Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Salinan ini hanya untuk penggunaan pribadi. Untuk memesan salinan cetak, hubungireprints@rsna.org
Bronkiolitis: Pendekatan Praktis
untuk Ahli Radiologi Umum1
Peter J.Winningham, MD
Santiago Martínez-Jiménez, MD Melissa
L. Rosado-de-Christenson, MD Sonia L.
Betancourt, MD
Carlos S. Restrepo, MD
Andrés Eraso, MD
Singkatan:MIP = proyeksi intensitas
maksimum
RadioGrafis 2017;37:0000–0000
Diterbitkan daring10.1148/rg.2017160131
Kode Konten:
1Dari Divisi Pencitraan Toraks, Departemen
Radiologi, Universitas Missouri-Kansas City,
Rumah Sakit St Luke, 4401 Wornall Rd, Kansas
City, MO 64111 (PJW, SMJ, MLRdC); Departemen
Radiologi Diagnostik, Divisi Pencitraan
Diagnostik, University of Texas MD Anderson
Cancer Center, Houston,Tex (SLB); Departemen
Radiologi Kardiotoraks, Pusat Ilmu Kesehatan
Universitas Texas di San Antonio, San Antonio,
Tex (CSR); dan Rumah Sakit Med-Star St Mary's,
Washington, DC (AE). Dipresentasikan sebagai
pameran pendidikan pada Pertemuan Tahunan
RSNA 2015. Diterima 6 Mei 2016; revisi diminta
8 Agustus dan diterima 12 September; diterima
September 29. Untuk kegiatan SA-CME berbasis
jurnal ini, penulis MLRdC telah memberikan
pengungkapan (lihat akhir artikel); semua
penulis lain, editor,Alamat korespondensi ke
PJW (email:winhamp@ umkc.edu).
©RSNA, 2017
TUJUAN PEMBELAJARAN SA-CME
Setelah menyelesaikan SA-CME berbasis jurnal ini
kegiatan, peserta akan dapat:
- Jelaskan gambaran pencitraan
bronkiolitis.
- Sebutkan diagnosis banding yang
tepat berdasarkan riwayat klinis
pasien.
-Diskusikan bronkiolitis konstriktif dan
keadaan yang lebih sering terjadi.
Lihat www.rsna.org/education/search/RG.
PENCITRAAN DADA
Ahli radiologi secara sadar atau tidak sadar sering menemukan bronkiolitis pada gambar. Tujuan
artikel ini adalah untuk menyederhanakan konsep bronkiolitis untuk memfasilitasi perumusan
diagnosis diferensial yang ringkas dan akurat serta menyarankan penyebab potensial untuk temuan
pencitraan. Tanda-tanda bronkiolitis langsung dan tidak langsung yang terlihat pada gambar
tomografi terkomputasi dirinci. Penyebab bronkiolitis yang paling umum dibahas, termasuk
beberapa entitas berbeda yang harus dipertimbangkan dalam skenario klinis tertentu. Dalam urutan
prevalensi, dua penyebab utama bronkiolitis adalah infeksi dan aspirasi. Entitas yang kurang umum
termasuk bronkiolitis pernapasan dan pneumonitis hipersensitivitas, yang cenderung bermanifestasi
dengan nodul centrilobular ground-glass. Beberapa jenis bronkiolitis mempengaruhi kelompok etnis
tertentu atau berhubungan dengan riwayat klinis yang khas. Misalnya, panbronkiolitis difus biasanya
menyerang orang Jepang. Bronkiolitis konstriktif harus dipertimbangkan pada penerima
transplantasi paru dengan penolakan berkelanjutan. Mengingat tingginya frekuensi bronkiolitis, ahli
radiologi harus mengembangkan pendekatan sistematis untuk bronkiolitis seluler dan konstriktif.
Pengakuan karakteristik klinis atau pencitraan tertentu mungkin cukup untuk memberikan diagnosis
banding yang relevan. ahli radiologi harus mengembangkan pendekatan sistematis untuk
bronkiolitis seluler dan konstriktif. Pengakuan karakteristik klinis atau pencitraan tertentu mungkin
cukup untuk memberikan diagnosis banding yang relevan. ahli radiologi harus mengembangkan
pendekatan sistematis untuk bronkiolitis seluler dan konstriktif. Pengakuan karakteristik klinis atau
pencitraan tertentu mungkin cukup untuk memberikan diagnosis banding yang relevan.
©RSNA, 2017 •radiographics.rsna.org
Perkenalan
Bronkiolitis secara umum merujuk pada peradangan dan/atau melibatkan
fibrosis(A)saluran udara berdiameter lebih kecil dari 2 mm, yang seringkali tidak
memiliki dinding tulang rawan, dan/atau(B)saluran alveolar (1). Meskipun istilah
bronkiolitisumumnya digunakan oleh ahli radiologi, ahli patologi, dan dokter
lainnya, artinya mungkin agak berbeda untuk setiap spesialisasi. Fakta ini
tercermin dari klasifikasi yang bervariasi dan seringkali bertentangan yang
tersedia dalam literatur medis dari setiap spesialisasi. Misalnya, pneumonitis
hipersensitivitas, yang secara patologis merupakan bronkiolitis, tidak selalu
disebut atau dipahami sebagai bronkiolitis oleh ahli radiologi dan pulmonologi.
Meski resmi ditinggalkan sebagai istilah setidaknya sejak tahun 2002,
bronkiolitis obliterans dengan pengorganisasian pneumonia(juga dikenal
sebagai BOOP) adalah istilah yang masih digunakan oleh beberapa dokter
dalam praktik klinis rutin, meskipun entitas ini bukan merupakan penyakit
saluran napas (2). Meskipun ahli radiologi toraks memahami konsep tentang
apa yang diwakili oleh bronkiolitis dan mengetahui berbagai jenisnya, tidak
semua ahli radiologi sama-sama memahami topik atau variasi entitas yang
bermanifestasi dengan bronkiolitis.
Ada tantangan lain yang terkait dengan bronkiolitis. Pertama,
bronkiolitis sering menunjukkan manifestasi klinis nonspesifik yang
berkisar dari serangan batuk yang berbahaya dan sesak napas hingga
penyakit fulminan akut (3). Selain itu, berbagai jenis bronkiolitis sering
berbagi konstelasi temuan pencitraan yang sama, yang mencakup
kekeruhan yang tidak jelas pada radiografi dan nodul sentrilobular dengan
atau tanpa perangkap udara pada gambar tomografi komputer (CT).
2 Mei-Juni 2017
POIN PENGAJARAN
- Bronkiolitis mengacu pada peradangan dan/atau fibrosis yang
melibatkan saluran udara, biasanya bronkiolus (berdiameter <2
mm, yang seringkali tidak memiliki dinding tulang rawan) dan/atau
saluran alveolar. Pada pemeriksaan patologis, bronkiolitis biasanya
dibagi menjadi dua kategori besar: bronkiolitis seluler dan
bronkiolitis konstriktif (fibrotik). Bronkiolitis seluler ditandai oleh
sel-sel inflamasi sebagai ciri utama, sedangkan bronkiolitis
konstriktif mengacu pada penyempitan bronkiolar dari fibrosis
adventitial dan submukosa.
- Bronkiolitis biasanya tidak terdeteksi pada radiografi dada. Namun,
bronkiolitis dapat bermanifestasi dengan temuan nonspesifik
seperti nodul berkelompok kecil atau kabur yang tidak jelas atau
area perangkap udara yang ditandai dengan hiperlusensi dan/atau
oligemia. Gambar CT, di sisi lain, hampir selalu menunjukkan
temuan abnormal yang meliputi mikronodul sentrilobular (sering
terlihat sebagai kekeruhan pohon-in-bud), penebalan dinding
bronkial, dilatasi bronkiolar (sering disebut sebagai
bronkiolektasis), dan pelemahan mosaik (dan / atau perangkap
udara jika pencitraan ekspirasi digunakan).
- Bronkiolitis menular sejauh ini merupakan jenis bronkiolitis yang
paling umum dan dapat diklasifikasikan menurut perjalanan
klinisnya sebagai akut atau kronis.
- Bronkiolitis aspirasi, sering disebut sebagai bronkiolitis aspirasi
difus, adalah jenis bronkiolitis kedua yang paling umum tetapi
hanya didiagnosis secara sporadis atau salah didiagnosis sebagai
bronkiolitis menular atau jenis lain dari bronkiolitis seluler.
-
Temuan tambahan umum yang terkait dengan bronkiolitis aspirasi
termasuk perubahan kanker kepala dan leher pasca perawatan,
pelebaran esofagus, divertikulum Zenker, hernia hiatus besar, dan
pita lambung.
Akhirnya, pasien dengan bronkiolitis tidak khas sakit
parah, dan konfirmasi patologis dengan bronkoskopi dan
biopsi baji paru terbuka mungkin tidak dikejar atau
dijamin (4). Dengan demikian, diagnosis definitif tidak
selalu tercapai. Namun demikian, ahli radiologi yang
memahami bronkiolitis dan berbagai penyebab serta
manifestasinya berada dalam posisi unik untuk
memandu diagnosis, menyarankan kemungkinan
penyebab, dan memengaruhi penatalaksanaan.
Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan
pendekatan yang disederhanakan untuk berbagai
bronkiolitida umum dan tidak umum yang dapat diterapkan
pada praktik sehari-hari.
Definisi,
Klasifikasi, dan Patologi
Bronkiolitis mengacu pada peradangan dan/atau fibrosis
yang melibatkan saluran udara, biasanya bronkiolus
(berdiameter <2 mm, yang seringkali tidak memiliki
dinding tulang rawan) dan/atau saluran alveolar. Pada
