Pengetahuan Dasar Pesawat

Computed Tomography (CT) Scan

Penyusun : dr. Dion Firli Bramantyo, Sp.Onk.Rad (K)

Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi

Politeknik Kementerian Kesehatan Jakarta 2

Februari 2023

1
I. Pendahuluan

Pencitraan tomografi terkomputerisasi atau computed tomography (CT) imaging

adalah pemeriksaan radiodiagnostik yang menampilkan dari struktur anatomi dalam
potongan tipis tubuh yang dihasilkan dari penyerapan sinar-x yang telah melalui
potongan tubuh yang kemudian ditangkap oleh detektor. 1,4,5,27

Kata tomografi berasal dari bahasa yunani tomos (potongan) dan graphia
(penggambaran). Awalnya CT dikenal dengan nama computed axial tomography karena
menghasilkan sesuatu serial gambar dalam potongan aksial.2

Saat ini, selain digunakan dalam bidang radiologi diagnostik, pesawat CT juga
digunakan dalam simulasi untuk perencanaan pengobatan di bidang radioterapi.

Dengan memahami prinsip kerja, proses terkait, fungsi, dan alur kerja simulasi
dengan menggunakan pesawat CT, seorang dokter onkologi radiasi akan mampu
mengoptimalkan penggunaan modalitas tersebut dalam mencapai tujuan radioterapi.
Sehingga angka kesembuhan dan keselamatan pasien akan tercapai dengan maksimal.

II. Sejarah Penemuan Pesawat CT Scan

Di awal tahun 1970, teknologi imaging dengan paradigma baru mulai dikenalkan
pada dunia medis. Teknologi ini membuka paradigma baru dalam memandang struktur
anatomi dalam imaging dari cara pindang secara bidang menjadi keruangan. Godfrey
Hounsfield, seorang fisikawan yang pertama kali mendemonstrasikan pesawat CT scan
pada tahun 1973.9 Pesawat CT scan yang didemonstrasikan tersebut menjadi cikal bakal
kemajuan teknologi imaging dan merupakan CT scan generasi pertama.

Alan Cormack, seorang ahli fisika medis, mengembangkan model matematika

untuk merekonstruksi gambaran pada CT. Sampai saat ini telah dikembangkan empat
generasi CT scan. Setiap generasi merupakan pengembangan tahap lanjut dari generasi
sebelumnya. Pada tahun 1990, CT scan mulai dikembangkan dan digunakan untuk
simulasi dalam radioterapi.4 Pesawat CT scan yang digunakan untuk simulasi dalam
radioterapi tidak berbeda dengan yang digunakan dalam diagnostik. Gambar yang
didapatkan dari CT tersebut akan digunakan dalam proses perencanaan pengobatan dalam
radioterapi.

Pada saat ini telah banyak industri yang menawarkan pesawat CT yang khusus
digunakan untuk simulasi dalam radioterapi. Pesawat CT yang didisain untuk simulasi
haruslah pesawat CT yang memiliki kinerja dan kemampuan kerja yang cukup baik serta
dilengkapi dengan komponen laser yang dapat bergerak untuk memenuhi kebutuhan
pemosisian dan penandaan dalam proses simulasi pasien.18 Lokalisasi dan verifikasi

2
 lapangan radiasi selama simulasi CT harus merefleksikan apa yang nantinya akan terjadi
pada saat pasien berada dalam ruang terapi penyinaran.

Gambar 1. Godfrey Hounsfield dan gambar CT generasi pertama35

III. Komponen Pesawat Simulasi CT

Komponen-komponen pesawat simulasi CT meliputi :

a. Meja Pemeriksaan

Meja pemeriksaan merupakan tempat pasien diposisikan untuk dilakukannya

pemeriksaan CT-Scan. Meja tersebut berbentuk konkaf atau cekung mengikuti kontur
tubuh pasien.

Pada pesawat CT jenis konvensional, setiap scanning satu slice selesai, maka
meja pemeriksaan akan bergeser sesuai ketebalan slice ( slice thickness ). Pada pesawat
CT jenis spiral/helical, proses scanning akan berlangsung secara berkesinambungan
disertai dengan pergerakan meja. Meja pemeriksaan terletak dipertengahan gantry dengan
posisi horizontal dan dapat digerakkan maju, mundur, naik dan turun dengan cara
menekan tombol yang melambangkan maju, mundur, naik, dan turun yang terdapat pada
gantry control.
b. Gantry

Gantry merupakan komponen pesawat CT scan yang didalamnya terdapat

generator, tabung sinar-x, filter, detektor, DAS ( Data Acquisition System ). Serta lampu
indikator untuk sentrasi. Pada gantry ini juga dilengkapi dengan indikator data digital

3
yang memberi informasi tentang ketinggian meja pemeriksaan, posisi objek dan
kemiringan gantry.
Pada pertengahan gantry terdapat lubang dengan diameter tempat dilakukannya
proses scanning pasien. Besarnya diameter lubang bervariasi antar tiap pesawat CT.
Besar diameter yang optimal untuk pesawat simulasi CT adalah 85 cm. Meja
pemeriksaan akan memasuki lubang tersebut sementara tabung sinar-x dan detektor yang
letaknya selalu berhadapan didalam gantry akan berputar mengelilingi pasien atau objek
yang akan dilakukan scanning.

Berikut akan dijelaskan satu persatu mengenai komponen-komponen gantry.

i. Generator Sinar-x

Pesawat CT menggunakan generator sinar-x yang berada di dalam gantry.

Generator tersebut berfrekuensi tinggi dan memilki rentang frekuensi antara 5 sampai 50
kHz untuk memproduksi sinar-x secara optimal. Generator ini mampu menghasilkan
paparan sinar-x yang dibangkitkan oleh tegangan antara 80 sampai 140 kilovolt serta arus
dalam rentang 30 sampai 500 miliampere.

ii. Tabung Sinar-x

Tabung sinar-x yang digunakan pada pesawat CT sama dengan yang digunakan
pada radiografi sinar-x konvensional. Tabung sinar-x pada pesawat CT memiliki beban
kerja yang lebih besar jika dibandingkan radiografi sinar-x konvensional. Tabung
tersebut harus memiliki kapasitas panas yang besar dan harus memungkinkan untuk
menahan beban panas yang dihasilkan oleh kerja paparan sinar-x berkali-kali dalam
waktu yang relatif singkat pada saat pemeriksaan pasien setiap harinya. Panas
didisipasikan oleh cakram anoda tebal pada tabung sinar-x yang berputar pada kecepatan
10.000 rpm. Untuk mendinginkan atau mengurangi jumlah panas yang berada di sekitar
tabung snar-x, digunakan minyak pendingin dan kipas kecil yang berada di sekitar
tabung.

iii. Sistem Filtrasi Sinar-x

Jenis radiasi yang dihasilkan oleh tabung sinar-x bersifat polikromatik. Artinya,
sinar-x yang terpancar dari tabung memiliki panjang gelombang yang bervariasi. Untuk
mengatasi permasalahan ini, sinar-x yang keluar dari tabung akan difiltrasi oleh
compensation filter. Dua fungsi utama filter tersebut adalah :
1. Menghilangkan sinar-x dengan panjang gelombang besar. Sinar-x ini tidak
berkontribusi terhadap pembentukan gambar pada CT. Sementara sinar ini masih
dapat diserap oleh tubuh pasien. Dengan mengeliminasi sinar-x ini, maka paparan
dosis yang tidak diperlukan untuk mengenai tubuh pasien dapat dihilangkan.

