1

Prinsip dari Laporan Aktualisasi-Habituasi adalah menyesuaikan dan melengkapi

RA menjadi laporan, dengan roh yang utama merupakan bukti-bukti bahwa
peserta telah mengimplementasikan Ber-AKHLAK sesuai dengan Kedudukan dan
Peran PNS dalam mewujudkan SMART GOVERNANCE.

JUDUL BAB/
PENJELASAN
SUB BAB
Halaman Judul Idem RA hanya sekarang telah menjadi
LAPORAN AKTUALISASI HABITUASI
Abstrak Buatlah abstrak sekitar 300-500 kata dengan 2-3 kata kunci karena
akan memudahkan untuk dimuat sebagai Elektronik-RA
Halaman Persetujuan
Idem RA hanya sekarang telah menjadi
Halaman Pengesahan
LAPORAN AKTUALISASI HABITUASI dst.
Prakata
Daftar Isi
Daftar Tabel
Belajarlah menggunakan fasilitas word
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAB I dan BAB II Sama dengan yang ada di RA.

Abstrak Font Arial 11, spasi 1

ABSTRAK
JUDUL
Oleh: ………..

Buatlah kalimat mengalir yang disusun dalam paragraph tanpa ketik masuk, sehingga
siapapun yang membaca akan paham Laporan Aktualisasi dan Habituasi peserta. Gunakan
kata sambung yang sesuai.
Kata-kata kunci : Berjumlah 2-3 kata. Aktualisasi dan Habituasi Nilai Dasar ANEKA, inti tema
peserta yang sering dibahas.

Misal:

Berisi sedikit latar belakang (singgung Latsar dan aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dan
implementasi agenda 3). Terdapat 5 isu, ditapis dg APKL dan USG sehingga diperoleh isu
prioritas…...
Nilai-nilai dasar Ber-AKHLAK sesuai dengan peran dan kedudukan PNS dalam mewujudkan
Smart Governance, telah diaktualisasikan dan dihabituasikan dengan judul …………………...
Pada tanggal …. sampai dengan …..telah dilaksanakan ….. kegiatan, yaitu 1) …. 2)…. Dst.
Capaian kegiatan sebesar …% karena nilai-nilai dasar telah diimplementasikan semua.
Perubahan mendasar atas gagasan yang telah dilaksanakan adalah ……………………….(lihat
hasil yang disimpulan). Hasil kegiatan telah bermanfaat bagi ………………Berikutnya akan
ditindaklanjuti dengan kegiatan-kegiatan sebagaimana tertuang dalam lembar komitmen.

Kata Kunci: Aktualisasi Habituasi, Ber-AKHLAK, Kedudukan dan Peran PNS, ……….(tambahi
sesuai topik LA-mu).

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 BAB III & IV body: Font Arial 12 dan spasi 1,5
Tabel dan Keterangan Gambar : Font Arial 11 dan spasi 1
2

BAB III. PELAKSANAAN AKTUALISASI DAN HABITUASI

Rancangan aktualisasi habituasi berjudul Optimalisasi ..………(dibold) telah

dilaksanakan pada tanggal … sampai dengan …… Semua kegiatan berjalan dengan
baik, walaupun terdapat beberapa kendala, namun dapat diselesaikan. Berikut detail
laporan, mulai dari perubahan kegiatan, pelaksanaan, dan deskripsi sebelum dan
sesudah aktualisasi.

A. Perubahan Kegiatan dari Rancangan Awal

Pada tabel ….. diuraikan perubahan kegiatan dari rancangan awal setelah seminar
Rancangan Aktualisasi Habituasi.
Tabel ….. Perubahan Kegiatan dari Rancangan Awal
No Keterangan
Semula Menjadi Penjelasan
. perubahan
1. Jadwal Kegiatan 2. Minggu ke-3 Minggu ke-2 a. Diintegrasikan
Menata ulang dengan kegiatan
perpustakaan bersih-bersih
sekolah
b. Agar dapat
segera
dimanfaatkan
oleh siswa.
2. Tambahan tahapan dst dst dst
kegiatan 3.
Melaksanakan
sosialisasi bagi guru
3. Menggabungkan Setiap tahapan Konsultasi awal Lebih efektif karena
tahapan kegiatan kegiatan setelah seminar mempertimbangkan
konsultasi kepada konsultasi, RA dan konsultasi kesibukan mentor
Mentor waktunya berbeda. setelah kegiatan dan waktu lebih
atau ketika fleksibel.
menghadapi
kendala. Juga
memanfaatkan WA
untuk konsultasi
ketika tidak bisa
bertemu mentor.
4. Aktualisasi Agenda
III:
Manajemen ASN Belum ada pada ……. Muncul ide ketika
kegiatan 2. melaksanakan …..
Smart ASN Belum ada pada ……. Termasuk kegiatan
kegiatan 5. peningkatan
16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 3

