DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TANJUNGSARI RAWAT INAP TANJUNGSARI RAWAT INAP TANJUNGSARI Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com
Nama : ……………………………………………………L/P Nama : ……………………………………………………L/P Nama : ……………………………………………………L/P
Umur : ………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………... No. Peserta : ………………………………………………………... No. Peserta : ………………………………………………………... No. Peserta : ………………………………………………………... Alamat : ……………………………………………….……….. Alamat : ……………………………………………….……….. Alamat : ……………………………………………….……….. Pada Resep Pada Resep Pada Resep No Uraian No Uraian No Uraian Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Nama Dokter 1 Nama Dokter 1 Nama Dokter
2 SIP Dokter 2 SIP Dokter 2 SIP Dokter
3 Alamat Dokter 3 Alamat Dokter 3 Alamat Dokter
4 Tanggal Penulisan Resep 4 Tanggal Penulisan Resep 4 Tanggal Penulisan Resep