4
2. Meminimalisasikan efek beam hardening dan menghasilkan sinar-x dengan panjang
gelombang ang lebih homogen.

iv. Kolimator

Pada pesawat CT-Scan, umumnya terdapat dua buah kolimator, yaitu:

1. Kolimator pada tabunng sinar-x (prepatient collimator)

Fungsinya untuk mengurangi dosis radiasi, sebagai pembatas luas lapangan
penyinaran dan mengurangi bayangan penumbra dengan adanya focal spot kecil.

2. Kolimator pada detector (predictor collimator)

Fungsinya  untuk pengarah radiasi menuju ke detektor, pengontrol radiasi hambur dan
menentukan ketebalan lapisan ( slice thickness ).

v. Sistem Akuisisi Data

Sistem akuisisi data merupakan jantungnya pesawat CT. Sistem ini meliputi :
1. Sistem Detektor
2. Sistem Konversi Analog-Digital
3. Sistem Persiapan Data prarekonstruksi

Fungsi utama sistem akuisisi data meliputi :

1. Mengubah fluks sinar-x menjadi arus listrik
2. Mengubah arus listrik menjadi tegangan
3. Mengubah tegangan menjadi bentuk digital
4. Mengurangi background offset signal
5. Menyediakan data konversi logaritma
6. Mengirimkan data ke system prarekonstrusi

Pesawat CT menggunakan detektor padat yang terdiri atas dua material Kristal
utama yaitu kadmimum tungsten dan gadolinium oksisulfida. Kristal ini mengonversi
sinar-x menjadi cahaya tampak. Cahaya tampak ini yang pada akhirnya akan dikonversi
menjadi data digital oleh fotodioda yang akan digunakan untuk proses rekonstruksi.
Jumlah detektor biasanya berbeda-beda tergantung jenis dan tipe pesawat CT. Pesawat
CT yang memilki satu detektor disebut single-slice CT. Multislice detector array CT atau
Multislice CT (MSCT) merupakan pesawat CT yang memiliki banyak detektor. Salah
satu keuntungan dari pesawat CT ini adalah waktu pemeriksaan yang sangat cepat. 21
Sebagai contoh perbandingan, jika detektor single slice memilki panjang 2 cm maka CT
multislice dengan delapan detektor akan memilii panjang tiap slice 2,5 mm. Semakin
kecil detektornya, akan semakin baik kualitas resolusi spasialnya.

5
c. Komputer

Merupakan pengendali dari semua instrumen pada CT scan. Berfungsi untuk

melakukan proses scanning, rekonstruksi atau pengolahan data, menampilkan ( display )
gambar serta untuk menganalisa gambar.

Adapun elemen-elemen pada komputer adalah sebagai berikut:

i Input Device
Merupakan unit yang menerjemahkan data-data dari luar kedalam bahasa
komputer sehingga dapat menjalankan program atau instruksi.

ii.  CPU ( Central Procesing Unit )

Merupakan pusat pengolahan dan pengelolaan dari kesseluruhan sistem
komputer yang sedang bekerja. Terdiri atas :
- ALU ( Arithmetic Logic Unit )
Berfungsi untuk melaksanakan proses berupa arithmetic operation seperti
penambahan, pengurangan, pembagian, serta perkalian.
- Control Unit
Berfungsi untuk mengontrol keseluruhan sistem komputer dalam
melakukan pengolahan data.
- Memory Unit
Berfungsi sebagai tempat penyimpanan data ataupun instruksi yang
sedang dikerjakan.4

iii. Output Device

Digunakan untuk menampilkan hasil program atau instruksi sehingga dapat
dengan mudah dilihat oleh personilyang mengoperasikannya, misalnya CRT
(Cathoda Ray Tube)4

iv.  Layar TV Monitor

Berfungsi sebagai alat untuk menampilkan gambar dari objek yang diperiksa
serta menampilkan instruksi-instruksi atau program yang diberikan.

v. Image Recording
Berfungsi untuk menyimpan program hasil kerja dari computer ketika
melakukan scanning, rekonstruksi dan display gambar. digunakan:

6
\

- Magnetik Disc
Digunakan untuk penyimpanan sementara dari data atau gambaran,
apabila gambaran akan ditampilkan dan diproses. Magnetic disc dapat
menyimpan dan mengirim data dengan cepat, bentuknya berupa piringan
yang dilapisi bahan ferromagnetic. Kapasitasnya sangat besar.

- Floppy Disc / Compact Disc / Digital Video Disc

Biasa disebut dengan disket, merupakan modifikasi dari magnetic disk,
bentuknya kecil dan fleksibel atau lentur. Floppy disk mudah dibawa dan
disimpan. Kapasitasnya relatif kecil (sekarang sudah tidak digunakan lagi)
saat ini peran floppy disc sudah digantikan perannya oleh cakram yang
memiliki kapasitas yang jauh lebih besar dengan strukur yang lebih padat
yaitu compact disc (CD) dan digital video disc (DVD) .4

vi. Operator Terminal

Merupakan pusat semua kegiatan scanning atau pengoperasian sistem secara
umum serta berfungsi untuk merekonstruksi hasil gambaran sesuai dengan
kebutuhan.

vii. Kamera Multiformat

Digunakan untuk memperoleh gambaran permanen pada film. Pada satu film
dapat dihasilkan beberapa irisan gambar tergantung jenis pesawat CT dan film
yang digunakan.

