Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan:

Aliansi Terapi dan
Tujuan Kolaborasi

10
Bab

Setelah klinisi memiliki konsep

dasi, pertanyaan dasar kesulitan
selanjutnya pasien kita pergi dari sini?" Dua el penting
adalah, "Kemana
Hal-hal diperlukan untuk menetapkan arah ini: Rencana terarah untuk pengobatan dan hubungan
kerja sama antara atau di antara para peserta.

Tujuan pembelajaran
Di akhir bab ini, pembaca diharapkan mampu: • Memahami peran
kolaboratif pasien dan terapis dalam sebuah pekerjaan
persekutuan.

• Mengidentifikasi tiga keterampilan kolaborasi inti, mengapa itu penting, dan bagaimana
keterampilan itu diperoleh.
• Terjemahkan keluhan utama ke dalam tujuan yang terukur. •
Kembangkan daftar masalah dan rencana perawatan yang komprehensif. •
Sebutkan lima teknik untuk membangun dan memelihara hubungan terapeutik
mengirimkan.

• Mengidentifikasi keyakinan hubungan yang mengganggu kolaborasi. •

Mengidentifikasi lima indikasi hubungan kerja yang baik.

Saat kita beralih dari tugas abstrak konseptualisasi ke penerapan praktis metode
pengobatan, penting untuk mengetahui bahwa beberapa peserta mungkin memiliki andil dalam
transaksi ini. Semua pihak yang terlibat dalam ikhtiar psy chotherapeutic menginginkan usaha
tersebut berhasil dan bermanfaat.

257
Machine Translated by Google

258 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Pasien ingin meredakan gejala dan menemukan cara untuk meningkatkan kesehatan emosi
dan perilaku mereka. Dokter ingin membantu orang lain dengan berbagi pengetahuan dan
teknologi psikoterapi. Penanggung dan pembayar pihak ketiga menginginkan layanan
berkualitas yang disediakan dengan biaya serendah mungkin. Pengusaha menginginkan
program tunjangan mereka untuk meningkatkan stabilitas dan produktivitas karyawan
mereka. Orang lain yang signifikan dari pasien menginginkan kelegaan dari kekhawatiran
dan kekhawatiran mereka serta perbaikan dalam fungsi pribadi pasien. Untuk memenuhi
banyak kepentingan ini, dokter harus menerjemahkan konseptualisasi ke dalam rencana
perawatan yang akan berfokus pada tujuan dan sasaran yang relevan dan terukur.
Sebuah konseptualisasi rinci merupakan landasan penting dari rencana pengobatan,
tetapi ada juga komponen lainnya. Dokter harus mengembangkan hubungan kerja yang
efektif dengan pasien mereka yang melibatkan mereka dalam proses perubahan psikologis
internal mereka sendiri. Daripada hanya memutuskan apa yang harus dilakukan pada
pasien, dokter psikoterapi harus bekerja dengan pasien untuk mencapai kesepakatan
mengenai tujuan dan tugas pengobatan (Bordin, 1979).
Ketrampilan intelektual dan upaya kognitif yang memadai merupakan bagian penting dari
proses perawatan, tetapi keterampilan interpersonal, emosional, dan perilaku juga penting
untuk membentuk tujuan tersebut menjadi pengalaman yang dianggap bermanfaat bagi
semua pihak terkait.

Peran Pasien dan Terapis

Karena kerangka tradisional psikoterapi dibangun di atas model medis, peran terapis
dimulai sebagai salah satu ahli preskriptif yang memilih intervensi dan menerapkannya
pada pasien reseptif. Peran pasien dalam formularium medis ini adalah mematuhi prosedur
dan patuh dalam mengikuti rekomendasi. Dokter tipikal adalah pria kulit putih terpelajar,
yang selanjutnya memperkuat stereotip gender dan sosial yang lebih luas dari figur otoritas
yang dominan. Baru belakangan ini profil populasi penyedia ini mulai menyertakan
keragaman yang representatif. Meskipun sisa-sisa prototipe paternal istic ini tetap ada,
peran terapeutik telah bergeser ke arah hubungan egaliter dan kolaboratif (misalnya, AT
Beck et al., 2004; AT Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Dalam kemitraan kolaboratif,
kedua belah pihak memiliki peran aktif dalam berbagi informasi dan mengembangkan
rencana keseluruhan. Perencanaan pengobatan kolaboratif didasarkan pada komunikasi
langsung dan eksplisit tentang masalah spesifik, tujuan, teknik, harapan, dan informed
consent. Peran terapis adalah memandu proses dan melindungi kepentingan terbaik
pasien. Bagian dari tanggung jawab terapis adalah membuat dan memelihara catatan
formal yang dapat diakses oleh pasien dan tersedia atas permintaan pasien untuk
menginformasikan penyedia lain yang mungkin terlibat dalam perawatan pasien.

Banyak faktor yang telah membantu mengubah paradigma ini dari struktur kekuasaan
yang otoriter menuju kemitraan yang lebih komunikatif. Salah satu faktornya adalah bahwa
masyarakat umum lebih terinformasi tentang proses dan pengobatan biopsikososial, dan
dengan demikian mengharapkan diskusi yang lebih terinformasi sebagai bagian dari
pengalaman mereka. Faktor lain adalah bahwa konsumen telah diberdayakan oleh
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 259

hukum yang menetapkan hak mereka untuk mengakses dan mengontrol informasi
perawatan kesehatan swasta. Selain itu, meningkatnya permintaan untuk perawatan
yang terjangkau dan hemat biaya telah sangat memengaruhi kebutuhan untuk
melibatkan pasien secara aktif secepat mungkin. Dapatkah Anda memikirkan alasan
lain mengapa peran pasien dan terapis berubah? Menurut Anda dengan cara apa
hubungan penyedia-pasien mempertahankan struktur kekuasaan hierarkis?

Pentingnya Keterampilan Kolaborasi Mampu

melibatkan pasien dalam bekerja bersama secara produktif ("aliansi kerja") dan
mempertahankan fokus kolaboratif selama perawatan merupakan hal mendasar yang
menyenangkan untuk terapi yang berhasil. Bukti dari beberapa dekade terakhir penelitian
psy chotherapy secara konsisten mendukung pentingnya bahan dasar ini. Sekitar 30% dari
varian hasil pasien dalam psy chotherapy dapat dijelaskan oleh faktor hubungan yang umum
di berbagai jenis atau teknik terapi (Lambert & Barley, 2002; Wampold, 2001). Faktor-faktor
umum dalam psikoterapi, seperti yang didefinisikan oleh Frank dan Frank (1991, p. 30),
adalah (a) hubungan emosional yang penuh kepercayaan dengan orang yang membantu; (b)
tempat penyembuhan; (c) konseptualisasi; dan (d) seperangkat prosedur berdasarkan
konseptualisasi yang membutuhkan partisipasi aktif dari pasien dan terapis.

Seperti yang ditunjukkan oleh definisi faktor-faktor umum ini, konseptualisasi teoretis dan
prosedur-prosedur terkait merupakan aspek fundamental dari terapi, namun ada juga konteks
partisipasi aktif dalam usaha penyembuhan. Interaksi antara pasien dan terapis, dan reaksi
kognitif dan emosional masing-masing terhadap pertukaran ini biasanya disebut sebagai
komponen proses terapi. Dalam review lebih dari 2.300 studi empiris, Orlinsky, Grawe, dan Parks
(1994) menyimpulkan bahwa partisipasi pasien adalah elemen yang paling penting dari proses
terapi dan memiliki dampak tunggal terbesar pada hasil akhirnya. Pasien akan berpartisipasi
lebih efektif ketika terapis sepenuhnya mengatur panggung dengan teknik khusus dalam konteks
hubungan positif yang membesarkan hati. Teknik intervensi seperti paparan atau restrukturisasi
kognitif penting, tetapi dampaknya dapat ditingkatkan, dikurangi, dinetralkan, atau diubah oleh
hubungan interpersonal dan emosional antara pasien dan terapis. Demikian pula, hasil yang
dapat dicapai melalui penggunaan teknik khusus yang strategis dapat memperkuat aliansi
terapeutik yang pada dasarnya positif dengan kepercayaan diri, harapan, dan penguasaan.
Dengan demikian, strategi teknis dan faktor hubungan adalah bagian yang saling bergantung
dalam satu proses psikoterapi (Safran, Mc Main, Crocker, & Murray, 1990; Safran & Segal, 1990).

Kemampuan untuk membangun dan mempertahankan kolaborasi dengan pasien mungkin

paling baik dianggap sebagai seperangkat keterampilan yang dikembangkan dan disempurnakan
oleh terapis melalui pelatihan dan pengalaman. Meskipun interaksi terapi itu kompleks dan
multifaset, penelitian telah menyoroti ciri-ciri utama dan keterampilan terapis yang efektif.
Seperti yang kita duga, terapis yang dipandang oleh pasien mereka sebagai membantu dalam
berinteraksi dengan cara yang positif, menunjukkan minat, berusaha membuat pasien merasa
nyaman, menawarkan dorongan dan kepastian, menanamkan harapan, menunjukkan kepekaan
terhadap perasaan pasien, dan fokus pada praktik. bantuan dalam pemecahan masalah dan koping
Machine Translated by Google

260 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

(Maluccio, 1979; McLeod, 1990). Terapis kognitif-perilaku cenderung lebih aktif dan
direktif daripada terapis orientasi lain, tetapi mereka juga mengkomunikasikan lebih
banyak dukungan melalui dorongan, pengakuan atas upaya dan kemajuan pasien,
dan pernyataan yang menguatkan (Keijers, Schaap, & Hoogduin, 2000).
Empati, kehangatan, dan keaslian, beberapa faktor paling awal yang
diidentifikasi sebagai kunci pertemuan terapeutik yang efektif, sama relevannya
dalam perawatan perilaku kognitif (Beutler, Machado, & Allstetter Neufeldt, 1994;
Keijers et al., 2000). Empati dapat dikomunikasikan dengan pengakuan atau
penyelidikan tentang emosi pasien, bersama dengan pernyataan yang mencerminkan
penerimaan atau pemahaman emosi tersebut, tanpa kritik atau penilaian. Perilaku
yang mengomunikasikan keaslian termasuk konsisten, tidak defensif, santai, jujur,
dan tertarik (Egan, 1998). Kehangatan dapat disampaikan melalui tindakan dan
pernyataan hormat, dorongan, dan pengakuan atas upaya dan kemajuan klien
(Serran, Fernandez, Marshall, & Mann, 2003).

