Laporan PMKP TB I 2018
Laporan PMKP TB I 2018
LAPORAN
««5L
Muntilan, 22 April 2018
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat. Sedangkan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan belajar dari insiden dan tindalc
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang
diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Peningkatan mutu secara menyeluruh akan meningkatkan keselamatan pasien dan memperkecil risiko pada pasien
dan staf secara berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut diatas maka mutu dan keselamatan pasien harus menjadi
i
/""•.-* budaya pelayanan dan selalu mendasari semua kegiatan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.
Sesuai dengan program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan RSUD Muntilan yaitu melakukan
pengumpulan data, analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut indikator mutu dan keselamatan pasien rpaka secara
periodik (setiap 3 bulan) laporan capaian tersebut disampaikan kepada Direktur dan dewan Pengawas serta
diseminasikan kepada seluruh staf melalui sarana dan media yang ada di rumah sakit, dimana kegiatan ini bersifat rutin
dan berkelanjutan.
II. ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIBULAN I TAHUN 2018
Indikator mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan dan diambil datanya meliputi:
A. 11 Indikator Area Klinis (IAK).
6. 9 Indikator Area Manajemen (1AM).
C. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
D. 5 Indikator International Library of Measures (ILM).
^r.
E. Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC).
Adapun capaian, analisa dan tindak lanjut seiama Tribulan I sebagai berikut:
1
A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
INDIKATOR SASA8AN
1. ASSESMENTERHADAPAREA ANGKA PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP 100%
KLINIK DALAM WAKTU 24 JAM
10. PENCEGAHAN DAN KONTROL ANGKA TERJADINYA VAP (VENTILATOR ASSOCIATED < 5,8 %o
INFEKSISURVEILANSDAN PNEUMONIA)
PELAPORAN
ANGKA PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP DALAM WAKTU 24 JAM
TRIBULANITAHUN2018
121 0
Menirigkatkan pengkajian awai medis
rawat inap dalam waktu 24 jam.
101
Do l. Review pelaksanaan dan koordinasi
81 dengan bidangdan unitterkait sudah
61 dilakukan.
2. Mengingatkan DPJP sudah dilakukan.
41
3. Monitoring pelaksanaan sudah
21 dilakukan.
1 '0
Study Pencapaian selama Tribulan I belum
Januari Februari Maret mencapai sasaran, tertinggi 96.33% di
bulan Maret. Hal ini karena banyaknya
hari libursehingga DPJP belum
melengkapi sesuai waktu dan belum
Awai Medis Rawat adanya dokter jaga bangsal/ruang ketika
harilibur/DPJPcuti.
InapyangTerisi j Ingatkan DPJP untuk melengkapi
95.78% 94.59% 96.33% Action 1.
LengkapolehDPJPl pengkajian awai medis oleh Kepala
Ruang dan Ka. Tim Perawat.
dalam Waktu <24 j 2. Pengusulan dokter jaga bangsal/ruang.
Jam 3. Pemantauan keiengkapan pengkajian
awai medis dalam 24 jam oleh PIC.
4. Tingkatkan komunikasi dan motivasi
•Sasaran oleh Direksi RS.
IANGKA PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS LABORATORIUM (%)
TRIBULAN ITAHUN 2018
20%
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
mencapai sasaran, tetapi harus tetap
0%
dipertahankan.
Januari Februari Maret
120.00%
Mernpertahankan.kepatuhan
100.00% UBJiwiflLajjoi penandaan sisi, dan lokasi operasi di
fMang rawat tnap.
80.00%
Do 1. Mengingatkan operator untuk
60.00% melaksanakan SPO sudah dilakukan.
2. Monitoring dan evaluasi
40.00%
pelaksanaan penandaan sebelum
20.00% operasi sudah dilakukan.
3. Alat untuk site marking (spidol
0.00% penandaan) tersedia selalu.
Januari Februari Maret
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
Pasien operasi mencapai sasaran, tetapi harus tetap
yangtelah diberi dipertahankan.
tanda pada Action 1. Pertahankan capaian indikajor oleh
98.39% 98.04% 100%
lokasi operasi Kepala Ruang dan Kepala IBS.
atau pada foto 2. Supervisi pencatatan dan pelaporan
rontgen oleh Kepala IBS.