7
Gambar 2. Meja Pemeriksaan dan Gantry CT Simulator Dept. Radioterapi RSCM, November 2014

IV. Ruangan Pesawat Simulasi CT

Kondisi ruangan tempat pesawat simulasi CT tidak berbeda jauh dengan pesawat
CT diagnostik. Ruangan harus diatur sedemikian rupa agar syarat keamanan operator
terhadap radiasi, kenyamanan pasien, dan pemeliharaan pesawat simulasi CT itu sendiri
tercapai.
Untuk mendesain ruangan pesawat simulasi CT diperlukan sebuah proses yang
melibatkan beberapa professional. Seperti arsitek, insinyur teknik sipil, dokter, dan ahli
fisika medis. Sebelum mendesain ruangan, lokasi yang ideal untuk ruangan pesawat
simulasi CT harus ditentukan terlebih dahulu dan biasanya harus dekat dengan pesawat
penyinaran radioterapi. Ruangan harus dapat mengakomodasi tidak hanya pesawat CT
scan saja tetapi juga dapat menampung komponen – komponen penunjang yang terkait.
Ruangan juga harus cukup ideal untuk mobilisasi pasien dan petugas medis terkait. Di
dalam ruangan tersebut harus ada area yang dialokasikan untuk tempat cuci tangan, meja
untuk menulis, lemari tempat menyimpan alat – alat immobilisasi, dan suku cadang
pesawat simulasi CT simulator, electric aqua warmer atau tangki air hangat elektrik
untuk melunakan alat immobilisasi berbahan termoplas.
Keamaan operator terhadap radiasi sinar-x yang dihasilkan oleh CT scan harus
diperhatikan. Hal ini terkait dengan adanya proteksi radiasi. Ruangan operator dan
pesawat simulasi CT harus terpisah dalam ruangan yang berbeda dan dilapisi oleh
tembok yang memenuhi syarat tidak tembus terhadap radiasi. Tembok pembatas tersebut
terdiri atas campuran beton dengan densitas 2,3 gram/cm3, dengan ketebalan sekitar
230 mm.3 Agar operator dapat melihat kondisi di dalam ruangan saat pemeriksaan, maka
8
 ruang pembatas dilengkapi oleh kaca tembus pandang yang terdiri dari bahan timbal (Pb)
dengan ketebalan 1,5 cm. Kekuatan proteksi kaca timbal dengan ketebalan 1,5 cm ini
hampir sama dengan tembok beton dengan ketebalan 230 mm. 3 Ruangan operator CT
biasanya berada di sudut ruangan dan dialokasikan dekat pintu masuk ruangan. Ruangan
harus cukup besar untuk menempatkan beberapa peralatan control seperti, monitor LCD,
CPU, Printer, box lampu baca, dan meja.
Suhu dan kelembaban ruangan pemeriksaan juga harus diatur sedemikian rupa
agar pesawat simulasi CT tersebut mampu bekerja optimal dan dapat terpelihara dengan
baik. Suhu ruangan diatur antara 20 oC – 24oC. Kelembaban relatif udara sebaiknya
berkisar 40 – 60 %.
Luas ruangan CT simulator dapat berbeda-beda antara tiap center radioterapi.
Luas ruangan disesuaikan beban kerja tiap institusi, sebagai contoh di RSCM departemen
radioterapi, luas ruangan untuk CT simulator adalah 5,7 x 5,4 m 2 dengan ketinggian
ruangan 3,4 m. Sedangkan luas ruangan untuk ruang simulasi CT yang disarankan IAEA
adalah 7m x 7m x 4m.3
Pintu ruangan Pesawat CT scan dilapisi dengan timah hitam dengan ketebalan
tertentu atau bahan lain yang memiliki tingkat proteksi setara timbal. Di atas pintu masuk
ruang pemeriksaan dipasang lampu merah yang menyala pada saat pesawat dihidupkan
sebagai tanda sedang dilakukan penyinaran (lampu peringatan tanda bahaya radiasi).

Gambar 3. Tampilan ruang operator CT beserta perangkat penunjangnya CT simulator

Dept.Radioterapi RSCM, November 2014

V. Prinsip Kerja Pesawat CT

Pesawat CT didesain dengan tabung sinar-x untuk menghasilkan sinar-x yang
terkolimasi dengan baik serta memiliki sekumpulan detektor yang berotasi mengelilingi
pasien secara berkesinambungan. Sinar x terkolimasi dihasilkan oleh prepatient
collimator yang memiliki plat logam yang terpasang pada tabung sinar-x. Proses kolimasi

9
tersebut akan menyerap foton yang ditembakkan ke tubuh pasien pada berbagai sudut
dalam arah divergen. Jika tidak dilakukan proses kolimasi, efek hamburan sinar-x yang
lebar dan tidak diinginkan akan mengenai tubuh pasien.4 Pada CT konvensional, proses
kolimasi ini akan menentukan ketabalan potongan gambar ketika tabung sinar-x dan
detektornya telah menyelesaikan putaran lengkap (360o).19

A. B.

Gambar 4. A. Dua jenis kolimator pada pesawat CT, B. CT dengan Multislice detector 5

Intensitas radiasi yang terdeteksi oleh detektor sangat bervariasi berdasarkan

densitas dan nomer atom efektif dari struktur objek yang telah dilalui atau ditembus
sinar-x tersebut. Sinar yang telah melalui struktur akan jatuh pada tiap detektor. Pada
prinsipnya, mekanisme pembentukan gambar pada CT sama dengan radiografi sinar-x
konvensional. Sinar-x yang telah melalui suatu objek akan mengalami atenuasi atau
pelemahan. Proses atenuasi tersebut bergantung pada nomor atom dan kerapatan suatu
materi yang dilaluinya serta tingkat energi dari sinar x tersebut. 5 Persamaan umum yang
menjelaskan pengurangan sinar-x tersebut karena proses atenuasi ketika melalui suatu
materi adalah :

I = Io e-µx

I = Intensitas sinar-x setelah melalui suatu materi dan mengalami atenuasi

Io = Intensitas sinar-x sebelum melalui materi atau intensitas mula-mula

e = konstantas Euler (2,718)

µ = koefisien atenuasi linier

x = ketebalan materi yang dilalui sinar-x

10
Gambar 5. Perbandingan atenuasi sinar-x pada jaringan yang inhomogen dan homogen5

Tiga tahapan proses CT secara umum dalam menghasilkan gambar adalah :

1. Proses Scanning atau akuisisi data

2. Proses rekonstruksi
3. Proses penampilan gambar atau display

Proses scanning diawali oleh satu translasi lengkap antara sinar-x dan detektor
tersebut tersebut akan membentuk view. View akan membangkitkan sinyal listrik yang
disebut sebagai profile atau projection. Sekumpulan profile dibuat dan disimpan dalam
bentuk digital pada computer sebagai data mentah. Sinyal-sinyal dari data mentah
tersebut dianalisis oleh komputer untuk kemudian direkonstruksi pada monitor sehingga
membentuk gambaran potongan transversal dari tubuh. 4 Gambaran potongan tersebut
yang dilihat pada layar monitor sebagai kumpulan sel yang tersusun dalam baris dan
kolom ini disebut sebagai matriks gambar. Ukuran matriks dapat dipilih, pada umumnya
yang digunakan pada CT adalah 512 x 512..

Tiap sel pada matriks disebut sebagai pixel (Picture element) atau elemen gambar.
Sebagai contoh, pada matriks 512 x 512 terdapat jumlah jumlah pixel sebanyak 262.144.
Tiap pixel akan memiliki ketebalan tertentu sesuai ketebalan potongan (slice thickness)
sehingga membentuk volume yang disebut sebagai voxel (volume element) atau elemen
volume.

Sebuah persamaan umum dengan menggunakan metode penjumlahan yang

digunakan untuk merekonstruksi disebut filtread back projection.4 Filter yang dimaksud
di sini berbeda dengan filter sinar-x seperti yang telah disebutkan di atas. Filter ini
merupakan persamaan matematika.