Memperoleh Keterampilan Inti Kolaborasi Relatif

mudah untuk mengidentifikasi kualitas interpersonal positif yang mencirikan seorang terapis
yang efektif. Tetapi tanyakan pada diri Anda pertanyaan-pertanyaan ini: Apakah menurut
Anda kualitas-kualitas ini dapat diajarkan atau diperoleh? Mengapa terapis peduli dengan
pasiennya? Bagaimana kapasitas ini diperoleh atau dipelajari? Apa yang diperlukan untuk
menjadi percaya diri sebagai seorang terapis? Bisakah ini dipelajari? Bagaimana dengan
menjadi koheren dalam pendekatan seseorang terhadap terapi? Apakah ada manual yang
membedakan koherensi terapis dari inkoherensi?
Biasanya, lintasan perkembangan seorang psikoterapis panjang dan menuntut
secara emosional, fisik, dan finansial. Terapis mengumpulkan ratusan jam
pengalaman yang diawasi selama beberapa tahun sebelum bekerja mandiri. Untuk
mendapatkan keistimewaan menawarkan layanan kepada masyarakat umum, dokter
harus memperoleh pengetahuan yang cukup dan pengendalian diri dan menjadi
terbiasa dengan standar profesional. Selama pelatihan, seseorang belajar mengenali
dan secara produktif mengarahkan komponen emosional dinamis dari psikoterapi,
termasuk rangkaian kontribusi afektifnya sendiri. Pengalaman emosional dari terapis
pemula sering termasuk kecemasan (merasa tegang atau dijaga; membeku),
ketidakpastian ("Saya tidak yakin apa yang harus dilakukan,"), keraguan diri ("Saya
mungkin melakukan kesalahan ini,"), dan pencarian rasa kompetensi (“Saya ingin
tahu apa sebenarnya kekuatan saya”).
Tugas kolaborasi dapat tampak besar bagi dokter pemula. Pertama, mereka
harus mendapatkan kepercayaan dan keyakinan dari orang asing virtual. Kemudian
mereka harus memutuskan intervensi mana yang mungkin relevan untuk pasien
tertentu, dan keterampilan menerapkannya sepenuhnya dalam konteks rangsangan
emosional. Jika itu tidak cukup sulit, upaya kasar ini kemudian harus disampaikan
kepada otoritas, penyelia, yang akan mengamati dan secara resmi mengevaluasi
kualitas dan efektivitas interaksi dan rencana. Seringkali terapis magang menerima
nilai akademik formal untuk kinerja mereka dari pekerjaan yang menantang ini.
Tuntutan proses pembelajaran ini dapat langsung bertentangan dengan ekspresi
empati, kehangatan, keaslian, dan hubungan emosional produktif yang
memaksimalkan partisipasi pasien.
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 261

Selama merangkul tantangan ini, keterampilan kolaborasi inti ditempa, dan bersama
dengan keterampilan teknis inti, terjalin menjadi kompetensi dan efektivitas secara
keseluruhan. Keterampilan ini dikonseptualisasikan sebagai kepedulian, koherensi, dan
kepercayaan diri.

Merawat Ratusan studi empiris mendukung kesimpulan bahwa keterlibatan emosional dan
kepedulian di pihak terapis merupakan unsur penting untuk terapi yang berhasil (Horvath &
Symonds, 1991; DJ Martin, Garske, & Davis, 2000; Orlinsky et al., 1994 ; Safran & Muran,
1995). Bahkan dalam perawatan terstruktur (misalnya, paparan in vivo, terapi perkawinan
perilaku), atau yang diterapkan pada masalah tertentu (masalah minum; pelanggaran seks),
pasien yang menganggap terapisnya hangat dan empatik lebih terlibat dalam perawatannya
dan pada akhirnya memiliki hasil yang lebih baik (misalnya, Holtzworth-Munroe, Jacobson,
DeKlyen, & Whisman, 1989; Miller, Taylor, & West, 1980; Serran et al., 2003).

Sebagian besar muatan emosional pada hubungan terapi diaktifkan atau dinonaktifkan,
oleh keyakinan pasien bahwa terapis peduli. Terapis harus menemukan cara yang efektif
untuk membangun mata rantai penting ini dalam aliansi kerja.
Tidak ada definisi operasional universal tentang kepedulian, jadi kita harus mengandalkan
strategi dasar dan berhati-hati apakah pasien kita telah menerima pesan yang dimaksud.
Selanjutnya, kita harus memperhatikan keadaan emosi kita sendiri, dan waspada terhadap
faktor apa pun yang mengurangi perawatan yang dimaksudkan, dirasakan, dan dikomunikasikan
kepada pasien.
Beberapa strategi dasar untuk membangun dan mengkomunikasikan rasa kepedulian
termasuk memperlakukan pasien dengan hormat sebagai pribadi, menanggapi pertanyaan
dan permintaan pasien secara langsung dan segera, meminta umpan balik, mengantisipasi
kemungkinan kesulitan atau ketidaknyamanan, dan mengalokasikan perhatian dan energi
yang cukup kepada pasien. (Wright & Davis, 1994). Terapis yang menunjukkan minat,
menawarkan dorongan dan jaminan, menanamkan harapan, dan menawarkan bantuan
praktis untuk meningkatkan pemecahan masalah dan mengatasi dilihat oleh pasien mereka
sebagai yang paling membantu (McLeod, 1990).
Gagasan memperlakukan pasien dengan hormat sebagai pribadi adalah konsep
yang luas, dan pembaca didorong untuk menjelajahi berbagai konteks untuk menafsirkan
apa artinya ini bagi orang-orang dari budaya dan lapisan masyarakat yang berbeda.
Menyambut pasien pada waktu yang ditentukan dengan kata-kata yang ramah dan
menyertakan alamat untuk mal pada pertemuan pertama dapat membangun rasa hormat
dan kepedulian dasar terhadap martabat orang tersebut (misalnya, “Selamat pagi, Tuan
Jones. Apakah Anda siap untuk datang ke kantor saya? Sekarang?"). Menyediakan
lingkungan yang nyaman untuk pertemuan yang bersifat pribadi dan bebas dari gangguan
juga menunjukkan rasa hormat. Gangguan, gangguan, atau penundaan yang tidak terduga
harus didiskusikan sedemikian rupa untuk meminta maaf atas ketidaknyamanan yang
dialami pasien, dan upaya harus dilakukan untuk melindungi pertemuan yang direncanakan.
Demikian pula, menampilkan diri sebagai orang yang penuh perhatian, cukup istirahat, dan
berfokus pada kekhawatiran pasien menunjukkan kepedulian dan rasa hormat atas
kepercayaan yang diberikan kepada Anda. Dalam orientasi yang lebih tradisional atau
psikodinamik, ini mungkin disebut sebagai "kerangka" terapeutik dan cenderung cukup teliti.
Machine Translated by Google

262 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Contoh Klinis 1
Di akhir sesi ketiganya, Frank dan terapisnya
sedang meninjau rencana perawatan dan
Frank membagikan kesan berikut tentang
pengalamannya sejauh ini. “Saya sangat
ingin melanjutkan rencana ini karena masuk
akal (koherensi), terdengar menjanjikan
(percaya diri), tetapi yang paling penting, saya
benar-benar merasa bahwa Anda peduli.
Anda sudah sangat di depan,
menjelaskan banyak hal, menjawab panggilan
telepon saya dan pertanyaan saya, dan cara
Anda mendekati sesuatu menunjukkan bahwa
Anda ada di pihak saya. Seseorang mungkin
sangat pintar atau terkenal di bidangnya, tetapi
jika Anda tidak dapat merasakan bahwa dia
peduli pada Anda, maka tidak ada gunanya
melanjutkan karena itu tidak akan berhasil.

Contoh Klinis 2
Chet dan terapisnya sedang mengerjakan
daftar pemicu stres ketika dia menggambarkan
serangkaian kerepotan dengan penyedia
layanan lainnya. “Pertama, saya mengetahui
penata rambut saya akan bekerja paruh
waktu di lokasi yang jauh, dan saya pikir, Oh
bagus, sekarang dia tidak akan punya waktu
untuk menemui saya. Kemudian, terapis pijat
saya pindah dan mereka memanggil saya dan
sekarang jadwalnya kacau balau, dan saya
tidak dapat memiliki waktu reguler. Dan kelas
olahraga favorit saya tiba-tiba dibatalkan.”
Baru saja pindah kantor juga, terapis bertanya
apakah Chet juga merasa stres karena
perubahan tempat terapi. Dia menjawab,
“Tidak, saya benar-benar tidak khawatir
tentang ini.
Anda sangat jelas dan meyakinkan tentang
perubahan ini. Anda memberi tahu saya kapan
perpindahan itu terjadi, ke mana harus datang,
bagaimana menuju ke sini dan di mana harus
parkir, dan bahwa waktu janji temu saya akan
tetap sama. Saya tidak merasa dibiarkan
menggantung dengan cara apa pun.

Perilaku yang dapat menonaktifkan keyakinan pasien bahwa terapis peduli termasuk terapi
overstrukturisasi, pengungkapan diri yang tidak tepat, penggunaan interpretasi transferensi yang
kaku, penggunaan keheningan yang tidak tepat, kritik, nada atau konten yang bermusuhan,
ketegangan atau gangguan pribadi (Ackerman & Hilsenroth, 2001). atau pendekatan konfrontatif
(Marshall et al., 2002). Pendekatan konfrontatif yang mencakup kritik agresif dan sarkasme dianggap
sangat berbahaya bagi klien yang memiliki harga diri rendah atau berada pada tahap perubahan
prakontemplasi (Serran et al., 2003). Pasien yang mengalami terapis sebagai konfrontatif cenderung
mendiskreditkan atau menantang terapis, mengabaikan atau menurunkan nilai masalah, atau setuju
di permukaan tetapi sebenarnya gagal untuk berpartisipasi (Cormier & Cormier, 1991).

