SURAT KETERANGAN TIDAK ADA RUANG ISOLASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Usia :
Alamat :

Tidak memungkinkan pasien tersebut di atas untuk isolasi mandiri di

domisilinya karena tidak ada fasilitas kamar khusus (terpisah) / tidak ada
kamar mandi khusus (terpisah) / rumah dalam kawasan padat penduduk /
tinggal di rumah kos / hidup sendiri dan di puskesmas …………………..……..
tidak ada ruangan isolasi mandiri unuk pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikian surat ini dibuat sebenar-benarnya dan dipergunakan sesuai
keperluan yang ada.

Jakarta, 20
Kepala Puskesmas

(…………………………………….)