11
 Terdapat lebih dari 250.000 persamaan yang membutuhkan penyelesaian.9 Untuk
tiap hasil proyeksi, sebuah nilai hasil proyeksi tersebut diberikan kepada setiap pixel.
Koefisien atenuasi linier rata-rata per pixel untuk tiap proyeksi menghasilkan nilai
densitas yang tercermin pada tiap pixel.13 Atenuasi rata-rata digambarkan oleh pixel
dengan corakan warna kelabu. Tiap pixel memiliki tingkat corakan kelabu yang terang
gelapnya berbeda-beda tergantung pada densitas material yang dilaluinya, hal ini yang
disebut sebagai Hounsfield Unit (HUs)29.

Gambar 6. Perbedaan antara pixel dan voxel 4

12
 Gambar 7. Nilai HU dari berbagai jenis jaringan tubuh36

VI. Jenis-Jenis Pesawat CT

CT simulator yang secara spesifik di desain untuk departemen radioterapi harus

memiliki kinerja yng tinggi serta dilengkapi dengan laser sebagai penuntun pemosisian
dan pemberian tanda atau marker untuk pasien. Terdapat dua jenis pesawat CT
berdasarkan teknik memotongnya. Jenis yang pertama adalah CT konvensional yang
membentuk gambar perpotongan dan yang kedua adalah jenis CT helical / spiral yang
membentuk volume.4,5 Pada CT konvensional, tabung sinar-x berotasi satu kali
mengelilingi meja untuk menghasilkan data berupa potongan (slice). Meja bergerak
kemudian berhenti sejenak sampai proses scanning yang dilakukan tabung sinar-x
berotasi penuh 360o. Kemudian meja bergerak, kembali berhenti untuk proses scaning
kembali begitu seterusnya. Sehingga terdapat jarak atau increment antara tiap potongan.
Pada CT scan yang bekerja dengan teknik spiral, tabung sinar-x berputar terus menerus
dan selama berputar diikuti oleh pergerakan meja ke satu arah. Keuntungan metode ini
adalah proses scanning dapat dilakukan dengan lebih cepat, memproduksi lebih sedikit
panas, mengurangi dosis yang diterima pasien, dan meminimalisasi tebentuknya artifak.4,5

13
 Gambar 8. Perbedaan cara scanning antara CT konvensional dan helix

VII. Prosedur Simulasi CT

Proses simulasi CT diawali dengan konsultasi antara dokter dengan pasien,

registrasi alat untuk imobilisasi pasien, dan akuisisi data CT. Setelah dilakukan proses
scanning dan didapatkan gambar digital, data tersebut dikirim ke ruang treatment
planning atau perencanaan preradiasi untuk secara komputasi dilakukan lokalisasi jangan
sehat dan target tumor, simulisasi virtual dari lapangan penyinaran, perencanaan
distribusi dosis, pemberian tanda pada pasien dengan lapangan yang telah direncanakan
dengan cara pembuatan (produksi) gambar untuk verivikasi (DRR).31

a. Perencanaan Pre Simulasi

Seorang dokter dan petugas radiologi (Radiografer) harus memperhitungkan
perencanaan untuk immobilisasi pasien, pemosisian pasien, dan pemberian kontras.
Waktu khusus harus diberikan untuk berdiskusi dengan pasien untuk menjelaskan
prosedur simulasi CT, bagaimana posisi pasien seharusnya, dan prosedur penggunaan
kontras.

14
b. Penggunaan kontras
Ketika proses simulasi CT berlangsung, media kontras digunakan untuk
membantu membedakan struktur anatomi atau memperjelas struktur yang abnormal.
Kontras dapat diberikan ke tubuh pasien melalui empat cara ;
1. Intravaskuler (intravena)
2. Oral
3. Intratekal
4. Intraartikular

Untuk memasukkan kontras ke tubuh pasien, metode yang umum dan tersering
digunakan untuk simulasi CT adalah secara oral dan intra vena.

Sebelum memasukkan kontras ke tubuh pasien, riwayat penyakit pasien harus

digali terlebih dahulu untuk mengevalusi kemungkinan terjadi efek samping atau reaksi
alergi yang disebabkan oleh kontras.17

Sebelum pasien menerima kontras, biasanya pasien harus menjawab beberapa

pertanyaan yang diajukan dokter atau paramedis, seperti apakah ada riwayat alergi
terhadap kontras sebelumnya dan memiliki resiko terjadinya efek samping atau
berpotensi mengancam nyawa jika diberikan kontras. Kontras yang biasa diberikan untuk
saluran cerna adalah barium sulfat. Barium adalah unsur yang tidak larut dalam air.
Pasien dengan resiko tinggi terhadap perforasi saluran cerna tidak diperkenankan untuk
diberikan barium sulfat, dan sebaiknya diberikan penggantinya yaitu Aqueous Iodinated
agent seperti gastrografin. Baik barium sulfat maupun Aqueous Iodinated Agent dapat
diberikan secara oral maupun rektal. Faktor risiko untuk kontas yang diberikan secara
intravena adalah pasien yang berusia di atas 50 tahun, pasien yang memiliki penyakit
diabetes mellitus, pasien yang memiliki gangguan atau penurunan fungsi ginjal, pasien
yang memiliki penyakit jantung dan pembuluh darah, pasien yang memiliki riwayat
reaksi alergi sebelumnya ketika diberikan kontras. Pasien yang memiliki resiko tinggi
harus dilakukan pemeriksaan laboratorium dahulu untuk menilai fungsi ginjalnya. Nilai
ureum dan kreatinin biasanya digunakan untuk menilai fungsi ginjal pasien. Apabila nilai
kreatinin pasien dekat dengan batas normal teratas, jumlah kontras yang diberikan
sebaiknya dikurangi atau sebaiknya tidak diberikan kontras sama sekali.
Pada beberapa pasien, pemberian kontras Iodium dapat menyebabkan kerusakan
ginjal dan membutuhkan hemodialisis baik sementara maupun permanen. Hal ini dapat
terjadi pada pasien yang memiliki nilai kreatinin di atas normal. Risiko seperti ini dapat
dikurangi dengan menggunakan media kontras yang memiliki nilai osmolalitas yang
rendah.
Kontras intravena dapat berupa Iodium ionik ataupun Iodium non ionik. Iodium
ionik memiliki nilai osmolalitas yang tinggi. 6 Ketika kontras diinjeksikan ke pembuluh
darah, kontras ionik memiliki efek memindahkan air di tubuh. Melalui osmosis air

