Kamus 2 Edit

KAMUS
INDIKATOR
2014
Area Klinis
Area Manajemen
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Kejadian tidak diharapkan (KTD)
JCI internasional library of measures
Indikator PMKP unit

KAMUS INDIKATOR
Area Klinis
Area Manajemen
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Kejadian tidak diharapkan (KTD)
JCI internasional library of measures
Indikator PMKP unit
Penulis Dokumen : Unit Penjamin Mutu
Tanggal : 1 Januari 2014
Jumlah Halaman : 32 Halaman + lampiran

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA
KOTA DENPASAR
KEPUTUSAN DIREKTUR
KOTA DENPASAR
NOMOR 36TAHUN 2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR TAHUN 2014 PADA RUMAH
SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA KOTA DENPASAR
DIREKTUR
KOTA DENPASAR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu

pelayanan dan keselamatan pasiendi Rumah Sakit
Umum Prima Medika Kota Denpasar dan
mempermudah pemahaman tentang profil indikator-
indikator mutu pelayanan dan keselamatanpasien
maka diperlukan adanya kamus indikator;
b. bahwa dalam- penyelenggaraan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien perlu ditetapkan profil
indikator kunciyang terdiri dari Indikator area klinik,
Indikator Area manajemen, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator Kejadian Yang-Tidak
diharapkan, Indikator JCI Library OfMeasuresdan
Indikator MutuUnit Khusus yang tercantum di Kamus
Indikator Rumah Sakit Umum Prima Medika Kota
Denpasar Tahun 2014;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka dipandang
perlu menetapkan Keputusan Diektur tentang
Pemberlakuan Kamus Indikator Tahun 2014 Pada
Rumah Sakit Umum Prima Medika Kota Denpasar;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Denpasar
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3465 ;
2. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
Pemerintahan ' Daerah" (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 200Nomor 125, Tambahan
“Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana beberapa kali diubah” terakhir dengan
Undang-Undang Nomor "12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor ' 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 );
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40
Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan
Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan
RepublikIndonesiaNomor269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 012 Tahun 2012 TentangAkreditasi Rumah
Sakit;
Nomor 1691 / MENKES / PER /VIII / 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
Nomor290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran ;
12. Keputusanmenteri Kesehatan Nomor 129/
Menkes/SK/TI/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
13. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 8 Tahun
2008 tentang Organisasi Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah" Kota Denpasar (Lembaran Daerah Kota
DenpasarTahun 2008 Nomor 8, Tambahan Lembaran
Daerah Kota Denpasar Nomor 8) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kota Denpasar
Nomor 13Tahun 2011 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 8Tahun
2008 tentang Organisasi Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kota Denpasar(Lembaran Daerah .Kota
Denpasar Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan
LembaranDaerah Kota Denpasar Nomor 13) ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Memberlakukan Kamus Indikator tahun 2014 Pada
Rumah Sakit Umum Prima Medika Kota Denpasar.
KEDUA : Kamus Indikator Tahun 2014Dimaksud diktum kesatu
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kepala Unit Penjaminan Mutu bertanggung jawab dalam
mensosialisasikan Kamus Indikator Tahun 2014 ke
Penanggung Jawab pengumpulan data terkait
danmelaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Prima Medika Kota Denpasar.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal, 1 Pebruari 2014
Rumah Sakit Umum Prima Medika
Kota Denpasar,
dr. Endrawati Wibawa Manuaba

Direktur Utama
RINGKASAN INDIKATOR
RSU PRIMA MEDIKA KOTA DENPASAR
TAHUN 2014
UNIT / PIC
NO NO JUDUL INDIKATOR JENIS DIMENSI TIPE STANDAR
INDICATOR
1 INSTALASI 1 Kemampuan Menangani life Saving SPM Safety input 00%
GAWAT Memberi Pelayanan Kegawatdaruratan Kompetensi
DARURAT 2 Yang Sertifikat SPM Teknis Proses 00%
3 Ketersediaan Tim Penanggulangan SPM Safety & input Tim
Bencana Effective
4 am Buka Pelayanan Gawat Darurat SPM Equity Proses 4 Jam
5 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di SPM Safety & Proses <5 menit
Gawat Darurat Effective
6 Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang SPM Akses & Safety Proses 00%
Muka
7 Kematian Pasien < 24 Jam di IGD SPM Effective & Output <2 perseribu
Safety
8 Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat SPM Equity Outcome > 70%
2 INSTALASI 1 Memberi pelayanan di klinik spesialis SPM Kompetensi Input 00%
BRAWAT Teknis
JALAN 2 Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan SPM Akses Input 00%
3 Jika Pelayanan Sesuai Ketentuan SPM Akses Proses 00%
4 Waktu tunggu Di Rawat Jalan SPM Akses Proses < 60 menit
5 Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan SPM Equity Outcome > 90%
6 Penegakan Diagnosis TB melalui SPM Effective Proses 60%
pemeriksaan mikroskopis TB
Pencatatan dan pelaporan TB di RS SPM Effective Output 60%
7 Pasien rawat jalan tuberkolusis yang UK Akses Proses 100%
ditangani dengan strategi DOTS
8 Ketersediaan pelayanan VCT UK Efficient Proses Tersedia
9 Peresepan obat sesuai formularium UK Efficient Output 100%
INSTAIASI 1 Pasien Stroke Ischemia dan Hemorrhagic LAK 1 (JCI Safety Proses 100%
UNIT / PIC
INDICATOR
RAWAT INAP yang Telah Dikaji Untuk Mendapatkan LoM) I-
Pelayanan Rehabilitasi STK-10)
2 ACEI (Angiotensin Converting Emyme LAK 3 (JCI Safety Proses 100%
Inhibitor) or ARB 'Angiotensin Receptor LoM) I-
Blacker) untuk Pasien yang Menderita STK-3)
LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) Setelah Mengalami AMI
(Acute Myocardial Infarction)
3 Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien LAK 5 (JCI Safety Outcome 100%
Asma Anak yang dirawat di Rumah Sakit LoM) I-
STK-12)
4 Angka kejadian dekubitus grll/Lebiri akibat LAK 10 Safety Outcome < 2.7%
perawatan di rumah sakit (JCI LoM)
I-STK-2)
5 Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang SKP 1 Safety Proses & 100%
Identitas Outcome
6 Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam SKP2 Safety Proses 100%
Kerja yang di Read Back dan
Ditandatangani dalam 24 Jam
7 Kepatuhan Pemberian Label Obat High SKP 3 Safely Proses 100%
Alert Oleh Farmasi
3 8 Tidak Adanya. Kejadian Pasien Jatuh SKP6& Safety Proses & 00%
Yang Berakibat Kecacatan/Kematian SPM Outcome
9 Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat KTD3 Safety Outcome
10 Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi KTD4 safety Proses &
Outcome
11 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap IAM 5 & Equity Proses & > 90%
UNIT / PIC
INDICATOR
SPM Outcome
12 Pemberian Pelayanan Rawat Inap SPM Kompetensi Input 00%
Teknis
13 Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat SPM Kompetensi Proses 00%
Inap Teknis
14 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap SPM Akses Input Min Sp.A, Sp.PD,
p.OG, Sp.B
15 Jam Visite Dokter Spesialis SPM Akses Proses 00%
16 Kejadian Infeksi Pasca Operasi SPM Safety Proses < 1.5%
17 Angka Kejadian Infeksi Nosokomial SPM Safety Proses < 1.5%
18 Kematian Pasien > 48 Jam SPM Safety & Output < 0.24 %
Effective
19 Kejadian Pulang Paksa SPM Effective Output < 5%
20 Penegakan Diagnosis TB melalui SPM Effective & Proses 60%
pemeriksaan mikroskopis TB Safety
21 Pencatatan dan pelaporan TB di RS SPM Effective & Proses 60%
Safety
22 Pasien rawat inap tuberculosis yang UK Efficient Proses 100%
23 Tempat tidur dengan pengaman ** UK Safety Input 100%
24 Kamar mandi dengan pengaman ** UK Safety Input 100%
4 INSTALASI 1 Persentase Tindakan Stctio Caesarea (SQ LAK (JCI Safety Outcome < 10%
BEDAH yang Dilakukan pada Primigravida Usia LoM I-
SENTRAL Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi PPC-02)
Posis Slormal Tunggal Hidup
2 Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan IAKZ Safety Proses 100%
untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan
UNIT / PIC
INDICATOR
Anesthesi Umum
3 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site SKP4 Safety Proses 100%
Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan
Tindakan Operasi
4 Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan KTD5 Safety Proses & 0
Post Operasi Outcome
5 Kejadian De-Saturasi O2 pada KTD6 Safety Outcome 0
SaatDurante Anesthesia Pasien dengan
General Anesthesi
6 Waktu Tunggu Operasi Elektif SPM Effective Proses <2hari
7 Kejadian Kematian di Meja Operasi SPM Safety & Output < 1%
Effective
8 Tidak Adanya Kejadian operasi Salah Sisi SPM Safety Proses 100%
9 Tidak Adanya Kejadian operasi Salah SPM Safety Proses 100%
Orang
10 Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan SPM Safety Proses 100%
Pada Operasi
11 Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya SPM Safety Proses 00%
Benda Asing Pada tubuh Pasien setelah
Operasi
12 Komplikasi Anestesi karena Overdosis, SPM Safety Proses 6%
Reaksi Anestesi dan salah Penempatan
Endotracheal Tube
13 Ketersediaan tim operator ** UK Safety & Input Sesuai Kelas RS
Effective
14 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang UK Safety & Input Sesuai Kelas RS
operasi ** Effective
UNIT / PIC
INDICATOR
15 Kemampuan melakukan tindakan operatif UK Safety & Input 00%
** Effective
16 Kepuasan pelanggan ** UK Equity Outcome > 9Q°/o
5 VK & 1 Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan SPM Safety Output Perdarahan < 1%
PERINATO Pre-Eklamsia
LOGI ≤30%
2 Pemberian Pelayanan Persalinan Normal - SPM Kompetensi Input 00%
- Teknis
3 Memberi Pelayanan Persalinan dengan SPM Kompetensi Input Tersedia
Penyulit . Teknis
4 Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan SPM Kompetensi Input 00%
Tindakan Operasi Teknis
5 Kemampuan Menangani BBLR I500gr - SPM Effective & Input 00%
2500gr " Safety
6 Pertolongan Persalinan melalui Seksio SPM , Effective & Proses < 20%
Cesaria Safety
7 Keluarga Berencana Mantap SPM Equity Proses 100%
8 Konseling Keluarga Berencana Mantap SPM Equity Proses 100%
9 Kepuasan Pelanggan SPM Equity Proses > 80%
10 Kemampuan menangani bayi baru lahir UK Effective & Input 100%
dengan asfiksia ** Safety
11 Pelayanan kontrasepsi mantap yang UK Kompetensi Proses 100%
dilakukan oleh tenaga competen ** Teknis
INTENSIVE 1 Tata Rata Pasien Yang Kembali Ke SPM Effective Output <3%
CASE UNIT Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 12 Jam
2 Pemberian Pelayanan Unit Intensif SPM Kompetensi Input 100%
UNIT / PIC
INDICATOR
Teknis
3 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
ICU ** Safety
4 Ketersediaan tempat tidur dengan UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
monitoring dan ventilator ** Safety
5 Kepatuhan terhadap hand hygiene ** UK Safety Proses 100%
6 Kejadian infeksi nosokomial ** UK Safety Proses <9%
IMSTALASI 1 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen IAM 4 & Effective & Proses & <2%
RADIOLGGI (Kerusakan Foto) * SPM Efficient Outcome
2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax SPM Effective & Proses <3Jam
Foto Efficient
3 Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan SPM Kompetensi Output 100%
Rontgen Teknis
4 Kepuasan Pelanggan SPM Equity Outcome > 80%
5 Pemberi pelayanan radiologi ** UK Kompetensi Input D.Rad,
Teknis Radiografer
Sesuai Kelas RS
6 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Efective & Input Sesuai Kelas RS
radiografi ** Safety
7 Tidak adanya kejadian kesalahan UK Safety Proses 00%
pemberian label **
8 INSTALASI 1 7akw Tunggu Hasil Pelayanan IAK 2 & Effective Proses & 140 menit
LABOBATOE Laboratorium * SPM Outcome
CUM 2 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan SPM Competensi Teknis Output 00%
PATOLOGI Laboratorium
KLINIK 3 Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan SPM Safety Output 00%
Hasil Pemeriksaan laboratarium
UNIT / PIC
INDICATOR
5 Pemberi pelayanan patologi klinik ** UK Kompetensi Input p.PK Sesuai
Teknis Kelas RS
6 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
laboratorium patologi klinik Safety
7 Tidak adanya kejadian tertukarspecimen UK Safety Proses 00%
pemeriksaan Laboratotium **
8 Kemampuan memeriksa HIV-AIDS ** UK Effective & Proses Tersedia
Safety
9
Kemampuan memeriksa mikroskopis TB UK Effective & Proses Tersedia
Paru ** Safety
10 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu UK Effective & Output 100%
eksternal +* Safety
9 REHABILITA 1 Kejadian Drop Out Pasien Terhadap SPM Effective Output < 50%
SI MEDIK Pelayanan Rehabilitasi Yang
Direncanakan
2 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan SPM Safety Proses 100%
Tindakan Rehabilitasi Medik
4 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
rehabilitasi medik ** Safety
10 INSTALASI 1 Kesalahan Penulisan Resep (prescription IAK 6 Safety Outcome 0
FARMASI Errors)
2 Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial IAM1 Efficient Input 0
3 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi SPM Effective & Proses < 30 Menit
UNIT / PIC
INDICATOR
Efficient
4 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan SPM Effective & Proses < 60 Menit
Efficient
5 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan SPM Safety Output 100%
Pemberian Obat
7 Penulisan Resep Sesuai Formularium SPM Efficient Proses 100%
8 Pemberi pelayanan farmasi ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
pelayanan farmasi ** Safety
10 Ketersediaan formularium ** UK Efficient Input Tersedia dan
Update paling
lama 3 Tahun
11 INSTALASI 1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan SPM Effective & Input 90%
GIZI Kepada Pasien Safety
2 isa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh SPM Effective& Output 20%
Pasien Efficient
3 Tidak Adanya Kesalahan Dalam SPM Efficient& Safety Input 00%
Pemberian Diet
4 Pemberi pelayanan gizi ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
5 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Effective& Input Sesuai Kelas RS
pelayanan gizi ** Safety
6 Kepuasan pelanggan ** UK Equity Outcome > 80%
12 UNIT BANK 1 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap IAK 7 & Safety Proses 00%
UNIT / PIC
INDICATOR
DARAH Pelayanan Transfusi SPM ,
RUMAH 2 Kejadian Reaksi Transfusi* KTD 2 & Safety Outcome < 0.01%
SAKIT SPM
3 Tenaga penyedia pelayanan bank darah ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
4 Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank UK... Effective & Input Sesuai Pedoman
darah ** Safety BDRS
13 Pelayanan 1 3elayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang SPM Akses Input 00%
KELUARGA Datang Ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit
MISKIN Pelayanan
2 Ketersediaan pelayanan untuk keluarga UK Akses Input Tersedia
miskin **
3 Adanya kebijakan RS untuk pelayanan UK Akses Input Ada
keluarga miskin **
4 Waktu tunggu verifikasi kepesertaan UK Akses Proses < 15 Menit
pasien keluarga miskin **
5 Tidak adanya biaya tambahan yang UK Efficient Proses 100%
ditagihkan pada keluarga miskin **
6 Semua pasien keluarga miskin yang UK Akses Output 100%
dilayani **
14 INSTALASI 1 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 IAK 9 & Efficient Outcome 100%
REKAM Jam Setelah Selesai Pelayanan SPM
MEDIK 2 Trend 10 besar diagnose dan data IAM7 Equity Proses & Analisis
demografi yangbersangkutan Outcome Deskriprif
3 IdentifikasiPasien PotensialWabah IAM 7 Safety Outcome Analisis Deskriptif
UNIT / PIC
INDICATOR
Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
4 Kelengkapan Informed Concent Setelah SPM Safety Output 100%
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
5 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam SPM Effective & Proses < 10 Menit
Medik Pelayanan Rawat Jalan Efficient
Medik Pelayanan rawat inap Safety
7 Pemberi pelayanan rekam medis ** UK Kompetensi Input Sesuai Kelas RS
Teknis
8 Kepuasan Pelanggan ** UK Equity Outcome 80%
15 PENGELOLA 1 Baku Mutu Limbah Cair SPM Safety Output 00%
AN 2 pengolahan Limbah Padat Berbahaya SPM Safety Proses 00%
LIMBAH Sesuai Dengan Aturan
3 Adanya penanggung jawab pengelola UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
limbah RS ** Efficient
4 Ketetsediaan fasilitas, dan peralatan UK Safety Input Sesuai Kelas RS
pengelolaan limbah RS padat, cak **
5 Pengelolaan limbah cair ** UK Safety Proses Sesuai Kelas RS
16 ADMINISTRASI MANAJEMEN
BIDANG 1 Jumlah Informed Concent yang Kembali IAK11 Safety Proses & > 90%
PENGEMBA Ke BidangDiklat ISUD Wangaya, Untuk Outcome
NGAN SDM Seluruh Subyek Penelitian Klinis
& PROMOSI 2 Karyawan Yang Mendapat Pelatihan SPM Kompetensi Output > 60%
Minimal 20 Jam Pertahun Teknis
BAGIAN 3 Kepuasan Staf IAM6 Equity Outcome > 90%

UNIT / PIC
INDICATOR
UMUM & 4 Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan SPM t- Efective & 1 roses 00%
KEPEGAWAI Gaji Berkala Safety
AN 5 Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan SPM Effective & Proses 100%
Pangkat Efficient
6 Daftar urut kepangkatan ** UK Effective Input Ada
7 Kelengkapan pengisian jabatan ** UK Effective Input > 90%
BAGIAN 8 Cost Recovery * IAM 8 & Efficient Outcome > 40%

