Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : Q-003CO317 No. NIK : 3604135110040001


Nama Lengkap : DEDE HILMA
Tanggal Lahir : 2004-10-11
No.HP : 083119335861
Alamat : KP/DS SUSUKAN 002/001 KEC TIRTAYASA KAB SERANG
Lokasi Menerima : TIRTAYASA - 10062401

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan

2021-10-21 10:30:00 Moderna 023172112 TIRTAYASA - 10062401 VAKSIN 1

2021-11-22 08:49:00 Moderna 023D21A TIRTAYASA - 10062401 VAKSIN 2

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : asniah
No Telp : 083894426829

Anda mungkin juga menyukai