15
bergerak dari sel tubuh ke sistem vaskuler. Menyebabkan kondisi hipertensi dan dilatasi
pembuluh darah. Hal ini menyebabkan nyeri dan rasa ketidaknyamanan, serta dapat
meningkatkan tekanan darah yang disebabkan oleh karena hipervolemia. 6 Apabila pasien
mengalami dehidrasi, penurunan volume sel tubuh dapat menyebabkan syok. Penggunaan
kontras dengan nilai osmolalitas rendah seperti nonionik iodine menurunkan resiko dan
kemungkinan timbulnya efek samping. Reaksi alergi dan reaksi yang tidak diharapkan
sangat jarang terjadi pada kontras yang non ionik-17. Riwayat medis pasien sebelumnya
menjadi faktor terpenting untuk dieksplorasi sebelum memilih dan memberikan media
kontras kepada pasien.
Kontras intravena biasanya berupa larutan berbahan dasar Iodium yang di
injeksikan ke vena dengan menggunakan power assisted injector, ataupun bisa juga
disuntikkan secara langsung oleh dokter atau paramedis. Power injector membuat kontras
dapat dimasukkan karena cepat serta dapat diatur injeksinya dengan kecepatan tertentu.
Saat simulasi CT berlangsung kecepatan masuknya bahan kontras telah diatur sebelum
simulasi berlangsung sesuai kebutuhan.
Menginjeksikan media kontras secara cepat dan berkala dapat membuat nyeri
pada pasien yang disebabkan oleh tingginya nilai viskositas, besarnya konsentrasi, dan
ukuran molekul kontras tersebut. Menghangatkan bahan kontras dengan suhu yang sama
dengan suhu tubuh akan menurunkan nilai viskositas atau kekentalan bahan kontras
tersebut. Proses penghangatan media kontras dilakukan oleh alat penghangat atau
electronic warmer yang berada pada ruangan CT simulator. Suhu harus tetap dijaga pada
nilai antara 35oC sampai 36oC. Bahan komtras sebaiknya dibuang jika dalam 30 hari
berada dalam electronic warmer dan tidak digunakan.
Ketika cairan kontras Iodium tersebut diinjeksikan, kontras tersebut akan dengan
cepat memenuhi seluruh organ dan struktur terkait seperti ginjal, pembuluh darah, dan
kandung kemih, sehingga struktur akan lebih jelas terlihat pada tampilan gambar CT scan
tersebut. Radiasi yang dihasilkan oleh CT diserap ketika melewati pembuluh darah dan
organ yang dipenuhi oleh kontras tersebut serta akan terlihat lebih terang atau putih pada
tampilan gambar CT.
Antara 30 ml sampai 100 ml dosis kontras digunakan untuk pemeriksaan simulasi
CT. Jumlah yang dimasukkan sangat tergantung pada usia dan berat badan pasien.
Sebelum kontras dimasukkan secara intravena, tes alergi yaitu berupa penyuntikan sedikit
kontras secara intrakutan dilakukan untuk mengetahui apakah pasien memiliki alergi
terhadap bahan kontras tersebut. Tujuh puluh persen dari reaksi obat yang tidak
diinginkan terjadi antara 5 – 30 menit. Waktu antara pemberian kontras dan proses
scanning merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan. Kontras dapat
diinjeksikan sebelum maupun saat dilakukan scanning. Cara pemberian berdasarkan
waktu tersebut sangat tergantung daerah tubuh sebelah mana yang akan dilakukan
pemeriksaan.

16
i. Kepala, Leher dan Paru – paru
Pada pasien dengan tumor pada daerah kepala, leher, dan paru – paru kontras
dimasukkan dengan power injector beberapa detik sebelum pemeriksaan.
Tujuan pemberian kontras ini selain menyangati tumor adalah menyangati
kuat seluruh pembuluh darah agar dapat mudah dibedakan dengan kelenjar
getah bening.

ii. Hati
Power injector dapat digunakan apabila petugas medis menginginkan untuk
menyangati beberapa pembuluh darah di hati, dimana hati memiliki
pendarahan yang berasal dari arteri hepatika dan vena porta hepatika. Proses
Scanning yang dilakukan kira – kira 20 – 40 detik setelah kontras diinjeksikan
akan memvisualisasikan fase arteri hepatika. Fase vena terjadi 60 – 90 detik
setelah kontras diinjeksikan. Apabila scanning dilakukan setelah fase vena
maka arteri tersebut tidak akan terlihat.32
iii. Panggul
Pada pasien dengan tumor prostat, pemberian kontras intravena diberikan
sebelum proses scanning. Jarak waktu pemberian kontras dengan proses
scanning biasanya berkisar 15 menit. Dalam waktu 15 menit kontras akan
melalui jaringan pembuluh sampai ke ginjal dan buli. Hal ini akan membuat
hasil visualisasi yang lebih banyak pada struktur anatomi di daerah panggul
tersebut.32 Untuk memvisualisasikan lebih jelas rektum atau vagina, sebuah
marker dapat diletakkan di dekat struktur tersebut.

iv. Otak
Kontras intravena diberikan antara 10 sampai 30 menit sebelum dilakukan
scanning.4 Karena tumor biasanya memiliki pembuluh darah lebih banyak
dibandingkan struktur normal, bahan kontras akan membuat tumor terlihat
lebih menyengat dibandingkan struktur normal.

v. Saluran Pencernaan
Pasta barium dapat digunakan untuk melapisi esofagus. Larutan barium sulfat,
dapat diberikan apabila tidak ada kecurigaan perforasi, akan menerangi
lambung atau usus halus selama pemeriksaan CT scan abdomen. Apabila
seorang dokter ingin memeriksa usus halus, pasien harus diberikan barium
setidaknya 30 menit sebelum proses pemeriksaan.4

17
A. B. C.
Gambar 9. A. Power Injector, B. Kontras Iodin, C.Electronic Warmer

c. Persiapan Pemeriksaan CT Scan

Pertama-tama pasien diminta untuk melepaskan sementara seluruh benda yang
berbahan logam yang dipakainya baik itu perhiasan , kacamata, jam tangan, dan aksesoris
rambut sebelum dilakukan simulasi CT. Pasien juga diminta tahan napas atau bernapas
normal sesuai instruksi operator / radiografer atau dokter selama menjalankan prosedur
simulasi CT. Keseluruhan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan harus dijelaskan
kepada pasien termasuk prosedur pemberian kontras dan efek samping, pengguanaan alat
monitor observasi ( pada kondisi pasien yang tidak stabil ), serta lamanya proses CT scan.

VIII. Akuisisi Data CT

Proses CT dimulai dengan scout atau pilot scan.13 Scout atau pilot scan dilakukan
untuk mengecek posisi, kesejajaran pasien, dan melihat serta menandai bagian anatomi
pada daerah yang akan dilakukan scanning. Hal ini dapat dilakukan dengan cara
scanning pasien secepat mungkin pada dimensi inferior/superior untuk mendapatkan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk merekonstruksi digital reconstructed radiograph
(DRR) yang memiliki gambaran yang mirip dengan hasil imaging radiografi sinar-x
konvensional.
Selama proses akuisisi gambar, tabung sinar-x berada dalam kondisi stasioner
sedangkan meja bergerak memasuki lubang gantry.Pada pesawat CT dengan spesifikasi
Multislice Spiral Scanners, gambar AP dan lateral didapatkan pada proses scanning yang
sama. Dari gambar tersebut seorang dokter dan radiographer dapat menetukan dan
memilih daerah mana saja yang akan dilakukan proses scanning.
Protokol scanning meliputi identifikasi jumlah potongan, tebal potongan, dan
jarak antar potongan. Pada pesawat CT yang jenis spiral / helical, jarak yang ditempuh