Bagaimana terapis secara pribadi mengembangkan perasaan internal untuk merawat pasien,
atau gagal mengalami kepedulian, tentu saja merupakan pertanyaan yang rumit. Dari perspektif
perkembangan terapis, kita dapat memperkirakan bahwa keterampilan yang baru lahir membutuhkan
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 263

tingkat keasyikan diri yang dapat mengganggu pengalaman dan ekspresi kepedulian. Secara
umum, terapis paling mungkin membantu saat senang dan tidak tergesa-gesa (Myers, 1996).
Namun, tuntutan pelatihan klinis biasanya tidak menciptakan pengalaman yang santai dan
menyenangkan.
Sulit untuk tulus atau sepenuhnya berempati dengan pengalaman orang lain ketika
ketegangan mental atau masalah pribadi mengganggu kesadaran terapis. Pertanyaan
tentang apa yang harus dilakukan selanjutnya, bagaimana menerapkan teknik, apakah
seseorang mengukur model manual, kepedulian terhadap tuntutan kinerja pengawasan dan
evaluasi, serta kekhawatiran pribadi umum tentang peluang atau stabilitas karir (misalnya,
"Apakah masih ada pekerjaan layak yang tersisa dalam praktik terapan?" atau "Mungkin saya
harus berkonsentrasi pada penelitian atau pengajaran") adalah tipikal di antara dokter pemula.
Kekhawatiran ini menjadi bagian dari konteks di mana terapis memandang dan berpikir
tentang pasien. Terapis pemula mungkin sangat peduli dengan pasien mereka, tetapi mereka
juga perlu merasakan stabilitas internal dalam kepercayaan diri dan pengarahan diri mereka.
Mereka kemungkinan besar merasakan kepedulian terhadap pasien yang dapat mereka
pahami dan bantu. Pasien yang sangat berbeda dari diri mereka sendiri cenderung menjadi
yang paling menantang. Pasien dengan banyak masalah, atau mereka yang lambat berubah
tidak akan menawarkan tingkat kepuasan diri yang sama seperti yang diharapkan oleh terapis
sebagai penguatan untuk upaya merawat. Jika tantangan sistem lain seperti kelebihan
dokumen atau gaji rendah memprovokasi terapis untuk mempertanyakan komitmennya
terhadap peran profesional ini ("Apakah sekolah hukum masih menjadi pilihan?"), Pelepasan
relatif ini dapat menyebabkan penurunan intensitas emosional kepedulian. .

Terapis yang menerima pelatihan klinis mereka dalam program dengan

penekanan penelitian yang kuat mungkin sangat rentan terhadap ikatan ganda dalam
merawat pasien mereka. Keterlibatan emosional mereka dengan praktik klinis terapan
dapat diperlakukan, secara terbuka atau terselubung, sebagai hambatan terhadap
prioritas produktivitas penelitian. Mereka mungkin merasa bersalah atas waktu yang
terlibat dalam pekerjaan klinis, tidak setia kepada penasihat atau fakultas mereka ketika
mendapatkan kepuasan dari bekerja dengan pasien, dan mungkin takut bahwa
keterlibatan klinis akan secara signifikan membahayakan kemajuan penelitian mereka.
Selain itu, mungkin ada konflik pribadi internal tentang identitas profesional mereka
saat mereka mempertimbangkan rencana dan pilihan karir. Mereka mungkin
terpuaskan oleh pengalaman emosional dari kepedulian, namun enggan untuk secara
terbuka mengakui perasaan ini. Mereka mungkin takut akan penolakan dari mentor
akademik atau merasa terasing dari cita-cita mereka sendiri yang terinternalisasi untuk
menjadi seorang psikolog akademik. Mengantisipasi ikatan potensial ini, program
pelatihan dapat berusaha untuk memvalidasi pengalaman emosional peserta pelatihan,
mendukung pentingnya kepedulian dan peran terapis klinis, dan mendorong peluang
untuk mengintegrasikan penelitian dan praktik di seluruh program pelatihan.
Secara bersama-sama, faktor-faktor ini mengilustrasikan mengapa kelelahan merupakan
risiko penting bagi psikolog pemula. Terapis seperti itu memiliki lebih sedikit pengalaman,
lebih sedikit keterampilan yang mapan tetapi peran pekerjaan yang menuntut tinggi, dan lebih
cenderung memiliki konflik peran dan ambiguitas peran. Kejenuhan pengasuh dapat terjadi
pada setiap tahap karir, dan mungkin juga menjadi risiko penting di pertengahan hingga akhir
karir jika keterampilan terkikis, atau stres pribadi secara signifikan mengganggu fokus kerja.
Masalah kejenuhan sepanjang karier dibahas lebih lanjut di Bab 15.
Machine Translated by Google

264 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Koherensi
Rencana perawatan harus disajikan dengan cara yang koheren untuk pasien, dan konsisten
dengan konseptualisasi masalah. Pasien cenderung kehilangan kepercayaan pada terapi
atau terapis jika alasan intervensi tidak jelas atau jika teknik yang diusulkan tidak masuk
akal, berdasarkan teori pribadi pasien tentang asal masalah.

Jika seorang terapis menawarkan rekomendasi yang tidak jelas, stereotip, atau terlalu
intelektual, jika mereka mengganti teknik secara tiba-tiba atau gagal memberikan alasan,
atau jika mereka tidak peka terhadap pandangan dunia budaya pasien, pasien dapat
kehilangan harapan dan menganggap terapis mereka tidak kompeten atau tidak peduli. .
Baik underex plaining maupun overexplaining merupakan risiko terhadap koherensi
pengobatan. Pasien yang berpindah dari satu terapis ke terapis lain, mungkin mencari
“merek” terapi yang berbeda, mungkin melakukan ini karena tidak ada rencana koheren untuk terapi tersebut.

Contoh Klinis 3
Ellen, seorang ibu berusia 38 tahun dan
profesional perawatan kesehatan mencari
terapi untuk kecemasan, serangan panik,
dan fobia. Dia menjelaskan bahwa dia telah
menjalani terapi pendukung selama lebih
dari 2 tahun, dan meskipun terapisnya
sangat menyenangkan dan peka sebagai
pendengar, terapi tersebut tampaknya kurang arah atau tujuan.yang terkait dengan sensasi
Ellen ingin mempelajari cara untuk
mengatasi fobia dan serangan paniknya,
tetapi tidak melihat bagaimana terapinya
saat ini, yang terdiri dari diskusi berulang
tentang masa kecilnya dan hubungannya
dengan orang tuanya, membantunya
mencapai tujuan ini. Hubungan antara
diskusi tentang hubungan masa lalunya dan
gejalanya saat ini tidak jelas dan konsisten
dengan kekhawatirannya tentang
ketidakseimbangan kimiawi atau penyakit
fisik.
Terapis Ellen mengakui upaya terapis
sebelumnya sebagai pendekatan yang
berfokus pada hubungan yang membantu
dalam beberapa kasus gangguan
kecemasan. Dia kemudian menawarkan
alasan singkat untuk pendekatan alternatif
yang berfokus pada pikiran, perasaan, dan
keyakinan
tubuh yang berbeda, terutama sensasi yang
tidak terduga. Dengan tidak secara langsung
mengkritik atau mendiskreditkan terapi
sebelumnya, terapis baru Ellen memupuk
kepercayaan yang berkelanjutan dalam
pengobatan secara umum dan memberikan
alasan yang dapat diterima bagi Ellen untuk
membedakan masa lalu dari pengalaman
saat ini. Selanjutnya, terapis menghasilkan
model koping dengan mengakui bahwa
masuk akal untuk mencoba pendekatan
sebelumnya, tetapi mengingat pandangan
Ellen tentang masalahnya, masuk akal juga untuk mencoba takt

Keyakinan
Keyakinan penting bagi terapis dan pasien, tetapi tidak terlalu efektif untuk sekadar menuntut
atau mengharapkan kepercayaan pada diri sendiri, atau dari pasien Anda.
Daripada membujuk dengan arahan untuk "memiliki kepercayaan diri", mungkin lebih
produktif untuk meninjau cara Anda dapat meningkatkan (atau menurunkan) kepercayaan
diri dalam proses terapi, dalam keterampilan terapi Anda, dan dalam penerapan keterampilan
khusus dengan spesifik. rakyat.
Pertama, terapis yang memegang keyakinan positif tentang nilai terapi secara umum,
dan tentang potensi kegunaan teknik tertentu akan lebih
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 265

mungkin untuk mengkomunikasikan kepercayaan ini kepada pasien. Untuk kepercayaan

umum, mungkin bermanfaat untuk mengingat bahwa penelitian empiris yang substansial di
berbagai bentuk psikoterapi telah menunjukkan bahwa sekitar 80% dari mereka yang dirawat
akan menyadari efek positif (Wampold, 2001). Untuk teknik tertentu, jumlah studi yang
menunjukkan efek positif dengan gangguan yang berbeda bertambah setiap tahun, dan dapat
dengan cepat diakses dengan pencarian literatur terarah.
Melanjutkan pendidikan dalam berbagai bentuknya dapat membantu terapis tetap up to date
pada temuan empiris terbaru yang mendukung teknik dan intervensi tertentu, dan dengan
demikian meningkatkan kepercayaan diri mereka dalam membuat rekomendasi dan
mendorong pasien untuk mencari manfaat potensial dalam pengobatan.
Keyakinan dalam keterampilan terapi individu dan keterampilan teknis khusus dengan
gangguan yang berbeda biasanya diperoleh melalui akumulasi pengalaman, bukti dari hasil
pengalaman itu, evaluasi formal, umpan balik informal dan mengamati pekerjaan orang lain.
Untuk terapis pemula, atau mereka yang tidak terbiasa dengan kelainan tertentu, proses
penemuan ini dimulai dengan pasien pertama, di mana umpan balik dari pasien dan respons
klinisnya, serta observasi diri dan pengawasan memandu pembangunan jaminan dan
kepercayaan yang sistematis pada keduanya. teknik dan kemampuan. Kesalahan diakui dan
tindakan korektif diambil.
Tingkat kepercayaan tertentu dibangun dengan belajar dengan cara yang sulit tentang apa yang tidak boleh dilakukan.
Dengan pengalaman lebih lanjut, muncul kemampuan untuk mengenali batasan dan
mengomunikasikan reservasi yang tepat dan pertimbangan alternatif tanpa keraguan atau
keraguan yang tidak semestinya. Terapis yang mengomunikasikan perspektif
"menangani" (misalnya, "Kita dapat bekerja sama secara sistematis untuk melihat apa yang
berhasil dan apa yang tidak") menimbulkan ikatan yang lebih kuat dan hasil yang lebih efektif
daripada mereka yang memproyeksikan perspektif "penguasaan" (misalnya, "Saya harus
datang dengan jawaban untuk memperbaiki masalah Anda”; Kassinove & Tafrate, 2002; Mahoney & Norc
Dengan demikian, terapis yang percaya diri cenderung memegang keyakinan berikut: "Terapi
umumnya bermanfaat dan bermanfaat jika dilakukan secara profesional"; “Teknik khusus
yang diuji dengan pasien serupa mungkin bermanfaat bagi pasien ini”; dan yang terpenting,
“Saya mampu bekerja dengan pasien ini untuk menerapkan teknik ini demi kepentingan
tujuan pribadinya; bukti akan membantu kami memutuskan apa yang terbaik untuk individu
ini.”
Keyakinan ini, atau yang serupa, akan membantu terapis mencapai tujuan utama,
yaitu membantu pasien memahami dan menguji konseptualisasi sebagai penjelasan otentik
untuk masalah mereka, atau sarana untuk mencapai tujuan mereka. Ini membangun
kepercayaan pasien pada terapis dan aktivitas yang akan dilakukan keduanya untuk melayani
tujuan pasien. Keyakinan pasien cenderung memiliki efek penguatan pada terapis, yang
kemudian akan lebih percaya diri mendorong pasien untuk melakukan tugas terapi tertentu.