No Keterangan
Semula Menjadi Penjelasan
. perubahan
kompetensi digital.
5. Aktualisasi Nilai
Dasar:
Berorientasi Belum ada pada Saya …… …..
Pelayanan tahap ….
Loyal Dst …..
6. dst dst dst dst

(Jadi perubahan bisa saja pada kegiatan, tahapan, jadwal/waktu, pelaksanaan

kegiatan, penggabungan kegiatan, aktualisasi nilai-nilai dasar PNS,
aktualisasi kedudukan dan peran PNS dalam NKRI, dan mungkin role model).
Yang merah wajib ada.
B. Pelaksanaan Aktualisasi dan Habituasi
Berikut ini adalah gambaran pelaksanaan 5 (lima) kegiatan aktualisasi dan
habituasi, yang meliputi nama kegiatan, sumber kegiatan, tanggal pelaksanaan,
lokasi/tempat, hasil/output, aktualisasi dan habituasi nilai-nilai dasar PNS dan
Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI, Dampak bila Nilai-Nilai Dasar PNS Tidak
Diaplikasikan dalam Kegiatan (untuk Gol III), dan Kontribusi/manfaat kegiatan bagi
pihak lain dan terhadap pencapaian visi, misi, tujuan, dan penguatan nilai-nilai
organisasi.
Pada bagian akhir, diuraikan kondisi sebelum dan sesudah kegiatan, sekaligus
sebagai bukti manfaat dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
Adapun uraian capaian masing-masing kegiatan aktualisasi-habituasi adalah
sebagai berikut.

1. Menata Ulang Ruang Perpustakaan

Kegiatan ini telah menyelesaikan penyebab Mileu yaitu ruang perpustakaan
untuk gudang barang-barang tidak terpakai.
Menata ruang perpustakaan bertujuan agar perpustakaan dapat berfungsi
kembali sebagai sumber belajar dan mendukung proses pembelajaran.
a. Sumber Kegiatan : Tugas atasan.
b. Tanggal Pelaksanaan :
c. Lokasi/ Tempat :

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 4

d. Hasil/Output : Perpustakaan rapi sehingga siswa, guru, dan

pengunjung lainnya nyaman.
e. Aktualisasi dan habituasi Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI (Agenda
III): Copas dari kolom 5 RA.
Manajemen ASN – profesional: ……

Bukti foto diinsert di sini. Pertimbangkan

besar foto, jangan terlalu besar, jangan terlalu
kecil dan pakai fasilitas bright/ kontras supaya
Semua keterangan tidak gelap. Contoh 1 foto bisa untuk
gambar Font 11, membuktikan aktualisasi Manaj ASN dan
spasi 1. Kata kunci Smart ASN.
di bold atau beri
warna biru.

Gambar ….. Saya membuat Layout Perpustakaan secara profesional dengan

program Adobe Photoshop, sebagai bukti nilai dasar Manajemen ASN dan Smart
ASN.

Smart ASN - …..: …….

f. Aktualisasi dan habituasi, Nilai-nilai dasar PNS (Agenda II):

Copas dari kolom 3 dan 5 RA.
1) Menyiapkan layout ruang perpustakaan
Kompeten - bertanya ke yang lebih tahu: Saya meminta pendapat
petugas perpustakaan agar ruang perpustakaan menjadi tertata rapi, dan
mudah ketika mencari buku atau referensi.

Bukti foto diinsert di sini. Pertimbangkan

besar foto, jangan terlalu besar, jangan terlalu
kecil dan pakai fasilitas bright/ kontras supaya
16032023 tidak gelap.
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 5

Semua keterangan
gambar Font 11,
spasi 1. Kata kunci
di bold atau beri
warna biru.

Gambar ….. Layout Perpustakaan yang sudah disetujui Mentor, sebagai bukti nilai
dasar Kompeten.

2) Melaksanakan konsultasi ke Mentor

Harmonis: Saya menyelaraskan gagasan tentang desain ruangan dengan
arahan dari mentor.
Akuntabel-integritas: Saya hadir tepat waktu (disiplin) sesuai dengan
waktu yang sudah disepakati dengan mentor.
:

Bukti konsultasi bisa juga untuk kegiatan

lain karena konsultasinya langsung sekali
untuk semua kegiatan.

Gambar ….. Konsultasi ke Mentor pada tanggal …. Bukti nilai dasar

Harmonis dan Akuntabel.