3. Monitor pelaksanaan oleh Kepala
Sasaran 100% 100% 100% Kepala Ruang.
ANGKA KETEPATAN JENIS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS BEDAH SESUAI
REGULASI(%)
TRIBULAN I TAHUN 2018
120.00%
afttibidtik prSfitaksis bedah'sesuai;
5- regulasi. ; : • •
Do 1. Revisi SK Tim PPRA sudah
80.00% dilaksanakan.
2. Pola kuman rumah sakit sudah ada.
3. Koordinasi dengan Tim PPRA dan
Komite PPI sudah dilakukan.
40.00%
4. Kebijakan penggunaan antibiotik
belum disosialisasikan.
Study Pencapaian selama Tribulan I belum
mencapai sasaran. Hal ini karena
kebijakan yang berupa pedoman,
0.00%
Januari Februari Maret
panduan, SPO dan instrumen yang
diperlukan belum disosialisasikan.
• Pasienyang
mendapatkan Action 1. Sosialisasi kebijakan kepada
antibiotik operator oleh Tim PPRA dan Direksi
20.29% 19.70% 12.90% RS.
profilaksis bedah
sesuai regu!asi 2. Komunikasi dan motivasi operator
Permenke?
secara konsisten oleh Direksi RS.
3. Supervisi dan monitoring oleh Tim
•Sasaran 100% 100% 100% PPRA.
ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI APOTIK RAWAT
JALAN (%)
TRIBULAN I TAHUN 2018
.^siFaiSiijjc
60.00%
2. Koordinasi dengan SMF sudah
dilakukan.
40.00%
3. Monitoring pelaksanaan sudah
dilakukan.
20.00%
18.00%
16.00%
14.00% Do 1. Review SPO sudah dilakukan.
12.00% 2. Revisi SPO sudah dilakukan.
10.00% 3. Sosialisasi SPO sudah dilakukan.
8.00% 4. Bimbingan teknis pemberian transfusi
6.00%
darah sudah dilakukan.
4.00%
5. Monitoring pelaksanaan sudah
2.00%
dilakukan.
0.00%
Januari Februari Maret
Study Pencapaian selama Tribulan i masih belum
Pencatatan mencapai sasaran. Hal ini karena kurang
optimalnya sosialisasi SPO dan belum
kejadian
adanya lembar khusus pemantauan
reaksi pemberian transfusi.
transfusi
9.57% 8.30% 10.26% Action 1. Sosialisasi ulangSPO transfusi darah
darahatau oleh Bidangpelayanan.
produkdarah 2. Buat lembar pemantauan pemberian
lainnyayang transfusi darah, sosialisasikan dan
gunakan.
dilaporkan
3. Supervisi dan monitoring pelaksanaan
Sasaran 0.01% 0.01% 0.01% oleh Kepala Ruang.
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PADA TINDAKAN
PEMBEDAHAN (%)
TRIBULAN I TAHUN 2018
. . .
:^erhpertariarikan kelengkaparv
100% -•« •».n!i.iluujfJMj.MJ».UU)'.-g»!
•pengisian.informed consentpada
tindakan pembedahan.
80%
Do 1. Sosialisasi SPO sudah dilakukan.
2. Monitoring pelaksanaan sudah
60%
dilakukan.
3. Skrining keiengkapan dokumen saat
40%
serah terima dari bangsal ke IBS
sudah dilakukan.
20%
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
0% mencapai sasaran. Tetapi harus tetap
Januari Februari Maret dipertahankan.
Informed Consent Action 1. Supervisi pelaksanaan oleh Kepala
pada Tindakan Ruangan Rawat Inap dan IBS.
100% 98.53% 100%
Pembedahan yang
2. Monitoring untuk mempertahankan
Lengkap capaian.
Sasaran 100% 100% 100%
ANGKA TERJADINYAVAP (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA) (%o)
IAK10
TRIBULANITAHUN2018
1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT 100%
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN KESEHATAN EMERGENSI DI IGD
4 PEMANFAATAN SUMBER DAYA RUMAH SAKIT ALAT UKUR DAN ALAT 100%
'-i-~-A-i LABORATORIUM YANG