WEB OF CAUTION (WOC)

PLEURAL EFFUSION

Arranged By :
Sinta Widhi Kurniawati
P1337420922076

NERS PROFESSIONAL STUDY PROGRAM

NURSING MAJOR
HEALTH POLYTECHNIC MINISTRY OF HEALTH SEMARANG
2022
 KLASIFIKASI EFUSI PLEURA
Darmanto (2016), ada beberapa faktor yang menjadi penyebab dari efusi pleura WOC EFUSI PLEURA
adalah sebagai berikut :
1. Efusi pleura transudatif berjenis efusi transudat
2. Efusi pleura eksudatif merupakan jenis eksudat yang terjadi akibat adanya
SDKI : Pola Napas Tidak Efektif
peradangan atau proses infiltrasi pada pleura maupun pada jaringan yang
berdekatan dengan pleura. SLKI : Pola Napas
neoplasma gagal jantung
3. Efusi pleura hemoragis efusi pleura yang disebabkan oleh trauma, tumor, Infeksi
sirosis hati
SIKI : Manajemen Jalan Napas
infark paru maupun tuberculosis. Observasi
4. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
obstruksi peningkatan napas)
hambatan limfatik tekanan Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
reabsobsi cairan tekanan osmotik
SDKI : Risiko Infeksi hidrostatik koloid
mengi, wheezing, ronchi kering)
di rongga pleura
SIKI : Tingkat Infeksi menurun Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
SLKI : Pencegahan Infeksi Terapeutik
absorbsi
Observasi infiltrasi Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
cairan
Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik permeabilitas cairan dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur
terganggu
Terapeutik kapiler servikal)
meningkat adanya
Ganti balut luka secara teratur (3harix1) Posisikan semi-fowler atau fowler
transudat
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Berikan minum hangat
adanya
lingkungan pasien Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
transudat
Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi adanya Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Edukasi eksudat Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
Jelaskan tanda dan gejala infeksi endotrakeal
Ajarkan cara memeriksa luka Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Ajarkan pasien dan keluarga tenteng cara mengganti balutan luka McGill
oprasi Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang Berikan oksigen, jika perlu
Anjurkan meningkatkan asupan cairan EFUSI PLEURA terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit Edukasi
primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
terhadap penyakit lain (Nurarif et al, 2015). Di pleura, cairan kontraindikasi
terakumulasi di ruang antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan
Ajarkan Teknik batuk efektif
yang tidak terdeteksi hadir dalam ruang pleura yang memungkinkan
SDKI : Nyeri Akut Penumpukan cairan
paru-paru untuk bergerak dengan lancar dalam rongga dada selama Kolaborasi
pada rongga pleura Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
SIKI : Tingkat Nyeri pernapasan (Philip, 2017).
SLKI : Manajemen Nyeri mukolitik, jika perlu
Observasi
Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri pemasangan ekspansi paru kelebihan
menurun volume cairan
Identifikasi respon nyeri non verbal WSD
SDKI : Gangguan Pertukaran Gas
Terapeutik
SIKI : Tingkat Pernapasan
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. ventilasi
resiko tinggi terhdap Gangguan SLKI : Pemantauan Respirasi
Teknik napas dalam) terganggu
tindakan WSD Pertukaran Gas Observasi
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
napas
Fasilitasi istirahat dan tidur hiperventilasi Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Edukasi
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Resiko Nyeri Akut Monitor kemampuan batuk efektif, produksi sputum,
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Infeksi Ketidakefektifan
dan sumbatan jalan napas
Kolaborasi Pola Napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru, dan auskultasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
bunyi napas
vesikuler
Monitor SO2, AGD, dan hasil x-ray toraks
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
SDKI : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Inflamasi pada kondisi pasien
SLKI : Inegritas Kulit dan Jaringan artericle terminalis Dokumentasikan hasil pemantauan
SIKI : Perawatan Luka Edukasi
Observasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau) lesi bagian Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
tangan
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Gangguan Daftar Pustaka
Pasang balutan sesuai jenis luka Integritas
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien Kulit
Berikan terapi TENS, jika perlu Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI
Edukasi Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta. DPP PPNI
Jelaskan tanda dan gejala infeksi Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.).
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Jakarta: DPP PPNI
Kolaborasi Arif Muttaqin. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu Arma Lutfiya Yogi Alfian dkk.(2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Efusi Pleura. Jurnal Online Unipdu Jombang.
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu http://journal.unipdu.ac.id/. 4(2)