199310012022212008
Lampiran

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI:

1. Nama : PRILI
JK : Perempuan
Tgl Lahir : 31 Agustus 2020
Tgl Ukur : 12 Juni 2022
Umur : 21 Bulan
BB : 7,9 kg
PB/TB : 72,6 cm
BBI : 11 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan Kurang Sangat Pendek Normal

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1100 Kkal
Karbohidrat (55%) 605 Kkal 151,2 gram
Protein (15%) 165 kkal 41,2 gram
Lemak (30%) 330 kkal 36,6 gram

2. Nama : HOCHI
JK : Perempuan
Tgl Lahir : 15 Maret 2020
Tgl Ukur : 05 Juni 2022
Umur : 26 Bulan
BB : 8,2 kg
PB/TB : 81,6 cm
BBI : 10

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan sangat Kurang Normal Gizi Buruk

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1000 Kkal
Karbohidrat (55%) 550 kkal 137,5 gr
Protein (15%) 150 kkal 37,5 gr
Lemak (30%) 300 kkal 33,3 gr

3. Nama : IREN
JK : Perempuan
Tgl Lahir : 7 Januari 2019
Tgl Ukur : 07 Juni 2022
Umur : 41 Bulan
BB : 10,3 kg
PB/TB : 84,3 cm
BBI : 14 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan Kurang Sangat Pendek Normal

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1400 kkal
Karbohidrat (55%) 770 kkal 192,5 gr
Protein (15%) 210 kkal 52,5 gr
 Lemak (30%) 420 kkal 46,6 gr

4. Nama : KENZO
JK : Laki-laki
Tgl Lahir : 18 Agustus 2020
Tgl Ukur : 15 Juni 2022
Umur : 22 Bulan
BB : 8,7 kg
PB/TB : 78,2 cm
BBI : 11 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan Kurang Pendek Gizi Kurang

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1100 kkal
Karbohidrat (55%) 605 kkal 151,2 gr
Protein (15%) 165 kkal 41,2 gr
Lemak (30%) 330 kkal 36,6 gr

5. Nama : GINA
JK : Perempuan
Tgl Lahir : 10 Februari 2021
Tgl Ukur : 15 Juni 2022
Umur : 16 Bulan
BB : 6 kg
PB/TB : 66,5 cm
BBI : 9 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan Sangat kurang Sangat Pendek Gizi Kurang

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 900 kkal
Karbohidrat (55%) 495 kkal 123,7 gr
Protein (15%) 135 kkal 33,7 gr
Lemak (30%) 270 kkal 30 gr

6. Nama : DELIVIA
JK : Perempuan
Tgl Lahir : 25 September 2018
Tgl Ukur : 15 Juni 2022
Umur : 45 bulan
BB : 11 kg
PB/TB : 93,5 cm
BBI : 13 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan Kurang Normal Gizi Kurang

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1300 kkal
 Karbohidrat (55%) 715 kkal 178,7 gr
Protein (15%) 195 kkal 48,7 gr
Lemak (30%) 390 kkal 43,3 gr

7. Nama : FLORENTINUS TORO

JK : Laki-laki
Tgl Lahir : 15 April 2017
Tgl Ukur : 6 Februari 2022
Umur : 58 bulan
BB : 11,8 kg
PB/TB : 99,8 cm
BBI : 18 kg

Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB
Berat Badan sangat Kurang Normal Gizi Buruk

Kebutuhan: BBI x 100 Kkal

Energy Total 1800 kkal
Karbohidrat (55%) 990 kkal 247,5 gr
Protein (15%) 270 kkal 67,5 gr
Lemak (30%) 540 kkal 60 gr