18
oleh meja selama tabung sinar-x berotasi disebut sebagai pitch.4,5 Pitch menentukan
kedekatan atau kerenggangan heliks.29 Rumus yang digunakan untuk menghitung pitch
pada pesawat CT scan heliks adalah

vz
pitch=
ds

vz = Kecepatan pergerakan meja ke arah sumbu z (masuk ke lubang gantry) selama per

waktu (waktu untuk tabung sinar-x berotasi satu kali)

ds = Ketebalan Slice

Nilai pitch yang kurang dari satu menghasilkan gambaran yang tumpang tindih.
Nilai pitch yang lebih dari satu menghasilkan volume cakupan dan mempersingkat waktu
pemeriksaan dengan begitu akan dosis paparan sinar-x yang diterima pasien dapat
dikurangi.
Karena scanner heliks mengumpulkan data dengan alur pergerakan spiral, sebuah
data harus diterjemahkan untuk mengkonstruksikan dan membuat penampang aksial atau
transversal. Proses matematika yang dinamakan interpolasi memperkirakan atenuasi atau
pelemahan sinar-x diantara dua titik.9 Interpolasi harus sudah selesai sebelum dilakukan
proses rekonstruksi gambar. Pitch yang lebih dari 2 akan meningkatkan kemungkinan
bahwa ada struktur atau kelainan yang tidak tertangkap oleh proses scanning.
Berdasarkan permintaan dokter pemeriksa, soerang operator CT harus
menentukan batas superior dan inferior dari tubuh pasien di mana bagian tersebut akan
dilakukan proses scanning dari arah superior ke inferior atau sebaliknya. Akuisisi data
pada CT menciptakan data – data dengan volume yang besar dan mendisipasikan panas
pada tabung sinar-x. Operator CT harus yakin untuk memilih bagian – bagian yang
penting dan perlu saja yang akan dilakukan proses scanning. Apabila jumlah panas yang
dihasilkan dapat diminimalisasi selama proses scanning, usia tabung sinar-x akan jauh
lebih panjang. Waktu rata – rata proses scanning modern berkisar antara 1 sampai 3
menit. Hal ini tergantung pada tipe pesawat CT scan heliks yang digunakan dan ketebalan
dari tiap potongan. Ketebalan potongan dan jarak antara potongan merupakan kriteria
penting dalam pemeriksaan CT yang akan digunakan untuk memproduksi DRR dengan
kualitas yang baik. Martin 25 merekomendasikan untuk mengambil jarak antar potongan
sebesar 1 mm dengan ketebalan slice 1 mm pada bagian tubuh yang mengandung tumor
dan jarak antar slice 3 mm dengan ketebalan slice 3 mm untuk bagian tubuh yang perifer
pada lapangan radiasi.

19
IX. Distribusi Dosis

Distribusi dosis dihitung oleh TPS berdasarkan target – target yang telah
digambarkan pada tiap potonggan CT. Distribusi dosis juga dihitung berdasarkan
informasi yang didapatkan dari kontur eksternal pasien, beberapa target yang diberi tanda
untuk diradiasi, dan organ – organ yang berisiko jika diradiasi. 18 TPS mempu melakukan
perhitungan dosis berdasarkan nilai Hounsfield pada CT. Algoritma perhitungan dosis
yang menggunakan nilai kerapatan eleltron berdasarkan gambar CT merupakan sesuatu
yang membutuhkan proses komputasi yang kompleks.
Salah satu tipe algoritma yang mampu menghasilkan nilai ketepatan yang lebih
baik adalah teknik Montecarlo. Teknik perhitungan ini memprediksi distribusi dosis dari
arah penyinaran radiasi yang melalui tubuh pasien dengan mensimulasikan prilaku
sejumlah besar foton yang membentuk berkas radiasi.

X. Pendokumentasian Data

Semua informasi di dokumentasikan pada tabel yang disebut sebagai treatment

chart untuk membantu penyesuaian atau set up harian pasien. Posisi pasien dan
penggunaan alat immobilisasi harus di dokumentasikan juga. Kamera digital digunakan
untuk mengambil gambar posisi pasien dan peralatan immobilisasi selama proses
simulasi. Informasi tersebut dapat dipindahkan ke rekam medis elektronik yang akan
digunakan selama radiasi nantinya. Dengan simulasi konvensional ukuran lapangan
penyinaran, posisi gantry, dan kadang – kadang isosenter ditentukan ketika treatment
planning telah selesai.4

XI. Kualitas Gambar

Kualitas gambar pada hasil simulasi CT sangat menetukan proses lokalisasi

target, simulasi virtual, dan treatment planning. Empat hal yang perlu diperhatikan untuk
menentukan kualitas gambar adalah resolusi spasial, kontras gambar atau image contrast,
Noise, dan dosis radiasi CT yang diterima pasien.29
Resolusi spasial berhubungan dengan detail gambar pada gambaran CT. Kontras
gambar berhubungan kemampuan untuk membedakan warna atau corakan kelabu antara
satu jaringan dengan jaringan lain. Noise adalah tampilan keburaman dari sebuah
gambar. Parameter seperti mAs, kVp, ketebalan slice, table increment, interval
rekonstruksi pitch, lapang pandang atau field of view (FOV), ukuran matriks, dan filter
rekonstruksi mempengaruhi kualitas dari gambar.31
Kualitas resolusi spasial dipengaruhi oleh beberapa faktor. Faktor-faktor yang
dipengaruhi oleh alat adalah ukuran focal spot, ukuran lubang detektor, jarak antara focal
spot ke pasien, dan jarak antara pasien ke detektor. Sedangkan faktor yang dapat
20
dimodifikasi oleh dokter atau operator CT adalah ukuran pixel, ketebalan, dan
penggunaan filter rekonstruksi.4
Ukuran pixel yang kecil akan menciptakan resolusi spasial yang lebih baik. FOV
dan ukuran matriks mempengaruhi ukuran pixel dan pada akhirnya akan mempengaruhi
resolusi spasial.

