FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 01/ PMB/VIII/08/2021

Tanggal Pengkajian : 17/09/2021
Waktu Pengkajian : 08.00
Tempat Pengkajian : PMB Mia Nazmiawati
Pengkaji : Mia Nazmiawati

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak :R
Tanggal lahir : 10-03-2016
Umur : 66 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke- :1

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu :Y Nama Ayah :B
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sarongge

3. Alasan datang : Ibu ingin memeriksakan kesehatan anaknya.

4. Keluhan utama : ingin melakukan penimbangan dan pengukuran pada anaknya.

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 10-03 -2016
b. Tempat : BPM
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal

6. Riwayat pertumbuhan
BB normal sesuai dengan usia , ada kenaikan BB bulan
7. Riwayat perkembangan
Anak sudah bisa bersosialisasi dengan teman bermain nya
Tanggal pemberian imunisasi
Vaksin HBO : 10-03-2016
Vaksin BCG + Polio tetes 1 : 11-04-2016
 Vaksin DPT combo 1 + Polio : 20-05-2016
Vaksin DPT combo 2+ Polio 3 : 15-06-2016
Vaksin DPT combo 2+ Polio 3 : 10-07-2016
Campak : 12-12-2016
a) Pola istirahat : Siang 3-4jam
Malam : 10 sd 11 jam

b) Pola aktivitas : mengikuti kelompok belajar paud

c) Pola eliminasi : 1 kali

d) Pola nutrisi : Minum ASI

e) Pola Personal Hygiene : Mandi 1x pagi jam 8.00.Sore hanya di bersihkan di seka jam
16.00

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 112 kali/menit
Frekuensi nafas : 32 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 102 cm
IMT :
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [√ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48cm; [√ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis
Telinga : Bersih, cerumen (-), Cairan (-)
Hidung : Bersih tidak ada cairan
Mulut : Bersih tidak ada stomatitis,Sariawan (-[)
Leher : Tidak benjolan kelnjar Jugularis < tidak ada pembengkakan kelenjar
Tiroid
Dada : Simetris, Whezing (-). Stridor (-)
Abdomen : Simetris (-) Tidak ada pembengkakan
Ekstremitas Atas : Simetris oedema (-)
 Ekstremitas Bawah: Simetris oedema (-)usia 3 bulan
Anogenitalia : Tidak di lakukan

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia 66 bulan ; - Skor 9
Perkembangan anak
❑ Sesuai√
❑ Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
❑ Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir ; 66 bulan Jumlah jawaban TIDAK -
Daya dengar
❑ Normal√
❑ Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan -; mata kiri
(tidak ada ganguan penglihatan )
Daya lihat
❑ Normal√
❑ Curiga ada gangguan
h. KMME pada usia32-72 bulan Jumlah jawaban Mental emosional
( Tidak dilakukan dimulai dari usia 36-72 bulan
❑ Normal√
❑ Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT : ( Tidak dilakukan di mulai dari usia18-36 bulan )
❑ Risiko tinggi autis
❑ Risiko rendah autis
❑ Gangguan lain
b. GPPH : Tidak dilakukan
❑ Kemungkinan GPPH
[ √ ] Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang : -

C. Analisis Data : Prasekolah R usia 66 bulan tentang kesehtan pada anak prasekolah,
pertumbuhan normal dan perkembangan sesuai umur.

Penatalaksanan :

1 Memberitahu kepada ibu bahwa akan di lakukan pemeriksaan BB dan PB juga memantau
Pertumbuhan dan perkembangan bayi nya dengan kuseioner (KPSP ) Kuesioner Pra Skrini-
ning Perkembangan, ibu menegerti dan mau melakukan KPSP.
2 Memberitahu anak tentang cuci tangan sebelum makan dan selesai beraktivitas, memberitahu
untuk tidak jajan sembarangan, menggosok gigi 2x sehari, mandi 2x sehari.
3 Menentukan umur anak , tgl bulan dan tahun, umur anak 66 bulan, melakukan KPSP. TDD,
TDL perkembangan anak sesuai tidak ada gangguan dan penyimpangan dari sosialisasi dan
Kemandirian, Gerakan halus, Gerakan kasasr bicara dan Bahasa.
4 Anak dapat menuliskan gambar yang telah di contohkan, anak bisa melaksanakan yang telah
di perintahkan, anak dapat melompat dengan satu kaki tanpa berpegangan, anak sudah bisa
menggambarkan sebagian besar gambar orang, dari KPSP Ya 9 tidak 1
Memuji anak dan ibu nya, memberikn konseling agar ibu bisa melatih anak nya untuk belajar
melatih kemandirian anak dengan memakai baju sendiri memakai sepatu sendiri, menyiapkan
perlengkapan ke sekolah seperti perlatan menulis ,buku, makanan untuk di simpan di dalam tas
nya.
5 Anak dapat menyelesaikan kata yang belum selesai yang di katakan oleh pemeriksa.
6 Menganjurkan kepada ibu untuk memeberikan makanan menu seimbang , karbohidrat, protein,
vitamin dan mineral, memberikan makanan jajanan olahan sendiiri seperti membuat nuget ,
bakwan sayuran , pudding dll
7 Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan KPSP / Skrining rutin pada usia 72 bulan
Ibu mau melakukan nya pada usia 72 bulan.
8 Melakukan pendokumentasian.

Cianjur , 19- 09-2021

Pengkaji

( Mia Nazmiawati )