Bukan hal yang aneh bagi pasien untuk meragukan terapi, terutama karena hal itu
mungkin berlaku untuk masalah khusus mereka. Sugesti yang lembut seringkali cukup untuk
mendorong pasien agar “mencoba pendekatan ini dengan adil”. Pendekatan perilaku-kognitif
terstruktur sangat membantu dalam hal ini, karena biasanya ada poin evaluasi dan umpan
balik selama sesi, dan selama pengobatan. Namun, beberapa pasien akan jauh lebih skeptis,
dan mungkin berulang kali menuntut untuk mengetahui apa yang akan dilakukan terapi untuk
mereka. Pada titik-titik tekanan, sangat penting bagi terapis untuk tidak membiarkan tantangan
ini dan selanjutnya
Machine Translated by Google

266 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

gairah itu dapat memprovokasi untuk menusuk kepercayaan diri mereka. Terapis yang percaya
diri kemungkinan besar akan mendorong kegigihan dan fokus pada strategi pengobatan.
Kegigihan di bawah tekanan keraguan dan permintaan dari pasien ini berasal
dari dan memperkuat kepercayaan yang lebih umum dalam pengobatan terstruktur,
dan kemampuan seseorang untuk melakukan pengobatan itu. Pada saat tantangan,
terapis juga dapat memperkuat upaya untuk menunjukkan kepedulian, dan
mempertahankan alasan yang jelas dan koheren untuk pengobatan. Seorang terapis
yang percaya diri akan merefleksikan implikasi klinis dari keraguan pasien dan tuntutan
kepastian dan menggunakan informasi ini untuk mempertajam konseptualisasi masalah.

Contoh Klinis 4
Melody, seorang magang psikologi, melaporkan terapi manual standar. Melody memiliki
kepada penyelianya bahwa dia merasa semakin kepercayaan yang sangat kecil pada
cemas dan tertekan karena rotasinya di layanan manfaat potensial dari usahanya, sebagian
keluarga pusat kesehatan mental. Dia bahkan karena perhatiannya sangat terfokus pada
telah mengalami beberapa serangan panik, keterbatasan pengobatan, dan dia mudah
meskipun ini terjadi pada akhir pekan, saat dia berkecil hati dengan variabel yang rumit.
berharap untuk bersantai tetapi malah khawatir Melody setuju untuk mengembangkan lebih
tentang beban kasus klinisnya dan kemajuan banyak perspektif koping dalam pekerjaannya,
klien, atau kekurangannya. dan dengan bimbingan supervisornya, fokus
pada peningkatan keterampilan kolaboratif
Pelatihan lulusan Melody telah dasarnya. Daripada mencoba memasukkan
menekankan keterampilan berpikir kritis pasien ke dalam prototipe, dia berencana untuk
dan dia sangat ahli dalam menunjukkan bekerja dengan setiap klien dalam penargetan
dengan tepat kelemahan atau kekurangan daftar masalah tertentu, dan kemudian
empiris dalam literatur yang ada. Namun, menerapkan strategi pengobatan yang berbeda
saat magang, dia merasa kewalahan dengan masalah tersebut satu per satu.
dengan tuntutan untuk membuat konsep Bersama-sama dia dan atasannya menyusun
kasus dan mengembangkan rencana rencana untuk Melody untuk menanggapi
perawatan. Ia sering dibanjiri pikiran pemikiran "kritikus empiris" nya dengan
negatif tentang keterbatasan berbagai mendorong alter native (misalnya, "Saya punya
bentuk terapi. Sebelum dan sesudah sesi, beberapa ide untuk dicoba dalam sesi ini dan
dia mungkin berpikir, “Tidak mungkin saya dapat menguji cara kerjanya"; "Saya yakin Saya
bisa membuat perbedaan dengan keluarga dapat menemukan satu ide yang mungkin
ini.” Selama rapat staf ketika kasus berguna untuk ditawarkan kepada klien ini hari
ditugaskan, dia akan mencoba menghindari ini”; “Tidak ada alasan pasti untuk percaya
menerima klien baru karena kebanyakan bahwa terapi tidak dapat membantu orang ini,
dari mereka memiliki masalah yang tidak terutama jika didasarkan pada model yang
ada protokol yang diuji. Kliennya biasanya didukung secara empiris dan memanfaatkan dengan baik bahan-bah
memiliki banyak masalah, hanya sebagian yang dapat diatasi

Terkadang terapis merusak kepercayaan diri mereka sendiri melalui distorsi

"mengidealkan para ahli". Ini terjadi ketika terapis percaya bahwa orang lain,
mungkin mereka yang telah memberi kuliah atau berbagi contoh klinis positif di
forum publik, secara khusus berbakat dalam cara yang tidak mereka miliki. Ketika
dihadapkan dengan situasi klinis yang sulit, terapis mungkin mengaitkan kesalahan
dengan beberapa kekurangan internal dan percaya bahwa master klinis tidak akan memilikinya.
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 267

kesulitan dalam keadaan seperti itu. Dengan demikian, terapis mungkin secara sistematis
terlibat dalam penilaian upaya pribadi mereka sebagai inferior dibandingkan dengan upaya
yang dibayangkan oleh seorang master, memperlambat pemecahan masalah efektif
mereka sendiri dan melemahkan kepercayaan diri mereka. Seperti keraguan tentang proses
terapi, perspektif koping diperlukan untuk membangun kepercayaan diri. Penting juga
untuk mempertimbangkan gagasan alternatif bahwa tantangan klinis sulit bagi semua
orang, bahkan dokter yang sangat berpengalaman. Terapis harus membiarkan diri mereka
percaya diri untuk berusaha, meskipun mereka mungkin tidak merasa seperti seorang ahli.

Tujuan dan Tugas Perawatan

Landasan dari rencana perawatan adalah tujuan dan tugas yang dipilih pasien dan
terapis. Tujuan pengobatan, sederhananya, adalah perubahan yang ingin diwujudkan
oleh pasien. Melalui proses penilaian dan konseptualisasi, terapis membantu pasien
membentuk definisi operasional tujuan dalam hal sesuatu yang dapat diamati,
diukur, dan dapat ditingkatkan atau dikurangi. Terapis dapat mengusulkan tujuan
tambahan untuk pertimbangan pasien, berdasarkan penilaian profesional mereka
tentang apa yang mungkin menjadi kepentingan terbaik pasien, dengan penekanan
pada mendukung tingkat otonomi pasien yang terbesar.
Tugas perawatan adalah strategi yang akan digunakan untuk mencapai tujuan.
Ini adalah strategi dan teknik yang akan ditawarkan dan dijelaskan oleh terapis, dan
yang akan diterima atau ditolak oleh pasien. Dari daftar perubahan yang diinginkan
oleh pasien, terapis akan menguraikan daftar alat dan strategi yang sesuai, dan
akan membantu pasien menerapkan intervensi ini dan mengevaluasi dampaknya.
Kesepakatan antara pasien dan terapis tentang tujuan dan tugas ini sangat penting
untuk keberhasilan pengobatan, dan seperti dicatat, kurangnya kesepakatan akan
menurunkan partisipasi pasien dan merusak muatan emosional positif dari terapi.

Menerjemahkan Keluhan Utama menjadi Sasaran Terukur

Dimulai pada wawancara asupan, pasien menyebutkan masalah, gejala, dan alasan
mencari terapi. Penyedia kemudian mencoba menemukan apa yang diharapkan klien dari
terapi, dan hasil apa yang diinginkan. Seringkali, respon pasien dibingkai dalam
penghentian gejala atau keluhan (misalnya, untuk "berhenti menunda-nunda"). Kadang-
kadang tujuan yang dinyatakan pasien tidak jelas dan global, seperti dalam "mendapatkan
kembali diriku yang dulu", atau "menenangkan kepalaku", atau "menjadi orang yang lebih bahagia".
Kadang-kadang, pasien mungkin tidak memiliki tujuan terapi selain untuk
muncul. Orang lain mungkin berpikir bahwa pasien harus menjalani terapi, jadi
tujuannya adalah untuk membuat orang lain itu bahagia atau keluar dari masalah
dengan menjalani terapi. Pasien mungkin muncul dengan keyakinan keliru bahwa
pergi ke terapi dan mengeluh tentang orang lain entah bagaimana akan mengubah orang terseb
Kadang-kadang, terapi dicari untuk peningkatan diri, dimotivasi oleh keingintahuan
tentang fungsi psikologis seseorang, atau mungkin dimotivasi oleh upaya untuk
menumbuhkan status sosial melalui akumulasi hubungan dengan penyedia layanan
yang seharusnya bergaya.
Machine Translated by Google

268 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Dalam setiap contoh, penting untuk menentukan tujuan perawatan dalam istilah
operasional. Ini akan memfokuskan perawatan pada suatu tujuan dan memastikan kesepakatan
antara pasien dan terapis untuk tujuan yang dimaksud. Salah satu jenis tujuan operasional
mungkin pengurangan gejala tertentu atau serangkaian gejala (misalnya, kepanikan di paku
payung kurang dari sekali per bulan; suasana hati yang tertekan dikurangi menjadi kisaran
ringan atau kurang dari indeks gejala). Jenis lain dari tujuan operasional mungkin pencapaian
tugas tertentu atau serangkaian tugas (misalnya, terbang lintas negara dengan penerbangan
komersial; cenderung fungsi keluarga, menjadi lebih aktif secara sosial dengan teman-teman).
Tujuan operasional juga dapat memasukkan pengalaman emosional yang lebih luas seperti mencapai lebih
banyak kepuasan dalam pernikahan atau menjalani kehidupan sehari-hari yang lebih damai, gembira, dan tidak
terlalu khawatir, atau berfungsi lebih baik dalam peran tertentu (misalnya, menjadi orang tua yang efektif). Rincian
definisi operasional untuk tujuan yang lebih luas biasanya memiliki poin referensi perilaku tertentu dengan makna
dan relevansi dengan pasien. Poin referensi ini mungkin tidak diketahui pada awal terapi, karena tugas terapi adalah
mengeksplorasi dan menentukan target perilaku.