KEUANGAN SPM
9 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan SPM Effective Proses 100%
Keuangan
10 Ketepatan Waktu Pemberian Informasi SPM affective Proses < 2Jam
Tentang Tagihan 3asien Rawat Inap
11 Katepatan Waktu Pemberian Imbalan SPM Effective Output 100%
(insentif Sesuai Kesepakatan Waktu
E&GIANBINA 12 Kelengkapan Laporan AkuntabilitasKinerja IAM 2 & Efficient Output 100%
PROGRAM & SPM
PUBLIKASI 13 TidakLanjut Penyelesaian hasil Pertemuan SPM Effective Proses 100%
Tingkat Direksi
14 Peraturan internal RS UK, Effective Input Ada
15 Peraturan karyawan RS ** UK Effective Input Ada
16 Perencanaan strategis RS ** UK Effective Input Ada
17 Perencanaan pengembangan SDM RS ** UK Effective Input Ada
18 Pelaksanaan rencana pengembangan UK Effective Input Ada
SDM **
1 Waktu Pelayanan Ambulance/ Kereta SPM Akses Input 24 jam
UNIT / PIC
INDICATOR
Jenazah
17 AMBU 2 Kecepatan Memberikan Pelayanan SPM Effective & Proses 00%
LANCS & Ambulance/ Kereta Jenazah i Rumah Sakit Safety
MOBIL 3 Penyedia pelayanan ambulans dan mobil UK Kompetensi Input Sopir Ambulans
JENAZAH jenazah ** Teknis berlatih
4 Ketersediaan mobil ambulans dan mobil UK Akses Input Bobil Ambulans
jenazah ** Terpisah dari
Mobil Jenazah
5 Ketepatan Memherikan pelayanan UK Effective & Proses < 30 Menit
ambulans/mobil Jenazah di lurnah Sakit ** Safety
6 Waktu tanggap Memberikan pelayanan UK Effective & Proses < 30 Menit
ambulans/mobil jenazahRS** Safety
7 Tidak terjadinya kecelakaan UK Safety Output 00%
ambulans/mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan atau kematian **
18 INSTALASI 1 Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan SPM Effective & Proses < 2 Jam
PEMELIHAR Jenazah Safety
AAN 2 Ketersediaan pelayanan perawatan UK Akses Input 24 Jam
SARANA jenazah **
RUMAH 3 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Effective Input Sesuai Kelas RS
JENAZAH kamarjenazah **
4 Ketersediaan tenaga di Instalasi UK Effective Input Sesuai Kelas RS
pemulasaraan jenazah **
5 3erawatan jenazah sesuai universal UK Effective & Proses 100%
precaution ** Safety
6 Tidak adanya kejadian salah identifikasi UK Safety Proses 100%
UNIT / PIC
INDICATOR
jenazah **
20 INSTALASI 1 Peralatan Laboratprium (dan Alat Ukur LAM 9 & Safety Proses & 100%
PEMELIHAR Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu SPM Outcome
AAN Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi *
SARANA 3 Kecepatan Waktu Menangani Kerusakan SPM Effective & Input > 80%
RUMAH Alat Efficient
SAKIT 4 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat SPM Effective & Proses 100%
Efficient
6 Penanggung jawab pemeliharaan sarana UK Effective & Input Ada
RS ** Efficient
7 Ketersediaan bengkel kerja ** UK Effective & Input Tersedia Sesuai
Efficient Kelas RS
8 Ketepatan waktu kalibrasi alat ** UK Effective & Proses 100%
Safety
19 INSTALASI 1 Tidak Adanya kejadian Linen Yang hilang SPM Effective & Output 100%
LAUNDRY Efficient
2 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk SPM Effective & Proses 100%
Ruang Rawat Inap Efficient
3 Ketersediaan pelayanan laundry ** UK Akses Input Tersedia
4 Penanggung jawab pemeliharaan laundry UK Effective & Input Ada
** Efficient
pelayanan laundry ** Safety
6 Ketepatan pengelolaan linen infeksius ** UK Effective & Proses 100%
Efficient
7 Ketersediaan linen UK iffective & Output 2.5 - 3 Set /
UNIT / PIC
INDICATOR
Efficient Tempat Tidur
8 Ketersediaan linen steril untuk kamar UK Effective & Output 100%
opecasi ** Efficient
21 PENCEGAH Persentase Kepatuhan Petugas
AN Kesehatan dalam Melakukan kebersihan 'roses &
1 SICP5 Safety > 80%
PENGENDA Tangan Dengan Metode Enam Langkah Outcome
LIAN dan Lima Momen
INFEKSI 2 InsidenTertusukJarum IAM3 Safety Outcome 0
3 Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih SPM Kompetensi Input 75%
Teknis
4 Tersedianya APD (alat pelindung diri) SPM Safety Input 60%'
5 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan SPM Safety Output 75%
pelaporan infeksi nosokoraial di rumah
sakit
6 Rencana program PPI UK Safety Input Ada
7 Pelaksanaan program PPI sesuai rencana UK ; Safety- Proses 100%
8 Penggunaan APD saat melaksanakan UK- Safety Proses 100%
tugas **
22 Keamanan Petugas keamanan bersertifikat Kompetensi
1 pengamanan ** UK Teknis Input 100%
2 Sistem pengamanan ** UK Effective Input 100%
3 Petugas Keamanan melakukan keliling RS UK Safety Proses 100%
**
4 Evaluasi terhadap system pengamanan ** UK Effective Proses 100%
5 Tidak adanya barangmilik pasien, UK. Safety Output 100%
pengunjung, karyawan yang hilang **
6 Kepuasan pasien UK Equity Outcome > 90%
* : Indikator ini termasuk Indikator Rumah Sakit dan Indikator SPM
** : Indikator Unit Khusus yang tidak termasuk Indikator SPM
IAK : Indikator Area Klinis
1AM : Indikator Area Manajemen
SKP : Sasaran Keselamatan Pasien
KTO : Kejadian Tidak Diharapkan
J.CILoM : Joint Commission International Library of Measures
SPM : Standar Pelayanan Minimal RS Unit Khusus
: Indikator PMKP& SPM
: Indikator PMKP
: Indikator SPM
: Indikator Unit Khusus
INDIKATOR AREA KLINIK
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TAHUN 2014
1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1 : Asesmen Terhadap Area Klinik
JUDUL PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HEMORRHAGIC YANG TELAH DIKAJI UNTUK
INDIKATOR MENDAPATKAN PELAYANAN REHABILITASI
RELATED TO JCI’S LIBRARY OF MEASURES, 1-STK-10:
SICHEMIC OR HEMORRHAGIC STROKE PATIENTS WHO WERE ASSESSED FOR
REHABILITATION SERVICES.
DIMENSI MUTU Safety TIPE Indikator Proses
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan
penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral,
OPERASIONAL perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder
berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (TCH) atau
proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan
aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau
berkurangnya tekanan darah.
ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke
APLIKASI dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan
RASIONALISASI rnultidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diimsiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah
untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi dalam satu bulan (orang) Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic
yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) X 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrbagic mendapat pelayanan rehabilitasi
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia > 18 tahun dalam bulan
yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah
sakit.
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
INKLUSI pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
KRITERIA  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI  Pasien yang pulang paksa
 Pasien yang meninggal
 Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan
melihat data dokumentasi rekam medis.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Ruangan Rawat Inap
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2. Pelayanan Laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

INDIKATOR
TUJUAN Tergambamya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah
OPERASIONAL lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratonum adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi ditenma di Loket Pengambilan
Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setkp pasien yang diperiksakan
laboratorium Daerah lengkap dan Kimia klinik.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
APLIKASI menajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
RASIONALISASI diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survey
dalam satu bulan + Jumlah pasien yang diperiksa di laboratonum yang di survey
dalam bulan tersebut = menit
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survey
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut
TARGET < 140 menit
SAMPLING Pengumpulkan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak 50 sampel
KRITERIA Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.
ANASALI & Rekapituksi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Laboratorium
PENANGGUNG Kepala Instaksi Laboratorium
JAWAB
3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3. Pelayanan Tadiologi dan Diagnostic Imaging
JUDUL ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibion) or ARB (Angiotensin receptor Blocker
INDIKATOR untuk pasien yang menderita LVSD (Left Venttricular Systolic Dysfunction) setelah
mengalami AMI (Acute Myocardial Infarction) Related to JCI’s Library of Measures, I-
AMI-3
ACEI (Angiotensin Converting Enszyme Inhibitor) or ARB (Angiotensin Receptor
Blocker) for Patients Who Have LVSD (Left Ventricular Sytolic Dysfunction) After
Having an AMI (Aute Myocardial Infarction)
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalani memberikan gambaran LVSD (Left
Ventricular SystoUf Dysfunction) sehingga penanganan pasien AMI dengan ACEI
(angiotensin converting ensyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blacker]) dapat
dilakukan dengan tepat
DEFINISI Definisi dan indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB
OPERASIONAL saat keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui rekam medis pasien
(data sekunder)
ALASAN/ Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada pasien dengan left
APLIKASI ventricular systolic dysfunction (LVSD) setelah mengalami AMI. Percobaan klinis telah
RASIONALISASI menguji terapi ARB sebagai terapi alternatif ACEI, terutama pada pasien gagal jantung
dan/atau pasien dengan LVSD yang intoleran terhadap ACEI
Pedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk pasien yang dirawat dengan
AMI yang mengalami gagal jantung secara klinis atau LVSD. Pedoman Umum juga
mendukung penggunaan ARB untuk pasien AMI
FORMULA Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit dalam satu bulan (orang) Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia > 18
tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100%
medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat
data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD-9/ICD-10
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, label 1.1 dan dokumentasi chart LVEF yang
kurang dari 40% atau deskripsi naratif fungsi LVS yang konsisten dengan disfungsi
sistolik moderate atau berat.
KRITERIA - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI - Pasien pulang paksa
- Pasien meninggal
- Pasien dengan dokumentasi Alasan TanpaACEl or ARB saat keluar / pulang dari
rumah sakit.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA setelah
pasien keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA
kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA ICU, IGD, IRI
JAWAB
4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4. Prosedur Bedah
JUDUL Persentase Tindakan Secton Caesarea (SC) yang dilakukan pada Primigravida Usia
INDIKATOR Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup Related to JCI’s
Library of Measures,, I-PC-02
Nulliparous Women With A Term, Singleton Baby in A Vertex Position Delivered By
cesarean Section
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-
42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan jamin melalui
OPERASIONAL sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari
rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42
minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan
dapatdilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap,
APLIKASI maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya
RASIONALISASI perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahkan
prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
(tindakan)
FORMULA Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) X 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti
INKLUSI dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA - Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per
EKSKLUSI vaginal
- Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan IBS setiap
pasien ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diakui dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan VK dan IBS
kepada Kepala IBS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Bedah Sentral;
PENANGGUNG Kepala Instalasi Bedah Sentral
JAWAB
5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5 : Penggunaan Antiobitika dan Obat Lainnya
JUDUL Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah Sakit
INDIKATOR Related to JCI’s Library of Measures, I-PC-02
Systemic corticosterioids for Children Inpatient Ashma
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap perawatan
pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid
DEFINISI Penggunaan koctikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang menjadi
OPERASIONAL pasien rawat inap dengan penyakit asma
ALASAN/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan
APLIKASI merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya
RASIONALISASI pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, asma adalah salah satu dari
penyebab utama dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai
standar dianggap menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas
karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada
anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk memperoleh
kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkatkeparahan
penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan pengobatan menjadi pengobatan
yang seminimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi
dimaksud.
FORMULA Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di
rumah sakitPasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100% = %
NUMERATOR Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di
rumah sakit
DENOMINATOR Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit
dengan diagnosis utama asma
TARGET 100%
medis seluruh pasien anak dengan diagnosa asma. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit
INKLUSI dengan diagnosis utama asma
KRITERIA - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun
EKSKLUSI - Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Kaswari, Belibis,
dan Praja Amerta setiap pasien anak dengan diagnosa Asma. Data diukur dengan
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Dkeksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan: kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
AREA Instalasi Rawat Inap
JAWAB
6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyari cedera
(KNC)
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors)

INDIKATOR
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan res<
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamat
penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan
OPERASIONAL obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga
tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bent sediaan,
dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi;
APLIKASI Farmasi ten tang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi
RASIONALISASI kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi,
pasien keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan (item)
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) X 100% — %
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 50/ bulan),
yang dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan par dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat
adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada
setiap rese] sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi sendiri
AREA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anesti dan Penggunaan Sedasi
JUDUL Pengkajian Pre-Anasthesis Dilaksanakan untuk Pasien Pasien Pra-Operasi Elektif

INDIKATOR dengan Anesthesi Umum
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anetbesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan
OPERASIONAL status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi
tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi haras
menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi sebagai
APLIKASI dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang arnan dan
RASIONALISASI sesuai. Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan
pasien selama men|alam operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang)
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam
medis untuk format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan GeneralAnasthesia
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Jumat), oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS)
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan Setiap bulan oleh Ka. Instalasi
PELAPORAN Bedah Sentral (IBS) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh UPM
AREA Instalasi Bedah Sentral
PENANGGUNG Kepala Instalasi Bedah Sentral
JAWAB
8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah dan Produk Darah
JUDUL Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
darah
DEFINISI Produk darah, adalah semua bahan terapeutik yang dibuat dari darah manusia,
OPERASIONAL produk darah yang di-order ke Bank darah adalah produk darah yang telah di cross
match oleh petugas. Bank darah bertugas untuk memenuhi kebutuhan darah bagi
setiap pelayanan transfusi di rumah sakit.
ALASAN/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi darah di rumah
APLIKASI sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada
RASIONALISASI pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang aman (non reaktif pada uji
saring) yang berasal dan Bank darah setempat. Ketersediaan produk darah harus
dilakukan dengan manajemen yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah bagi
setiap pelayanan transfusi darah dapat terpenuhi
FORMULA Jumlah prmintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan seluruh
permintaan darah dalam satu bulan X 100% = 0/"
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
permintaan dan pemenuhan darah / produk darah yang masuk ke Bank Darah, data
didapatkan dengan sumber bukti register di Bank Darah.
KRITERIA Seluruh darah yang di-order
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah, dilakukan secara total
sampling, dengan mencatat seluruh darah yang di-order
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PENANGGUNG Kepala Bank Darah Rumah Sakit
JAWAB
9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Catatan Medik
JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medic
OPERASIONAL yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke
IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran Np.
APLIKASI 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
RASIONALISASI adalah untuk menunjang tercapainya tertib admimstrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib admimstrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rata-rata ada 2 kasus
perminggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jaian dipoliklinik karena
kelengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bukan diisi lengkap Medik yang di
survey dalam satu bulan X 1QQ% =
NUMERATOR Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bukan diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instaksi Rekam Medik dengan mencatat
adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap buknnya.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bukunya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga buku yang
AREA Instalasi Rekam Medik
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rekam Medik
JAWAB
10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10. Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Survelans, dan Pelaporan
JUDUL Angka Kejadian decubitus gril/Lebih Akibat Perawat di Rumah Sakit Related to JCI’s
INDIKATOR Library of Measures, I-NSC-2
(category/stage II) on the day of the prevalence study
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan
insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan /
OPERASIONAL atau pjida dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai
akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau
gesekan (National Pressure Uleer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan
setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan
APLIKASI yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring
RASIONALISASI dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar
antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi Minis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia >18
tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) Jumlah seluruh pasien baru yang berusia
> 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18
tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey
sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan kategori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia > 18
INKLUSI tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara
langsung ke pasien.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan olehKepala Ruangan Rawat Inap
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Muta dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasifkan kepada seluruh.
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
JAWAB
11. Standar PMKP 3.1 Klinik 11. Riset Klinis
JUDUL Jumlah Rekap Informed concent yang Kembali ke Bidang Diklat RSUD Wangaya,
INDIKATOR untuk Seluruh Subyek Penelitian Klinis
TUJUAN Tergambamya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap penelitian
Minis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
OPERASIONAL melalni intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit dengan format
rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan tentang tujuan
dan manfaat penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh menolak
sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka. pasien harus
diberikan informasi:
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap
proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen check list yang dilakukan oleh
Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian Diklat
sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.
ALASAN/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden, harus melalui
APLIKASI uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada pasien terutama hak-hak
RASIONALISASI pasien dalam penelitian tersebut. Informed concent tersebut adalah persetujuan legal
yang sangat diperlukan bagi kedua belah pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk
dapat dipergunakan jika terdapat aspek hukum dikemudian hari.
FORMULA Jumlah tekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian Diklat RSUD Wangaya,
untuk seluruh subyek penelitian (orang) Jumlah seluruh subyek penelitian Minis dalam
satu bulan (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah rekapituksi Informed Concent yang kembali ke Bagian Diklat RSUD Wangaya,
untuk seluruh subyek penelitian (orang).
DENOMINATOR Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
TARGET ≥90%
rekap informed consent untuk seluruh penelitian klinis dalam satu bulan
KRITERIA Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
INKLUSI
KRITERIA Penelitian yang bersifat survey observasi dan tidak melaksanakan intervensi klinis
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi
dan eksklusif dalam satu bulan
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang Diklat sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
AREA Seluruh Area Klinik
PENANGGUNG Kepala Bidang Diklat
JAWAB
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
TAHUN 2014
1. Standar PMKP 3.2Manajemen 1: Pengadaan Rutin Peralatan dan Obat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
JUDUL Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah
sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
OPERASIONAL mencakup upaya diagnosis, profikksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menajemen obat yang
APLIKASI dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah
RASIONALISASI sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
FORMULA Jumlah stok obat esensial yang kosong (item obat)
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling., yaitu dengan melihat/observasi
seluruh stok obat esensial yang kosong.
KRITERIA Seluruh item obat esensial
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instaksi Farmasi apabila
ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.
ANASALI & Rekapituksi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instaksi Farmasi
AREA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
2. Standar PMKP 3.2Manajemen 2: Pelaporan yang Di wajibkan oleh Peraturan Perundang-
undangan
JUDUL Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP)