pemeriksaan patologis, bronkiolitis biasanya dibagi
menjadi dua kategori besar: bronkiolitis seluler dan
bronkiolitis konstriktif (fibrotik). Bronkiolitis seluler
ditandai oleh sel-sel inflamasi sebagai ciri utama,
sedangkan bronkiolitis konstriktif mengacu pada
penyempitan bronkiolar dari fibrosis adventitial dan
submukosa (5) (Tabel 1).
radiographics.rsna.org
Beberapa jenis bronkiolitis seluler dikenal
dengan baik: bronkiolitis infeksius, bronkiolitis
pernapasan, bronkiolitis aspirasi, bronkiolitis
folikular, pneumonitis hipersensitivitas, dan
panbronkiolitis difus. Meskipun bronkiolitis
konstriktif, juga dikenal sebagai bronkiolitis
obliterans dan bronkiolitis obliteratif, dapat terjadi
secara terpisah, ini biasanya merupakan pola
patologis akibat kondisi lain (misalnya, proses
autoimun, infeksi, atau manifestasi penolakan
kronis dalam pengaturan transplantasi) (6).
Pertimbangan Teknis
Ukuran bronkiolus normal biasanya di bawah resolusi
CT bagian tipis, dan akibatnya, struktur ini biasanya
tidak digambarkan. Namun, bronkiolus abnormal
dapat bermanifestasi dengan temuan pencitraan
langsung (misalnya, nodul pohon-in-bud atau
sentrilobular) atau temuan pencitraan tidak langsung
(pelemahan mosaik dan perangkap udara). Temuan
langsung paling baik digambarkan pada gambar CT
dada bagian tipis (yaitu, <2 mm). CT resolusi tinggi
mengacu pada CT dada yang dilakukan dengan
protokol khusus yang didasarkan pada gambar
bagian tipis. Meskipun deskripsi asli dari teknik CT
beresolusi tinggi menetapkan ketebalan bagian 3 mm
atau kurang, standar saat ini adalah 1,00–1,25 mm. CT
resolusi tinggi biasanya dilakukan tanpa pemberian
bahan kontras intravena. Secara umum, pasien
menjalani CT dada heliks (spiral) konvensional dalam
posisi terlentang saat inspirasi penuh, diikuti oleh
akuisisi berurutan (step-and-shoot) pada ekspirasi
terlentang dan inspirasi telungkup. Tujuan pencitraan
ekspirasi adalah untuk mensurvei paru-paru untuk
pelemahan mosaik yang mungkin menunjukkan
perangkap udara, temuan umum dalam pengaturan
bronkiolitis. Di sisi lain, pencitraan rawan digunakan
untuk membedakan atelektasis dependen dari
perubahan awal penyakit paru interstitial, yang
terakhir bertahan pada citra rawan. Semua akuisisi
diproses dengan cara yang sama, yaitu, dengan
rekonstruksi algoritme frekuensi tinggi (misalnya,
tulang), yang meningkatkan penggambaran struktur
anatomi kecil. Dengan munculnya CT multidetektor,
perbedaan teknis antara CT bagian tipis dan resolusi
tinggi CT telah menjadi anekdot.
Selama akhir 1980-an dan awal 1990-an, CT
multidetektor tidak tersedia secara komersial.
Sebagai akibatnya, bagian inspirasi dari CT resolusi
tinggi dilakukan dengan akuisisi berurutan (yaitu,
satu bagian tipis per rotasi gantri). Saat ini, untuk
tujuan praktis, CT inspirasi biasanya merupakan
akuisisi heliks (multidetektor) yang selanjutnya
diproses menjadi bagian tipis. Banyak institusi
memperoleh gambar CT inspirasi secara
berurutan, yang juga dapat diterima.
RG • Jilid 37 Nomor 3
Tabel 1: Klasifikasi Bronkiolitis
Jenis Patologis Luas Jenis Klinis dan Patologis
Bronkiolitis seluler Bronkiolitis menular
(akut dan kronis)
Bronkiolitis aspirasi
Bronkiolitis pernapasan
Pneumonitis hipersensitivitas
Bronkiolitis folikuler
Panbronkiolitis (tidak diketahui)
Bronkiolitis konstriktif Bronkiolitis konstriktif
Namun, meskipun akuisisi berurutan ini secara
drastis mengurangi dosis radiasi, kerugiannya adalah
potensi hilangnya nodul kecil. Memilih sekuensial
daripada akuisisi heliks untuk CT ekspirasi dan rawan
memungkinkan pengurangan dosis radiasi. Teknik
pascapemrosesan seperti memperoleh proyeksi
intensitas maksimum (MIP) menggunakan dataset
penampang tipis asli dan sangat membantu dalam
membuat nodul tree-in-bud dan centrilobular lebih
mencolok. Terakhir, proyeksi intensitas minimum,
yang juga menggunakan kumpulan data penampang
tipis asli, dapat membantu meningkatkan keterlihatan
pelemahan mosaik (5).
Temuan Pencitraan
Bronkiolitis biasanya tidak terdeteksi pada radiografi dada.
Namun, bronkiolitis dapat bermanifestasi dengan temuan
nonspesifik seperti nodul berkelompok kecil atau kabur yang
tidak jelas (Gambar 1) atau area perangkap udara yang
ditandai dengan hiperlusensi dan/atau oligemia. Gambar CT,
di sisi lain, hampir selalu menunjukkan temuan abnormal
yang meliputi mikronodul sentrilobular (sering terlihat
sebagai kekeruhan tree-inbud), penebalan dinding bronkial,
dilatasi bronkiolar (sering disebut sebagai bronkiolektasis),
dan pelemahan mosaik (dan/atau perangkap udara). jika
pencitraan ekspirasi digunakan) (5,7) (Gambar 2-4). Dalam
glosarium istilah pencitraan toraks Fleischner Society,
mikronoduldidefinisikan sebagai kekeruhan yang berukuran
diameter kurang dari 3 mm (8).
Bronkiektasis biasanya terjadi akibat infeksi
berulang dan peradangan yang menyebabkan
dilatasi bronkus ireversibel dan menyiratkan penyakit
kronis (9). Akibatnya, bronkiektasis tidak selalu
muncul pada penyakit saluran napas kecil (misalnya,
bronkiolitis menular akut). Ketika saluran napas besar
terlibat dengan bronkiektasis berat, mungkin ada
mikronodul sentrilobular perifer yang terkait (yaitu,
bronkiolitis). Dalam kasus ini, dianggap bahwa
bronkiolitis adalah akibat sekunder dari keterlibatan
saluran napas besar. Misalnya,
Winningham dkk 3
Menyebabkan
Bakteri, mikobakteri, jamur, dan virus
Aspirasi kronis
Merokok tembakau
Alergi
Keadaan autoimun dan imunosupresi Tidak
diketahui
Idiopatik
Posttransplantasi (misalnya, sumsum tulang dan paru-paru)
Autoimunitas
temuan pencitraan yang dominan pada pasien dengan
fibrosis kistik biasanya adalah bronkiektasis berat
disertai dengan penebalan dinding bronkus dan
sumbatan mukus. Pasien-pasien ini mungkin
menunjukkan bronkiolitis seluler dalam keadaan infeksi
paru yang ditumpangkan. Ketika bronkiolektasis
melibatkan saluran udara perifer yang lebih kecil yang
berhubungan dengan mikronodul sentrilobular, sugesti
dapat dibuat bahwa proses saluran udara kecil atau
bronkiolitis adalah penyebab bronkiolektasis.
Atenuasi mosaik dan perangkap udara sering
terjadi pada keadaan bronkiektasis, tetapi keduanya
mempengaruhi area yang terlibat dengan
bronkiektasis dan area yang tidak terdapat
bronkiektasis. Pengamatan ini mendukung hipotesis
bahwa penyakit bronkiolar dapat mendahului dan/
atau menyebabkan perkembangan bronkiektasis.
bronkiektasis (10). Bahkan, komponen bronkiolitis
konstriktif diyakini hadir pada pasien dengan
bronkiektasis, termasuk dengan cystic fibrosis (11).
Untuk memperumit masalah lebih lanjut, dilatasi
bronkial telah dijelaskan dalam pengaturan
tromboemboli paru kronis dan tidak adanya penyakit
saluran udara (12).
Glosarium Fleischner Society mendefinisikanperangkap
udarasebagai area atenuasi mosaik selama inspirasi yang
bertahan pada ekspirasi. Secara khas, area paru normal
mengalami peningkatan atenuasi selama ekspirasi,
sedangkan area yang terperangkap udara mempertahankan
atenuasi rendah. Namun, temuan ini terlihat pada
pelemahan mosaik asal vaskular. Beberapa penulis telah
mendalilkan bahwa mengidentifikasi perbedaan dalam
kaliber pembuluh darah di daerah atenuasi yang lebih tinggi
dan lebih rendah dapat membantu membedakan jalan napas
dari atenuasi mosaik vaskular pada inspirasi. Namun,
perbedaan seperti itu mungkin sulit untuk dirasakan.
Terakhir, penting untuk mengetahui bahwa area kecil
pelemahan mosaik dan perangkap udara dapat terlihat pada
subjek yang sehat. Pelemahan mosaik ringan telah dijelaskan
pada hingga 20% subjek sehat. Ringan (tiga lobulus yang
berdekatan)
4 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 1.Bronkiolitis menular pada pria 36 tahun yang datang dengan demam, nyeri dada, dan batuk.(A)Radiografi
dada posteroanterior menunjukkan kekeruhan mikronodular heterogen (panah) di zona tengah paru kiri.
(B)Gambar CT aksial menunjukkan percabangan tree-in-bud opacity (panah) yang bercabang di lobus kiri atas dan bawah.