Untuk satu pasien, kehidupan yang menyenangkan mungkin memiliki waktu untuk berolahraga dan menanam bunga.
Di sisi lain, kehidupan yang menyenangkan dapat ditemukan dalam pekerjaan yang lebih menantang dan disiplin diri
yang lebih besar. Untuk pasien lain, kegembiraan dapat ditemukan dengan mempelajari cara meredakan proses
mental dari kekhawatiran dan menerima berbagai emosi dalam kehidupan sehari-hari. Demikian pula, tujuan menjadi
orang tua yang lebih baik didasarkan pada makna dan relevansi bagi pasien, dalam konteks tantangan tertentu
yang sedang dihadapi.
Untuk satu orang tua, ini mungkin berarti meningkatkan jumlah interaksi plinary positif dan nondisiplin. Di sisi lain,
itu mungkin berarti mentolerir beberapa konflik demi menerapkan batasan yang lebih konsisten dan tuntutan yang
sesuai usia.

Perjanjian dan Kontrak

Penting untuk mulai merumuskan arah dan rencana terapi dari kontak awal. Formulasi awal
dapat ditawarkan pada pertemuan pertama, dengan ketentuan bahwa rencana ini akan
diperbarui seiring dengan semakin banyak informasi yang dikumpulkan dan kemajuan yang
dicapai. Hal ini juga berguna untuk membuat ringkasan tertulis dari rencana perawatan awal,
baik untuk memfasilitasi kesepakatan kedua (atau semua) pihak, dan untuk mencatat tujuan
pekerjaan yang dimaksud.
Terapis mungkin berbeda dalam apakah mereka meminta pasien menandatangani
rencana perawatan tertulis, atau mengandalkan kolaborasi verbal dan menyimpan catatan
tertulis untuk tujuan mereka sendiri. Beberapa percaya bahwa kontrak formal
meningkatkan motivasi dan kepatuhan dengan prosedur pengobatan, serta memberikan
pengingat kepada pasien tentang pilihan pengobatan dan kontinjensi yang mungkin
terlupakan dari waktu ke waktu atau di bawah tekanan (Otto, Reilly-Harrington, Kogan, & Winett, 2003 ).
Yang lain menemukan bahwa kesepakatan verbal sudah cukup dan sesuai, terutama
dengan pasien yang datang pada tahap awal perubahan (lihat Bab 12). Kesiapan pasien
untuk berubah berdampak besar pada bagaimana rencana perawatan dirasakan. Pasien
yang enggan atau ragu-ragu yang ragu-ragu tentang terapi dan baru mulai berpikir
tentang perubahan dapat bereaksi negatif terhadap kontrak dan formulir persetujuan.
Meminta mereka untuk menandatangani rencana perawatan tertulis dapat membuat
aliansi kerja melampaui titik kritis dan menyebabkan mundur dari terapi. Kesepakatan
lisan untuk mencoba rencana perawatan terbatas mungkin menawarkan cara yang lebih
baik untuk melibatkan pasien yang tidak yakin. Jika pasien berkomitmen penuh untuk berubah dan
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 269

siap untuk memulai tindakan perencanaan, pekerjaan rumah pasien mungkin termasuk
menulis bagian dari rencana perawatan. Hal ini mendorong pasien untuk berfungsi
sebagai terapis mereka sendiri, dengan konsultasi penyedia profesional. Kami lebih
suka mengingat heuristik dalam merawat pasien, bukan selembar kertas, dan tetap
fleksibel dalam mengatur rencana perawatan secara formal.
Contoh rencana pengobatan yang komprehensif diilustrasikan dalam Kotak 10.1.
Aset klien dan hambatan potensial terhadap motivasi disertakan, bersama dengan
daftar masalah dan strategi umum untuk digunakan dalam mengatasi masalah
tersebut. Penambahan kerangka waktu tertentu sangat membantu untuk membuat
sketsa target penyelesaian, meskipun hal ini mungkin tidak selalu jelas.
Sebagaimana dicatat, meminta pasien meninjau dan menandatangani dokumen
adalah opsional. Terapis mungkin masih menggunakan format tertulis yang sama atau
serupa untuk tujuan pencatatan, tetapi menyajikan gagasan secara lisan untuk
mengonfirmasi persetujuan dan kolaborasi pasien. Dalam kedua kasus tersebut,
rencana perawatan didiskusikan, dan informed consent pasien diperoleh. Pembahasan
ini dicatat dalam catatan kemajuan, termasuk referensi untuk meninjau risiko, manfaat
potensial, alternatif, dan kekhawatiran terkait pasien. Mungkin tepat untuk memperluas,
atau memperbarui rencana ini saat lebih banyak informasi dikumpulkan, kemajuan
pasien dalam kesiapan untuk perubahan, atau saat masalah awal surut dan masalah baru muncul.

Contoh Klinis 5
David, seorang profesional bisnis berusia 33
tahun datang ke terapi karena depresi ringan
hingga sedang yang sudah berlangsung lama.
Daftar masalahnya termasuk kesepian,
penundaan, dan kecemasan tentang kinerja
pekerjaannya. Dalam wawancara awalnya,
disebutkan juga bahwa ia sering mengatasi
stres dengan minum alkohol, terkadang lebih
dari 5 gelas dalam satu episode. Namun, dia
sadar akan kesehatannya, memiliki berat
badan normal, mempertahankan program
olahraga lari dan bersepeda, dan selalu tidak
merokok. Pemeriksaan fisik terakhirnya adalah
4 bulan sebelumnya, dan dia dinilai bebas dari
masalah kesehatan utama selain depresi.
Ketika ditanya tentang tujuannya untuk terapi,
dia menyatakan bahwa dia ingin "mengontrol
hidup saya dan mengatasi depresi ini".
Terapis David meringkas aset yang
mungkin memfasilitasi kemajuannya
sebagai kesehatan fisiknya yang baik,
pekerjaan yang stabil dengan tunjangan
perawatan kesehatan yang memadai, dan
motivasinya untuk terlibat dalam proses
perubahan diri. Tantangan yang mungkin
mengganggu kemajuan atau pengobatan
yang lama termasuk isolasi sosial yang
sudah berlangsung lama (tidak ada keluarga
terdekat, sedikit kontak sosial, tidak ada
teman di daerah), kecenderungannya untuk
mengatasi stres dengan minum, sering
sendirian, berkepanjangan jam kerja, dan
durasi depresinya yang terus-menerus.
Mereka menyetujui tujuan umum untuk
meningkatkan rasa kontrolnya atas
kehidupan kerjanya, kehidupan sosialnya,
dan suasana hatinya. Penyedia menjelaskan
bahwa mereka akan fokus pada
pemahaman dan mengubah pola respons
yang dipelajari, yaitu pemikiran, keyakinan,
tindakan, dan perasaan yang terkait dengan masing-masin
Machine Translated by Google

270 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Kotak 10.1

Rencana Perawatan Komprehensif

Nama

Tanggal Kunjungan Pertama

Aset yang memfasilitasi pengobatan:

Hambatan atau tantangan yang berpotensi mengganggu pengobatan:

Daftar Masalah:

Sasaran: Metode: Kerangka Waktu Awal:

Persetujuan dan Partisipasi Pasien

Saya telah mendiskusikan rencana ini dengan , memahaminya, dan

Dr. dengan persetujuan penuh dan informasi saya menyetujui tindakan yang diuraikan di atas.

Tanda Tangan Pasien Tanggal

Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 271

Memilih Masalah Awal untuk Intervensi

Setelah menetapkan arah umum terapi, pertanyaan logis berikutnya adalah "Di mana
tempat terbaik untuk memulai daftar masalah?" Beberapa pertimbangan akan membantu
memfokuskan langkah penting ini. Pertimbangan pertama adalah tingkat relatif dari
gangguan fungsional keseluruhan pasien dan tingkat aktivasi.
Bagi mereka yang mengalami gangguan lebih parah dan berfungsi buruk dalam ekspektasi
peran dasar, penting untuk awalnya berfokus pada perbaikan defisit fungsional pada tingkat
aktivitas. Pertama, pasien sering merasa lebih mudah untuk memahami gagasan mengambil
tindakan tertentu sebagai tempat untuk memulai, mendukung tugas yang lebih abstrak
bekerja dengan pikiran dan keyakinan. Kedua, mungkin agak meredakan kecemasan pasien
untuk memiliki rencana konkret untuk melakukan sesuatu, karena ini mendukung perasaan
kontrol, pemberdayaan, dan harapan. Ketiga, perubahan perilaku, bahkan yang kecil
sekalipun, seringkali memicu efek riak pada fungsi secara keseluruhan, membawa kelegaan
yang relatif besar terhadap upaya yang dikeluarkan.
Ada dua pertimbangan penting lainnya dalam memilih masalah target awal. Salah
satunya adalah pentingnya masalah bagi harga diri dan tanggung jawab pribadi pasien, dan
yang lainnya adalah urgensi atau potensi risiko dari masalah tersebut. Masalah apa pun
yang berpotensi mengancam jiwa harus ditangani dengan segera dan memadai. Di luar
ancaman nyawa, masalah apa pun yang cenderung berkembang menjadi krisis dan dapat
membahayakan orang lain, atau secara signifikan membahayakan stabilitas pasien akan
menjadi prioritas yang pasti. Jika seorang ibu yang depresi melaporkan menghabiskan
waktunya di tempat tidur sementara anak-anaknya “tidur”, menonton televisi, atau “bermain
sendiri”, tingkat interaksinya dengan anak-anak dan dukungan pengasuhan anak perlu
segera diatasi.
Dengan mengingat hal ini, penting juga untuk secara cepat mengatasi masalah
utama yang ingin ditangani oleh pasien dalam terapi, perhatian utama yang memicu
keputusan untuk mencari layanan. Sering kali, area krisis adalah masalah dengan risiko
terbesar, dan baik pasien maupun terapis menyepakati prioritas pengobatan. Jika ada
ketidaksepakatan, mungkin ada cara untuk mengetahui prioritas pasien sambil berfokus
pada masalah utama yang terabaikan. Jika ibu yang depresi menampilkan kekhawatiran
terbesarnya sebagai berat badannya dan dia mengakui masalah mengasuh anak hanya
secara periferal, mungkin saja menghubungkan kedua masalah tersebut dengan intervensi
awal yang serupa. Dia dapat ditawari pilihan untuk mengerjakan kedua masalah tersebut
pada saat yang sama melalui aktivasi perilaku, mungkin dengan membawa anak-anak ke
tempat bermain di dalam atau di luar ruangan. Tanpa kritik, terapis harus membawa
perhatian pasien pada masalah yang terabaikan dan mengaktifkan proses
mempertimbangkan perubahan. Terapis juga harus mengetahui batas-batas pengabaian
atau bahaya yang akan memicu beberapa tindakan direktif lebih lanjut seperti melibatkan layanan perl