INDIKATOR
TUJUAN Untuk mewujudkan akuntabilitas kinerja instansi pemerintah dalam hal ini RSUD
Wangaya Kota Denpasar kepada pihak-pihak yang memberi amanah, serta sebagai
sarana untuk mengkomunikasikan dan menjawab tentang apa yang telah dicapai dan
bagaimana proses pencapaiannya
DEFINISI Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) adalah merupakan laporan
OPERASIONAL kinerja tahunan yang berisi pertanggung jawaban kinerja suatu instansi dalam
mencapai tujuan / sasaran strategis instasi.
ALASAN/ Setiap instansi pemerintah diwajibkan mengimplementasikan sistem akuntabilitas
APLIKASI kinerja instansi pemerintah (sistem AKIP) agar terciptanya akuntabilitas kinerja
RASIONALISASI instansi pemerintah sebagai salah satu persyaratan terciptanya pemerintahan yang
baik dan terpercaya
FORMULA Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu
tahun / Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun x
100%
NUMERATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu
tahun
DENOMINATOR Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat LAKIP
yang dikirka setiap tahun oleh Kasubag Pendataan dan Pelaporan
KRITERIA Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah sesuai permintaan dari Bagian
INKLUSI Organisasi Sekretariat Daerah Kota Denpasar
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap tahun sekali dilakukan oleh staf bagian pendataan dan
pelaporan mengenai LAKIP yang dikirim sesuai batas waktu tanggal permintaan.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilakukan oleh Kasubag Pendataan dan
PELAPORAN Pelaporan yang dilaporkan kepada Unit Penjamin Mutu dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh unit terkait di lingkungan
RSUD Wangaya Kota Denpasar
AREA RSUD Wangaya Kota Denpasar
PENANGGUNG Ka. Sub. Bag. Pendataan dan Pelaporan
JAWAB
3. Standar PMKP 3.2Manajemen 3: Manajemen Risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk
jarum serta kualitas manajemen dalarn perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi
OPERASIONAL pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya baik staf medis, penunjang atau
non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di
tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus
APLIKASI menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data
RASIONALISASI insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan
insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh PPI-RS
dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI-RS sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
AREA RSUD Wangaya Denpasar
PENANGGUNG IPCN
JAWAB
4. Standar PMKP 3.2Manajemen 4: Manajemen Penggunaan Sumber Daya
JUDUL Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto)

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
DEFINISI Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat di baca
OPERASIONAL
ALASAN/ Kerusakan foto dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, salah satu faktor penting dalam
APLIKASI hal tersebut adalah penggunaan dan perawatan dari alat rontgen. Agar memperoleh
RASIONALISASI gambaran radiologi dengan tingkat keterbacaan yang tinggi., maka disamping
keterampilan dan pengalaman dan radiografer juga sarana alat rontgen yang selalu
siap digunakan. Jika rontgen tidak siap atau tidak berfungsi maksimal, maka
penggunaan film rontgen juga akan mengalami ketidakefektifan atau pemborosan,
yang berdampak penambahan biaya unit (unit cost).
FORMULA Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan pemeriksaan foto
dalam 1 bukan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dakm 1 bulan
TARGET < 2%
foto rusak yang tidak dapat dibaca yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh staff
Instalasi Radiologi dari laporan foto rusak oleh radiografer.
ANASALI & Rekapituksi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi
AREA Instalasi Radiologi
PENANGGUNG Kepala Instaksi Radiologi
JAWAB
5. Standar PMKP 3.2Manajemen 5: Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
JUDUL Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan
elemen - elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit dengan berdasarkan kriteria tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat
inap dan pulang hidup,setiap hari.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas
APLIKASI harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan
RASIONALISASI (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan
sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut
pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu
bulan (orang) ^Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x
100%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET > 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria inklusi,
dengan jumlah sampel 50 orang per bulan per ruangan dan dilakukan oleh staf
perawat rawat inap setiap hari.
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur >21 tahun)
INKLUSI 2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien pulang hidup setiap hari
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan dilakukan oleh Tim PKRS.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PKRS sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Muni
AREA Seluruh area rawat inap
PENANGGUNG Kepala Tim PKRS

JAWAB
6. Standar PMKP 3.2Manajemen 6: Harapan dan Kepuasan Staf
JUDUL Kepuasan Staf

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen The Factor Teory "Hygiene"
dan "Motivasi" dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD Wangaya Denpasar.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Tn>o
OPERASIONAL Factor
Teory "Hygienf dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan
>
3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak
sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Denpasar.
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap
APLIKASI pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
RASIONALISASI yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam i tahun (orang) +
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% =
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen — elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET > 90%
SAMPLING Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 10 populasi pegawai di
RSUD Wangaya Denpasar
KRITERIA 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Denpasar
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf kepegawaian pada bulan Juli tahun berjalan.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian
SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 bulan Juli tahun berjalan sebagai laporan
tahunan, kemudian dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Seluruh area RSUD Wangaya Denpasar
PENANGGUNG Ka.Sub.Bag. Kepegawaian
JAWAB
7. Standar PMKP 3.2Manajemen 7: Demografi Pasien dan Diagnosis Klinik
JUDUL Trend 10 besar Diagnosa dan Data demografi yang bersangkutan

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang
OPERASIONAL memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUD Wangaya berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku
Bangsa, Daerah Asal dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit
APLIKASI kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran
RASIONALISASI penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dikoordinasikan oleb Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rekam Medis
PENANGGUNG Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis
JAWAB
8. Standar PMKP 3.2Manajemen 8: Manajemen Keuangan
JUDUL Cost Recovery Cost

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
DEFINISI Cost recovery adalah Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu
OPERASIONAL dibagi dengan Jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
ALASAN/ Dengan mengetahui Cost recovery dapat dilakukan pengembangan sejalan dengan
APLIKASI likuiditas RS.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan dalam satu
bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
TARGET > 40 %
pendapatan fungsional dan pembelanjaan operasional setiap bulan.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan dilakukan oleh Staff Bagian Keuangan
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikal oleh
UPM
AREA Bagian Keuangan
PENANGGUNG Kepala Bagian Keuangan

JAWAB
9. Standar PMKP 3.2Manajemen 9: Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
JUDUL Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu
INDIKATOR Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
OPERASIONAL Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi
APLIKASI yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang
RASIONALISASI tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah seluruh alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun + Jumlah alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang perlu
dikalibrasi dalam satu tahun X 100% =___%
NUMERATOR Jumlah seluruh alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang perlu dikalibrasi dalam satu
tahun
TARGET 100%
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN -
ANASALI & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai informasi awal untuk
PELAPORAN unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tahun yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
AREA IPSRS
PENANGGUNG Kepala IPSRS
JAWAB
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2014
1. Standar PMKP 3.3SKP : 1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
JUDUL Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas

INDIKATOR
TUJUAN Tergambamya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dalam prosedur identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah sakit
DEFINISI Identifikasi pasien yang tertulis di gelang identitas adalahterdiri dari3 (tiga) identitas
OPERASIONAL yaitu nama, tanggal lahir pasien dan nomor rekam medis.
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama
dan tanggal lahirpasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan
obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum pemberian transfusi darah atau
produk darah, sebelum mengambil specimen yang lain, serta sebelum melakukan
tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang
pasien.
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
APLIKASI organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
RASIONALISASI paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang identitas, berisi 3 (tiga) identitas
yaitu nama, tanggal lahir dan nomer rekam medik Jumlah seluruh pasien yang di-
surveydalam satu bulan x 100% - %
NUMERATOR Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang identitas, berisi 3 (tiga) identitas
yaitunama, tanggal lahir dan nomer rekam medic
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di-survey dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
pemakaian gelang identitas pasienbaru dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien baru dirawat inap yang memakai gelang identitas warna pink atau
INKLUSI warna biru
KRITERIA Pasien Ibu post-partum
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan survey setiap
had untuk ketepatan identifikasi pada gelang identitas pasien
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Tim KP-RS RSUD Wangaya. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Tim KP-RS RSUD Wangaya setiap bulannya yang akan dilaporkan
AREA Ruang rawat inap
PENANGGUNG Ka.KKPRS
JAWAB
2. Standar PMKP 3.3SKP : 2 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
JUDUL Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja yang Read Back dan Ditandatangani
INDIKATOR dalam 24 Jam
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pelaporan tekms READBACK
DEFINISI Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja adalah instruksi yang disampaikan via
OPERASIONAL telepon berupa terapi atau tindakan delegatif yang diberikan oleh dokter penainggung
jawab pasien (DPJP) kepada perawat sebagai respon dari pelaporan kondisi pasien,
meliputi :
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi kritis)
b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil kritis laboratorium dan radiologi)
c. Konsultasi pasien pasien baru di luar jam kerja
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien merupakan tindakan yang
APLIKASI sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi
RASIONALISASI untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon di luar jam kerja dengan read-back dari
perawatkepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam + Jumlah seluruh pelaporan
dan instruksi DPJP via telepon di luar jam kerja yang didokumentasikan oleh perawat
dalam satu bukn x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon di luar jam kerja dengan
readback dari perawatkepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via telepon di luar jam
kerja yang didokumentasikan oleh perawat dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat seluruh
dokumentasi hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di
rekam medis pasien per bulan
KRITERIA Seluruh hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di rekam
INKLUSI medis pasien
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan
terintegrasi di rekam medis pasien.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah hasil pelaporan dan
instruksi DPJP pada lembar catatan terintegrasi di rekam medis pasien dengan
readback dari perawat kepada DPJP, kemudian data akan dUapoirkan; kepada
Kepala Instaksi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapituksi dan
dianalisis oleh Kepala Instaksi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-
RS RSUD Wangaya. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis? oleh Tim
KP-RS Wangaya setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
AREA Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG Ka. KKPRS
JAWAB
3. Standar PMKP 3.3SKP 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Dwaspadai
JUDUL INDIKATOR Keptusan Pemberian Label Obat High Aler Oleh Farmasi
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat
high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
OPERASIONAL pemberian label
obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut:
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefnn
4. Norepmephrin
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. GHbenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL3%
14. MgSO4inj
15. KC1 7,46% inj
16. lopamidol
17. Dextrose 40%
ALASAN/ APLIKASI Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat
RASIONALISASI Apabila obat di atas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan
sebagai KNC
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (item)
Jumlah seluruh obat high alert jang dipantau dalam bulan yang sama (item) x 100 =___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu dengan memantau
seluruh obat high alert yang di-order dari farmasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi label obat high
alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang diorder
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dlanalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS RSUD Wangaya. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS Wangaya setiap bulannya yang akan dilaporkan
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Unit Penjaminan Mutu
AREA Ruang Rawat Inap;
PENANGGUNG Ka.KKPRS
JAWAB
4. Standar PMKP 3.3SKP 4: Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
JUDUL Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site, Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan
INDIKATOR Tindakan Operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
OPERASIONAL pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
berupa tanda rumput yang diberi lingkaran sebagai berikut:
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

APLIKASI 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
RASIONALISASI 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan (orang) Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
bulan yang sama (orang) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu dengan
memantau seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
INKLUSI
KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in), dilaksanakan
oleh staf ruangan Kama* Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah central
PELAPORAN Data kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS RSUD Wangaya. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS RSUD Wangaya setiap
aulannya yang akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
PENANGGUNG Ka-KKPRS
JAWAB
5. Standar PMKP 3.3SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Persentasi Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan

INDIKATOR Dengan Metode Enam Langkah dan Lama Momen
TUJUAN Tergambamya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari
infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
APLIKASI nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
RASIONALISASI memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen) Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sarna (momen) X 100% = %
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh IPCN dengan dimungkinkan melakukan sampling (guick
survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu dalam setiap
bulannya.
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN, kemudian data akan
PELAPORAN kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS Wangaya. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS Wangaya setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Semua Area

JAWAB
6. Standar PMKP 3.3SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/kematian

INDIKATOR
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensiyang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpinda.li posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam m
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentiftkasi pasien yang beresiko jatuh din
APLIKASI membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
RASIONALISASI perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut x
100%= %
NUMERATOR Jumlah pasien dirawat dalam buka tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/ Kepala
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada
Tim KP-RS Wangaya. Data Rumah sakit akan direkapituksi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS Wangaya setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Muni
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
AREA Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG Ka.KKPRS
JAWAB
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
RSUD WANGHAYA KOTA DENPASAR
TAHUN 2014
1. Standar PMKP 7 EP 2 : Semua Reaksi Transfusi, Jika terjadi Rumah Sakit, Dianalis
JUDUL Kejadian Reaksi Tranfusi

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
DEFINISI Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) yang
OPERASIONAL terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis aktbat golongan darali yang adak sesuai
4., Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah Reaksi ini
dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
ALASAN/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit
APLIKASI dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah dibenkan kepada pasien.
RASIONALISASI Unit mi harus selalu memiliki stok darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang
berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarek yang memiliki resiko rendah
terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dakm satu bukn Jumlah seluruh pasien yang
mendapat transfusi dalam satu bulan X 100% =____%
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfusi dakm satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
TARGET < 0,01%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setup ada kejadian reaksi transfusi dengan dokumentasi
rumah sakit
KRITERIA Pasien yang dilakukan transfusi darah
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) dalam laporan IKP-RS dilakukan
oleh masing-masing unit yang mengalami kejadian reaksi transfusi dan dipantau
setiap Kari oleh Bank Darah RS
ANASALI & Setiap bukan oleh Staf Bank Darah RS, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana
PELAPORAN dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah RS sebagai informasi awal untuk unitnya. Data
akan dilaporkan ke Komite Kesekmatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit
akan direkapituksi dan dianalisis oleh Komite Kesekmatan Pasien setiap bukan dan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PENANGGUNG Ka,KKPRS
JAWAB
2. Standar PMKP 7 EP 3 : Semua Reaksi Obat Tidak Diharapkan yang Serius, Jika Terjadi
Sesuai Definisi yang Ditetapkan Rumah Sakit, Dianalisis
JUDUL Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

INDIKATOR
TUJUAN 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak
dikenal, frequensinya jarang serta terinformasikan sesegera mungkin kepada
dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
3. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya Efek
Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan Efek
samping yang terjadi
DEFINISI Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang
OPERASIONAL merupakan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal
untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis.
ALASAN/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk
APLIKASI lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat
RASIONALISASI teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka dokter atau
Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional
berwarna kuning di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap
mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut.
FORMULA Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal
untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Dicari dengan total sampling seluruh insiden efek samping obat dengan dokumentasi
rumah sakit
KRITERIA Seluruh insiden efek samping obat
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
oleh masing-masing unit yang mengalami insiden efek samping obat dan dipantau
setiap had oleh staf Instalasi Rawat Inap
ANASALI & Setiap bulan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian rekapitulasi dan analisa
PELAPORAN sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
JAWAB
3. Standar PMKP 7 EP 4: Semua Kesalahan Obat (Medication Error) yang Signifikan, Dianalisis
JUDUL Kesalahan Dispensing Obat OIeh Farmasi

INDIKATOR
TUJUAN Tergambamya insiden keselamatan pasien kejadian nyaris cedera (KNC) kesalahan
dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien
yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam
OPERASIONAL memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan
pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
APLIKASI Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang tidak
RASIONALISASI Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-
langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga
bila terjadi insiden.
FORMULA Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Dicari dengan purposive sampling untuk setiap insiden sebesar 50 sampel per
ruangan per bulan yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Seluruh obat yang disorder dalam lembar catatan pemberian obat (CPO) setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
oleh masing-masing unit yang mengalami insiden kesalahan dispensing obat dan
dipantau setiap hari oleh staf Instalasi Rawat Inap
ANASALI & Setiap bulan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian rekapitulasi dan analisa
PELAPORAN sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesirninasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
JAWAB
4. Standar PMKP 7 EP 5: Semua Ketidakcocokan (Discepancy) antara Diagnosa Pra dan Pasca
Operasi, Dianalisis
JUDUL Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
DEFINISI Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak selarasan
OPERASIONAL antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan
operasi yang bertujuan untuk diagnostik
ALASAN/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan kesalahan
APLIKASI diagnose dan kesalahan prosedur operasi
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnose pre operasi tidak sesuai
diagnose post operasi dalam satu bulan
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post
operasi dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Seluruh pasien dengan tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
EKSKLUSI 2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
dan dipantau setiap hari kerja oleh staf IBS
ANASALI & Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana
PELAPORAN dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk
unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
PENANGGUNG Ka-KKPRS
JAWAB
5. Standar PMKP 7 EP. 6: Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Pola KTD Selama Seda
Moderat atau Dalam dan Anestesi, Dianalis
JUDUL Kejadian De-Saturasi O2 pada saat Durante Anesthesia Pasien dengan General
INDIKATOR Anaesthesi
TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia, untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.
DEFINISI Kejadian de-saturasi O2pada fase durante anesthesia dengan general anestesi adalah
OPERASIONAL kejadian petmrunan saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (< 90%) selama waktu
antara induksi dan pengakhiran anesthesi pada pasien general anesthesia.
ALASAN/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan dokter
APLIKASI anesthesi; untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk memastikan
RASIONALISASI jalannya operas aman bagi pasien.
FORMULA Jumiah kejadian de-saturasi Ox pada saat durante Anesthesi pasien dengan
genera anesthesia dalam 1 bulan
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada desaturasi O 2 pada saat durante Amsthes
pasien dengan general anesthesia dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS
berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Seluruh pasien dengan general anesthesia
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang mengalami de-saturasi C>2 sejak pra operasi
EKSKLUSI
dan dipantau setiap hari kerja oleh staf IBS
ANASALI & Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana
PELAPORAN dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk
unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

JAWAB
6. Standar PMKP 7 EP 7: Kejadian Lainnya yang Ditetapkan Oleh Rumah Sakit, Dianalisis
JUDUL Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
DEFINISI Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi
OPERASIONAL pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya
kasus.
ALASAN/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada unit kesehatan
APLIKASI masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran wabah
RASIONALISASI yang dapat terjadi.
FORMULA Dalam distribusi numerik dan grafik
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING Dicari dengan total sampling berdasarkan diagnosa pasien pada rekam medis
KRITERIA Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dan dipantau setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
ANASALI & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
AREA Instalasi Rekam Medik
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rekam Medik
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN GAWAT DARURAT
I.Pelayanan Gawat Darurat
1. Kemampuan Manangani Life Saving
JUDUL Kemampuan menangani Life Saving