Gambar 2. (a)Gambar fokus yang tersebar dari mikronodul sentrilobular berkerumun dan kekeruhan pohon-in-bud (panah).(
B)Gambar MIP koronal dari seorang pria berusia 47 tahun dengan bronkiolitis menular akut menunjukkan kekeruhan pohon
dan nodul sentrilobular di lobus kanan atas.

dan moderat (di mana saja dari tiga lobulus hingga
segmen paru) perangkap udara ekspirasi dapat
ditemukan pada subjek sehat. Atenuasi mosaik atau
perangkap udara yang melibatkan lebih dari satu
segmen paru kemungkinan besar tidak normal (13).
Mendekat ke
Pencitraan bronkiolitis
Pastikan Mikro-
nodul Apakah Centrilobular
Pencitra harus memastikan bahwa mikronodulnya
sentrilobular dan bukan perilimfatik atau acak.
Perbedaan antara mikronodular sentrilobular,
perilimfatik, dan acak (miliar)
ules didasarkan pada distribusi anatomi. Mikronodul
sentrilobular paling baik dicirikan sebagai tidak
meluas ke atau melibatkan pleura (termasuk celah)
(14), berlawanan dengan mikronodul perilimfatik
(terlihat pada sarkoidosis dan entitas lainnya), yang
cenderung melibatkan permukaan dan celah pleura
(Gambar 5). Perbedaan ini disebabkan fakta bahwa
bronkiolus secara anatomis terletak di tengah lobulus
paru sekunder yang relatif jauh dari subpleura atau
interstitium interlobular yang terletak di pinggiran
lobulus paru sekunder. Nodularitas sepanjang celah,
yang digambarkan dengan baik pada gambar sagital
yang diformat ulang, merupakan ciri khas mikronodul
perilimfatik. Mikronodul milier adalah hematog-
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 5

Gambar 3, 4. (3a)Gambar penebalan dinding bronkus dan bronkiektasis menunjukkan dinding bronkus halus tipis normal
(panah lurus), dinding bronkus menebal (kepala panah), dan bronkiektasis dengan tidak adanya lonjong bronkus normal
(panah melengkung).(3b)Gambar CT aksial dari seorang wanita 68 tahun dengan penyakit paru obstruktif kronik dan
bronkiolitis infeksi akut menunjukkan kekeruhan pohon-in-bud, bronkiektasis, dan penebalan dinding bronkial yang ditandai.(
4a)Gambar menunjukkan perangkap udara, yang dapat bermanifestasi sebagai pelemahan mosaik pada gambar inspirasi
tetapi digambarkan secara optimal pada gambar ekspirasi. Distribusi mungkin lobular (panah lurus), subsegmental (mata
panah), atau segmental (panah melengkung). Area abu-abu gelap mewakili perangkap udara.(4b)Gambar CT aksial inspirasi
(kiri) dan ekspirasi (kanan) dari seorang pria berusia 59 tahun dengan pneumonitis hipersensitif menunjukkan area lobular
dan subsegmental dari atenuasi mosaik pada gambar ekspirasi yang disebabkan oleh perangkap udara.

lesi enous yang melibatkan paru-paru dan
menunjukkan distribusi acak. Jadi, mikronodul acak
melibatkan semua aspek interstitium dan
didistribusikan secara difus dan merata (15).
Apakah Mikronodul Sentrilobular
Selalu Mewakili Bronkiolitis?
Setelah mikronodul dianggap sentrilobular, sangat penting
untuk menentukan bahwa mereka memang terkait dengan
penyakit saluran napas kecil (yaitu, bronkiolitis) dan bukan
karena penyebab vaskular, karena entitas vaskular tertentu
mungkin menunjukkan mikronodul sentrilobular yang
mungkin sulit dibedakan.
guish dari mikronodul saluran udara kecil;
granulomatosis selulosa dan emboli tumor adalah
contoh entitas vaskular tersebut (Gambar 6, 7). Kedua
entitas vaskular ini menghasilkan nodul sentrilobular
dan/atau mikronodul yang berhubungan baik dengan
benda asing (yaitu, selulosa atau bedak) atau emboli
tumor (baik dalam bentuk pengisian arteri pulmonal
dengan tumor atau karena hiperplasia intima
fibroselular yang diprakarsai oleh mikroemboli
tumor. ) bersarang di arteriol paru kaliber kecil yang
terletak di tengah lobulus paru sekunder, berdekatan
dengan bronkiolus yang sesuai (14,16-19). Meskipun
mikronodul ini mungkin
6 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 5.Gambar menunjukkan

perbedaan antara nodul
sentrilobular (mata panah); nodul
perilimfatik (panah melengkung)
dengan keterlibatan daerah
subpleura, fisura mayor kanan, dan
interstitium peribronkovaskular; dan
nodul acak (panah lurus).

Angka 6, 7. (6)Gambar menunjukkan kekeruhan

nodular centrilobular yang menyebar dan merata. Pola
keterlibatan ini harus menimbulkan kecurigaan yang
tinggi untuk penyebab vaskular, daripada penyebab
saluran napas, dan, khususnya, granulomatosis
selulosa (injeksi tablet hancur yang ditujukan untuk
konsumsi oral). Perhatikan hemat subpleural (antara
panah) karakteristik distribusi sentrilobular penyakit.
(7)Granulomatosis selulosa pada pria berusia 37 tahun
yang mengalami hipertensi pulmonal onset baru yang
parah.(A)Gambar CT MIP koronal menunjukkan nodul
tree-in-budes yang luas, menyebar, dan merata secara
bilateral.(B)Gambar CT aksial menunjukkan batang
paru melebar konsisten dengan hipertensi paru.

tidak dapat dibedakan dari yang terlihat pada bronkiolitis,

mereka cenderung menyebar secara difus ke seluruh
paru-paru karena merupakan manifestasi dari
penyebaran penyakit secara hematogen. Faktanya,
adanya mikronodul sentrilobular yang terdistribusi
merata dan menyebar atau kekeruhan pohon-in-bud
harus mengingatkan ahli radiologi untuk kemungkinan Karena nodul sentrilobular tidak selalu mencerminkan
penyebab vaskular, terutama granulomatosis selulosa, bronkiolitis, konteks klinis dan riwayat sangat penting
bukan bronkiolitis. untuk merumuskan pendekatan yang tepat.
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 7

Angka 8.Atenuasi mosaik dapat serupa pada penyakit saluran udara kecil dan penyakit vaskular obstruktif kronis pada
pencitraan. Mungkin cara paling berguna untuk membedakannya adalah dengan mengidentifikasi temuan tambahan klasik.(
A)Gambar CT aksial dari seorang wanita 63 tahun dengan infeksi mikobakteri nontuberkulosis menunjukkan pelemahan
mosaik tersebar dengan bronkiektasis terkait dan penebalan dinding bronkus (panah).(B)Gambar CT aksial dari seorang pria
berusia 57 tahun dengan penyakit tromboemboli kronis menunjukkan atenuasi mosaik yang tersebar dengan batang paru
melebar (panah), temuan yang menunjukkan hipertensi paru.