Resolusi Spasial = FOV

Matriks

Ukuran matriks yang umum digunakan digunakan pada CT adalah 512 X 512.
Apabila FOV 40 x 40 maka akan menghasilkan ukuran pixel 0,8 x 0,8 mm. Apabila
menggunakan FOV 20 x 20 maka ukuran pixel 0,4 x 0,4mm. 8 Pada ukuran FOV yang
sama tetapi dengan penggunaan matriks yang lebih besar akan menambah kualitas
resolusi spasial.9
Potongan yang lebih tipis akan membuat resolusi spasial lebih baik. Nilai HU
merupakan nilai rata – rata koefisien atenuasi dari voxel. Apabila ketebalan suatu slice
meliputi perubahan dari dua jarinagn yang berbeda, hal tersebut akan membuat artifak
yang disebut partial volume artifact.
Filter rekonstruksi dipakai pada data mentah. Terdapat dua pilihan untuk filter ini
yaitu filter halus atau filter tajam. Filter halus digunakan untuk mengikatkan kontras
diantara jaringan-jaringan lunak. Hal tersebut sangat membantu tetapi dapat mengurangi
detail struktur yang lebih halus. Filter tajam yang digunakan untuk pemeriksaan muskulo
skeletal dapat memperbaiki resolusi tetapi meningkatkan noise.31
Kontras gambar tidak dipengaruhi oleh mAs melainkan dipengaruhi oleh kVp.
Nilai kVp yang digunakan pada CT berkisar diantara 120 – 140 kV. 29 Filter rekonstruksi
yang tajam akan menurunkan kualitas kontras gambar. Kontras gambar berhubungan
dengan densitas tiap – tiap jaringan. Pesawa CT sangat baik dalam memperlihatkan
kontras gambar dibandingkan dengan gambar pada pemeriksaan radiografi sinar-x
konvensional. Sebagai contoh, hati pada CT dapat dibedakan dengan lebih baik dari
struktur jaringan lunak disekitarnya dibandingkan radiografi konvensional.
Apabila sebuah objek dengan medium yang homogen seperti air dilakukan
scanning, tiap pixel akan bernilai nol. Hal ini dapat terjadi karena variabilitas yang
disebut sebagai scan noise. Tingkat noise dipengaruhi pada beberapa faktor seperti mAs,
kVp, filtrasi, ukuran pixel, ketebalan slice, efisiensi detektor, dan dosis yang diterima
pasien. Peningkatan kVp dan mAs akan menurunkan noise. Semakin banyak foton yang
terdeteksi pada image reseptor, semakin kecil noisenya. Semakin tajam filter rekonstruksi
akan meningkatkan noise. Peningkatan jumlah matriks gambar akan meningkatkan noise.
Hal ini disebabkan karena ukuran pixel yang semakin kecil dan akan membuat semakin
sedikit foton yang sampai ke image reseptor. Peningkatan FOV dan ketebalan slice akan
menurunkan noise.4,5

21
 Dosis yang diberikan ke pasien pada single-slice CT pada permukaan kulit
berkisar antara 1 sampai 6 cGy yang mana dosis tersebut lebih tinggi dibandingkan
modalitas imaging lainnya. Metode untuk mengurangi dosis biasanya digunakan pada
scanning pasien anak.29 Dosis pada pasien dapat ditingkatkan dengan menaikkan nilai
mAs. Ukuran slice yang tebal dan nilai rasio pitch yang besar akan menurunkan dosis
yang diterima pasien.8 Pada scanning region anatomi yang lebih kecil, dosis yang
diterima pasien juga sedikit.
Ukuran pixel yang lebih kecil, akan menyebabkan peningkatan kualitas dari
resolusi spasial, tetapi hal ini akan membuat noise menjadi lebih besar. Untuk
mengurangi noise diperlukan nilai mAs yang besar, tetapi hal ini akan membuat dosis
yang diterima pasien besar juga. Diperlukan keseimbangan diantara resolusi spasial,
noise, dan dosis yang diterima pasien untuk mencapai kualitas gambar yang optimal dan
dosis yang diterima pasien yang minimal.9

Gambar 10. Hasil CT Imaging A dengan noise yang lebih tinggi dibandingkan B39
Artifak pada gambar CT merupakan suatu gambaran yang tidak diinginkan.
Artifak dapat timbul karena pergerakan pasien, struktur anatomi, desain dari scanner, atau
kegagalan dalam sistem CT scan itu sendiri. Artifak CT pada umumnya menurunkan
kualitas gambar dan memberikan gambaran tidak bermakna secara diagnostik. Beberepa
jenis artifak yang sering muncul pada hasil pemeriksaan CT adalah beam hardening
artifact, partial volume artifact, star artifact, ring artifact, dan motion artifact.4
Penampakan artifak yang mengganggu dapat dihindari dengan planning yang cermat dan
berhati-hati. Beam hardening artifact dapat terlihat sebagai berkas gelap di dekat tulang.
Untuk meminimalisasi artifak jenis ini, sebaiknya dibuat gambar CT dengan potongan
tipis, serta bahan kontras berdensitas tinggi sebaiknya dihindari.
Partial volume artifact terjadi pada potongan CT yang tebal. Star artifact dapat
timbul karena benda logam yang dikenakan pasien. Ring artifact dapat timbul apabila
detektor sedang tidak bekerja secara normal biasanya timbul pada CT generasi ke 3.

22
 Motion artifact timbul sebagai goresan dan biasanya terjadi disekitar diafragma pada
scanning daerah abdomen dan toraks.
Proses scanning yang cepat akan mengurangi timbulnya gambaran artifak yang
disebabkan karena pergerakan, khususnya ketika pasien sedang menahan nafas.29 Cara
memosisikan pasien yang benar sebelum scanning dan pemilihan parameter scanning
yang tepat adalah faktor terpanting untuk mengurangi atau mencegah timbulnya artifak
pada gambar CT.

Gambar 11. Artifak bintang yang timbul pada scanning regio thoraks.5

XII. Kontrol Pembuatan Gambar pada CT

Setelah gambar mengalami rekonstruksi, pengaturan dan penyesuaian dapat

dilakukan pada gambar yang terlihat pada layar komputer. Hal ini dikenal sebagai
windowing dan leveling. Keduannya dapat digunakan untuk memanipulasi kontras pada
gambar. Nilai HU memiliki jangkauan 2000 unit. ( -1000 sampai 1000 ). Monitor
komputer dapat menampilkan 256 tingkat ukuran kelabu (gray level) yang mana hanya
sekitar 80 yang dapat dibedakan oleh mata manusia.12, 16
Gambar dapat dioptimalkan dengan mengubah nilai HU. Hal ini berkaitan dengan
brightness dan contrast pada layar televisi.31 Lebar jendela (window width) merupakan
jangkauan angka – angka yang nilainya berhubungan dengan kontras pada gambar CT.
Apabila window width sempit, akan dihasilkan gambar dengan nilai kontras yang besar.
hal ini sangat berguna untuk melihat perbedaan gambaran jaringan yang memiliki
densitas yang mirip satu dengan yang lain.19 Ukuran corakan kelabu (gray scale) yang
bermakna secara klinis didapatkan dengan mengatur window level dan window width
pada komputer agar merujuk ke suatu nilai HU tertentu tergantung pada jaringan yang
akan diperiksa. Window level merupakan representasi nilai tengah HU pada rentang
window width. Window width melingkupi HU dari jaringan yang ingin diperiksa.
Jaringan yang berada dalam rentang HU yang telah diatur, akan memberikan gambaran

23
 corakan kelabu yang bervariasi, sedangkan jaringan yang memiliki nilai HU di luar
rentang tersebut hanya akan terlihat berwarna putihatau hitam saja. Efek dari pengaturan
window width yang lebar akan menurunkan kontras gambar, sedangkan jika window
width rentangnya dipersempit akan meningkatkan kontras gambar.