Contoh Klinis 6
Mari kembali ke pembahasan David, pengusaha yang
depresi. Setelah tujuan umum terapi disepakati, terapis
David memintanya untuk melakukannya
tuliskan unsur-unsur dari setiap bidang masalah yang
ingin dia kendalikan dengan lebih baik, untuk
mengembangkan pandangan yang lebih jelas dan lebih
operasional tentang kehidupan yang tidak tertekan yang dia inginkan

(lanjutan)
Machine Translated by Google

272 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Contoh Klinis 6 (Lanjutan)

untuk mencapai. Pada awalnya, dia menjawab
dengan jawaban yang lebih global atas
pertanyaan terapis. Misalnya, ketika ditanya
apa yang ingin dia kendalikan dengan lebih
baik di tempat kerja, dia menyatakan bahwa dia
ingin "menyelesaikan sesuatu pada saat seharusnya selesai".
Dari sini, terapis dengan lembut bersikeras
untuk mendapatkan perincian lebih lanjut yang
akan menunjukkan target yang lebih spesifik
dan terukur dengan menanyakan hal-hal khusus
apa yang perlu diselesaikan David sekarang
yang telah ditunda.
Dengan pertanyaan terarah ini, David
membuat daftar beberapa tugas khusus di
tempat kerja seperti laporan anggaran
triwulanannya, permintaan yang dikejarnya,
beberapa korespondensi tertulis, dan pertemuan
yang perlu dia jadwalkan. Terapis kemudian
memperkenalkan teknik tugas bertingkat untuk
membantunya memulai perubahan dalam
perilakunya, dan memandu penemuan untuk mengeksplorasi
pikiran atau keadaan yang mengganggu
pelaksanaan tugas-tugas yang diinginkan ini.
Umpan balik dari David diminta, untuk
memeriksa pemahaman, motivasi, dan
keterlibatannya dalam tugas-tugas yang
disepakati, serta untuk mendapatkan pemikiran
yang mengganggu lebih lanjut atau kemungkinan
reaksi negatif terhadap terapis atau pertukaran
terapeutik.
David merasa sangat lega karena
menjadwalkan beberapa tugas khusus yang
telah dia hindari dan abaikan, sehingga
meningkatkan kinerjanya. Masalah pekerjaan
ditangani terlebih dahulu karena ini adalah inti
dari harga diri, identitas, dan stabilitas
keseluruhannya. Performa kerja yang buruk,
tenggat waktu yang terlewat, atau tinjauan kerja
yang buruk kemungkinan akan memiliki dampak
destabilisasi yang serius secara keseluruhan,
dan dengan demikian menghadirkan risiko yang
potensi
lebih besar dibandingkan dengan masalah berkelanjutan lainnya.

Membangun dan Mempertahankan Hubungan Terapeutik

Kesempatan terapis untuk membangun dan mempertahankan hubungan dengan pasien

dimulai dengan kontak pertama, seringkali melalui telepon, dan berlanjut selama durasi
kontak aktif. Setiap interaksi mewakili kesempatan lain untuk membangun dan memperluas
hubungan positif dengan memperhatikan interaksi secara hati-hati. Bahkan rencana
pengobatan yang terbaik tidak akan berguna jika tidak ada hubungan terapeutik yang
cukup positif untuk mendukung keterlibatan pasien dalam pengobatan. Sebagaimana
dicatat oleh Carkhuff (2000), alat mengamati dan mendengarkan sangat penting untuk
proses hubungan. Sulit jika bukan tidak mungkin untuk membangun hubungan terapeutik
yang positif tanpa dasar yang kuat dari keterampilan mendengarkan aktif dasar.

Hubungan kolaboratif dibangun tidak hanya melalui pengamatan yang tajam, tetapi
juga dengan memberikan tanggapan yang peduli dan bijaksana terhadap apa yang telah
dilihat dan didengar. Terapis tidak hanya secara pasif menyerap semua keluhan pasien,
seperti yang terkadang dibayangkan oleh nonterapis ketika mereka bertanya-tanya
bagaimana seseorang dapat duduk dan mendengarkan masalah sepanjang hari.
Sebaliknya, terapis secara aktif memusatkan perhatian dan memproses informasi pada
berbagai tingkatan untuk mensintesa ukuran informasi dan mendorong pertukaran
interpersonal yang positif dan ramah. Teknik berikut dapat digunakan sebagai kerangka
kerja untuk membangun hubungan umum dalam terapi. Tidak mengherankan, teknik ini
juga bekerja dengan baik dalam mengembangkan hubungan di banyak konteks lainnya.
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 273

Dengan lembut Fokuskan Perhatian pada Pasien

Berfokus dengan sengaja dan penuh perhatian pada pasien mengarahkan energi ke
arah hubungan terapeutik. Bagi kebanyakan orang, ini adalah pengalaman yang
menyenangkan dan mungkin langka. Perhatian yang terfokus ini harus lembut dan
ramah, tidak kasar atau mental menghakimi. Dengan ramah dan sabar menerima
sebanyak mungkin detail presentasi pasien, baik verbal maupun nonverbal,
mengkomunikasikan pesan untuk menerima dan menghargai pasien sebagai individu.
Namun, kecepatan, nada, dan bahasa tubuh nonverbal terapis harus menghindari
intensitas yang ekstrem dan responsif terhadap isyarat nonverbal pasien. Menatap
pasien, merengut, atau mengumpulkan informasi dengan cara menginterogasi dapat
menggagalkan hubungan yang positif, karena bisa menjadi terlalu lembut atau kecil.
Pengamatan yang tajam terhadap postur tubuh pasien, ekspresi wajah, nada suara,
pakaian dan dandanan, dan aliran percakapan dapat memberikan petunjuk penting
tentang isi komunikasi yang emosional. Pengamatan ini mendukung keakuratan
konseptualisasi, yang sangat penting untuk memvalidasi perasaan pasien dan membuat mereka m

Tolak Gangguan

Sulit untuk membangun hubungan ketika Anda hanya hadir sebagian dalam interaksi.
Meskipun gangguan tidak dapat dihindari, Anda dapat melakukan upaya untuk
mengurangi, mencegah, dan menolak pembagian perhatian Anda saat berada di hadapan
pasien Anda. Semua percakapan dengan orang lain selain pasien harus dihentikan,
termasuk percakapan rahasia dengan diri sendiri atau orang lain tentang hal-hal yang tidak berhubung
Penting untuk mencatat reaksi dan hipotesis internal Anda saat berbicara dengan
pasien, tetapi fokus perhatian penyedia tetap pada pasien. Masalah dalam teralihkan oleh
kekhawatiran nonpasien mungkin merupakan fungsi dari keadaan sementara (misalnya,
kelelahan atau sakit), dan dapat ditangani dengan alat koping yang sesuai untuk gangguan
tersebut. Misalnya, Anda mungkin minum obat untuk menghilangkan gejala penyakit
atau memastikan istirahat yang cukup sebelum bekerja. Untuk sebagian besar gangguan,
pengobatan yang sesuai dapat dicoba. Jika gangguan tidak dapat ditunda selama durasi
sesi, itu bagus sebagai indikasi perlunya membatalkan atau menjadwal ulang rapat.

Jika distraksi tampaknya dipicu oleh kontak dengan pasien, tinjauan konseptual
interaksi dan reaksi emosional diperlukan, mungkin dengan konsultasi klinis. Gangguan
bukan karena keadaan terapis (misalnya, "Saya harus berada di rumah dengan anak saya
yang sakit"), melainkan merupakan fungsi dari sesuatu yang terjadi dalam terapi
(misalnya, "klien bersinggungan lagi dan Saya mulai bosan dan jengkel”). Jika terapis
mengabaikan atau memanjakan gangguan dengan membiarkan perhatian mengembara
dari pasien untuk waktu yang lama, pasien dapat mendeteksi pemutusan hubungan ini
dan merespons dengan pelepasan emosi yang sesuai.