makan diagnosis banding. Sebagai contoh, pasien dengan
granulomatosis selulosa atau bedak mungkin memiliki
riwayat penyalahgunaan obat pereda nyeri dan/atau obat-
obatan terlarang dan dapat muncul dengan onset baru
hipertensi pulmonal, aritmia, atau kematian mendadak.
Faktor risiko yang umum adalah adanya kateter untuk akses
vaskular, yang memungkinkan pasien untuk menyuntikkan
obat yang dihancurkan hanya untuk penggunaan oral.
Emboli tumor biasanya tidak terjadi pada awal penyebaran
keganasan, dan dengan demikian pasien dengan kondisi ini
mungkin mengalami riwayat keganasan yang diketahui.
Atenuasi tipikal hipertensi pulmonal dan, dalam
kasus penyakit tromboemboli kronis, adanya defek
pengisian arteri pulmonal eksentrik nonoklusif,
batang pulmonal yang melebar akibat hipertensi
pulmonal, dan hipertrofi ventrikel kanan. Perlu
dicatat bahwa setiap bronkiolitis kronis pada akhirnya
dapat menyebabkan hipertensi pulmonal. Dalam
kasus ini, sangat sulit untuk membedakan pelemahan
mosaik yang terkait dengan penyakit saluran napas
kecil dari yang terkait dengan penyakit vaskular.

Apakah Atenuasi Mosaik Selalu
Mewakili Bronkiolitis?
Atenuasi mosaik bisa menjadi temuan yang
membingungkan. Menurut glosarium Fleischner
Society, pelemahan mosaikdidefinisikan sebagai
“tambal sulam daerah redaman yang berbeda yang
mungkin mewakili(A)penyakit interstitial tambal
sulam,(B)penyakit saluran napas kecil yang hilang …,
atau(C)penyakit vaskular oklusif” (8). Mirip dengan
mikronodul sentrilobular, adanya pelemahan mosaik
hampir selalu menunjukkan penyakit saluran udara
kecil (Gambar 8a). Namun, sebagian kecil pasien
dengan pelemahan mosaik memiliki penyakit vaskular
oklusif kronis (misalnya, penyakit tromboemboli
kronis) dan hipertensi pulmonal primer (13) (Gambar
8b). Sayangnya, perbedaan antara atenuasi jalan
napas dan mosaik vaskular sulit (20,21), dan
identifikasi temuan tambahan sangat membantu.
Misalnya, pelemahan mosaik saluran napas sering
dikaitkan dengan bronkiektasis dan penebalan
dinding bronkus, sedangkan mosaik vaskular
Bronkiolitis Menular:
Jenis yang Paling Umum
Bronkiolitis menular sejauh ini merupakan jenis
bronkiolitis yang paling umum dan dapat
diklasifikasikan menurut perjalanan klinisnya sebagai
akut atau kronis. Bronkiolitis menular akut biasanya
virus (misalnya, virus pernapasan syncytial dan virus
parainfluenza) atau bakteri (misalnya,Staphylococcus
aureusDan Mycoplasma pneumoniae). Bronkiolitis
menular kronis sering disebabkan oleh mikobakteri
(termasuk tuberkulosis dan infeksi mikobakteri
nontuberkulosis) atau bakteri, sepertiPseudomonas
aeruginosainfeksi paru (22).
Bronkiolitis menular akut memiliki temuan CT
nonspesifik dan sering bermanifestasi dengan fokus
yang tersebar dari kekeruhan tree-in-bud clustered dan
penebalan dinding bronkial, yang dapat melibatkan satu
atau beberapa lobus paru (Gambar 9). Selain nodul
sentrilobular dan penebalan dinding bronkus,
bronkiolitis menular kronis dapat menunjukkan temuan
pencitraan lain yang menunjukkan kronisitas, seperti
bronkiektasis. Meskipun atenuasi mosaik bisa
8 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 9.Diperoleh komunitas yang parahM pneumoniae

pneumonia pada pria berusia 48 tahun dengan dispnea akut
dan demam.(A)Radiografi dada anteroposterior menunjukkan
kekeruhan heterogen lobus kiri atas yang tidak jelas (panah).(
B)Gambar CT aksial yang dikolimasikan ke paru kiri
menunjukkan kekeruhan ground-glass dan tree-in-bud yang
berkerumun (panah).(C)Gambar CT aksial terkolimasi ke paru
kanan pada tingkat yang lebih rendah menunjukkan
mikronodul sentrilobular (oval).

ditemukan pada bronkiolitis menular akut dan kronis,
lebih sering terlihat pada bronkiolitis menular kronis.
Pada hasil penelitian terhadap 126 pasien bronkiektasis
dan bronkiolitis yang diduga mengalami infeksi
mikobakteri nontuberkulosis, Koh et al (23) menemukan
bahwa infeksi tersebut terbukti pada sepertiga; dalam
temuan dari penelitian ini, adanya bronkiektasis dan
bronkiolitis yang melibatkan lebih dari lima lobus bila
dikaitkan dengan konsolidasi atau kavitasi lobular sangat
mengarah pada infeksi nontuberkulosis. Sebagai catatan,
infeksi mikobakteri nontuberkulosis tidak dapat
didokumentasikan pada dua pertiga pasien lainnya.
Tuberkulosis dan infeksi mikobakteri nontuberkulosis
dengan apa yang disebut temuan pencitraan klasik tidak
dapat dibedakan pada pencitraan; keduanya ditandai
dengan penyakit kavitasi lobus atas, nodul sentrilobular,
dan kekeruhan tree-in-bud (Gambar 10, 11) (24). Dalam
skenario seperti itu, rekomendasinya adalah isolasi
pasien secara hati-hati sampai tuberkulosis disingkirkan,
untuk menghindari penyebaran penyakit.
Bronkiolitis Aspirasi: Jenis
yang Sering Diabaikan
Bronkiolitis aspirasi, sering disebut sebagai
bronkiolitis aspirasi difus, adalah jenis bronkiolitis
kedua yang paling umum tetapi hanya didiagnosis
secara sporadis atau salah didiagnosis sebagai
bronkiolitis menular atau jenis lain dari bronkiolitis
seluler (22). Banyak kondisi klinis meningkatkan risiko
aspirasi, termasuk perubahan status mental, kondisi
neurologis (misalnya, kecelakaan serebrovaskular,
cedera otak, penyakit Parkinson, multiple sclerosis,
amyotrophic lateral sclerosis, dan myotonic
dystrophy) (25), kanker kepala dan leher, kepala dan
iradiasi leher, kelainan esofagus (misalnya akalasia,
esofagitis, esofagektomi, dismotilitas, dan hernia
hiatus besar), dan kelainan lambung (misalnya
gastroparesis dan pita lambung) (26).
Karena manifestasi pencitraan bronkiolitis aspirasi
tidak spesifik, ahli radiologi harus berusaha untuk
mengidentifikasi kondisi terkait untuk menghubungkan
bronkiolitis dengan aspirasi (Gambar 12). Identifikasi ini
sangat penting karena, jika tidak
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 9

Angka 10, 11. (10)Pola tuberkulosis postprimer pada

seorang pria berusia 38 tahun yang datang dengan batuk
kronis, kelelahan, dan demam ringan.(A)Radiografi dada
anteroposterior menunjukkan kekeruhan heterogen yang
tidak jelas di lobus atas (kanan lebih buruk dari kiri),
dengan kehilangan volume yang terkait.(B)Gambar CT
aksial menunjukkan kekeruhan pohon-in-bud bilateral
yang luas dan konsolidasi mirip massa kavitas di lobus
kanan atas.(11)Infeksi mikobakteri nontuberkulosis pada
pria berusia 30 tahun yang mengalami batuk kronis dan
produksi sputum.(A)Radiografi dada posteroanterior
menunjukkan kekeruhan heterogen dan nodular yang luas
di lobus atas, dengan lucencies intrinsik sugestif kavitasi.(
B)Gambar CT koronal menunjukkan penyakit kavitas lobus
atas bilateral dan nodul sentrilobular yang luas.(C)Gambar
aksial MIP CT menunjukkan kekeruhan tree-in-bud yang
luas di lobus kanan bawah.

perubahan pasca pengobatan kanker kepala dan

diobati, proses kronis ini akhirnya berkembang menjadi
bronkiektasis dan fibrosis, dengan gangguan fungsi paru
yang dihasilkan. Temuan tambahan umum yang terkait
dengan bronkiolitis aspirasi termasuk
leher, dilatasi esofagus, divertikulum Zenker, hernia
hiatus besar, dan pita lambung (Gambar 13, 14).
Namun, bronkiolitis aspirasi juga dapat terjadi tanpa
adanya kelainan anatomi, seperti pada refluks
gastroesofageal. Pasien dengan bronkiolitis seluler
yang tidak kunjung sembuh setelahnya
10 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 12.Gambar menunjukkan

clustered centrilobular nodules dan
kekeruhan pohon-in-bud (panah)
dan kelainan esofagus yang hidup
berdampingan seperti esofagus
patulous (panah), temuan yang
harus meningkatkan perhatian
untuk bronkiolitis aspirasi.