Gambar 12. Terminologi window width dan window level37

XIII. Quality Assurance

Untuk menjamin kualitas kerja dan performa pesawat simulasi CT, sebaiknya
dilakukan pengecekan mekanik secara berkala seperti halnya linier accelator.21 Baik
pengecekan mekanik maupun pengecekan kualitas gambar, seharusnya dilakukan
evalusasi rutin berdasarkan guideline AAPM Radio Therapi commite Task Group
no.66.34 Pedoman tersebut dapat dijadikan acuan untuk proses Quality Assurance atau
penjaminan kualitas dalam penggunaan pesawat CT scan untuk proses simulasi di suatu
departemen radioterapi.
Proses pengecekan harian untuk CT simulator meliputi pemanasan tabung sinar-x,
pengecekan sistem laser, dan proses scaning objek yang disebut phantom yang berisi air.
Proses scanning suatu phantom yang berisi air bertujuan untuk melihat tingkat noise
dengan membandingkan nilai HU pada beberapa area yang berbeda pada phantom
tersebut. Nilai HU yang masih dalam batas toleransi adalah 0 ± 3. Apabila dilakukan
scaning ke udara nilai HU yang terbaca yang masih dalam batas toleransi adalah – 1000 ±
5.8

24
 Pengecekan bulanan meliputi verifikasi nilai HU, protokol transfer gambar hasil
CT, rekonstruksi lokasi potongan, jarak antara dua titik yang telah diketahui pada gambar
hasil CT.14
Kualitas sinar-x harus dicek setiap satu tahun sekali. Parameter yang harus dicek
meliputi resolusi spasial, kontras gambar, dan korelasi antara nilai HU dengan kepadatan
elektron.8, 21

Daftar pustaka

1. Halperin EC, Wazer DE, Perez CA, Brady LW, editors. Perez and Brady’s Principles and Practice of
Radiation Oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2013
2. The American Heritage. Dictionary of English Language. 4th ed. Boston : Houghton Mifflin Company ;
2000
3. IAEA Human Health Report no. 10. Radiotherapy facilities : Master Planning and Concept Design
Consideration, Vienna : International Atomic Energy Agency ; 2014
4. Washington CM, Leaver D. Principles and Practice of Radiation Therapy. 3rd ed. St.Louis : Mosby Elsevier
; 2010
5. Hagaa JR, Lanzieri CF. CT and MR Imagng of the Whole Body. 4thed. St.Louis : Mosby Elsevier ; 2003

6. Adler A, Carlton R: Introduction to radiographic sciences and patient care, Philadelphia, 2007, WB
Saunders.
7. Aird EGA, Conway J: CT simulation for radiotherapy treatment planning, Br J Radiol 75 : 937 – 945,
2002.
8. Bushong SC: Computed tomography, New York, 2000, McGraw-Hill.
9. Bushong S: Radiologic science for technologist: physics, biology, and protection, ed 8, St Louis, 2004,
Mosby.
10. Chen G, Kung J, Beaudette K: Artifacts in computed tomography scaning of moving objects. Semin
Radiant Oncol 14: 19 – 26, 2004.
11. Chen GT, Pelizzari CA: Image correlation: Aplication in nuclear medicine and beyond. J Nucl Med 35:
1781, 1994.
12. CT physics Retrieved January 2008 form http://intl.elsevierhealth.com/ e-books/pdf/904.pdf.
13. Flecenstein P, Tranum – Jansen J : Anatomy in diagnostic imaging, ed 2, Copenhagen, Denmark, 2001,
Blackwell Publishing.
14. Ford E, Mageras G: Respiration correlated spinal CT: a method ofmeasuring respiratory induced anatomic
motion for radiation treatment planning. Med Phys 30 : 88 -97, 2003.
15. Gerbi BJ:The simulation process in thedetermination and definition of treatment volume and treatment
planning. In Levitt SH, Khan FM, Potish RA, Prez CA, editors: Levitt and Tapley’s technological basis of
radiation theraphy, ed 3, Philadelphia, 1999, Lippincott Williams & Wilkins.
16. Goldman L: Personal communication, June 20, 2007.
17. Hofer M: CT teaching manual: a systematic approach to CT reading. Stuttgart, 2005, Georg Thieme
Verlag.
18. Hunt M, Coia L: The treatment planning process. In Purdy JA, strackschall G, editors: 3D Planning and
conformal radiation theraphy, Madition, Wis, 1999, Advanced Medical Publisher.
19. Khan FM: The physics of radiation therapy, ed 2, Baltimore, 2003, Lippincott, Williams & Wilkins.
20. Khan F: Treatment planning in radiation oncology, ed 2. Philadelphia, 2007, Lapincott, Williams &
Wilkins.
21. Kutcher TG, et al: Comprehensive QA for radiation oncology, Med Phys 21(4): 581 – 618, 1994.
22. Laever DT: IMRT: Part 2, Radiat Ther 11: 17-32, 2003.
23. Leibel S, Phillips T : Textbook of radiation oncology, Philadelpia, 2004, WB Saunders.
24. Low D, Nystrom M: A method for reconstruction of four-dimensional synchronized CT scan acquired
during free breathing, Med Phys 30: 1254 – 1263, 2003.

25
25. Martin EE: CT simulation hardware, In Purdy JA, Starkschall G, editors: 3D planning and conformal
radiation theraphy, Madison, Wis, 1999. Advanced Medical Publishers.
26. Maurer C, Fitzpatrick J: A review of medical image registration. In Maciunas RJ. Editor: Interactive image
guided neurosurgery tpp (17 – 44) American Association of Neurological Surgeons,1993, Park Ridge. III.
27. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 tahun 2011 : Keselamatan Radiasi dalam
Penggunaan Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional. Jakarta : Kepala BAPETEN ; 2010
28. Beyzadeoglu M, Ozyigit G, Ebruli C. Basic Radiaion Oncology. Berlin : Springer ; 2010
29. Wolbarst A. Physics of Radiolgy. 2nd ed. Wis: Medical Physics Publishing ; 2005
30. Redpath AT, McNee SC: Treatment planning for external beam therapy: advanced techniques. In Williams
JR, Thwaites DI, editors: Radiotherapy physic and practice, Oxford, 2000, Oxford University Press.
31. Washington CM, Leaver D: Principles and practice of radiation therapy, 2nd ed, St. Louis, 2004.
Mosby.
32. Nielsen C, Kaiser D, Femano P: The CT Cross Trainer . Chifton.NJ, 2005, Medical Imaging
Consultant.Inc.
33. Ragan DP et al : CT-based simulation with laser patient marking : Med Physics 20 : 379 – 380, 1993
34. Mutic S, et al: Quality assurance dor computed-tomography simulators and the computed-tomography
simulation process: report of the AAPM Radiation therapy Committee Task Group No.66. Med Phys
35. November 26, 2014 http://www.bioclinica.com/evolution-ct-scan-clinical-trials
36. November 26, 2014 http://www.fpnotebook.com/legacy/Rad/CT/HnsfldUnt.htm
37. November 26, 2014 http://www.sprawls.org/resources/CTIQDM/
38. Christensen EE, Cuny TS 111, Dowdey JE: An Introduction to the Physics of Diametric Radiology, 2nd
ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1978
39. November 26, 2014 http://www.ajnr.org/content/30/9/1630/F2.expansion.html

26