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
pada bayi, anak, orang dewasa dan ibu melahirkan
DEFINISI Life saving upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Circulation, Arivay,
OPERASIONAL Breath
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di gawat darurat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di unit gawat
darurat
SUMBER DATA Daftar inventaris alat di IGD
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Instalasi Gawat Darurat
JAWAB
2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat
JUDUL Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga yang kompeten dalam bidang
DEFINISI Tenaga kompeten adalah tenaga pelayanan gawat darurat yang sudah memiliki
OPERASIONAL sertifikat pelatihan ATLS/BTLSIACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
FREKUENSI Setiap tiga bulan
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga yang bersitifikat ATLS/BTLSIACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku,
dokter internship diakui telah bersertifikat karena baur lulus UKDI
DENOMINATOR Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan
SUMBER DATA Kepegawaian
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
JAWAB
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
JUDUL Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektivitas
TUJUAN Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
DEFINISI Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan
OPERASIONAL untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam
yang terjadi.
FREKUENSI Tiga bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Instalasi gawat darurat
STANDAR Satu tim
JAWAB
4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
JUDUL Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Keterjangkauan
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit
DEFINISI Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24
OPERASIONAL jam penuh
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu
SUMBER DATA Laporan bulanan
STANDAR 24 jam
JAWAB
5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
JUDUL Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektivitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
DEFINISI Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang di IGD sampai
OPERASIONAL mendapat pelayanan dokter
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di
samping secara acak sampai dilayani dokter
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di samping (minimal n = 50)
SUMBER DATA Sampel
STANDAR < 5 menit setelah pasien datang
PENANGGUNG Kepala instalasi gawat darurat
JAWAB
6. Tidak adanya keharusan membayar uang muka
JUDUL Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

DIMENSI MUTU Akses dan keselamatan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat
DEFINISI Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan
OPERASIONAL terhadap pertolongan medias yang akan diberikan
FREKUENSI Tiga bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
DENOMINATOR Jumlah seluruh yang datang di Gawat Darurat
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Instalasi gawat Darurat
JAWAB
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di IGD
JUDUL Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
DEFINISI Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi periode 24 jam sejak pasien datang
OPERASIONAL
FREKUENSI Tiga bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ jam sejak pasien datang
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
SUMBER DATA Rekam Medik
STANDAR ≤ 2 perseribu
JAWAB
8. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang
OPERASIONAL diberikan oleh dokter, perawat, petugas loket
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei (minimal n = 50}
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 70%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
INDIKATOR PELAYANAN
RAWAT JALAN
II. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
JUDUL Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Klinik oleh tenaga spesialias kompeten
DEFINISI Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh
OPERASIONAL dokterspesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai
dengan clinical privilege yang diberikan).
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik spesialis
SUMBER DATA Registrasi rawat jalan Poliklinik spesialis
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi gawat darurat
JAWAB
2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

JUDUL Ketersediaan Pelayanan rawat Jalan
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit
sesuai dengan kelas rumah sakit
DEFINISI Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistis yang
OPERASIONAL disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
DENOMINATOR Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai dengan kelas RS
SUMBER DATA Register rawat jalan
STANDAR 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No. 340/2010)
PENANGGUNG Kepala Instalasi rawat Jalan
JAWAB
3. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
JUDUL Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit
DEFINISI Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga
OPERASIONAL spesialis Jam buka antara pukul 08.00 - 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum'at pukul
08.00 -11.00
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan
SUMBER DATA Register rawat jalan
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Jalan
JAWAB
4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

JUDUL Waktu Tunggu di Rawat Jalan
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani
OPERASIONAL oleh dokter spesialis
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
SUMBER DATA Survei Pasien rawat jalan.
STANDAR < 60 menit

PENANGGUNG Kepala instalasi rawat jalan
JAWAB
5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang
OPERASIONAL diberikan oleh dokter, perawat,petugas loket
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE tiga bulan sekali
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penitalan kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal n — 50)
SUMBER DATA Survei
STANDAR > 90%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
6. Penegakan Diagnosis Tuberculosis Melalui Mikroskopis TB

JUDUL Penegakan Diagnosis Tuberculosis Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB
DIMENSI MUTU Efektivitas, keseimbangan layanan
TUJUAN Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat
jalan
DEFINISI Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah dengan ditemukannya
OPERASIONAL Mycobacteriurn tuberculosis melalui 3x pemeriksaan mikroskopis
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3
bulan
DENOMINATOR Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR 60%
JAWAB
7. Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis di Rumah Sakit
JUDUL Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan tuberculosis di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
DEFINISI Pencatatan dan pelaporanTB adalah pencatatan dan pelaporan semua pasienTB yang
OPERASIONAL berobat rawat jalan di rumah sakit
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
DENOMINATOR Jumlah seluruh kasusTB rawat jalan di rumah sakit
SUMBER DATA Rekam Medik

STANDAR 60%
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Jalan

JAWAB
8. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS**

JUDUL Pasien Rawat Jalan Tubercolosis yang Ditangani Dengan Startegis DOTS
DIMENSI MUTU Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
DOTS
TUJUAN Pelayaaan rawat jalan tuberculosis dengan strategi Operasional DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
DEFINISI Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
OPERASIONAL pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis
nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional
FREKUENSI Tiap tiga bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap tiga bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS .
DENOMINATOR Register Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
SUMBER DATA Register rawat map, register T803 UPK

STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Instalasi rawat jalan

JAWAB
9. Ketersediaan Pelayanan VCT**
JUDUL Ketersediaan pelayanan VCT**
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk pemeriksaan sukarela HIVIAIDS
DEFINISI Pelayanan Voluntary Councelling and Testing adalah pelayanan di rumah sakit
OPERASIONAL kepadamasyarakat yang secara sukarela untuk melakukan test dan konseling
HIV/AIDS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Adanya Pelayanan VCT
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi Rawat Jalan
STANDAR Tersedia dengan tenaga terlatih

JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN RAWAT INAP
III. Pelayanan Rawat Inap
1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
JUDUL Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten
OPERASIONAL (minimal D3
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang
sesuai dengan ketentuan
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi rawat inap

JAWAB
2. Dokter Penangung Jawab Pasien Rawat Inap

JUDUL
Dokter Penanggung jawab Pasien Rawat Inap
DIMENSI MUTU Kompetensi teknik, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
DEFINISI Penanggungjawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan

OPERASIONAL pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggungjawab
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR 100%

JAWAB
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
JUDUL Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
DIMENSI MUTU Askes
TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah
sakit sesuai dengan rumah sakit
DEFINISI Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat inap oleh dokter spesialis
OPERASIONAL yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis-jenis pelayanan dokter spesialistik yang ada (akualitatif)
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Register rawat inap
STANDAR Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah
JAWAB
4. Jam Visite Dokter Spesialis

JUDUL Jam visite Dokter Spesialis
DIMENSI MUTU Akses, kesehimbungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan
DEFINISI Visiste dokter spesialis adalah kungjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
OPERASIONAL dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah visiste dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah pelaksanaan visiste dokter spesialis yang disurvei
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi rat inap
JAWAB
Catatan : RS menggunakan kebijakan jam visiste dokter di rawat inap antara jam 08.00-11.00 WITA
5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
JUDUL Kejadian Infeksi Pasca Operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
DEFINISI Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka
OPERASIONAL sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas(kalor), kemerahan(rubor), pengerasan (dolor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3x24 jam
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
STANDAR ≤ 1,5%

JAWAB
6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

JUDUL Angka kejadian infeksi nosocomial
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengetahui basil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
DEFINISI Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oelh pasien yang diperoleh selama
OPERASIONAL dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial alam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap
SUMBER DATA Survey, laporan infeksi nosokomial

STANDAR ≤1,5%
JAWAB
7. Kematian Pasien > 48 jam
JUDUL Kematian pasien > 48 jam
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang aman dan efektif
DEFINISI Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam
OPERASIONAL setelahpasien rawat map masuk rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
STANDAR <24/1000 (internasional) atau <25/1000 (Indonesia)

JAWAB
8. Kejadian Pulang Paksa

JUDUL Kejadian pulang paksa
DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit
DEFINISI Pulang sebelum sembuh adalah ulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
OPERASIONAL sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulao
STANDAR ≤ 5%
JAWAB
9. Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
JUDUL Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan Mikroskopis TB
TUJUAN Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
DEFINISI Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap
OPERASIONAL
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3
bulan
DENOMINATOR Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
STANDAR 60%
JAWAB
10. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

JUDUL Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Kesinambungan layanan, keselamatan
TUJUAN Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberculosis dalam mendukung epidemiologi

tuberculosis
DEFINISI Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke rumah sakit
OPERASIONAL
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien tuberculosis rawat inap yang dicatat dan dilaporkan lengkap dan tepat
waktu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien tuberculosis rawat inap dirumah sakit
SUMBER DATA Rekam medik pasien
STANDAR 60%

JAWAB
11. Tempat Tidur dengan pengamanan **
JUDUL Tempat tidur dengan pengamanan
TUJUAN Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
DEFINISI Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatuh
OPERASIONAL dari tempat tidur
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tempat tidur diruang rawat inap yang mempunyai pengaman
DENOMINATOR Jumlah seluruh tempat tidur diruang rawat inap yang ada dirumah sakit
SUMBER DATA Catatan instalasi rawat inap
STANDAR 100%

JAWAB
12. Kamar Mandi Dengan Pengaman **

JUDUL Kamar Mandi Dengan Pengamanan
TUJUAN Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
DEFINISI Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk membantu
OPERASIONAL pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman
DENOMINATOR Jumlah seluruh kamar mandi yang ada diruang rawat inap yang ada dirumah sakit
SUMBER DATA Catatan instalasi rawat inap
STANDAR 100%

JAWAB
13. Pasien Rawat Inap Tuborkolosis yang Ditangani Dengan Startegis DOST**
JUDUL Pasien rawat Inap Tuberkolosis Yang Ditangani Dengan Startegi DOTS
DIMENSI MUTU Akses, efisiensi
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis dengan strategi
DOTS
DEFINISI Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS adalah
OPERASIONAL pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasionaL
penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis
nasional, dan semua pasien tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberculosis nasional
FREKUENSI Tiap tiga bulan
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani diseluruh rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
SUMBER DATA Register rawat inap, register TB 03 UPK
STANDAR 100%

JAWAB
INDIKATOR
BEDAH SENTRAL
IV. Bedah Sentral
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif
JUDUL Waktu tunggu operasi Efektif
DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrianpelayananbedah
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk
OPERASIONAL operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasein yang
dioperasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan tersebut
STANDAR ≤ 2hari
PENANGGUNG Kepala instalasi bedah sentral

JAWAB
2. Kejadian Kematian di Meja Operasi

JUDUL Kejadian Kematian di Meja Operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan, efektivitas
TUJUAN Tergambamya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat
OPERASIONAL operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
FREKUENSI Tiap bulan dan sentinel event

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap bulan dan sentinel event
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medik, laporan keselamatan pasien
STANDAR ≤ 1%
JAWAB
3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
JUDUL Tidak adanya kejadian Operasi Salah Sisi
TUJUAN Tergambamya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
OPERASIONAL salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
FREKUENSI Satu bulan dan sentinel event
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Satu bulan dan sentinelevent
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang dicperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
STANDAR 100%

JAWAB
4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

JUDUL Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
TUJUAN Tergambarnyakepedulian dan ketelitian instansi bedah sentral terhadap keselamatan

pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang
OPERASIONAL yang salah
FREKUENSI Satu bulan dan sentinel event
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Satu bulan dan sentinel event
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah
orang dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
STANDAR 100%
JAWAB
5. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
JUDUL Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
TUJUAN Tergambamya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
dengan rencana yang telah ditetapkan
DEFINISI Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
OPERASIONAL operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
FREKUENSI 1 bulan dan sentinel event

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan dan sentinel event
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan di kurangi jumlah pasien yang
mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
STANDAR 100%
JAWAB
6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan
operasi
DEFINISI Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti
OPERASIONAL kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
STANDAR 100%
JAWAB
7. Komplikasi Anastesi Karena Overdosis, Reaksi dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
JUDUL Komplikasi Anastesi Karena Overdosis, Reaksi dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
TUJUAN Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama
proses pembedahan berlangsung
DEFINISI Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi
OPERASIONAL
anestesi antara lain karena overdosis reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube.
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
STANDAR Kepala instalasi bedah sentral/komite medic
PENANGGUNG Tim Operator
JAWAB
8. Ketersediaan Tim Operator **

JUDUL Ketersediaan tim operator
TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah sentral

DEFINISI
OPERASIONAL Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan pelayanan bedah sesuai
kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik maupun elektif, yang terdiri dari
dokterspesialis, perawat, dan petugas instrumen sesuai ketentuan yang berlaku

PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tim yang tersedia
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi bedah sentral
STANDAR Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan (beban kerja)
PENANGGUNG Kepala instalasi bedar sentral

JAWAB
9. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang Operasi **
JUDUL Ketersediaan Fasilitas Peralatan Ruang Operasi
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bedah
sentral
DEFINISI Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bedah
OPERASIONAL sentral
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah sentral
DENOMINATOR Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit
SUMBER DATA Inventaris instalasi bedah sentral
STANDAR Sesuai dengan kelas rumah sakit

JAWAB
10. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif**

JUDUL Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
TUJUAN Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai dengan kelas dan
unggulan rumah sakit
DEFINISI Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor yang dilaksanakan di instalasi
OPERASIONAL bedah sentral
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
DENOMINATOR Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat dilakukan sesuai kelas rumah sakit
SUMBER DATA Instalasi bedah sentral
STANDAR 100%
JAWAB
11. Kepuasan Pelanggan**
JUDUL Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan instalasi bedah sentral
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
OPERASIONAL instalasi bedah sentral yang diberikan oleh dokter, perawat
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dan pasien yang disurvei (dalam persen)
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
SUMBER DATA Survei

STANDAR ≥90%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
V. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi

1. Kejadian Kematian Ibu Karen Persalinan
JUDUL Kejadian kematian ibu karena persalinan

TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan
DEFINISI Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,preeldampsia,
OPERASIONAL eklampsia,dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeklampsia/eklampsia,sepsis (masing-masing penyebab)
DENOMINATOR Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan preeklampsia/eldampsia dan
sepsis
SUMBER DATA Rekam medik rumah sakit
STANDAR Perdarahan ≤ 1%, preeklampsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%
PENANGGUNG Komite medik
JAWAB
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
JUDUL Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

TUJUAN Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter SpO, dokter umum terlatih
OPERASIONAL (asuhan persalinan normal) dan bidan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga dokteir Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan
bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan normal
SUMBER DATA Kepegawaian, SMF kebidanan
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala SMF kebidanan

JAWAB
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
JUDUL Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

TUJUAN Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK yang terdiri dari
OPERASIONAL dokter SpOG, dengan dokter umum, dokter SpA, bidan dan perawat yang terlatih.
FREKUENSI Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini,
PENGUMPULAN kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gram, kelainan
DATA panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeclampsia berat, tali pusat
menumbung 1 bulan
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter dan perawat yang member pelayanan di ruang rawat inap yang
sesuai dengan ketentuan
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
SUMBER DATA Kepegawaian, rekam medik, SMF kebidanan
STANDAR Tersedia
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
JUDUL Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

TUJUAN Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang
kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan persalonan dengan tindakan operasi adalah dokter SpOG, dokter
OPERASIONAL spesialis anak dokter spesialis anastesi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter Sp. OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi yang
memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
SUMBER DATA Kepegawaian, rekam medis, SMF kebidanan
STANDAR 100%
JAWAB
5. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
JUDUL Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

DEFINISI BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
DENOMINATOR Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
STANDAR 100%
JAWAB
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesario
JUDUL Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesario
DIMENSI MUTU Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

TUJUAN Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan
efisien
DEFINISI Seksio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik
OPERASIONAL elektif maupun emergensi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan seksio caesaria dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
STANDAR ≤ 20%
PENANGGUNG Komite mutu
JAWAB
7. Keluarga Berencana Mantap
JUDUL Keluarga Berencana Mantap

DIMENSI MUTU Ketersediaan kontrasepsi mantap
TUJUAN Mutu dan kesinambungan pelayanan

DEFINISI Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi pada alat reproduksi
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis pelayanan KB mantap
DENOMINATOR Jumlah peserta KB
SUMBER DATA Rekam medik dan laporan KB rumah sakit

STANDAR 100%
PENANGGUNG Direktur Pelayanan Medik
JAWAB
8. Konseling KB Mantap
JUDUL Konsleing KB Mantap
DIMENSI MUTU Ketersediaan Kontrasepsi Mantap
TUJUAN Mutu dan Kesinambungan pelayanan

DEFINISI Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk mendapatkan pilihan pelayanan
OPERASIONAL KB mantap yang sesuai dengan status kesehatan pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah konseling layanan KB mantap
DENOMINATOR Jumlah peserta konseling KB mantap
SUMBER DATA Laporan unit layanan KB
STANDAR 100%
PENANGGUNG Direktur Pelayanan Medik
JAWAB
9. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan oleh Tenaga Yang Kompeten**
JUDUL Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan oleh Tenaga Yang Kompeten**
DIMENSI MUTU Kompetensi teknis keselamatan

TUJUAN Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsl mantap
DEFINISI Kontrasepsi mantap adalah vasektorm dan tubektomi, tenaga yang kompeten adalah
OPERASIONAL dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dokter spesialis bedah dan dokter umum
yang terlatih
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh tenaga yang
kompeten dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG Komite mutu
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN INTENSIF
V. Pelayanan Intensif
1. Rata-rata yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
JUDUL Rata-rata yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