Gambar 13.Bronkiolitis aspirasi dari refluks esofagitis parah pada wanita berusia 58 tahun yang mengalami batuk
kronis.(A)Gambar CT dada aksial melalui pertengahan paru kiri (kiri) dan dasar paru kiri (kanan) menunjukkan nodul
sentrilobular dan kekeruhan pohon di lobus kiri atas dan bawah.(B)Gambar CT dada aksial menunjukkan
kerongkongan berisi cairan melebar (panah).

pengobatan yang tepat harus diskrining untuk
aspirasi, terutama jika terdapat keterlibatan
dominan lobus bawah (27).
Bronchiolitis Manifestasi
dengan Ground-Glass Nodules
Bronkiolitis seluler biasanya menunjukkan mikronodul
sentrilobular yang berbeda (misalnya, kekeruhan tunas
pohon terlihat pada bronkiolitis menular dan bronkiolitis
aspirasi). Namun, adanya mikronodul sentrilobular yang
tidak jelas dan / atau ground-glass membantu
mempersempit diagnosis banding. Meskipun semua jenis
bronkiolitis dapat menunjukkan nodul sentrilobular
ground-glass, bronkiolitis pernapasan dan pneumonitis
hipersensitivitas adalah entitas yang paling umum yang
bertanggung jawab atas pola pencitraan ini (Gambar
15-17) (Tabel 2) (28).
Nodul ground-glass centrilobular mungkin sulit untuk
diidentifikasi pada gambar CT, terutama dalam
pengaturan bronkiolitis pernapasan, penyakit saluran
udara kecil terkait merokok yang hadir secara patologis
pada hampir semua perokok (28). Kadang-kadang,
mikronodul ini mungkin lebih mencolok pada gambar
yang diformat ulang MIP, terutama di lobus atas.
Pneumonitis hipersensitivitas adalah sindrom kompleks
yang lebih baik dipahami sebagai bronkiolitis alergi yang
ditimbulkan oleh berbagai alergen dan hapten.
Kontroversi substansial ada sehubungan dengan
pemahaman saat ini dan klasifikasi pneumonitis
hipersensitivitas (29).
Secara historis, pneumonitis hipersensitivitas telah
diklasifikasikan sebagai akut, subakut, atau kronis
(30). Namun, klasifikasi ini mendahului era CT bagian
tipis dan tidak memperhitungkannya
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 11

Gambar 14.Bronkiolitis aspirasi pada seorang wanita berusia 43

tahun yang mengalami sakit maag dan sering muntah yang
telah menjalani pengikatan lambung 6 tahun sebelumnya.(A)
Gambar fluoroskopi anteroposterior menunjukkan temuan pita
lambung yang dapat disesuaikan secara laparoskopi dengan
selip pita lambung (panah).(B)Gambar CT dada aksial (jendela
mediastinum) menunjukkan kerongkongan berisi cairan
melebar (panah).(C)Gambar CT dada aksial (jendela paru-paru)
menunjukkan nodul sentrilobular lobus bawah yang tidak rata
(kanan lebih buruk dari kiri).

menanggapi entitas yang umumnya dikenal sebagai

pneumonitis hipersensitivitas kronis (29).

mempertimbangkan informasi tambahan yang
diberikan oleh teknik tersebut. Dengan demikian,
klasifikasi baru yang lebih sesuai dengan manifestasi
klinis dan pencitraan telah diusulkan yang
mengklasifikasikan penyakit menjadi dua kelompok
terpisah (yaitu, pneumonitis hipersensitivitas cluster 1
dan cluster 2) (29). Dalam klasifikasi ini, manifestasi CT
dari apa yang secara historis disebut pneumonitis
hipersensitivitas subakut dan sekarang disebut
sebagai pneumonitis hipersensitivitas cluster 1
termasuk mikronodul sentrilobular ground-glass yang
luas dan difus dengan pelemahan mosaik yang
ditumpangkan, seringkali dengan distribusi lobular,
dan, jika gambar ekspirasi tersedia, perangkap udara.
Istilah CT resolusi tinggipola kepala kejumengacu
pada koeksistensi ground-glass opacity, paru normal,
dan air trapping (Gambar 18). Meskipun ada diagnosis
diferensial untuk pola CT resolusi tinggi ini, ini umum
terjadi pada pneumonitis hipersensitivitas cluster 1
(31). Pneumonitis hipersensitivitas cluster 2 ditandai
dengan adanya fibrosis yang bermanifestasi dengan
retikulasi dan sarang lebah dan korelasi
Bronkiolitis folikular
Bronkiolitis folikular adalah kelainan
limfoproliferatif yang terdiri dari hiperplasia
limfoid dari jaringan limfoid terkait bronkus
yang terbatas pada dinding saluran napas dan
secara histologis ditandai oleh agregat limfoid
nodular di dinding bronkiolus (32). Kepentingan
klinis dari bronkiolitis folikuler adalah bahwa
pengobatan diarahkan pada penyakit yang
mendasarinya saat diketahui. Jika tidak
ditemukan penyebab yang dapat diidentifikasi,
kombinasi terapi kortikosteroid, terapi
bronkodilator, dan terapi antibiotik makrolida
terkadang digunakan untuk merawat pasien
dengan bronkiolitis folikular primer (idiopatik)
(33). Bronkiolitis folikuler dapat terlihat pada
penyakit autoimun (misalnya rheumatoid
arthritis dan sindrom Sjögren) dan imunosupresi
kronis (misalnya AIDS dan keadaan
imunodefisiensi bawaan atau didapat lainnya).
CT menunjukkan nodul sentrilobular, yang mungkin
memiliki pelemahan solid atau ground-glass (Gambar
12 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 15–17. (15)Gambar menunjukkan nodul kaca

tanah sentrilobular dengan batas yang tidak jelas, yang
sering disebut sebagai kekeruhan kaca tanah sentrilobular
(panah). Pola ini umum terjadi pada pneumonitis
hipersensitivitas dan bronkiolitis pernapasan.
(16)Bronkiolitis pernapasan pada perokok pria berusia 63
tahun. Gambar aksial CT (kiri) dan MIP (kanan)
menunjukkan mikronodul kaca tanah sentrilobular halus
dan kekeruhan pohon-in-bud yang dapat dengan mudah
diabaikan pada gambar CT konvensional tetapi menjadi
mencolok pada gambar MIP (oval).(17)Pneumonitis
hipersensitivitas pada wanita 61 tahun dengan dispnea
yang memburuk. Kiri: Gambar CT dada terkolimasi aksial
menunjukkan nodul groundglass centrilobular difus (oval)
dan area lucency lobular yang tersebar (panah) mewakili
atenuasi mosaik terkait. Kanan: Gambar CT dada ekspirasi
terkolimasi aksial menunjukkan udara yang terperangkap
(panah).

Tabel 2. Pola Nodul pada Bronkiolitis

Distribusi Perifer Mikronodul (<3 mm) dalam

Hubungannya dengan Lobulus Paru Sekunder Abnormalitas Patologis

Sentrilobular (padat) Bronkiolitis menular, bronkiolitis aspirasi, folikel

bronkiolitis, panbronkiolitis difus, bronkiolitis
pernapasan, pneumonitis hipersensitif, hiperplasia sel
neuroendokrin idiopatik difus, edema paru, silikosis/
pneukoniosis pekerja batubara (?), histiositosis sel
Langerhans paru
Centrilobular (kaca tanah) Pneumonitis hipersensitivitas, bronkiolitis pernapasan,
bronkiolitis likular
Pola pohon-dalam-tunas (percabangan sentrilobular) Infeksi, aspirasi
Perilimfatik (sepanjang garis septum interlobular dan Sarkoidosis, karsinomatosis limfangitik, sarkoidosis/batubara
interstisium bronkovaskular) pneumokoniosis pekerja
Acak Penyebaran infeksi atau neoplasma secara hematogen

19). Sebagai alternatif, nodul ini mungkin temuan pencitraan untuk menyarankan diagnosis, ahli
terdistribusi secara difus dan, lebih jarang, radiologi harus memiliki indeks kecurigaan dan
lokasi peribronkovaskular (32,34). pengetahuan yang tinggi tentang skenario klinis klasik
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 13

Gambar 18.Pneumonitis
hipersensitivitas pada wanita 46 tahun
yang mengalami batuk. Gambar CT
ekspirasi aksial menunjukkan
koeksistensi area normal paru-paru
dengan area lobular air trapping dan
ground-glass opacity, yang disebut
pola headcheese.