Bukti foto tersebut juga untuk konsultasi kegiatan ….., ….. dan …….dst.
Maka pada kegiatan lain yang disebut tinggal menyampaikan bukti konsultasi
sama dengan pada Gambar ….. pada Kegiatan 1. Tahap 2.
Bukti Catatan Konsultasi sebagaimana tercantum pada Lampiran 3.
3) ……………..

4) ………………..
16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 6

g. Analisis Dampak Bila Nilai-nilai Dasar (Agenda II) Tidak Diaplikasikan dalam
Pelaksanaan Tugas Jabatan (BAGI PESERTA GOLONGAN III).
1) Bila saya tidak Akuntabel maka saya tidak segera mendapatkan arahan
URUT BERAKHLAK
atau persetujuan dari Mentor.
2) Bila saya tidak Kompeten maka layout perpustakaan belum tentu
sesuai dengan harapan yaitu tertata rapi dan sesuai standar
perpustakaan.
3) Bila saya tidak Harmonis maka memungkinkan terjadi konflik internal.
4) dst….

h. Kontribusi / Manfaat kegiatan bagi pihak lain

Kegiatan ini bermanfaat bagi:
1) Siswa: ….
2) Guru: ………….
3) Sekolah: ……….
4) Orang tua/wali siswa: …….

i. Kontribusi terhadap pencapaian visi, misi, tujuan, dan Penguatan Nilai-Nilai

Organisasi
Copas UTUH dari kolom 6 RA.
Juga memberikan kontribusi pada pencapaian tujuan SMP Negeri I Tulang
Punggung Kabupaten Ujung:
1) ….
2) ….
Serta menguatkan nilai ……………(copas dari kolom 7 RA).

j. Kondisi Sebelum dan Sesudah Kegiatan

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 7

Sebelum Sesudah Keterangan

Perpustakaan seperti Perpustakaan berfungsi Siswa dan guru
gudang karena untuk sebagai sumber belajar. mendukung dan
menyimpan barang- memanfaatkan
barang. perpustakaan.

2. Me …………
Kegiatan ini telah menyelesaikan penyebab:
Dst sejumlah kegiatan yang sudah dilaksanakan. Detail perubahan
langsung diinsertkan pada Bagian ini sesuai urutan pelaksanaannya.

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 8

BAB IV. PENUTUP

A. Simpulan
1. Nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS untuk mendukung Smart
Governance telah diaktualisasikan dan dihabituasikan dengan judul
………………dibold… pada 5 (lima) kegiatan.
2. Perubahan mendasar atas gagasan yang dilaksanakan adalah …………
menjadi ……….. Bagian ini sama dengan Bab II, pada identifikasi isu
prioritas, bagian hasil yang diharapkan, tetapi lebih lebih lengkap dan
detail. Intinya merupakan jawaban dari judul RA mu.
3. Capaian kegiatan aktualisasi dan habituasi yang dilaksanakan sebesar 100%
karena semua kegiatan telah terlaksana dan diperoleh hasil/output sesuai
harapan. Terdapat 1 (satu) tambahan kegiatan. Tambahan kegiatan tersebut
adalah menjalin kerjasama dengan perpustakaan keliling yang hadir di sekolah
(bila ada).
Kegiatan 1, Menata Ulang Ruang Perpustakaan
Telah mengaktualisasikan Manajeman ASN dan Smart ASN serta Nilai-nilai
Dasar PNS ……. Misal: Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, dan
Kolaboratif.
Output: …..
Kegiatan 2, …….
Telah mengaktualisasikan Manajeman ASN dan Smart ASN serta Nilai-nilai
Dasar PNS ……. Misal: Berorientasi Pelayanan, Akuntabel, Kompeten,
Harmonis, Loyal, Adaptif, dan Kolaboratif.
Output:…..
Dst sampai 5 kegiatan.
4. Kemudian akan saya tindak lanjuti dengan kegiatan:
a. …..
b. …
c. …
d. …
e. ….
16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 9

(Lembar Komitmen pada Lampiran …5 kegiatan ya.).

B. Manfaat
Hasil kegiatan aktualisasi dan habituasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS
untuk mendukung Smart Governance, telah bermanfaat bagi pencapaian visi, misi,
tujuan dan nilai budaya kerja organisasi, serta bagi:
1. Orang tua/ Wali Siswa, yaitu …
2. Organisasi Profesi, yaitu…
3. Masyarakat, yaitu ……
(rangkum dari yang ditulis pada Bab III, manfaat bagi pihak lain siapa saja)

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 10

DAFTAR PUSTAKA

Peraturan perundang-undangan harus ditulis diawal, baru diikuti referensi yang lain urut
abjad. tidak perlu angka. Selain modul juga wajib ditambah buku atau referensi yang
lain. Boleh menggunakan fasilitas Word References atau Mendeley.