TUJUAN Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
DEFINISI Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
OPERASIONAL dalam waktu < 72 jam
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruang intensif dalam periode yang sama
STANDAR ≤3%
JAWAB
2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif
JUDUL Pemberi Pelayanan Unit Intensif
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
TUJUAN Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan
OPERASIONAL kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani,
DENOMINATOR Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ Setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
SUMBER DATA Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Kepegawaian
STANDAR 100%
PENANGGUNG Komite medik / mutu
JAWAB
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU**

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan ICU
DEFINISI Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang
OPERASIONAL harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
FREKUENSI 3bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris ICU
PENANGGUNG Kepala instalasi ICU
JAWAB
4. Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan Ventilator**
JUDUL Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan Ventilator

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan intensif
DEFINISI Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat diubah posisi yang
OPERASIONAL dilengkapi dengan monitoring dan ventilator
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan monitoring dan ventilator
DENOMINATOR Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
SUMBER DATA Inventaris ICU
JAWAB
5. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene**
JUDUL Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

DIMENSI MUTU Menjamin hygiene dalammelayani pasien di ruang intensif
TUJUAN Keselamatan pasien

DEFINISI Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci
OPERASIONAL tangan
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
DENOMINATOR Jumlah seluruh perawat yang diamati
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
JAWAB
6. Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU**
JUDUL Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU

TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU
DEFINISI Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama
OPERASIONAL Dirawat dirumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebids, sepsis dan infeksi luka
operasi
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
SUMBER DATA Survey, laporan infeksi nosokomial
STANDAR ≤ 9%
PENANGGUNG Kepala ruang ICU
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN RADIOLOGI
VII. Pleayanan Radiologi
1. Waktu Tunggu Haisl Pelayaan Foto Thorax**
JUDUL Waktu Tunggu Haisl Pelayanan Foto Thorax

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax tenggang waktu mulai pasien di foto sampai
OPERASIONAL dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalara satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
STANDAR ≤ 3 jam
PENANGGUNG Kepala instalasi radiologi
JAWAB
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
JUDUL Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen

TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgent dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter
yang meminta
DEFINISI Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai
OPERASIONAL kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.
bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lebar
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam
atau bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
SUMBER DATA Register instalasi radiologi
STANDAR 100%
JAWAB
3. Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
OPERASIONAL radiologi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≥80%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Radiologi**
JUDUL Pemberi Pelayanan Radiologi

TUJUAN Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan radiologi adalah dokterspesialis radiologi dan radiographer sesuai
OPERASIONAL dengan persyaratan kelas rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Kepegawaian, instalasi radiologi
STANDAR Dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
JAWAB
5. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan radiografi
DEFINISI Fasilitas dan peralatan ruang radiologi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus
OPERASIONAL tersedia untuk pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas
rumah sakit
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan radiografi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi radiologi
JAWAB
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label**
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label

TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto
DEFINISI Kejadian kesalahan pernberian label meliputi kesalahan identitas dan atau kesalahan
OPERASIONAL penandaan kanan/kiri
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan pelabelan benar
DENOMINATOR Jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medife, laporan keselamatae pasien
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi radiology
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN LABORATORIUM
PATOLOGI KLINIK
VIII. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
1. Pelaksana Ekspertisi Hasil pemeriksaan Laboratorium
JUDUL Pelaksana Ekspertisi Hasil pemeriksaan Laboratorium

TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli
untuk memastikan ketepatan diagnosis
DEFINISI Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang
OPERASIONAL mernpunyat kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klimk
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
SUMBER DATA Register di instalasi laboratorium
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi laboratorium
JAWAB
2. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
JUDUL Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DEFINISI Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium meliputi kesalahan identifikasi,
OPERASIONAL kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel dan kesalahan penyerahan hasil
laboratoriurn
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikuirangi fumlab
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium dalam bulan tersebut
STANDAR 100%
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
OPERASIONAL laboratorium
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil pemikiran kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen)
SUMBER DATA Survei
STANDAR > 80%
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik **
JUDUL Pemberi Pelayanan Patologi Klinik

DIMENSI MUTU Kompetensi teknik
TUJUAN Tersedianya pelayanan patologi oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter spesialis patologi klinik dan analis
OPERASIONAL sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan patologi klinik
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Kepegawaian, instalasi laboratorium

STANDAR Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
JAWAB
5. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik **
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan patologi
klinik
TUJUAN Fasilitas dan peralatan ruang labotratorium patologi klinik adalah ruang, mesin, dan
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan laboratorium patologi klinik baik coto
maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
DEFINISI 3 bulan
OPERASIONAL
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Jenis dan Jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan labratonum patologi klinik
ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi laboratorium
JAWAB
6. Tidak Adnaya Kejadian Tertukar Specimen Pemeriksaan Laboratorium **
JUDUL Tidak Adnaya Kejadian Tertukar Specimen Pemeriksaan Laboratorium

TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan specimen laboratorium
DEFINISI Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah tertukarnya specimen

OPERASIONAL milik orang yang satu dengan orang lain

PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperksa dikurangi jumlah specimen
yang tertukar
DENOMINATOR Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa
SUMBER DATA Rekam medife, laporan keselamatan pasien
STANDAR 100%
JAWAB
7. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS** **
JUDUL Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

TUJUAN Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa HIV-AIDS
DEFINISI Pemeriksaan laboratonum HIV-AIDS adalah pemeriksaan sktrmng HIV kepada
OPERASIONAL pasien yang diduga mengidap HIV-AIDS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV-AIDS
DENOMINATOR 1

STANDAR Tersedia
JAWAB
8. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tubercolosis Paru** **
JUDUL Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tubercolosis Paru

TUJUAN Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa mikroskopis
tuberculosis paru
DEFINISI Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah pemeriksaan mikroskopis untuk
OPERASIONAL mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosis
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Retain medik
STANDAR Tersedia
JAWAB
9. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal** **
JUDUL Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

DIMENSI MUTU Keselamatan, efektivitas, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kualitas pemeriksaanlaboratorium patologi klinik
DEFINISI Beku mutu ekternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium patologi klinik
OPERASIONAL oleh pihak luar rumah sakit yang kompeten
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
DENOMINATOR Hasil pemeriksaan baku mutu ekternal
SUMBER DATA 100%
STANDAR Kepala instalasi laboratorium

PENANGGUNG
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN REHABILITAS MEDIK
IX. Pelayanan Rehabilitasi medik
1. Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan Rehabilitsi Yang Direncanakan**
JUDUL Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan Rehabilitsi Yang Direncana
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan
DEFINISI Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien
OPERASIONAL yang tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Ian Data
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
STANDAR < 50%
PENANGGUNG Kepala instalasi rehabilitasi medik
JAWAB
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Tehabilitasi Medik**
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Tehabilitasi Medik

DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan Minis dalam rehabilitasi medik
DEFINISI Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
OPERASIONAL atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medik
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh: pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam waktu 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
STANDAR 100%
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
OPERASIONAL rehabilitasi medik
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen)
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥80%
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik**
JUDUL Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik

TUJUAN Kesiapan rumah akit dalam menyediakanpelayanan rehabilitasi medik
DEFINISI Pemberi pelayanan rehabiitasi medik adalah dokter spesialis rehabilitasi medik, dan
OPERASIONAL fisioterapis yang mempunyai kmpetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
persyaratan kelas rumah sakit
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medik
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Unit pelayanan rehab medik
STANDAR Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
PENANGGUNG Kepala instalasi rehab medik
JAWAB
5. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik**
JUDUL Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
rehabilitasi medik
DEFINISI Ketersediaan fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik adalah ruang, mesin dan
OPERASIONAL peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi medik
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi rehabilitasi medik
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN FARMASI
x. Pelayanan Farmasi
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
JUDUL Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang dirurvei dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≤ 30 menit
PENANGGUNG Kepala instalasi farmasi
JAWAB
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
JUDUL Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survei
JAWAB
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

DEFINISI Kesalahan pemberian obat meliputi:
OPERASIONAL 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
OPERASIONAL farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 80%
JAWAB
5. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
JUDUL Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
DIMENSI MUTU Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Formularium obat adalah daftar obat yang dlgunakan di rumah sakit
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam waktu satu bulan (n
minimal50
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
JAWAB
6. Pemberi Pelayanan Farmasi**
JUDUL Pemberi Pelayanan Farmasi

TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi
DEFINISI Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker yang mempunyai
OPERASIONAL kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan rumah sakit
FREKUENSI 3 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan sekali
ANALISA
NUMERATOR Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi farmasi
JAWAB
7. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan farmasi
DEFINISI Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang mesin dan peralatan yang
OPERASIONAL harus tersedia untuk pelayanan farmasi sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi farmasi
JAWAB
8. Ketersediaan Formularium
JUDUL Ketersediaan Formularium
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambamya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Formulanum obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Dokumen formularium
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Survei
STANDAR Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN GIZI
XI. Pelayanan Gizi
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
JUDUL Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
DIMENSI MUTU Efektivitas, akses, kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
DEFINISI Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
OPERASIONAL makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien rawat icap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam
atau
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 90%
PENANGGUNG Kepala instalasi gizi
JAWAB
2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
JUDUL Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien

DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisien
TUJUAN Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi
DEFINISI Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
OPERASIONAL (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
SUMBER DATA survei
STANDAR ≤ 20%
JAWAB
3. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
JUDUL Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
DEFINISI Kesalahan dalam memberikandiet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi Jumlah pemberian makanan
yangsalah diet dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Gizi**
JUDUL Pemberi Pelayanan Gizi

TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi
DEFINISI Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang mempunyai kompetensi sesuai
OPERASIONAL yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi gizi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi gizi
JAWAB
5. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi

DIMENSI MUTU selamatan dan efektivitas
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakituntuk memberikan pelayanan gizi
DEFINISI Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang, mesin dan peralatan yang
OPERASIONAL harus tersedia untuk pelayanan gizi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi gizi
JAWAB

TUJUAN Tergambamya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi
OPERASIONAL gizi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 80%
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
XII. Pelayanan Tranfusi Darah
1. Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah**
JUDUL Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah

TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank darah
DEFINISI Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang mempunyai kompetensi sesuai
OPERASIONAL yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank
darah rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR 1
DENOMINATOR Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah sakit
SUMBER DATA Bank darah rumah sakit
PENANGGUNG Penanggung jawab bank darah
JAWAB
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank darah

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bank
darah
DEFINISI Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus
OPERASIONAL tersedia untuk pelayanan bank darah sesuai dengan persyaratan dalam pedoman
bank darah rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan bank darah
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris bank darah
STANDAR Sesuai dengan pedoman bank darah rumah sakit
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsiss pelanggan terhadap pelayanan bank darah rumah sakit
OPERASIONAL bank darah rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 80%
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN KELUARGA MISKIN
XIII. Pelayanan Keluarga Miskin
1. Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap Unit

Pelayan**
JUDUL Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap Unit Pelayan
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin

DEFINISI Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang kartu askeskin, atau yang
OPERASIONAL mempunyai kartu jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak mampu yang sah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam saru bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan
SUMBER DATA Register Pasien
STANDAR 100%
PENANGGUNG Direktur Rumah Sakit
JAWAB
2. Ketersediaan Pelayanan Untuk Keluarga Miskin**
JUDUL Ketersediaan Pelayanan Untuk Keluarga Miskin

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh
pelayanan rujukan dirumah sakit
DEFINISI Pasien keluarga miskin adalah pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan
OPERASIONAL masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa
surat keterangan tidak mampu yang sah
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga miskin
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Jamkesmas/Jamkesda
STANDAR Tersedia
JAWAB
3. Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin**
JUDUL Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh
pelayanan rujukan dirumah sakit
DEFINISI Pasien keluarga miskin adalah pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan
OPERASIONAL masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa
surat keterangan tidak mampu yang sah
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan Pelayanan Keluarga
Miskin
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Arsip SK
STANDAR Ada
JAWAB
4. Waktu Tunggu Verifikasi Kepersertaan**
JUDUL Waktu Tunggu Verifikasi Kepersertaan

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
OPERASIONAL verifikasi kepesertaan selesai
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien darikeluarga miskin
yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurvei
SUMBER DATA Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
STANDAR ≤15 menit
JAWAB
5. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskis**
JUDUL Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskis
DIMENSI MUTU Akses dan efisiensi
TUJUAN Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepada pasien dari keluarga
miskin
DEFINISI Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada pasien keluarga miskin
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya tambahan dikurangi
jumlah pasien keluarga miskin yang dikenakan biaya tambahan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
SUMBER DATA Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
STANDAR 100%
JAWAB
6. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani**
JUDUL Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tergambamya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
DEFINISI Pasien keluarga miskin (gakin) adalah pasien pemegang kartu jamkesmas atau
OPERASIONAL jamkesda yang bekerjasama dengan RS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien keluarga miskinyang datang kerumah sakit dalam satu bulan
SUMBER DATA Register pasien
STANDAR 100%
PENANGGUNG Direktur rumah sakit
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin
OPERASIONAL keluarga miskin
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang disurvei (n minma 50)
SUMBER DATA Survei
STANDAR ≥ 80%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN REKAM MEDIK
XIV. Pelayanan Rekam Medik
1. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Yang Jelas
JUDUL Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Yang Jelas

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien
dan mendapat persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
DEFINISI Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas
OPERASIONAL dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik daiam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan rnedik yang disurvei dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi rekam medik
JAWAB
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan rawat Jalan

DIMENSI MUTU Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
DEFINISI Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik pasien baru atau
OPERASIONAL pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai daripasien mendaftar sampai rekam medik
disediakan/ditemukan oleh petugas
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang diamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (n tidak kurang dari 100)
SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang
rekam medik untuk pasien lama
STANDAR ≤10menit
JAWAB
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
DIMENSI MUTU Efektivitas, kenyamanan, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
DEFINISI Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medik pasien lama yang
OPERASIONAL digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati
DENOMINATOR Total penyediaan rekam medikrawat inap yang diamati
SUMBER DATA Hasil survei
JAWAB
4. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
JUDUL Pemberi Pelayanan Rekam Medik

DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medik
DEFINISI Pemberi pelayanan rekam medik adalah tenaga yang mempunyai kompetensi
OPERASIONAL sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan
rekam medik
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medife rumah sakit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi rekam medik rumah sakit
STANDAR Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
JAWAB
5. Kepuasan Pelanggan **

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medrk
OPERASIONAL rekam medik
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
SUMBER DATA survei
STANDAR ≥80%
PENANGGUNG PKRS
JAWAB
INDIKATOR
PENGOLAHAN LIMBAH
XV. Pengolahan Limbah
1. Baku Mutu Limbah Cair
JUDUL Baku Mutu Limbah Cair

TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
DEFINISI Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi
OPERASIONAL kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan
indikator '• BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
• COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
• TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/lite
• pH 6-9
• ammonia <0,1 mg/1
• phosphate < 2 mg/1
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku
mutu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
SUMBER DATA Hasil pemeriksaan
STANDAR 100%
JAWAB
2. Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
JUDUL Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan

TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
DEFINISI Limbah pada berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang
OPERASIONAL mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain:
1. Sisa Jarum Suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa Jaringan
Pengolahan Limbah Padat berbahaya di kelola sesuai dengan aturan dan pedoman
yang berlaku
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional
yang diamati
DENOMINATOR Jumlah total proses proses pengolahan limbah padat diamati
SUMBER DATA Hasil pengamatan
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala IPSRS / Kepala K3RS
JAWAB
3. Adanya penangung jawab pengelolaan limbah rumah Sakit**
JUDUL Adanya penangung jawab pengelolaan limbah rumah Sakit

DIMENSI MUTU Keselamatan, efisiensi, dan efektivitas
TUJUAN Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan perundangan
DEFINISI Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah seorang yang kompeten
OPERASIONAL dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit sebagai penanggungjawab pengelolaan
limbah rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Surat keputusan penetapan penanggung
DENOMINATOR 1 jawab pengelolaan limbah rumah salit

SUMBER DATA Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
STANDAR Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan permenkes No 1204 tahun 2004
JAWAB
4. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah **
JUDUL Adanya penangung jawab pengelolaan limbah rumah Sakit

TUJUAN Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan perundangan
DEFINISI Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah seorang yang kompeten
OPERASIONAL dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit sebagai penanggungjawab pengelolaan
limbah rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Surat keputusan penetapan penanggung jawab pengelolaan limbah rumah salit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
STANDAR Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan permenkes no 1204 thn 2004
JAWAB
5. Pengelolaan Limbah Cair**
JUDUL Pengelolaan Limbah Cair

TUJUAN Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari Lingkungan
DEFINISI Limbah cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah
OPERASIONAL sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat
sanitasi rumah sakit
FREKUENSI Tiap mmggu sekali
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundangan
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Observasi tiap seminggu sekali
STANDAR Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan permenkes no 1204
tahun 2004
JAWAB
INDIKATOR
ADMINISTRASI MANAJEMEN
XVI. Administrasi Manajemen
1. Tindak lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
JUDUL Tindak lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi

TUJUAN Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah
sakit
DEFINISI Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan
OPERASIONAL tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindak lanjuti dalam satu bulan
DENOMINATOR Total hasil keputusan yang yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
SUMBER DATA Notulen rapat
STANDAR 100%
JAWAB
2. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
JUDUL Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

DIMENSI MUTU Efektivitas, Fresiensi, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan duaperiode
OPERASIONAL dalam satu tahun yaitu April dan Oktober
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 tahun
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam
satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu
tahun
SUMBER DATA Sub Bag Kepegawaian
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Bagian Tata Usaha
JAWAB
3. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
JUDUL Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

DIMENSI MUTU Efektivitas, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan nimah sakit
DEFINISI Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan
OPERASIONAL harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulannya
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 tiap bulan
berikutnya dalam 3 bulan
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan
SUMBER DATA Bagian keuangan
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala bagian keuangan

JAWAB
4. Karyawan yang Mendapat Pelatian Mininal 20 Jam Pertahun
JUDUL Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
DEFINISI Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah
OPERASIONAL diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
STANDAR ≥ 2 jam
PENANGGUNG Bagian keuangan
JAWAB
5. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
JUDUL Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
DEFINISI Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan
OPERASIONAL harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulannya
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 tiap bulan
berikutnya dalam 3 bulan
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan
SUMBER DATA Bagian keuangan
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala bagian keuangan
JAWAB
6. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
JUDUL Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap

DEFINISI Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah
OPERASIONAL diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
STANDAR ≥2 jam
JAWAB
7. Ketepatan Waktu pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu
JUDUL Ketepatan Waktu pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu

TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan karyawan
DEFINISI Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan prestasi
OPERASIONAL kerja. Ketepatan waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang disepakati/peraturan
rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah bulan dengan keterlambatan pemberian insentif
DENOMINATOR
STANDAR 100%

JAWAB
8. Kelengkapan pengisian jabatan**
JUDUL Kelengkapan pengisian jabatan

TUJUAN Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit
DEFINISI Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional sebagaimana tersurat dalam
OPERASIONAL struktur organisasi rumah sakit
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi sesuai dengan kompetensinya
DENOMINATOR Jumlah posisi jabatan struktural dan fungsional yang ada dalam struktur
STANDAR > 90%
PENANGGUNG Diketahui Rumah Sakit
JAWAB
9. Peraturan internal Rumah Sakit **
JUDUL Peraturan internal Rumah Sakit

TUJUAN Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, adanya kejelasan
hubungankerja pemilik, direksi dan praktisi medis
DEFINISI Peraturan internal rumah sakit adalah peraturan yang disusun oleh pemilik yang
OPERASIONAL mengatur tata bubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Peraturan internal rumah sakit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Secretariat
STANDAR Ada ditetapkan oleh pemilik
PENANGGUNG Direktur Rumah Saki

JAWAB
10. Peraturan Karyawan Rumah Sakit **
JUDUL Peraturan Karyawan Rumah Sa

DIMENSI MUTU Efektifitas
TUJUAN Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan keseimbangan
kesejahteraan karyawan dan kinerja pelayanan
DEFINISI Peraturan karyawan rumah sakit seperangkat peraturan yang ditetapkan rumah
OPERASIONAL sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan
kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban dan hak-hak karyawan rumah sakit,
sehingga tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin
keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 tahun
ANALISA
NUMERATOR Peraturan karyawan rumah sakit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Sekretariat
STANDAR Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
JAWAB
11. Daftar Urutan Kepangkatan **
JUDUL Daftar Urutan Kepangkatan

TUJUAN Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
DEFINISI Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif untuk melaksanakan
OPERASIONAL pembinaan karyawan berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Daftar urutan kepangkatan
DENOMINATOR 1
STANDAR Ada dan di update tiap 6 bulan
JAWAB
12. Perencanaan Strategis Rumah Sakit**
JUDUL Perencanaan Strategis Rumah Sakit

TUJUAN Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban visi dan misi
DEFINISI Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang rumah sakit untuk
OPERASIONAL menentukan strategi serta mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber
daya untuk mencapai tujuan strategi
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Perencanaan strategi
DENOMINATOR 1
STANDAR Ada dokumen rencana strategis
JAWAB
13. Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit**
JUDUL Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit

TUJUAN Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir karyawan
DEFINISI Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan kebutuhan, dan
OPERASIONAL perencanaan pengembangan kompetensi dan karis SDM
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 tahun
ANALISA
NUMERATOR Perencanaan pengembangan SDM
DENOMINATOR 1
STANDAR Ada Dokumen rencana pengembangan SDM
JAWAB
14. Pelaksanaan Rencana Pengambangan SDM**
JUDUL Pelaksanaan Rencana Pengambangan SDM

TUJUAN Meningkatnya kompetensi teknis dan tercapainya pengembangan karir SDM
DEFINISI Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan kebutuhan, dan
OPERASIONAL perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Perlaksanaan program pengembangan SDM dalam periode waktu tertentu
DENOMINATOR Rencana program pengembangan SDM dalam periode waktu tertentu
SUMBER DATA Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
STANDAR ≥ 90%
PENANGGUNG Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN AMBULANS/
KERETA JENAZAH
XVII. Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah
1. Waktu Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah
JUDUL Waktu Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulance dan mobil jena2ah yang dapat diakses setiap
waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutubkan
DEFINISI Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan
OPERASIONAL ambulans/kereta jenazah untuk memenuhi keburuhan pasien/keluarga pasien
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari dalam bulan tersebut
SUMBER DATA IGD
STANDAR 24 jam
PENANGGUNG Penanggung jawab ambulans/kereta jenazah
JAWAB
2. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah di Rumah Sakit
JUDUL Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Kenyamanan, Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan keburuhan pasien
akan ambulans/kereta jenaza
DEFINISI Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan mulai permintaan ambulans/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulans/kereta jenazah.
FREKUENSI Maksimal 30 menit. 1 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah penyediaan ambulance/ kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta jenazah dalam satu bulan
SUMBER DATA Catatan penggunaan ambulans/kereta jenazah
STANDAR 100%
PENANGGUNG Penanggung jawab ambulans/kereta jenazah
JAWAB
3. Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah**
JUDUL Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh tenaga yang kompeten
DEFINISI Pemberi pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah sopir ambulans dan
OPERASIONAL mobiljenazah yang terlatih
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bula
ANALISA
NUMERATOR Tenaga yang memberikan pelayanan ambulans dan mobil jenazah
DENOMINATOR 1
STANDAR Sopir ambulan/mobil jenazah mendapatkan pelatihan sopir ambulans
PENANGGUNG Kepala bidang unium

JAWAB
4. Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah**
JUDUL Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk pasien yang
membutuhkan
DEFINISI Mobil ambulance adalah mobil pengangkut untuk orang sakit. Mobil jenazah adalah
OPERASIONAL mobil pengangkut untuk jenazah
FREKUENSI 6 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 6 bulan
ANALISA
NUMERATOR Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Bidang umum
STANDAR Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah
PENANGGUNG Kepala IGD
JAWAB
5. Ketetapan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit**
JUDUL Ketetapan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Kenyamanan, keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulans/mobil jenazah
DEFINISI Kecepatan pemberian pelayaaan ambulans/kereta jenazah adalah waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan mulai permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulans/mobil jenazah, minimal tidak
lebih dari 30 menit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kurnulatif waktu kecepatan peberian pelayanan ambulans/mobil jenazah
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulans/mobil jenazah
SUMBER DATA Catatan penggunaan ambulansmobil jenazah
PENANGGUNG Penanggungjawab ambulans
JAWAB
6. Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah

Sakit**
JUDUL Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Kenyamanan, keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan rumab sakit dalam menyediakan kebutuhan

masyarakat akan ambulans/mobil jenazah
DEFINISI Waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil Jenazah kepada masyarakat adalah
OPERASIONAL waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh
oleh masyarakat sampai ambulans/mobil jenazah berangkat dan rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah dalam satu
bukan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah dalam satu bulan
SUMBER DATA Catatan penggunaan ambulans/mobil jenazah
PENANGGUNG Penanggung jawab ambulans
JAWAB
7. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah yang Menyebabkan
Kecacatan Atau Kematian**
JUDUL Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah yang Menyebabkan

Kecacatan Atau Kematian
TUJUAN Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang aman
DEFINISI Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat penggunaan
OPERASIONAL ambulans/mobil jenazah dijalan raya yang berakibat kecacatan dan/atau kematian
bagi penumpang dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau masyarakat
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian kecelakaan
pelayanan ambulans yang berakibat kematian/kecacatan dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
SUMBER DATA Bidang umum
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala bidang umum
JAWAB

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah
OPERASIONAL ambulans/mobil jenazah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
STANDAR > 80%
PENANGGUNG Panitia Tamu
JAWAB
INDIKATOR
PELAYAAN PEMULASARAAN JENAZAH
XVIII. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
1. Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
JUDUL Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaran jenazah
DEFINISI Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
OPERASIONAL mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas tidak lebih dari 2 jam
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Total, kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam
satu bulan
DENOMINATOR Total pasien yang diamati dalam satu bulan
STANDAR ≤ 2Jam
PENANGGUNG Kepala instalasi pemulasaran jenazah
JAWAB
2. Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
JUDUL Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya pelayanan perawatan jenazah 24 jam di rumah sakit
DEFINISI Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap jenazah sesuai dengan adat dan
OPERASIONAL agama sesuai permintaan keluarga

PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
DENOMINATOR 1

STANDAR Tersedia 24 jam
PENANGGUNG Kepala instalasi perawatan jenazah
JAWAB
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Jenazah
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Jenazah

DIMENSI MUTU Akses, efektivitas
TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan kamar
jenazah
DEFINISI Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang, perlengkapan dan peralatan
OPERASIONAL yang harus tersedia untuk pelayanan kamar jenazah sesuai dengan kelas rumah
sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pelayanan kamar jenazah
DENOMINATOR
SUMBER DATA Inventaris kamar jenazah
PENANGGUNG Kepala instalasi kamar jenazah
JAWAB
4. Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah**
JUDUL Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah

DIMENSI MUTU Akses, efektivitas
TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan perawatan jenazah
DEFINISI Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah tenaga yang ditunjuk melalui SK
OPERASIONAL direktur untuk memberikan pelayanan perawatan jenazah
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan perawatan jenazah
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi perawatan jenazah
STANDAR Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan dan ditetapkan dengan
SK direktur
JAWAB
5. Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution **
JUDUL Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution

TUJUAN Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan perawatan jenazah yang
aman
DEFINISI universal precaution adalah kewaspadaan terhadap penyakit HIV/AIDS dengan
OPERASIONAL menggunakan standar Alat Pelindung Diri (APD)
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatanjenazah yang tidak sesuai dengan
universal precaution
DENOMINATOR Seluruh perawatan jenazah
SUMBER DATA Instalasi perawatan jenazah
STANDAR 100%
JAWAB
6. Tidak Terjadi Kejadian Salah Indentifikasi Jenazah **
JUDUL Tidak Terjadi Kejadian Salah Indentifikasi Jenazah

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi perawatan jenazah terhadap
identitas pasienKejadian salah identifikasi adalah kejadian tertukamya identifikasi
jenazah di kamar jenazah
DEFINISI 1 bulan dan sentinel event
OPERASIONAL
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu bulan dikurangi
ANALISA
NUMERATOR Jumlah jenazah yang salah identifikasi
DENOMINATOR Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu bulan
SUMBER DATA Register instalasi perawatan jenazah
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Instalasi Perawatan Jenazah.
JAWAB
7. Kepuasan Pelanggan **

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
OPERASIONAL perawatan jenazah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dan keluarga yang disurvei (dalam
persen)
DENOMINATOR Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survei
STANDAR > 80%
PENANGGUNG Panitia mutu
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN PEMELIHARAAN
SARANA RUMAH SAKIT
XIX. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
JUDUL Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi. Kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam penanganan kerusakan alat
DEFINISI Kecepatan waktu menangani alat yang rusak adalah waktu yang di butuhkan mulai
OPERASIONAL laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan menit
dalamsatu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
SUMBER DATA Catatan laporan kerusakan alat
STANDAR ≥ 80 %
JAWAB
2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
JUDUL Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
DEFINISI Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
OPERASIONAL pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
SUMBER DATA Register pemeliharaan alat
STANDAR 100%
JAWAB
3. Adanya penangungjawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit **
JUDUL Adanya penangungjawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Keselamatan, efisiensi dan efektivitas
TUJUAN Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
DEFINISI Penanggung jawab pemeliharaan sarana adalah seorang yang kompeten dan
OPERASIONAL ditetapkan oleh direktur rumah sakit sebagai penanggungjawab pengelolaan dan
pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Surat keputusan penetapan penanggung jawab pemeliharaan sarana rumah sakit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
STANDAR Ditetapkan dengan SK Direktur
PENANGGUNG Kepala Instalasi/Unit PemeliharaanSarana Rumah Sakit
JAWAB
4. Ketersediaan Bengkel Kerja **
JUDUL Ketersediaan Bengkel Kerja

DIMENSI MUTU Evektivitas, efisiensi
TUJUAN Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di rurmh sakit
DEFINISI Bengkel kerja adalah tempat untuk melakukan pemeliharaan dan perbaikan sarana,
OPERASIONAL prasarana, mesin, dan peralatan yang ada di rumah sakit
FREKUENSI
PENGUMPULAN 3 bulan sekali
DATA
ANALISA
NUMERATOR Adanya bengkel kerja
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi/Unit pemeliharaan sarana rumah sakit
STANDAR Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
PENANGGUNG Kepala Instalasi/Unit pemeliharaan sarana rumah sakit
JAWAB
5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat **
JUDUL Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

TUJUAN Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun
pelayanan penunjang medis
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh lembaga
OPERASIONAL kalibrasi yang sah
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 tahun
ANALISA
NUMERATOR Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun
DENOMINATOR Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
SUMBER DATA Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
STANDAR 100%
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN LAUNDRY
XX. Pelayanan Laundry
1. Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang
JUDUL Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang

DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian mutu dan pelayanan laundry
DEFINISI Tidak ada
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala instalasi laundry

JAWAB
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
JUDUL Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap

TUJUAN Tergambarnya pengendalian mutu dan pelayanan laundry
DEFINISI Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai
OPERASIONAL dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
JAWAB
3. Ketersediaan Pelayanan Laundry**
JUDUL Ketersediaan Pelayanan Laundry

DIMENSI MUTU Akses, kenyamanan
TUJUAN Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di rumah sakit
DEFINISI Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian, penyiapan dan penyediaan linen
OPERASIONAL bersih di rumah sakit baik dilakukan oleh rumah sakit atau di pihak ketiga

PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Pelayanan laundry di rumah sakit
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Instalasi laundry
STANDAR Tersedia
JAWAB
4. Adanya penanggung Jawab Pelayanan Laundry**
JUDUL Adanya penanggung Jawab Pelayanan Laundry

TUJUAN Adanya kejelasan penanggungjawab penyediaan linen di rumah sakit
DEFINISI Penanggung jawab pelayanan laundry adalah seorang yang kompeten dan
OPERASIONAL ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggungjawab pengelolaan dan
penyediaan linen di rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Surat Keputusan Penetapan Penanggungjawab Pelayanan Laundry
DENOMINATOR 1
STANDAR Ditetapkan dengan SK Direktur
JAWAB
5. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry**
JUDUL Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

TUJUAN Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan laundry
DEFINISI Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah ruang, mesin, dan peralatan yang
OPERASIONAL harustersedia untuk pelayanan laundry sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Inventaris instalasi laundry
JAWAB
6. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius**
JUDUL Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

TUJUAN Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen infeksius
DEFINISI Linen infeksius adalah linen yang dicurigai terkontaminasi cairan tubuh dan
OPERASIONAL berpotensi menularkan penyakit menular
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yang dilakukan benar
DENOMINATOR Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
JAWAB
7. Ketersediaan Linen**
JUDUL Ketersedia Linen
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam mencukupi kebutuhan linen di

rumah sakit
DEFINISI Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei, sarung bantal,
OPERASIONAL selimut, stiklaken, dan perlaku dalam jumlah cukup
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah linen yang tersedia
DENOMINATOR Jumlah seluruh tempat tidur yang ada dirumah sakit
SUMBER DATA Inventaris instalasi laundry
STANDAR 2,5-3 set untuk tiap tempat tidur

JAWAB
8. Ketersediaan Linen Steril untuk Kamar Operasi**

JUDUL Ketersediaan Linen Steril untuk Kamar Operasi
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam mencukupi kebutuhan linen steri
dirumah sakit
DEFINISI Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang disediakan untuk keperluan
OPERASIONAL tindakan operatif
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk kamar operasi
STANDAR 100%
JAWAB
INDIKATOR
PENECEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
XXI. Pencegahan dan Pengendalian
1. Tim PPI
JUDUL Tersedianya Anggota Tim PPI yang Terlatih

TUJUAN Tersedianya anggota PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas tim PPI
DEFINISI Tim PPI adalah tim Pencegahan Pengendalian Infeksi yang telah mengikuti
OPERASIONAL pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
FREKUENSI Tiap 3 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 1 tahun
ANALISA
NUMERATOR Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
DENOMINATOR Jumlah anggota tim PPI
STANDAR 75%
PENANGGUNG Ketua Tim PPI
JAWAB
2. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD)
JUDUL Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan petugas
TUJUAN Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
DEFINISI APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi
OPERASIONAL tubuh dari tenaga kesehatan, pasien ataupengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah instalasi yang menyediakan APD
DENOMINATOR Jumlah instalasi di rumah sakit
SUMBER DATA Survei
STANDAR 60%
PENANGGUNG Ketua tim PPI
JAWAB
3. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomia di Rumah Sakit
JUDUL Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomia di Rumah Sakit

TUJUAN Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
DEFINISI Kegiatan pemantauan faktor risiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (check
OPERASIONAL list) pada instalasi yang ada di rumah sakit, minimal satu parameter dan ILO,
ILI,VAP,ISK)
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
DENOMINATOR Jumlah instalasi yang tersedia
SUMBER DATA Survey
STANDAR 75%
PENANGGUNG Ketua Tim PPI
JAWAB
4. Rencana Program PPI **
JUDUL Rencana Program PPI

TUJUAN Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
DEFINISI Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa program
OPERASIONAL dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun
FREKUENSI Tiap tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap tahun
ANALISA
NUMERATOR Rencana program PPI
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Tim PPI
STANDAR Ada
JAWAB
5. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana**
JUDUL Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

TUJUAN Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
DEFINISI Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan tahunan kegiatan tim PPI berupa
OPERASIONAL program dan kegiatan yang dilaksanakan di rumab sakit selama satu tahun

PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama benam bulan sesuai rencana
DENOMINATOR Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu enam bulan
SUMBER DATA Tim PPI
STANDAR 100%

JAWAB
6. Penggunaan APD Saat Melasanakan Tugas**
JUDUL Penggunaan APD Saat Melaksanakan T

TUJUAN Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi maupun bahan
berbahaya
DEFINISI Alat pelindung diri adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi tubuh
OPERASIONAL dalam tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah
sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD sebagaimana
dipersyaratkan
DENOMINATOR Seluruh karyawan yang diamati
SUMBER DATA Survey observasi
STANDAR 100%
JAWAB
INDIKATOR
PELAYANAN KEAMANAN
XXII. Pelayanan Keamanan
1. Petugas Kemanan Bersertifikat Pengamanan**
JUDUL Petugas Kemanan