Gambar 19.Bronkiolitis folikuler dalam pengaturan rheumatoid arthritis pada wanita 68 tahun yang mengalami
dispnea.(A)Gambar CT aksial menunjukkan nodul sentrilobular difus dan kekeruhan tree-in-bud (oval).(B)Gambar
Coronal MIP menyoroti kekeruhan centrilobular dan tree-in-bud multifokal (panah).

mana entitas ini berkembang, untuk memasukkan Bronkiolitis konstriktif

bronkiolitis folikular dalam diagnosis diferensial.
Panbronkiolitis difus
Panbronkiolitis difus adalah bentuk langka bronkiolitis
seluler yang biasanya ditemukan di Asia, terutama di
antara orang Jepang pada dekade ke-2 hingga ke-5
kehidupan. Namun, panbronchiolitis difus semakin
banyak dilaporkan di wilayah geografis lain di seluruh
dunia (35,36). Penyebabnya tidak diketahui, tetapi
kecenderungan genetik telah disarankan. Selain itu,
ada hubungan yang jelas dengan sinusitis kronis (1,3).
Temuan CT tidak spesifik dan termasuk nodul
sentrilobular, kekeruhan pohon-in-bud,
bronkiolektasis, dan pelemahan mosaik dan/atau
perangkap udara yang secara khas melibatkan
semua lobus paru (Gambar 20) (37).
Syaratbronkiolitis konstriktifdapat menjadi sumber
kebingungan bagi ahli radiologi, dokter, dan ahli
patologi. Meskipun bronkiolitis konstriktif
digunakan oleh dokter secara sinonim dengan
bronkiolitis obliteratif dan bronkiolitis obliterans
(38), bronkiolitis konstriktifadalah istilah
histopatologi yang disukai (39). Namun, ada kasus
di mana istilah lama masih digunakan dengan
tepat, misalnya, sindrom obliterans bronkiolitis
fibrosa dalam pengaturan disfungsi allograft paru
kronis (40,41) atau transplantasi sumsum tulang.
Seperti disebutkan sebelumnya, bronkiolitis konstriktif
mengacu pada penyempitan bronkiolar yang disebabkan
oleh jaringan parut submukosa dan perubahan peradangan
kronis. Bronkiolitis konstriktif mungkin merupakan entitas
idiopatik atau pola reaksi paru-paru terhadap berbagai
gangguan. Bronkiolitis konstriktif adalah a
14 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 20.Panbronkiolitis difus

pada wanita Jepang berusia 63
tahun yang mengalami batuk
kronis dan produksi dahak.
Gambar CT terkolimasi aksial yang
diperoleh melalui paru kanan atas
(kiri) dan paru kanan bawah
(kanan) menunjukkan nodul
sentrilobular difus yang luas,
kekeruhan tree-in-bud (oval), dan
bronkiektasis (panah).

Gambar 21.Bronkiolitis konstriktif pada pria berusia 35 tahun yang telah menjalani transplantasi sumsum tulang.
(A)Gambar CT inspirasi aksial menunjukkan bronkiektasis silindris ringan.(B)Gambar CT ekspirasi aksial menunjukkan area perangkap
udara yang tersebar. Perangkap udara biasanya didiagnosis pada pencitraan ekspirasi tetapi bisa cukup parah untuk bermanifestasi
sebagai pelemahan mosaik pada pencitraan inspirasi.

komplikasi umum transplantasi paru-paru dan sumsum
tulang sebagai manifestasi dari penolakan kronis (6,41).
Dalam pengaturan seperti itu, bronkiolitis konstriktif
adalah bagian dari sindrom yang disebut sebagai
sindrom obliterans bronkiolitis (41). Sindrom ini secara
klasik terjadi 6-18 bulan setelah transplantasi dan
biasanya bermanifestasi sebagai penurunan volume
ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV) yang ireversibel ( 42).
Diagnosis pasti membutuhkan
1
konfirmasi histopatologis.
Biopsi jarum bronkoskopik dan transthoracic mungkin
tidak memberikan jaringan yang cukup untuk
menunjukkan karakteristik kelainan arsitektur yang
sering tambal sulam dari bronkiolitis konstriktif. Untuk
alasan ini, biopsi paru terbuka biasanya diperlukan untuk
diagnosis definitif (43). Faktor risiko penting termasuk
pneumonia cytomegalovirus, gastroesophageal
refluks, dan ketidakcocokan antigen leukosit manusia
(44). Manifestasi pencitraan klasik termasuk
pelemahan mosaik dan perangkap udara ekspirasi;
namun, bronkiektasis dan penebalan dinding bronkus
juga dapat terjadi (Gambar 21) (41,44). Sebuah
subtipe yang berbeda dari sindrom obliterans
bronkiolitis, disfungsi allograft reversibel neutrofilik,
telah dijelaskan untuk mengatasi temuan nodul
sentrilobular dominan dan kekeruhan tree-in-bud
terlihat setelah transplantasi paru-paru. Subtipe ini
responsif terhadap pengobatan dengan azitromisin
(41).
Selain sindrom obliterans bronkiolitis, artritis
reumatoid dan bronkiolitis konstriktif idiopatik
adalah jenis bronkiolitis konstriktif yang paling
sering ditemui. Penyebab yang kurang umum
termasuk pneumonia hipersensitivitas,
RG • Jilid 37 Nomor 3
Gambar 22.Bronkiolitis konstriktif pada wanita 53 tahun dengan rheumatoid arthritis.(A)Gambar CT inspirasi aksial
menunjukkan temuan normal.(B)Gambar CT ekspirasi aksial menunjukkan area perangkap udara yang tersebar.
monitis, hiperplasia sel neuroendokrin
idiopatik difus, sindrom Sjögren, pemfigus
paraneoplastik, penyakit radang usus, dan
sindrom Swyer-James-MacLeod (45).
Bronkiolitis konstriktif dapat menjadi komplikasi
yang jarang dari penyakit autoimun, khususnya
rheumatoid arthritis, meskipun penyakit autoimun
lainnya juga telah terlibat (misalnya, polimiositis
dan dermatomiositis, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik, sindrom Sjögren, penyakit
radang usus, dan proses autoimun paraneoplastik)
(Gbr. 22) (39). Selain itu, komponen bronkiolitis
konstriktif mungkin ada pada stadium lanjut
bronkiolitis seluler.
Sindrom Swyer-James-MacLeod merupakan
bronkiolitis konstriktif pascainfeksi yang melibatkan
paru-paru dengan cara yang tidak seragam (45).
Meskipun sindrom ini umumnya menyerang anak-
anak setelah infeksi virus, manifestasi radiografi
sering terlihat pada usia dewasa. Penyebab infeksi
yang umum termasuk campak, batuk rejan,
tuberkulosis,M pneumoniae, influenza A, dan
adenovirus (tipe 3, 7, dan 21) (39). Beberapa dekade
yang lalu, entitas ini juga dikenal sebagai sindrom
paru hyperlucent unilateral, mengingat kelainan
unilateral yang terlihat pada radiografi dada. Dengan
munculnya CT, sekarang dipahami bahwa proses
tersebut biasanya melibatkan kedua paru-paru.
Temuan radiografi dada normal pada sepertiga dari
pasien yang terkena dan menunjukkan setengah
hiperinflasi (45). Atenuasi mosaik dan perangkap udara
ekspirasi adalah temuan utama pada gambar CT dan
ditemukan pada sebagian besar pasien. Area hiperlusen
umumnya menunjukkan batas yang tidak jelas dan
bentuk yang tidak beraturan dan kadang-kadang
periferal, berbentuk baji, dan berbatas tegas. Penemuan
yang kurang umum-
Winningham dkk 15
termasuk bronkiektasis, kekeruhan ground-glass
difus, nodul sentrilobular, dan hiperlusensi
unilateral (Gambar 23) (47).
Meskipun secara historis dianggap tidak
biasa, hiperplasia sel neuroendokrin paru
idiopatik difus telah semakin banyak dijelaskan
dalam dekade terakhir. Kombinasi temuan klinis
dan pencitraan khusus untuk entitas ini: wanita
pada dekade ke-6 dan ke-7 kehidupan yang
datang dengan batuk nonproduktif dan/atau
dispnea (sering salah didiagnosis sebagai asma)
dan temuan CT tentang pelemahan mosaik dan/
atau perangkap udara di hubungan dengan
nodul paru padat kecil yang sering lebih kecil
dari 5 mm (Gambar 24). Nodul telah
digambarkan sebagai menunjukkan distribusi
sentrilobular. Ketika pasien yang terkena
menunjukkan nodul yang lebih besar atau
tumbuh, ahli radiologi harus meningkatkan
kemungkinan tumor kecil karsinoid. atau tumor
karsinoid (48).
Mengorganisir Bronkiolitis
Syaratbronkiolitis obliterans dengan pengorganisasian
pneumonia(juga dikenal sebagai BOOP), yang diciptakan
pada 1980-an, mengacu pada suatu kondisi yang secara
patologis bukan bronkiolitis seluler atau konstriktif.
Faktanya, sebagian besar kelainan histologis terkonsentrasi
di duktus alveolar dan ruang alveolar, dengan sedikit atau
tanpa keterlibatan bronkiolar. Mengingat bahwa istilah
bronkiolitis obliterans dengan pengorganisasian
pneumoniaDanbronkiolitis obliterans(juga dikenal sebagai
bronkiolitis konstriktif
16 Mei-Juni 2017 radiographics.rsna.org