Ingat Informasi tentang Pasien

Semakin banyak yang dapat diingat oleh terapis tentang detail dunia dan pengalaman
hidup pasien, semakin pasien akan merasa dikenal, dipahami, dan berharap diterima
sepenuhnya oleh terapis. Perasaan kedekatan dan kepercayaan dimulai ketika
Machine Translated by Google

274 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

pasien pertama-tama membagikan detail dirinya. Ikatan kepercayaan ini tumbuh jauh lebih kuat
ketika terapis menunjukkan telah mempertahankan ingatan yang sebenarnya dari informasi ini.
Mengingat nama anggota keluarga, peristiwa penting, atau hubungan penting semuanya
menunjukkan tingkat perhatian dan keterlibatan emosional yang terkait dengan hubungan
pribadi dengan kesimpulan bahwa terapis peduli pada pasien.
Pengungkapan informasi tentang diri sendiri dapat meningkatkan ikatan
terapeutik, tetapi hal ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencapai tujuan
terapeutik. Pembagian informasi pribadi yang dipilih secara bijaksana dapat
berkontribusi pada identifikasi dan perasaan percaya dalam situasi terbaik. Namun,
implikasi klinis dan etis yang signifikan harus dipertimbangkan untuk memastikan
bahwa kepentingan terbaik pasien tetap menjadi fokus dan bahaya tidak terjadi (Barnett, 1998).
Seorang terapis mungkin mengungkapkan kepada Ny. Green bahwa seperti dia, dia juga memiliki
dua saudara perempuan, dan ini meningkatkan ikatan mereka karena rasa berbagi pengalaman. Nyonya.
Green sekarang percaya bahwa dia dan terapisnya memiliki kesamaan, dan terapisnya memahami
pengalaman uniknya. Namun, jika Ny. Green selalu menjadi pengasuh kedua adiknya, mungkin tidak
berguna baginya untuk mengetahui bahwa terapis adalah yang termuda dalam kelompok saudaranya.
Sekarang Nyonya Green mulai memproyeksikan citra "adik perempuan" ke terapisnya, dan mengarahkan
perhatiannya pada tindakan perawatan yang tidak perlu dan tidak membantu. Dia khawatir jika terapisnya
nyaman, bahagia, atau cukup makan. Jika tidak waspada, terapis dapat berkembang menuruni lereng
yang licin dan membiarkan waktu terapi yang berharga dialihkan ke kebutuhan dan perhatian pribadi
terapis. Terapis Ny. Green mungkin lebih efektif dalam membangun ikatan hubungan yang kuat melalui
upayanya untuk mengingat detail anggota tentang petualangan dan penderitaan Ny. Green dan saudara
perempuannya.

Karena implikasi potensial dari pengungkapan diri yang dapat menjadi sulit bahkan
bagi yang paling berpengalaman sekalipun, terapis pemula sangat disarankan untuk
sangat berhati-hati. Meskipun upaya kaku untuk menjaga kerahasiaan di sekitar kehidupan
pribadi seseorang adalah upaya yang salah arah (Barnett, 1998), melampiaskan atau
memberikan terlalu banyak informasi dapat merusak daripada memfasilitasi hubungan terapi.

Kenali dan Kendalikan Kecenderungan Menghakimi

Perspektif objektif adalah komponen penting dalam membangun hubungan dalam terapi. Kami
mempertahankan ini karena alasan etis dan teknis. Pertama, pasien memiliki hak untuk
mengharapkan terapis menjadi pendengar yang penuh kasih yang akan menangani masalah
mereka dengan cara yang bertanggung jawab dan tidak memihak. Peran profesional terapis
menyiratkan menjaga penilaian pribadi dan berfokus pada kebutuhan pasien. Kedua, pasien
biasanya akan lebih terbuka dan kurang tahan jika model terapis kemampuan untuk
mempertimbangkan masalah tanpa menilai orang tersebut. Reaksi emosional terapis terhadap
masalah tersebut dapat dilihat sebagai isyarat bagaimana orang lain di dunia pasien mungkin
bereaksi, dan mungkin bagaimana perasaan pasien tentang dirinya sendiri. Demi hubungan itu,
terapis melatih kehati-hatian dan kehati-hatian dalam berbagi perasaan itu, dan waspada
terhadap bias pribadinya sendiri.
Seorang terapis tidak akan berkata kepada pasiennya, “Wow, kamu sangat
mengganggu saya. Anda tampaknya menjadi orang yang sangat egois. ” Sebaliknya,
terapis akan menggunakan respons emosional sebagai panduan untuk eksplorasi
klinis, untuk kepentingan kontemplasi terapeutik dari masalah tersebut. Jadi terapis
mungkin bertanya, “Apakah teman atau keluarga Anda pernah tampak jengkel atau
pemarah terhadap Anda? Mari kita bicara tentang beberapa kemungkinan pemicunya.”
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 275

Dalam situasi di mana pasien "menekan tombol terapis," reaksi emosional pribadi
terapis mengancam untuk mendistorsi hubungan klinis.
Dari sudut pandang objektif, pasien tidak melakukan apa pun yang menurut orang lain
sangat menjengkelkan. Sebaliknya, kepekaan dan penilaian terapis terhadap pasien
atau masalah pasienlah yang memicu perasaan jengkel, mungkin karena bias pribadi
atau stereotip. Seorang terapis yang mengalami kesulitan mengelola kecenderungan
menghakimi memiliki berbagai pilihan, termasuk pengawasan, konsultasi, atau
pemindahan pasien. Tanyakan pada diri Anda jenis pasien atau masalah apa yang
mungkin menantang cadangan mental emosional dan penilaian Anda sendiri?
Bagaimana Anda dapat mengatasi tantangan ini?

Dapatkan Masukan dan Umpan Balik

Kolaborasi kontemporer mencakup pertukaran informasi yang aktif dan pengambilan

keputusan bersama. Meskipun terapis bertanggung jawab untuk menyusun sesi
individu dan terapi secara keseluruhan, tujuan ini hanya dapat dicapai dengan
masukan dan umpan balik aktif dari pasien. Pasien diberdayakan untuk memilih
masalah dan prioritas dan mengatur kecepatan perubahan. Umpan balik pasien
secara langsung diminta sehingga penyedia dapat membedakan elemen intervensi
yang paling bermakna secara pribadi. Proses negosiasi yang penting antara pasien
dan terapis ini (Safran & Muran, 2000) lebih dari sekadar konsensus yang dangkal;
itu adalah kondisi yang diperlukan dan bagian intrinsik dari proses perubahan.
Dalam suasana negosiasi yang sedang berlangsung ini, kemungkinan besar
kesalahpahaman atau reaksi negatif dapat ditunjukkan lebih awal dan diselesaikan,
daripada dibiarkan membusuk dan mungkin menggagalkan usaha yang berpotensi produktif.
Kepekaan terhadap kebutuhan pribadi pasien akan struktur sangat penting untuk
kolaborasi yang berhasil. Satu jenis struktur sesi tidak cocok untuk semua individu dan
kepribadian. Beberapa pasien merespons dengan baik terapis yang sangat aktif yang
memastikan bahwa setiap sesi memiliki awal, tengah, dan akhir yang terpisah. Yang lain
merasa lebih produktif ketika sesi mengikuti alur percakapan yang lebih tepat yang
menunjukkan masalah-masalah utama. Beberapa pasien merasa nyaman dalam
mengatur agenda mereka sendiri; yang lain membutuhkan lebih banyak sosialisasi
tentang pilihan mereka dalam terapi. Ketika kebutuhan akan struktur merupakan
komponen dari masalah klinis yang lebih luas, seperti dalam kasus seseorang dengan
kepribadian dependen, aspek perilaku penataan sesi dapat dipecah secara sistematis
dan didekati sebagai keterampilan yang penting untuk dikembangkan.

Masalah dalam Kolaborasi

Beberapa hubungan terapi relatif tidak rumit karena pasien dan terapis siap menjalankan
peran mereka masing-masing dan aliansi kerja yang produktif mengikuti. Kedua belah
pihak memiliki ekspektasi fungsional yang hanya membutuhkan sedikit diskusi eksplisit.
Dengan pasien lain, diperlukan upaya yang lebih spesifik karena ada masalah khusus
dalam kolaborasi terapeutik. Nonkolaborasi pasif dan penghindaran adalah dua jenis
kolaborasi bermasalah. Nonkolaborasi pasif dapat dibedakan dari penghindaran aktif
oleh anteseden yang mendasari atau pemicu respons (Davis & Hollon, 1999).
Nonkolaborasi pasif mungkin berasal dari harapan yang rendah untuk sukses, tetapi
penghindaran aktif menunjukkan makna negatif yang dipersonalisasi seperti
ketidakpercayaan terhadap terapi atau kesalahan eksternal.
Machine Translated by Google

276 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

Ada banyak kemungkinan alasan untuk tanggapan nonkolaboratif, walaupun sangat sedikit yang benar-
benar mencerminkan motivasi internal terhadap penyakit. Alasan ini dapat muncul dalam kombinasi apa pun,
dan dapat bervariasi sesuai dengan perubahan keadaan hidup pasien serta kemajuan dalam terapi dan respons
terhadap keterampilan terapis. Di antara penyebab ketidakkolaborasian pasien adalah keyakinan yang
mengganggu hubungan kerja yang baik, seperti ide-ide yang biasa ditemui berikut ini:

• Berada dalam terapi berarti saya adalah orang yang lemah. •

Saya tidak terlalu mempercayai terapis; terapis saya harus membuktikan bahwa dia peduli dan
adalah seorang ahli.

• Jika saya melakukan perubahan yang disarankan terapis, saya akan menjadi egois, tidak peduli
orang.

• Jika saya melakukan perubahan yang disarankan terapis, saya akan mengecewakan orang lain. • Jika

saya melakukan perubahan yang disarankan terapis, saya akan dipaksa melakukan hal-hal yang saya lakukan
tidak bisa melakukan.

• Terapis saya perlu mengetahui segalanya tentang saya sebelum saya dapat berubah. • Terapis saya

harus bisa mengetahui apa yang mengganggu saya. • Terapis saya harus bisa

memperbaiki saya; merasa lebih baik seharusnya terjadi begitu saja. • Terapis saya harus memaksa saya

melakukan sesuatu untuk membuat saya lebih baik. • Saya ingin menjadi pasien favorit

terapis saya.

Ada beberapa cara terapis dapat menilai arti-penting atau pengaruh dari salah satu atau
semua keyakinan ini. Salah satunya adalah untuk meningkatkan diskusi tentang harapan pasien
dan pengalaman kemajuan terapi. Kadang-kadang pasien akan secara langsung mengungkapkan
keyakinannya, atau mengungkapkan perasaan bahwa dengan penyelidikan yang lembut akan
memungkinkan akses ke keyakinan tersebut. Dialog berikut mengilustrasikan bagaimana hal ini bisa terjadi:

T: Bagaimana perasaan Anda tentang kemajuan Anda sejauh ini dalam mengatasi kecemasan Anda dan
melakukan hal-hal yang sulit Anda lakukan?
P: Frustrasi. Saya ingin lebih jauh lagi.
T: Menurut Anda apa yang menghalangi Anda, atau menahan Anda?
P: Sebenarnya tidak ada, tapi saya pikir saya membutuhkan seseorang untuk memaksa saya melakukan apa
yang sulit. Saya tidak pandai mendisiplinkan diri sendiri, dan saya membutuhkan pemberi tugas yang
menuntut untuk membuat saya melakukan apa yang tidak ingin saya lakukan.