DIMENSI MUTU Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
TUJUAN Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan keluarganya
DEFINISI Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah petugas keamanan yang telah
OPERASIONAL mendapat pelatihan pengamanan dan kepolisian sesuai dengan standar
pengamanan g berlaku
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas keamanan
SUMBER DATA Personalia
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala bagian umum
JAWAB
2. Sistem Pengamanan **
JUDUL Sistem Pengamanan

DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamanan
TUJUAN Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit khususnya pengamanan bagi bayi,
anak dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan
DEFINISI Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur tentang
OPERASIONAL pola pengamanan khususnya bagiu bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang
diidentifikasi rawan keamanan
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur tentang pola pengamanan
khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
keamanan
DENOMINATOR 1
SUMBER DATA Bagian umum
STANDAR 100%
PENANGGUNG Bagian umum
JAWAB
3. Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS **
JUDUL Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

DIMENSI MUTU Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
TUJUAN Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan petugas
rumah sakit
DEFINISI Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan
OPERASIONAL mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi
keamanan rumah sakit
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi operasional (minimal
50)
DENOMINATOR Jumlah hari yang disampling
SUMBER DATA Laporan petugas keamanan
STANDAR 100%
JAWAB
4. Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan **
JUDUL Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan

DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif dan berkesinambungan
DEFINISI Evaluasi terhadap sistem pengamanan adalah proses penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL terhadap sistem pengamanan yang telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan
apabila ditemukan kekurangan
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak lanjut
DENOMINATOR 3 bulan
SUMBER DATA Pencatatan dan Bagian Umum
STANDAR 100%
JAWAB
5. Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang **
JUDUL Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang
DIMENSI MUTU Keamanan dan kenyamanan
TUJUAN Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien, pengunjung dan karyawan
rumah sakit
DEFINISI Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit yang
OPERASIONAL hilang adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan hilangkaryawan tetap
terjaga dan tidak
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA
NUMERATOR Jumlah hari yang disurvei dikurangi dengan jumlah pasien/pengunjung/ karyawan
hari adanya kehilangan barang milik
DENOMINATOR Jumlah hari yang disurvei
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
JAWAB
6. Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan **
JUDUL Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan

DIMENSI MUTU Keamanan dan Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keamanan
OPERASIONAL keamanan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien/keluarga yang disurvei
(dalam persen)
DENOMINATOR Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≥ 90%
JAWAB
LAMPIRAN
Maping Indikator Mutu dan Keselamatan pasien RS

UNIT / PIC
INDICATOR
1 INSTALASI 1 Kemampuan Menangani life Saving SPM Safety input 00%
GAWAT Memberi Pelayanan Kegawatdaruratan Kompetensi
DARURAT 2 Yang Sertifikat SPM Teknis Proses 00%
3 Ketersediaan Tim Penanggulangan SPM Safety & input Tim
Bencana Effective
4 am Buka Pelayanan Gawat Darurat SPM Equity Proses 4 Jam
5 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di SPM Safety & Proses <5 menit
Gawat Darurat Effective
6 Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang SPM Akses & Safety Proses 00%
Muka
7 Kematian Pasien < 24 Jam di IGD SPM Effective & Output <2 perseribu
Safety
8 Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat SPM Equity Outcome > 70%
2 INSTALASI 1 Memberi pelayanan di klinik spesialis SPM Kompetensi Input 00%
BRAWAT Teknis
JALAN 2 Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan SPM Akses Input 00%
3 Jika Pelayanan Sesuai Ketentuan SPM Akses Proses 00%
4 Waktu tunggu Di Rawat Jalan SPM Akses Proses < 60 menit
5 Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan SPM Equity Outcome > 90%
6 Penegakan Diagnosis TB melalui SPM Effective Proses 60%
pemeriksaan mikroskopis TB
Pencatatan dan pelaporan TB di RS SPM Effective Output 60%
7 Pasien rawat jalan tuberkolusis yang UK Akses Proses 100%
8 Ketersediaan pelayanan VCT UK Efficient Proses Tersedia
9 Peresepan obat sesuai formularium UK Efficient Output 100%
INSTAIASI 1 Pasien Stroke Ischemia dan Hemorrhagic LAK 1 (JCI Safety Proses 100%
RAWAT INAP yang Telah Dikaji Untuk Mendapatkan LoM) I-
Pelayanan Rehabilitasi STK-10)
2 ACEI (Angiotensin Converting Emyme LAK 3 (JCI Safety Proses 100%
Inhibitor) or ARB 'Angiotensin Receptor LoM) I-
UNIT / PIC
INDICATOR
Blacker) untuk Pasien yang Menderita STK-3)
LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) Setelah Mengalami AMI
(Acute Myocardial Infarction)
3 Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien LAK 5 (JCI Safety Outcome 100%
Asma Anak yang dirawat di Rumah Sakit LoM) I-
STK-12)
4 Angka kejadian dekubitus grll/Lebiri akibat LAK 10 Safety Outcome < 2.7%
perawatan di rumah sakit (JCI LoM)
I-STK-2)
5 Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang SKP 1 Safety Proses & 100%
Identitas Outcome
6 Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam SKP2 Safety Proses 100%
Kerja yang di Read Back dan
Ditandatangani dalam 24 Jam
7 Kepatuhan Pemberian Label Obat High SKP 3 Safely Proses 100%
Alert Oleh Farmasi
3 8 Tidak Adanya. Kejadian Pasien Jatuh SKP6& Safety Proses & 00%
Yang Berakibat Kecacatan/Kematian SPM Outcome
9 Insiden Serius Akibat EFek Samping Obat KTD3 Safety Outcome
10 Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi KTD4 safety Proses &
Outcome
11 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap IAM 5 & Equity Proses & > 90%
SPM Outcome
12 Pemberian Pelayanan Rawat Inap SPM Kompetensi Input 00%
Teknis
13 Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat SPM Kompetensi Proses 00%
Inap Teknis
14 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap SPM Akses Input Min Sp.A, Sp.PD,
p.OG, Sp.B
15 Jam Visite Dokter Spesialis SPM Akses Proses 00%
UNIT / PIC
INDICATOR
16 Kejadian Infeksi Pasca Operasi SPM Safety Proses < 1.5%
17 Angka Kejadian Infeksi Nosokomial SPM Safety Proses < 1.5%
18 Kematian Pasien > 48 Jam SPM Safety & Output < 0.24 %
Effective
19 Kejadian Pulang Paksa SPM Effective Output < 5%
20 Penegakan Diagnosis TB melalui SPM Effective & Proses 60%
pemeriksaan mikroskopis TB Safety
21 Pencatatan dan pelaporan TB di RS SPM Effective & Proses 60%
Safety
22 Pasien rawat inap tuberculosis yang UK Efficient Proses 100%
23 Tempat tidur dengan pengaman ** UK Safety Input 100%
24 Kamar mandi dengan pengaman ** UK Safety Input 100%
4 INSTALASI 1 Persentase Tindakan Stctio Caesarea (SQ LAK (JCI Safety Outcome < 10%
BEDAH yang Dilakukan pada Primigravida Usia LoM I-
SENTRAL Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi PPC-02)
Posis Slormal Tunggal Hidup
2 Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan IAKZ Safety Proses 100%
untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan
Anesthesi Umum
3 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site SKP4 Safety Proses 100%
Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan
Tindakan Operasi
4 Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan KTD5 Safety Proses & 0
Post Operasi Outcome
5 Kejadian De-Saturasi O2 pada KTD6 Safety Outcome 0
SaatDurante Anesthesia Pasien dengan
General Anesthesi
6 Waktu Tunggu Operasi Elektif SPM Effective Proses <2hari
7 Kejadian Kematian di Meja Operasi SPM Safety & Output < 1%
Effective
UNIT / PIC
INDICATOR
8 Tidak Adanya Kejadian operasi Salah Sisi SPM Safety Proses 100%
9 Tidak Adanya Kejadian operasi Salah SPM Safety Proses 100%
Orang
10 Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan SPM Safety Proses 100%
Pada Operasi
11 Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya SPM Safety Proses 00%
Benda Asing Pada tubuh Pasien setelah
Operasi
12 Komplikasi Anestesi karena Overdosis, SPM Safety Proses 6%
Reaksi Anestesi dan salah Penempatan
Endotracheal Tube
13 Ketersediaan tim operator ** UK Safety & Input Sesuai Kelas RS
Effective
14 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang UK Safety & Input Sesuai Kelas RS
operasi ** Effective
15 Kemampuan melakukan tindakan operatif UK Safety & Input 00%
** Effective
16 Kepuasan pelanggan ** UK Equity Outcome > 9Q°/o
5 VK & 1 Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan SPM Safety Output Perdarahan < 1%
PERINATO Pre-Eklamsia
LOGI ≤30%
2 pemberian Pelayanan Persalinan Normal • - SPM Kompetensi Input 00%
- Teknis
3 Memberi Pelayanan Persalinan dengan SPM Kompetensi Input Tersedia
Penyulit . Teknis
4 Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan SPM Kompetensi Input 00%
Tindakan Operasi Teknis
5 Kemampuan Menangani BBLR I500gr - SPM Effective Input 00%
2500gr " &Safety
6 Pertolongan Persalinan melalui Seksio SPM , Effective & Proses < 20%
Cesaria Safety
UNIT / PIC
INDICATOR
7 Keluarga Berencana Mantap SPM Equity Proses 100%
8 Konseling Keluarga Berencana Mantap SPM Equity Proses 100%
9 Kepuasan Pelanggan SPM Equity Proses > 80%
10 Kemampuan menangani bayi baru lahir UK Effective & Input 100%
dengan asfiksia ** Safety
11 Pelayanan kontrasepsi mantap yang UK Kompetensi Proses 100%
dilakukan oleh tenaga competen ** Teknis
INTENSIVE 1 Tata Rata Pasien Yang Kembali Ke SPM Effective Output <3%
CASE UNIT Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 12 Jam
2 Pemberian Pelayanan Unit Intensif SPM Kompetensi Input 100%
Teknis
3 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
ICU ** Safety
4 Ketersediaan tempat tidur dengan UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
monitoring dan ventilator ** Safety
5 Kepatuhan terhadap hand hygiene ** UK Safety Proses 100%
6 Kejadian infeksi nosokomial ** - - UK Safety Proses <9%
IMSTALASI 1 Kejadian Kegagalan Pelayanan. Rontgen IAM 4 & Effective & Proses & <2%
RADIOLGGI (Kerusakan Foto) * SPM Efficient Outcome
2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax SPM Effective & Proses <3Jam
Foto Efficient
3 Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan SPM Kompetensi Output 100%
Rontgen Teknis
5 Pemberi pelayanan radiologi ** UK Kompetensi Input D.Rad,
Teknis Radiografer
Sesuai Kelas RS
6 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Efective & Input Sesuai Kelas RS
radiografi ** Safety
7 Tidak adanya kejadian kesalahan UK Safety Proses 00%
UNIT / PIC
INDICATOR
pemberian label **
8 INSTALASI 1 7akw Tunggu Hasil Pelayanan IAK 2 & Effective Proses & 140 menit
LABOBATOE Laboratorium * SPM Outcome
CUM 2 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan SPM Competensi Output 00%
PATOLOGI Laboratorium Teknis
KLINIK 3 Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan SPM Safety Output 00%
Hasil Pemeriksaan laboratarium
5 Pemberi pelayanan patologi klinik ** UK Kompetensi Input p.PK Sesuai
Teknis Kelas RS
laboratorium patologi klinik Safety
7 Tidak adanya kejadian tertukarspecimen UK Safety Proses 00%
pemeriksaan Laboratotium **
8 Kemampuan memeriksa HIV-AIDS ** UK Effective & Proses Tersedia
Safety
9Kemampuan memeriksa mikroskopis TB UK Effective & Proses Tersedia
Paru ** Safety
10 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu UK Effective & Output 100%
eksternal +* Safety
9 REHABILITA 1 Kejadian Drop Out Pasien Terhadap SPM Effective Output < 50%
SI MEDIK Pelayanan Rehabilitasi Yang
Direncanakan
2 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan SPM Safety Proses 100%
Tindakan Rehabilitasi Medil
4 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
rehabilitasi medik ** Safety
10 INSTALASI 1 Kesalahan Penulisan Resep (prescription IAK 6 Safety Outcome 0
UNIT / PIC
INDICATOR
FARMASI Errors)
2 Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial IAM1 Efficient Input 0
3 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi SPM Effective & Proses < 30 Menit
Efficient
4 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan SPM Effective & Proses < 60 Menit
Efficient
5 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan SPM Safety Output 100%
Pemberian Obat
7 Penulisan Resep Sesuai Formularium SPM Efficient Proses 100%
8 Pemberi pelayanan farmasi ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
pelayanan farmasi ** Safety
10 Ketersediaan formularium ** UK Efficient Input Tersedia dan
Update paling
lama 3 Tahun
11 INSTALASI 1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan SPM Effective & Input 90%
GIZI Kepada Pasien Safety
2 isa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh SPM Effective& Output 20%
Pasien Efficient
3 Tidak Adanya Kesalahan Dalam SPM Efficient& Safety Input 00%
Pemberian Diet
4 Pemberi pelayanan gizi ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
5 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Effective& Input Sesuai Kelas RS
pelayanan gizi ** Safety
12 UNIT BANK 1 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap IAK 7 & Safety 3roses 00%
DARAH Pelayanan Transfusi SPM ,
UNIT / PIC
INDICATOR
RUMAH 2 Kejadian Reaksi Transfusi* KTD 2 & Safety Dutcome < 0.01%
SAKIT SPM
3 Tenaga penyedia pelayanan bank darah ** UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
Safety
4 Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank UK... Effective & Input Sesuai Pedoman
darah ** Safety BDRS
13 Pelayanan 1 3elayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang SPM Akses Input 00%
KELUARGA Datang Ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit
MISKIN Pelayanan
2 Ketersediaan pelayanan untuk keluarga UK Akses Input Tersedia
miskin **
3 Adanya kebijakan RS untuk pelayanan UK Akses Input Ada
keluarga miskin **
4 Waktu tunggu verifikasi kepesertaan UK Akses Proses < 15 Menit
pasien keluarga miskin **
5 Tidak adanya biaya tambahan yang UK Efficient Proses 100%
ditagihkan pada keluarga miskin **
6 Semua pasien keluarga miskin yang UK Akses Output 100%
dilayani **
14 INSTALASI 1 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 IAK 9 & Efficient Outcome 100%
REKAM Jam Setelah Selesai Pelayanan SPM
MEDIK 2 Trend 10 besar diagnose dan data IAM7 Equity Proses & Analisis
demografi yangbersangkutan Outcome Deskriprif
3 IdenttfikasI Pasien PotensialWabah IAM 7 Safety Outcome Analisis Deskriptif
Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
4 Kelengkapan Informed Concent Setelah SPM Safety Output 100%
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
5 Waktu Penyediaan Dokumen RekaM SPM Effective & Proses < 10 Menit
Medik Pelayanan Rawat Jalan Efficient
UNIT / PIC
INDICATOR
Medik Pelayanan rawat inap Safety
7 Pemberi pelayanan rekam medis ** UK Kompetensi Input Sesuai Kelas RS
Teknis
8 Kepuasan Pelanggan ** UK Equity Outcome 80%
15 PENGELOLA 1 Baku Mutu Limbah Cair SPM Safety Output 00%
AN 2 pengolahan Limbah Padat Berbahaya SPM Safety Proses 00%
LIMBAH Sesuai Dengan Aturan
3 Adanya penanggung jawab pengelola UK Effective & Input Sesuai Kelas RS
limbah RS ** Efficient
4 Ketetsediaan fasilitas, dan peralatan UK Safety Input Sesuai Kelas RS
pengelolaan limbah RS padat, cak **
5 Pengelolaan limbah cait ** UK Safety Proses Sesuai Kelas RS
16 ADMINISTRASI MANAJEMEN
BIDANG 1 Jumlah Informed Concent yang Kembali IAK11 Safety Proses & > 90%
PENGEMBA Ke BidangDiklat ISUD Wangaya, Untuk Outcome
NGAN SDM Seluruh Subyek Penelitian Klinis
& PROMOSI 2 Karyawan Yang Mendapat Pelatihan SPM Kompetensi Output > 60%
Minimal 20 Jam Pertahun Teknis
BAGIAN 3 Kepuasan Staf IAM6 Equity Outcome > 90%

UMUM & 4 Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan SPM t- Efective & 1 roses 00%
KEPEGAWAI Gaji Berkala Safety
AN 5 Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan SPM Effective & Proses 100%
Pangkat Efficient
6 Daftar urut kepangkatan •*'* UK Effective Input Ada
7 Kelengkapan pengisian jabatan ** UK Effective Input > 90%
BAGIAN 8 Cost Recovery * IAM 8 & Efficient Outcome > 40%