Gambar 23.Bronkiolitis konstriktif pasca infeksi pada

pria berusia 63 tahun dengan sindrom Swyer-James-
MacLeod yang memiliki riwayat pneumonia adenovirus
parah pada anak usia dini.(A)Radiografi dada
posteroanterior menunjukkan hiperlusensi unilateral
paru kanan atas.(b, c)Gambar CT aksial diperoleh
melalui zona paru bagian atas(B)dan zona paru-paru
bagian bawah(C)menunjukkan pelemahan mosaik
yang ditandai secara bilateral. Prosesnya tidak sepihak,
seperti yang disarankan oleh temuan radiografi.
Perhatikan ukuran kecil pembuluh paru di dalam area
hipoatenuasi, area bronkiektasis yang tersebar (panah
diC), dan penebalan dinding bronkial (mata panah diC).

Gambar 24.Hiperplasia sel

neuroendokrin idiopatik difus pada
wanita berusia 67 tahun yang
mengalami batuk kronis dan sesak
napas progresif. Gambar CT MIP
koronal menunjukkan area
subsegmental dan lobular yang luas
dari atenuasi mosaik dengan nodul
paru kecil yang tersebar (panah)
berdiameter lebih kecil dari 5 mm.

dan bronkiolitis obliteratif) serupa, kedua istilah ini

sering dan keliru dianggap sebagai proses yang sama.
Akibatnya, pada tahun 2002, American Thoracic Society
dan European Respiratory Society merekomendasikan
untuk meninggalkan istilah tersebutbronkiolitis
obliterans idiopatik dengan pengorganisasian
pneumoniadan menggantinya dengan istilahpneumonia
pengorganisasian kriptogenik(2). Namun, banyak dokter
dan ahli radiologi masih menggunakan istilah lama.
Ketika pola histopatologi diidentifikasi sebagai reaksi pneumonitis hipersensitivitas, terapi radiasi, dan
paru yang terkait dengan penyebab yang diketahui aspirasi), daripada kondisi idiopatik, ini disebut hanya
(misalnya infeksi, penyakit autoimun, cedera inhalasi, sebagai pneumonia pengorganisasian.
RG • Jilid 37 Nomor 3 Winningham dkk 17

Gambar 25.Pengorganisasian pneumonia pada wanita berusia 28 tahun dengan batuk kronis dan sesak napas yang
memiliki riwayat granulomatosis dengan poliangiitis.(A)Radiografi dada posteroanterior menunjukkan kekeruhan
kabur bilateral (panah).(B)Gambar CT aksial menunjukkan tanda halo terbalik (tanda atol), yang ditandai dengan
konsolidasi seperti cincin yang mengelilingi pusat kekeruhan ground-glass (panah), di tengah kanan, kiri atas, dan
lobus bawah bilateral.

Gambar 26.Diagram menunjukkan

pendekatan sistematis untuk
diagnosis bronkiolitis. BOOP=
bronkiolitis obliterans dengan
pengorganisasian pneumonia,POLISI
=pneumonia pengorganisasian
kriptogenik.