Misalnya referensi RA atau Laporan Aktualisasi angkatan/ peserta lain dan buku-buku
atau laporan teknis pekerjaanmu/ kantormu.

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Penulisan Lampiran

PENATAAN DUKUNGAN BUKTI-BUKTI CAPAIAN AKTUALISASI:

Lihat kembali, sesuaikan dengan yang sudah diuraikan pada rencana bukti/ portofolio
pada tabel jadual di BAB II. Bila di RA kurang lengkap, maka di Laporan ini perlu
dilengkapi sesuai bukti yang bisa dikumpulkan.
Bila foto sudah diinsertkan pada bukti-bukti di BAB III, maka pada bagian lampiran tidak
perlu diulang lagi. Pada bagian ini harus ditekankan dalam bentuk bukti pendukung.
Adapun bukti riil yang bisa dibawa, harus ditunjukkan pada saat seminar. Letakkan jadi
satu dalam map Laporan yang diberikan kepada penguji/ narasumber. Contoh
penulisan lampiran:
Contoh:

Lampiran 3. Bukti Kegiatan Aktualisasi ……, terdiri dari:

a. Fotocopy daftar hadir …. bukti nilai ……
b. Fotocopy notuler rapat ….bukti nilai ….
c. Fotocopy laporan sosialisasi …..bukti nilai …..
d. Video …. bukti nilai …. (CD)
Dst urut kegiatan. Jangan lupa, sebutkan bukti tersebut mengaktualisasikan nilai-nilai
dasar apa.
Lampiran dukungan mulai 3 karena biasanya untuk:
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup
Lampiran 2. Form Bukti Bimbingan

__________________________________________________________________________

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 12

Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

…………………………………

__________________________________________________________________________

Lampiran 2. FORM BIMBINGAN

FORM BIMBINGAN

___________________________________________________________________________

Lampiran 3. DUKUNGAN BUKTI-BUKTI CAPAIAN

AKTUALISASI KEGIATAN 1. ………………………….

1. Fotocopy daftar hadir …. bukti nilai dasar ……

2. Fotocopy notulen rapat ….bukti nilai dasar….
3. Fotocopy laporan sosialisasi …..bukti nilai dasar…..
4. Video …. bukti nilai dasar…. (CD)
TIDAK BOLEH ADA FOTO YANG SAMA DENGAN
BUKTI PADA BAB III.
Dokumen ditata urut dihalaman berikutnya.

___________________________________________________________________________

Lampiran 4. DUKUNGAN BUKTI-BUKTI CAPAIAN

AKTUALISASI KEGIATAN 2. ………………………….

1. Fotocopy Rencana Anggaran Belanja (RAB) …. bukti nilai

dasar……
2. Fotocopy Nota Belanja ….bukti nilai dasar ….
3. Video …. bukti nilai dasar …. (CD)

Dokumen ditata urut dihalaman berikutnya.

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 13

Lampiran 1. Lembar Komitmen Tindak Lanjut Aktualiasi dan Habituasi

LEMBAR KOMITMEN
TINDAK LANJUT AKTUALISASI DAN HABITUASI
NILAI-NILAI DASAR SESUAI DENGAN PERAN DAN KEDUDUKAN PNS
DALAM MEWUJUDKAN SMART GOVERNANCE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan …. Golongan ….., berkomitmen
untuk menindaklanjuti aktualisasi dan habituasi nilai-nilai dasar Berorientasi
Pelayanan, Akuntabel, Kompetensi, Harmonis, Adaptif, Kolaboratif (Ber-AKHLAK)
sesuai kedudukan dan peran sebagai PNS dalam mewujudkan Smart Governance.
Adapun tidak lanjut tersebut tertuang dalam Tabel Rencana Aksi berikut ini.
Tabel….. Rencana Aksi ……..(judul Aktualisasi Habituasi)

Keterkaitan dengan Nilai

Rencana Waktu
No. Rencana Aksi/ Kegiatan Dasar Dasar dan Mata
Pelaksanaan
Pelatihan Agenda III
1 Mengusulkan formasi Manajemen ASN Bulan ….
pustakawan kepada Smart ASN
Kepala Sekolah Berorientasi Pelayanan
Kompeten
Kolaboratif

2
3
4
5

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862
 14

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui: Semarang, ……………………………..

Mentor Peserta,
Kepala SMA Negeri Maju Kab. Jaya,

Meranti Makmur, SPd., M.Pd.

……………………………….
Pembina
Penata Muda
NIP. 1969205 199703 2 001
NIP. …………………

16032023
SEMOGA MEMBANTU DAN BERMANFAAT
Kontak: 081314156862