Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : Y-0130QXUH No. NIK : 3173061310880010


Nama Lengkap : SUGIYARTO
Tanggal Lahir : 1988-10-13
No.HP : 087786021860
Alamat : KP. TANAH TINGGI RT 4, RW 6, KEL. SEMANAN, KEC. KALI DERES, JAKARTA

BARAT
Lokasi Menerima : Klinik Polres Metro Depok - N0003342

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan

2021-12-16 10:11:00 CoronaVac 24201621 Klinik Polres Metro Depok - N0003342 TERVAKSIN DOSIS 1

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : Andinni Puspa
No Telp : 081291490899

Anda mungkin juga menyukai