Anda di halaman 1dari 1

HUBUNGAN ASUPAN ENERGI DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN STATUS GIZI

PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Nomor Responden :
A. Karakteristik Responden
1. Nama : ……………..
2. Umur : …………….. Tahun
3. Jenis Kelamin
1. Laki-Laki
2. Perempuan
4. Agama : …………….
5. Pendidikan
1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. PT/Akademi
6. Pekerjaan
1. Tidak Bekerja
2. Ibu Rumah Tangga
3. Pensiun
4. Swasta
5. Wiraswasta
6. PNS
7. Berat Badan : ……….kg
8. Tinggi Badan : ……….cm

B. Variabel
1. IMT : ……….
2. Asupan Energi (Kalori)
3. Aktivitas Fisik
1. Tidak Aktif
2. Aktif ( Lanjut Ke Pertanyaan 4)
4. Berapa Kali dalam Seminggu : …………..

Anda mungkin juga menyukai