Apakah itu idiopatik (yaitu, kriptogenik mengorganisir
pneumonia) atau terkait dengan penyebab yang diketahui,
mengorganisir pneumonia mengacu pada proliferasi
jaringan ikat longgar yang menyumbat terutama saluran
alveolar dan ruang alveolar dan, pada tingkat yang lebih
rendah, bronkiolus; pada kenyataannya, keterlibatan
bronkiolar hanya terjadi pada sebagian kasus (51).
Pengamatan terakhir menjelaskan mengapa kelainan
pencitraan klasik penyakit saluran udara kecil (yaitu, atenuasi
mosaik, perangkap udara, dan nodul sentrilobular) biasanya
tidak ada dalam mengatur pneumonia.
Pencitraan yang paling umum menemukan pneumonia
pengorganisasian adalah kekeruhan ruang udara multifokal
bilateral, seringkali dengan distribusi perifer atau
peribronkial (Gambar 25). Kekeruhan ini dapat bermigrasi
pada gambar serial. Temuan tambahan di
CT termasuk kekeruhan dengan pola perilobular
[yaitu, kekeruhan arcadelike dan poligonal
menggambarkan lobulus paru sekunder (52,53)];
opasitas dengan tanda halo terbalik (atau tanda atol),
mengacu pada opasitas ground-glass yang dikelilingi
oleh konsolidasi; dan nodul peribronkovaskular
dengan berbagai ukuran (53).
Kesimpulan
Mengingat tingginya angka kejadian bronkiolitis, ahli
radiologi harus memiliki pendekatan sistematis untuk
diagnosisnya (Gambar 26). Pengakuan manifestasi
pencitraan klasik dan beberapa elemen kunci, yang
mungkin terkait klinis dan/atau pencitraan, mungkin
cukup untuk memungkinkan diagnosis banding yang
masuk akal dan terfokus.
18 Mei-Juni 2017
Pengungkapan Benturan Kepentingan.—MLRdCKegiatan yang
berkaitan dengan artikel ini:mengungkapkan tidak ada hubungan yang
relevan. Kegiatan yang tidak terkait dengan artikel ini:royalti dari
Amirsys/Elsevier; royalti dari Thieme Medical Publishers; royalti dari
American Registry of Pathology.Aktifitas lain:mengungkapkan tidak
ada hubungan yang relevan.
Referensi
1. Visscher DW, Myers JL. Bronkiolitis: perspektif ahli patologi. Proc
Am Thorac Soc 2006;3(1):41–47.
2. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, dkk. Pernyataan resmi
American Thoracic Society/European Respiratory Society:
pembaruan klasifikasi multidisiplin internasional dari pneumonia
interstitial idiopatik. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6): 733–
748.
3. Devakonda A, Raoof S, Sung A, Travis WD, Naidich D. Gangguan
bronkiolar: algoritma diagnostik klinis-radiologis. Peti
2010;137(4):938–951.
4. Lewin-Smith MR, Morris MJ, Galvin JR, Harley RA, Franks TJ.
Masalah dengan bronkiolitis konstriktif: perspektif histopatologis
dan radiologis. Dalam: Baird CP, Harkins DK, eds. Bahaya udara
yang terkait dengan penempatan. Washington, DC: Departemen
Pertahanan AS/Borden Institute, 2015; 153–162.
5. AbbottGF, Rosado-de-ChristensonML, Rossi SE, Suster S. Pencitraan
penyakit saluran udara kecil. J Thorac Imaging 2009;24(4):285–298.
6. Lynch JP 3rd, Weigt SS, DerHovanessian A, FishbeinMC, Gutierrez
A, Belperio JA. Bronkiolitis obliteratif (konstriktif). Semin Respir Crit
Care Med 2012;33(5):509–532.
7. PipavathSJ, LynchDA, CoolC, BrownKK, Newell JD. Gambaran
radiologis dan patologis bronkiolitis. AJR Am J Roentgenol
2005;185 (2):354–363.
8. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL,
Remy J. Fleischner Society: daftar istilah untuk pencitraan toraks.
Radiologi 2008;246(3):697–722.
9. Miliron B, Henry TS, Veeraraghavan S, Little BP. Bronkiektasis:
mekanisme dan petunjuk pencitraan penyakit umum dan tidak umum
terkait. RadioGraphics 2015;35(4):1011–1030.
10. McGuiness G, NaidichDP.CT dari penyakit saluran napas dan
bronkiektasis. Radiol Clinic North Am 2002;40(1):1–19.
11. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronkiektasis. Radiol Clinic North Am
2009;47(2):289–306.
12. Remy-Jardin M, Remy J, Louvegny S, Artaud D, Deschildre F,
Duhamel A. Perubahan saluran napas pada emboli paru kronis:
temuan CT pada 33 pasien. Radiologi 1997;203(2):355–360.
13. KligermanSJ,HenryT, LinCT, FranksTJ,Galvin JR.Pelemahan mosaik:
etiologi,metode diferensiasi, dan jebakan.RadioGraphics
2015;35(5):1360–1380.
14. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Giménez A, Aguilar G. Pola
kuncup pohon pada CT bagian tipis paru-paru: gambaran
radiologis-patologis. RadioGraphics 2005;25(3):789–801.
15. Boitsios G, Bankir AA, Eisenberg RL. Nodul paru difus. AJR Am J
Roentgenol 2010;194(5):W354–W366.
16. Diaz-Ruiz MJ, Gallardo X, Castaner E, Mata JM, Catalá J, Ferreres JC.
Granulomatosis selulosa paru-paru. Eur Radiol 1999;9(6): 1203–
1204.
17. Bendeck SE, Leung AN, Berry GJ, Daniel D, Ruoss SJ. Granulomatosis
selulosa yang muncul sebagai nodul sentrilobular: CT dan temuan
histologis. AJR Am J Roentgenol 2001;177(5):1151–1153.
18. Han D, Lee KS, Franquet T, dkk. Emboli arteri paru trombotik dan
nontrombotik: spektrum temuan pencitraan. Radio-Grafis
2003;23(6):1521–1539.
19. Giménez A, Franquet T, Erasmus JJ, Martínez S, Estrada P.
Komplikasi toraks gangguan esofagus. RadioGraphics
2002;22(Spec No):S247–S258.
20. WorthySA,MüllerNL,HartmanTE, SwensenSJ, PadleySP,Hansell DM.Mosaic
atenuationpatternon thin-sectionCTscans paru: diferensiasi antara
paru-paru infiltratif, jalan napas, dan penyakit pembuluh darah sebagai
penyebab. Radiologi 1997;205(2):465–470.
21. Ridge CA, Bankier AA, Eisenberg RL. Atenuasi mosaik. AJR Am J
Roentgenol 2011;197(6):W970–W977.
22. Miller WT Jr, Panosian JS. Penyebab dan pola pencitraan kekeruhan
pohon-inbud. Peti 2013;144(6):1883–1892.
23. Koh WJ, Lee KS, Kwon OJ, Jeong YJ, Kwak SH, Kim TS. Bronkiektasis
bilateral dan bronkiolitis pada CT bagian tipis: implikasi diagnostik
pada infeksi paru mikobakteri nontuberkulosis. Radiologi
2005;235(1):282–288.
24. Martinez S,McAdamsHP, BatchuCS. Banyak wajah infeksi
mikobakteri nontuberkulosis paru. AJRAm J Roentgenol 2007;
189(1):177–186.
25. Mari F, Matei M, Ceravolo MG, Pisani A, Montesi A, Provinciali
L. Nilai prediktif indeks klinis dalam mendeteksi aspirasi pada
pasien dengan gangguan neurologis. J Neurol Bedah Saraf
Psikiatri 1997;63(4):456–460.
Kegiatan SA-CME berbasis jurnal ini telah disetujuiKredit AMA PRA Kategori 1
radiographics.rsna.org
26. Marik PE. Sindrom aspirasi paru. Curr Opin Pulm Med
2011;17(3):148–154.
27. Prather AD, Smith TR, Poletto DM, dkk. Penyakit paru terkait
aspirasi. J Thorac Imaging 2014;29(5):304–309.
28. Attili AK, Kazerooni EA, GrossBH, FlahertyKR, Myers JL, Martinez FJ.
Penyakit paru interstitial terkait merokok: korelasi radiologis-
klinis-patologis. RadioGraphics 2008;28(5):1383–1396; diskusi
1396–1398.
29. Selman M, Pardo A, King TE Jr. Pneumonitis hipersensitivitas:
wawasan dalam diagnosis dan patobiologi. Am J Respir Crit Care
Med 2012;186(4):314–324.
30. Richerson HB, Bernstein IL, Fink JN, dkk. Pedoman evaluasi klinis
pneumonia hipersensitivitas: laporan Subkomite Pneumonitis
Hipersensitivitas. J Alergi Klinik Immunol 1989;84 (5 pt 2):839–844.
31. Chong BJ, Kanne JP, Chung JH. Tanda kepala keju [abstr]. J Thorac
Imaging 2014;29(1):W13.
32. Carrillo J, Restrepo CS, Rosado de Christenson M, Ojeda Leon P,
Lucia Rivera A, Koss MN. Gangguan paru-paru limfoproliferatif:
gambaran radiologis-patologis—I. Gangguan reaktif. Semin
Ultrasound CT MR 2013;34(6):525–534.
33. Tashtoush B, Okafor NC, Ramirez JF, Smolley L. Bronkiolitis folikel:
tinjauan literatur. J Clin Diagn Res 2015;9(9): OE01–OE05.
34. Melolong SJ, Hansell DM, Wells AU, Nicholson AG, Flint JD, Müller
NL. Bronkiolitis folikuler: CT bagian tipis dan temuan histologis.
Radiologi 1999;212(3):637–642.
35. Fitzgerald JE, Raja TE Jr, Lynch DA, Tuder RM, Schwarz MI.
Panbronkiolitis difus di Amerika Serikat. Am J Respir Crit Care Med
1996;154(2 pt 1):497–503.
36. Anthony M, Singham S, Soans B, Tyler G. Diffuse panbronchiolitis:
bukan hanya penyakit Asia—rangkaian kasus Australia dan ulasan
literatur. Biomed Imaging Interv J 2009;5(4):e19. doi:10.2349/
biij.5.4.e19. Diterbitkan online 1 Oktober 2009.
37. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Gangguan bronkiolus. Am J Respir Crit
Care Med 2003;168(11):1277–1292.
38. AllenTC.Small airwaysdisease.SurgPatholClin2010;3(1):171–186.
39. Epler GR.Diagnosis dan Pengobatan Bronkiolitis Konstriktif.F1000 Med
Rep 2010;2. http://f1000.com/reports/m/2/32/pdf. Dipublikasikan online
27 April 2010.
40. Welsh CH, Wang TS, Lyu DM, dkk. Panduan praktik klinis ISHLT/ATS/
ERS internasional: ringkasan untuk dokter—sindrom bronkiolitis
obliterans yang memperumit transplantasi paru. Ann Am Thorac
Soc 2015;12(1):118–119.
41. Sato M. Disfungsi allograft paru kronis setelah transplantasi paru-
paru: target bergerak. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2013;61(2):
67–78.
42. Meyer KC, Raghu G, Verleden GM, dkk. Pedoman praktik klinis
ISHLT/ ATS/ERS internasional: diagnosis dan pengelolaan sindrom
obliterans bronkiolitis. Eur Respir J 2014;44(6): 1479–1503.
43. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, dkk. Sindrom bronkiolitis
obliterans 2001: pembaruan kriteria diagnostik. J Transplantasi
Paru Jantung 2002;21(3):297–310.
44. Lau CL, Zhao Y, Kron IL, dkk. Peran pensinyalan reseptor adenosin
A2A pada bronkiolitis obliterans. Ann Thorac Surg 2009;88(4):
1071–1078.
45. Parambil JG,YiES,RyuJH.Penyakit bronkus obstruktif yang diidentifikasi
dengan CT pada populasi non-transplantasi: analisis 29 kasus berturut-
turut. Respirologi 2009;14(3):443–448.
46. Burgel PR, Bergeron A, de Blic J, dkk. Penyakit saluran udara kecil, tidak
termasuk asma dan COPD: gambaran umum. Eur Respir Rev 2013;22(128):
131–147.
47. Capela C, Gouveia P, Sousa M, Regadas MJ. Diagnosis dewasa sindrom
Swyer-James-MacLeod: laporan kasus. Laporan Kasus J Med 2011;5(1):2.
doi:10.1186/1752-1947-5-2. Dipublikasikan online 4 Januari 2011.
48. BensonRE, Rosado-de-ChristensonML, Martínez-JiménezS, Kunin JR,
PettavelPP.Spektrumproliferasi neuroendokrin paru dan
neoplasma. RadioGraphics 2013;33(6):1631–1649.
49. WirtschafterE, WaltsAE, LiuST, MarchevskyAM. Hiperplasia sel
neuroendokrin paru idiopatik paru-paru (DIPNECH): bukti terbaik
saat ini. Paru 2015;193(5):659–667.
50. Trisolini R, Valentini I, Tinelli C, dkk. DIPNECH: hubungan antara
histopatologi dan presentasi klinis. Paru 2016;194(2): 243–247.
51. ColbyTV. Aspek patologis bronkiolitis obliterans mengorganisir
pneumonia. Peti 1992;102(1 suppl):38S–43S.
52. Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM.
Pengorganisasian pneumonia: pola perilobular pada CT bagian
tipis. Radiologi 2004;232(3):757–761.
53. Kligerman SJ, Franks TJ, Galvin JR. Organisasi dan fibrosis sebagai respons
terhadap cedera paru-paru pada kerusakan alveolar difus, pneumonia
pengorganisasian, dan pneumonia fibrinosa dan pengorganisasian
akut.RadioGraphics 2013;33(7):1951–1975.
TM .Lihat www.rsna.org/education/search/RG.