KEUANGAN SPM
UNIT / PIC
INDICATOR
9 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan SPM Effective Proses 100%
Keuangan
10 Ketepatan Waktu Pemberian Informasi SPM affective Proses < 2Jam
Tentang Tagihan 3asien Rawat Inap
11 Katepatan Waktu Pemberian Imbalan SPM Effective Output 100%
(insentif Sesuai Kesepakatan Waktu
E&GIANBINA 12 Kelengkapan Laporan AkuntabilitasKinerja IAM 2 & Efficient Output 100%
PROGRAM & SPM
PUBLIKASI 13 TidakLanjut Penyelesaian hasil Pertemuan SPM Effective Proses 100%
Tingkat Direksi
14 Peraturan internal RS UK, Effective Input Ada
15 Peraturan karyawan RS ** UK Effective Input Ada
16 Perencanaan strategis RS ** UK Effective Input Ada
17 Perencanaan pengembangan SDM RS ** UK Effective Input Ada
18 Pelaksanaan rencana pengembangan UK Effective Input Ada
SDM **
1 Waktu Pelayanan Ambulance/ Kereta SPM Akses Input 24 jam
Jenazah
17 AMBU 2 Kecepatan Memberikan Pelayanan SPM Effective & Proses 00%
LANCS & Ambulance/ Kereta Jenazah i Rumah Sakit Safety
MOBIL 3 Penyedia pelayanan ambulans dan mobil UK Kompetensi Input Sopir Ambulans
JENAZAH jenazah ** Teknis berlatih
4 Ketersediaan mobil ambulans dan mobil UK Akses Input Bobil Ambulans
jenazah ** Terpisah dari
Mobil Jenazah
5 Ketepatan Memherikan pelayanan UK Effective & Proses < 30 Menit
ambulans/mobil Jenazah di lurnah Sakit ** Safety
6 Waktu tanggap Memberikan pelayanan UK Effective & Proses < 30 Menit
ambulans/mobil jenazahRS** Safety
7 Tidak terjadinya kecelakaan UK Safety Output 00%
ambulans/mobil jenazah yang
UNIT / PIC
INDICATOR
menyebabkan kecacatan atau kematian **
8 Cepuasan pelanggan ** UK Equity Outcome > 80%
18 INSTALASI 1 Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan SPM Effective & Proses < 2 Jam
PEMELIHAR Jenazah Safety
AAN 2 Ketersediaan pelayanan perawatan UK Akses Input 24 Jam
SARANA jenazah **
RUMAH 3 Ketersediaan fasilitas dan peralatan UK Effective Input Sesuai Kelas RS
JENAZAH kamarjenazah **
4 Cetersediaan tenaga di Instalasi UK Effective Input Sesuai Kelas RS
pemulasaraan jenazah **
5 3erawatan jenazah sesuai universal UK Effective & Proses 100%
precaution ** Safety
6 Tidak adanya kejadian salah identifikasi UK Safety Proses 100%
jenazah **
20 INSTALASI 1 Peralatan Laboratprium (dan Alat Ukur LAM 9 & Safety Proses & 100%
PEMELIHAR Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu SPM Outcome
AAN Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi *
SARANA 3 Kecepatan Waktu Menangani Kerusakan SPM Effective & Input > 80%
RUMAH Alat Efficient
SAKIT 4 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat SPM Effective & Proses 100%
Efficient
6 Penanggung jawab pemeliharaan sarana UK Effective & Input Ada
RS ** Efficient
7 Ketersediaan bengkel kerja ** UK Effective & Input Tersedia Sesuai
Efficient Kelas RS
8 Ketepatan waktu kalibrasi alat ** UK Effective Proses 100%
&Safety
19 INSTALASI 1 Tidak Adanya kejadian Linen Yang hilang SPM Effective & Output 100%
LAUNDRY Efficient
2 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk SPM Effective & Proses 100%
UNIT / PIC
INDICATOR
Ruang Rawat Inap Efficient
3 Ketersediaan pelayanan laundry ** UK Akses Input Tersedia
4 Penanggung jawab pemeliharaan laundry UK Effective & Input Ada
** Efficient
pelayanan laundry ** Safety
6 Ketepatan pengelolaan linen infeksius ** UK Effective & Proses 100%
Efficient
7 Ketersediaan linen UK Effective& Output 2.5 - 3 Set /
Efficient Tempat Tidur
8 Ketersediaan linen steril untuk kamar UK Effective & Output 100%
operasi ** Efficient
21 PENCEGAH Persentase Kepatuhan Petugas
AN Kesehatan dalam Melakukan kebersihan 'roses &
1 SICP5 Safety > 80%
PENGENDA Tangan Dengan Metode Enam Langkah Outcome
LIAN dan Lima Momen
INFEKSI 2 InsidenTertusuk Jarum IAM3 Safety Outcome 0
3 Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih SPM Kompetensi Input 75%
Teknis
4 Tersedianya APD (alat pelindung diri) SPM Safety Input 60%
5 Tedaksananya kegiatan pencatatan dan SPM Safety Output 75%
pelaporan infeksi nosokoraial di rumah
sakit
6 Rencana program PPI UK Safety Input Ada
7 Pelaksanaan program PPI sesuai rencana UK ; Safety- Proses 100%
8 Penggunaan APD saat melaksanakan UK- Safety Proses 100%
tugas **
22 Keamanan Petugas keamanan bersertifikat Kompetensi
1 pengamanan ** UK Teknis Input 100%
2 Sistem pengamanan ** UK Effective Input 100%
3 Petugas Keamanan melakukan keliling RS UK Safety Proses 100%
UNIT / PIC
INDICATOR
**
4 Evaluasi terhadap system pengamanan ** UK Effective Proses 100%
5 Tidak adanya barangmilik pasien, UK. Safety Output 100%
pengunjung, karyawan yangg hilang **
6 Kepuasan pasien UK Equity Outcome > 90%
* : Indikator ini termasuk Indikator Rumah Sakit dan Indikator SPM
** : IndikaJtDt Unit Khusus yang tidak termasuk Indikator SPM
IAK : Indikator Area Klinis
1AM : Indikator Area Manajemen
SKP : Sasaran Keselamatan Pasien
KTO : Kejadian Tidak Diharapkan
J.CI LoM : Joint Comission International Library of Measures
SPM : Standar Pelayanan Minimal RS Unit Khusus
: Indikator PMKP& SPM
: Indikator PMKP
: Indikator SPM
: Indikator Unit Khusus
LAMPIRAN:
Formulir Pencatatan INdikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDICATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
JUDUL INDIKATOR: ______________________________________________________________________________________________________________________________

UNIT/INSTALASI/RUANGAN/BIDANG/BAGIAN :_____________________________________________________________________________________________________
NAMA PJ : ________________________________________________________________________________________________________________________________________
ELEMEN MATRIK TAHUN 2014

INDIKATOR
∑ NUMERATOR JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AUG SEP OCT NOV DES
∑ DENOMINATOR
TARGET
HASIL
CATATAN
Keterangan: Denpasar, __________

Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator Kepala__________
mutu masing-masing unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu
(UPM, ext. 142) setiap bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.
NIP
FORM PENCATATAN ASSESMEN PELAYANAN REHABILITAS
UNTUK PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HEMORRHAGIC
Ruang/Unit/Bagian:_________________ Bulan:___________
DILAKUKAN TANGGAL
DIAGNOSA MEDIK REHABILITASI MULAI
TGL MEDIS DILAKUKAN
NO NO. RM
MRS REHABILITASI
Stroke Stroke Ya Tidak
Ischemic Hemorrhagic
Verifikasi/Validasi:
FORM PENCATATAN ASSESMEN PELAYANAN REHABILITAS

UNTUK PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HEMORRHAGIC
JENIS PEMERIKSAAN JAM JAM HASIL RENTANG

Darah Kimia SAMPEL DISERAHKAN WAKTU
TGL
NO NO. RM Lengkap Klinik DIAMBIL PASIEN (Menit)
MRS
(PK. (PK.
__.___WITA) __.___WITA
FORM PENCATATAN PEMBERIAN ACEI ATAU ARB

PADA PASIEN AMI DENGAN LVSD
DIRESEPKAN ACELA TAU ARB SAAT KRS

NO TANGGAL KRS NO. RM
YA TIDAK
FORM PENCATATAN PEMBERIAN ACEI ATAU ARB

FORM PENCATATAN
TINDAKAN SECTION CAESARIAN (SC)
TANGGAL STATUS DOKTER

NO NO. RM INDIKASI SC
PERSALINAN OBSTETRI (GP…..) OPERATOR
FORM PENCATATAN PEMBERIAN KORTIKOSTEROID
PADA PASIEN ASMA ANAK
MENDAPATKAN PENGOBATAN
KORTIKOSTEROID SELAMA MRS
NO TANGGAL KRS NO. RM
YA TIDAK
FORM PENCATATAN KESALAHAN PENULISAN RESEP
(PRESCRIPTION ERROR)
KOMPONEN RESEP
TANGGAL
NO NO. RM NAMA OBAT
KRS BENTUK ATURAN
PARAF DOSIS
SEDIAAN PAKAI
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
Y T Y T Y T Y T
FORM PENCATATAN PELAKSANAAN ASESSMEN PRA ANESTESI
OPERASI ELEKTIF DENGAN GA
DIAGNOSA PENGKAJIAN PRA-ANESTI

NO TANGGAL NO. RM MEDIS/TINDAKAN
OPERASI YA TIDAK
FORM PENCATATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH
JUMLAH KANTONG JUMLAH KANTONG

JENIS
NO TANGGAL NO. RM DARAH YANG DARAH YANG
TRANFUSI
DIORDER DIPENUHI
FORM PENCATATAN
KEJADIAN DEKUBITUS Gr.II/LEBIH
DEKUBITUS JUMLAH SLEURUH

DIGANOSA
NO TANGGAL NO. RM TERIDENTIFIKASI PASIEN BARU (usia
MEDIS
HARI KE_____ ≥ 18 TAHUN)
_____Pasien
FORM PENCATATAN JUMLAH REKAP INFORMED CONCENT YANG KEMBALI KE BIDANG DIKLAT RSUD WANGAYA
UNTUK SELURUH SUBYEK PENELITIAN
Ruang/Unit/Bagian :___________________ Bulan :________________________
JUMLAH
JUMLAH
PAISEN YANG
INFORMED
JUDUL JENIS AKAN
NAMA NO IJIN CONCENT
NO TANGGAL INDIKATOR INTERVENSI DIGUNAKAN
PENELITIAN/INSTITUSI PENELITIAN SUBYEK YANG
PENELITIAN PAIEN SEBAGAI
DIKEMBALIKAN
SUBYEK
KE DIKLAT
PENELITIAN
Verifikasi / Validasi
FORM PENCATATAN
KEKOSONGAN STOK OBAT ESENSIAL
Jumlah Jumlah Stok tersedia Ket

N Nama Obat
Stok 1 2
o Esensial 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31
Minimal 6 4
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN
PELAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI PEMERINTAHAN (LAKIP)
TANGGAL
TUJUAN PENGIRIMAN
NO NAMA LAPORAN PENGIRIMAN
LAPORAN
LAPORAN
Verifikasi/validisi
FORM PENCATATAN
PELAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI PEMERINTAHAN (LAKIP)
NO TANGGAL NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS

PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN
Verifikasi/Validasi
FORM PECATATAN
KEJADIAN KERUSAKAN FOTO RONTGEN
JENIS
JUMLAH JUMLAH SELURUH
NO TANGGAL NO RM PEMERIKSAAN
KERUSAKAN PEMERIKSAAN RO
RO
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN
KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP
PERSENTASE
RUANG JUMLAH
JUMLAH JUMLAH KEPUASAN (Jumlah
NO RAWAT “TIDAK
SAMPEL “PUAS” puas + jumlah
INAP PUAS’
sampel x 100%0
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN SURVEY KEPUASAN STAF
TAHUN:___________________
NO TEMPAT TUGAS KEPUASAN STAF
RENPONDEN SANGAT TIDAK PUAS CUKUP PUAS SANGAT
TIDAK PUAS PUAS PUAS
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN 10 BESAR DIAGNOSA DAN DATA DEMOGRAFI
No Kode Jumlah Kewarganegaraan Kelamin AGAMA ASAL PASIEN

ICD WNA WNI L P ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA LAINNYA BDG BGL BLL DPS GYR JMB KRM KLK TBN LUAR LUAR
DAERAH NEGERI
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN
COST RECOVERY RATE
NO URAIAN ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI SISA ANGGARAN
PENDAPATAN FUNGSIONAL DAN
BELANJA OPERASIONAL (BUD)
1. PENDAPATAN FUNGSIONAL
2. BELANJA OPERASIONAL
BELANJA TIDAK LANGSUNG
1 BELANJA TIDAK LANGSUNG
2 BELANJAR LANGSUNG
PROGRAM UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN
FORM PENCATATAN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA GELANG IDENTITAS
TANGGAL NO RESPONDEN WARNA GELANG KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

(Pasien Baru) SESUAI JENIS KELAMIN NAMA TANGGAL NO. RM
(Biru = laki-laki, pink = PASIEN LAHIR
perempuan)
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Y T B S B S B S
Verifikasi/validasi
FORM PENCATATAN PELAKSANAAN READBACK

INSTRUKSI VERBAL VIA TELEPON DI LUAR JAM KERJA
DI-STEMPEL DI-TANDATANGANI
NO TANGGAL JENIS LAPORAN
READ BACK DPJP
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Y T Y T
Verifikasi/validasi
FORM PENCATATAN
KEPATUHAN PELAKSANAAN SITE MARKING
JENIS TINDAKAN
DILAKSANAKAN
OPERASI
PROSEDUR SITE
NO TANGGAL NO. IRM (Tindakan Operasi
MARKING DENGAN
dengan Sisi
TEPAT DAN BENAR
Kanan dan Kiri)
YA TIDAK
Verifikasi/validasi
FORM SURVEY
KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE
Instalasi :_________________ Hari/Tanggal :__________ Jam:______s/d_____

Ruang : _____________ Observer :__________
SETELAH SETELAH METODE CUCI

SEBELUM KONTAK SETELAH KONTAK
TENAGA KESEHATAN (LINGKARI TERPAPAR KONTAK TANGAN ENAM
No PASIEN PASIEN
SALAH SATU) CAIRAN LINGKUNGAN LANGKAH
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
TOTAL MOMEN
% KEPATUHAN % KETEPATAN CUCI TANGAN
(Jumlah Momen ya + jumlah seluruh momen x (Jumlah Benar + jumlah Total x 100%)
100%)
Keterangan:
D : Dokter FT : Fisioterapi 5 momen cuci tangan:
P : Perawat DR : Dokter residen 1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
CS : Cleaning Service DM : Dokter MUda 2. Hand hygiene setelah melakukan tindakan
PL : Petugas Lab MP : Mahasiswa perawat 3. Hand hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
PR : Petugas radiologi 4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar apsien
FORM PENCATATAN
INSIDEN PASIEN JATUH
Insiden Klarifikasi Tindak Pelaporan Insiden
Tgl. Nama NO. UMur
No. Pasien Perlukaan Lanjut KPRS
MRS Pasien RM
L P TGL JAM YA Tidak
Verifikasi/Validasi :
FORM PENCATATAN
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
TERJADI
NO NAMA NO. JENIS REAKSI REAKSI
TANGGAL RUANG/UNIT
. PASIEN RM TRANSFUSI TRANSFUSI TRANSFUSI
KANTONG KE-
Verifikasi/Validasi :
FORM PENCATATAN
KEJADIAN EFEK SAMPING OBAT
Insiden Jenis
Nama Obat Yang Menimbulkan Reaksi Tindak
No No. RM Evaluasi
Tgl Jam Efek Samping Efek Lanjut
Samping
Verifikasi/validasi
FORM PENCATATAN
KESALAHAN DISPENSING OBAT
JUMLAH
NAMA OBAT
SELURUH JUMLAH OBAT
YANG TIDAK
NO TANGGAL NO. RM OBAT YANG YANG TIDAK
TIDAK SESUAI
DIORDER SESUAI ORDER
ORDER
DALAM CPO
FORM PENCATATAN
KETIDAKSESUAIAN DIAGNOSI MEDIK PRE & POST OPERASI
SMF (BEDAH, DIAGNOSA

NO TANGGAL NO. RM ORTIO, THT, MATA,
PRE-OP POST-OP
OBGYN)
FORM PENCATATAN
KEJADIAN DE-SATURASI O2 DURANTE ANESTESIA
NO TANGGAL NO. RM TINDAKAN JAM PASIEN NILAI JAM PASIEN

OPERASI DIINTUBASI SATURASI DIEKSTUBASI
(PK__.__WITA) O2 (PK__.__WITA)
TERENCAH
DURANTE
ANESTESIA
Verifikasi/Validasi
FORM PENCATATAN
IDENTIFIKASI POTENSI WABAH BERDASARKAN TEMPAT TINGGAL
Bulan:___________
ALAMAT TEMPAT TINGGAL

DIAGNOSA
NO
NO TANGGAL POTENSIAL
RM DENPASAR LUAR DENPASAR
WABAH
DENUT DENSEL DENTIM DENBAR BDG BLL GYR JMB KRM KLK TBN
Verifikasi/validasi

Kamus 2 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus 2 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Kejadian tidak diharapkan (KTD)

JCI internasional library of measures

Indikator PMKP unit

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Kejadian tidak diharapkan (KTD)

JCI internasional library of measures

Indikator PMKP unit

Penulis Dokumen : Unit Penjamin Mutu

Tanggal : 1 Januari 2014

Jumlah Halaman : 32 Halaman + lampiran

NOMOR 36TAHUN 2014

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu

dr. Endrawati Wibawa Manuaba

RSU PRIMA MEDIKA KOTA DENPASAR

BAGIAN 3 Kepuasan Staf IAM6 Equity Outcome > 90%

BAGIAN 8 Cost Recovery * IAM 8 & Efficient Outcome > 40%

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

JUDUL Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors)

JUDUL Pengkajian Pre-Anasthesis Dilaksanakan untuk Pasien Pasien Pra-Operasi Elektif

JUDUL Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

JUDUL Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial

JUDUL Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP)

JUDUL Insiden Tertusuk Jarum

JUDUL Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto)

JUDUL Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Tim PKRS

JUDUL Kepuasan Staf

JUDUL Trend 10 besar Diagnosa dan Data demografi yang bersangkutan

JUDUL Cost Recovery Cost

PENANGGUNG Kepala Bagian Keuangan

JUDUL Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas

ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

JUDUL Persentasi Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan

PENANGGUNG Ka. KKPRS

JUDUL Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/kematian

JUDUL Kejadian Reaksi Tranfusi

JUDUL Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

JUDUL Kesalahan Dispensing Obat OIeh Farmasi

JUDUL Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi

PENANGGUNG Ka. KKPRS

JUDUL Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

1. Kemampuan Manangani Life Saving

JUDUL Kemampuan menangani Life Saving

2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat

JUDUL Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersertifikat

JUDUL Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

JUDUL Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

JUDUL Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

6. Tidak adanya keharusan membayar uang muka

JUDUL Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

JUDUL Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

8. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei

SUMBER DATA Survei Pasien rawat jalan.

STANDAR < 60 menit

SUMBER DATA Survei