Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standard Operasional Procedure (SOP)

INFORMED CONCENT

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Cebongan

dr. Nur Wahyuni

NIP.19850429 201101 2 011

PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEBONGAN
Alamat : Jl. Soekarno – Hatta KM.01, Telp (0298) 313047
 EKLAMSIA INFORMED CONCENT

No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tgl. Terbit
Halaman
UPT dr. Nur Wahyuni
Puskesmas NIP. 19850429
Cebongan 201101 2 011

1. Pengertian Informed consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekat atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pemberian Informed
concent sebelum melakukan tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : / /2015, tentang pemberian
Informed concent di Puskesmas
4. Referensi 1. Pedoman upaya promosi kesehatan Puskesmas
Cebongan.
2. Permenkes N0.5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinik Dokter di Fasyankes Primer.
5. Prosedur a. Alat dan bahan
1) Alat tulis
2) Format inform consent
3) Alat dan bahan penunjang yang di butuhkan
misalnya : hasil lab
b. Langkah langkah
1) Petugas memberikan salam dan
memperkenalkan diri kepada pasien.
2) Petugas menjelaskan
pengertian,prosedur,tindakan yang akan di
lakukan pada pasien.
3) Petugas memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya tentang prosedur yang akan dilakukan,
4) Pasien membaca secara teliti lembar inforn
consent tindakan yang akan dilakukan
 5) Pasien di beri kesempatan untuk memberikan
keputusan setuju atau tidak prosedur yang akan
di lakukan.
6) Pasien mengisi inform consent persetujuan atau
penolakan tindakan.
7) Pasien memberikan tanda tangan pada blangko
inform consent di saksikan saksi dari keluarga.
8) Petugas kesehatan memeberikan tanda tangan
pada lembar inform consent.
9) Petugas kesehatan menyimpan hasil lembar
inform consent dalam rekam medis pasien.
6. Unit Terkait