Kuala Tungkal, Desember 2021

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada Yth,

Kontrak Kerja Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Di –
Kuala Tungkal

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja Tahun 2022

kepada ibu untuk dapat kiranya diterima bekerja
pada .................................Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Barat,
sebagai bahan pertimbangan Ibu bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja

2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy STR masih Aktif
5. Foto Copy SIP masih Aktif
6. Foto Copy Sertifikat Vaksin / Surat Keterangan dokter Tidak Layak Vaksin
7. Surat Pernyataan diatas materai Rp.10.000 yang telah ditanda tangan

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya semoga
Ibu dapat mengabulkan permohonan ini. Atas pertimbangan dan persetujuan
Ibu saya ucapkan terima kasih.

HORMAT SAYA
PEMOHON

-------------------------------
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA KERJA KONTRAK
DINAS KESEHATAN TANJUNG JABUNG BARAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat Sekarang :
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Mematuhi segala aturan tertulis maupun tidakt ertulis di Dinas Kesehatan

KabupatenTanjungJabung Barat.
2. Mematuhi aturan pakaian dinas kerja lengkap dengan atributnyadan mentaati jam kerja
sesuai dengan etentuan yang berlaku.
3. Bersedia ditempatkan diruangan/bagian sesuai dengan kebutuhan DinasKesehatan
4. Bertanggungjawab dengan pekerjaan sesuai denganTupoksi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun,
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

------------------------------
 URAIAN TUGAS
A. Identitas

1 Nama
2 Unit Kerja
3 Jabatan
4 Kualifikasi Pendidikan

B. UraianTugas
1.
2.
3

C. TanggungJawab
1.
2.
3.

Kuala Tungkal, Desember 2021

AtasanLangsung Pegawai yang bersangkutan

_________________ __________________

Mengetahui
KepalaDinasKesehatan
Kab.TanjungJabung Barat

H. Zaharudin,SKM
NIP. 19670407 199103 1 006

Mengetahui
Direktur RSUD KH. DaudArif
Kab.TanjungJabung Barat

dr. H. ElfrySyahril
NIP. 19800404 200804 1 001