Jelas, diskusi lebih lanjut tentang keyakinan ini dan implikasinya, termasuk efek jangka panjang dari
ketergantungan pada orang lain untuk disiplin diri, dan mungkin bereksperimen dengan tugas bertingkat akan
menjadi bagian penting dari keseluruhan terapi, dan kolaborasi terapi.

Cara lain untuk mendeteksi keyakinan yang mengganggu terapi adalah meninjau tugas pekerjaan
rumah, terutama manfaat yang dirasakan dan kesulitan yang dirasakan dalam mengerjakan pekerjaan rumah:

T: Saya ingin mendengar tentang pekerjaan rumah Anda, yang jika saya ingat dengan benar, adalah
menjadwalkan satu jam untuk melakukan sesuatu hanya untuk diri sendiri itu
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 277

Anda mungkin menikmati. Kami membahas beberapa ide, seingat saya. Apakah Anda dapat
mencoba salah satu hal yang kami pertimbangkan, atau apakah Anda mencoba sesuatu
yang sama sekali berbeda?
P: Yah, saya banyak memikirkan tugas itu, tetapi tidak benar-benar melakukan apa-apa.
T: Kedengarannya seperti pekerjaan kognitif yang penting. Bisakah kita bicara lebih jauh tentang
itu?
P: Oke, tapi saya tidak tahu apa yang harus dibicarakan. Saya tidak melakukan apa-apa.
T: Tidak apa-apa; yang penting adalah memahami proses berpikir Anda. Bisakah Anda ceritakan tentang
percakapan internal Anda tentang ide ini? Apakah ada semacam musyawarah bolak-balik?

P: Ya, ada. Saya benar-benar ingin melakukan sesuatu hanya untuk saya. Idenya terdengar bagus,
seperti sesuatu yang tidak pernah saya lakukan. Saya bahkan menelepon dan menjadwalkan
janji temu di salon kuku untuk mendapatkan pedikur dan menantikan suguhan yang bagus.
Ada sebuah kedai kopi di sebelah salon, dan saya akan membeli salah satu frappachinos
karamel yang lezat itu dan bersantai dan menikmati dimanjakan sebentar. Tetapi kemudian
saya menyadari bahwa saya akan mengambil waktu jauh dari keluarga saya dan
membelanjakan uang untuk diri saya sendiri, dan saya merasa tidak enak tentang itu. Saya
kira saya merasa bahwa meluangkan waktu untuk saya akan mengubah saya menjadi salah
satu tipe "pemeliharaan tinggi" yang egois, tidak peduli, dan saya tidak bisa melakukannya.
Jika saya mengambil waktu itu untuk diri saya sendiri, saya merasa seperti akan
mengecewakan keluarga saya. Jadi saya menghabiskan sore hari dengan menyetrika pakaian.

Ketika keyakinan terungkap dalam proses diskusi, ada peluang langsung untuk eksplorasi
lebih lanjut dan kemungkinan modifikasi. Bekerja dengan keyakinan pasien bahwa perubahan
perilakunya akan menghasilkan keegoisan, perilaku tidak peduli, dan pengabaian tanggung jawab
kepada orang lain merupakan prasyarat untuk setiap perubahan berkelanjutan dalam perilakunya.
Jika terapis hanya berfokus pada upaya untuk mendorong perilaku menjadwalkan aktivitas yang
menyenangkan dan tidak mengeksplorasi keyakinan yang mengganggu terapi, beberapa
ketegangan dan ketegangan mungkin akan dimasukkan ke dalam aliansi kerja, dan kemajuan
dapat terhenti atau memburuk.
Cara lain yang berguna untuk mendeteksi keyakinan yang mengganggu terapi adalah dengan
mencatat dan dengan lembut menjelajahi perilaku atau afek dalam konteks interaksi terapi.
Ketika pasien menunjukkan pergeseran afektif selama sesi, seringkali berguna tidak hanya untuk
menanyakan "apa yang terlintas dalam pikiran Anda saat itu", tetapi juga untuk menanyakan, "apakah
tentang apa yang telah saya lakukan atau katakan yang mungkin memprovokasi itu? merasa?" Misalnya:

T: Saya melihat Anda mengernyit saat itu, dan tampak sedikit gelisah. Apakah ada beberapa
hal yang terlintas di benakmu saat itu?
P: Sebenarnya saya merasa jengkel.
T: Apakah kejengkelan itu terkait dengan topik yang sedang kita diskusikan, atau mungkin ada
hal dengan cara saya?
P: Yah, saya tidak suka menjawab pertanyaan. Saya merasa tidak nyaman mencoba mengungkapkan
perasaan saya dengan kata-kata. Saya berharap Anda sudah tahu apa yang mengganggu saya.

Namun cara lain untuk mempertimbangkan keyakinan yang mungkin mengganggu adalah dengan
melakukan pengamatan dan menyajikan keyakinan tersebut sebagai hipotesis. Jika pasien banyak bicara
Machine Translated by Google

278 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

dan memiliki waktu yang sulit untuk menetapkan agenda, dan tampaknya bekerja keras untuk "mengeluarkan
semuanya" dengan memberi tahu terapis tentang semua detail kehidupan mereka, terapis mungkin
menawarkan ringkasan kapsul berikut.

T: Saya sangat menghargai upaya Anda untuk memberi tahu saya kabar Anda secara menyeluruh.
Saya ingin memastikan bahwa kita tetap fokus secara produktif, tetapi agak sulit untuk melakukan
itu dan mengambil semuanya. Saya ingin memeriksa kemungkinan dengan Anda yang dapat
membantu kami menjadi lebih efisien. Apakah menurut Anda perlu bagi saya untuk mengetahui
semua yang telah terjadi untuk sepenuhnya memahami dan membantu Anda? Apakah itu mungkin
salah satu alasan mengapa Anda bekerja sangat keras untuk menceritakan semuanya kepada saya?
P: Nah, ya. Saya tidak begitu tahu apa yang penting. Jadi saya perlu memberikan semua informasi kepada
Anda sehingga Anda dapat mengetahui cara menyelesaikan masalah saya.
T: Jadi anggapan Anda adalah bahwa saya perlu mengetahui segalanya agar saya dapat menemukan solusi
untuk masalah Anda.
P: Ya.
T: Apakah strategi itu bekerja dengan sangat baik sejauh ini?
P: Tidak juga. Saya bekerja sangat keras dan saya belum benar-benar mendengar apa
Anda pikir saya harus melakukannya.
T: Bagaimana jika kita mempertimbangkan beberapa ide berbeda tentang cara membuat karya kita
lebih produktif?

Strategi meringkas data dari pasien dalam hal perilaku dan reaksi yang diamati, dan mengusulkan
keyakinan yang disimpulkan dapat menjadi cara cepat untuk mengatasi masalah kolaboratif. Metode ini
mungkin sangat berguna dengan kepercayaan yang sulit diperoleh melalui serangkaian pertanyaan Socrates.
Namun, mungkin bijaksana untuk menggunakan alat ini dengan bijaksana, karena dapat dianggap sebagai
alat yang berat, atau mungkin menyiratkan bahwa terapis mengetahui apa yang dipikirkan pasien, dan dalam
arti tertentu, dapat "membaca pikiran mereka".

Lima Indikasi Hubungan Kerja yang Baik

Bagaimana Anda tahu jika Anda memiliki hubungan kerja yang baik dengan pasien Anda?
Perspektif pribadi penyedia tentang hal ini mungkin mengalami bias melayani diri sendiri.
Kami memiliki hubungan kerja yang baik, menurut kami, karena kami berniat untuk memiliki hubungan kerja
yang baik. Pasien kami mungkin menganggap hubungan kerja itu baik karena alasan yang sama.
Mengesampingkan niat baik, seperti apa hubungan kerja yang baik itu? Studi empiris yang luas dan rinci
tentang masalah ini (lihat Horvath & Greenberg, 1994; Safran & Muran, 2000) telah secara konsisten
mengidentifikasi hubungan kerja yang baik sebagai hubungan yang dicirikan oleh keramahan dan tingkat
kontrol interpersonal yang moderat dan timbal balik antara pasien dan dokter.

Karena hubungan terapeutik merupakan proses yang berkelanjutan, ada baiknya untuk
mempertimbangkan cara-cara untuk memantau sendiri keadaan hubungan kerja saat ini. Selain penilaian
kemajuan klinis pasien (pengurangan gejala kecemasan, kemajuan menuju tujuan tertentu), kita dapat menilai
lima indikator berikut untuk keramahan secara keseluruhan dan keseimbangan kendali:

1. Ada keinginan untuk berhubungan. Indikasi sederhana dari kualitas positif dari hubungan kerja adalah
motivasi keseluruhan untuk berhubungan dengan ini
Machine Translated by Google

Mengembangkan Rencana Perawatan 279

orang tertentu. Bahkan jika kemajuan sulit, mereka yang berada dalam hubungan
yang bersahabat akan ingin bertemu, karena kontak dianggap menyenangkan dan
oleh karena itu memperkuat secara pribadi. Maklum, ambivalensi pasien tentang
kontak, diamati mungkin oleh keterlambatan, pembatalan, penundaan yang lama
antara pertemuan, kurangnya antisipasi pertemuan, atau bahkan kecemasan
kecemasan mungkin merupakan fungsi dari keputusasaan atau harga diri yang rendah.
Keramahan interaksi mungkin hanya satu benang tipis yang membantu
memotivasi pasien untuk berhubungan kembali bahkan melalui kesulitan-
kesulitan ini. Jika terapis mengalami kesulitan dalam menemukan motivasi untuk
kontak dengan pasien, mungkin diamati dengan menghindari panggilan telepon,
antisipasi negatif dari pertemuan yang dijadwalkan, keinginan pasien untuk
membatalkan, atau keinginan untuk transfer atau terminasi, ini juga menunjukkan
ancaman. terhadap kualitas hubungan. Konseptualisasi pemicu terkait untuk
menghindari kontak diperlukan, serta konsultasi atau pengawasan yang memungkinkan.
2. Informasi dibagikan. Hubungan kerja yang baik adalah pengalaman yang penuh
kepercayaan, di mana pasien mengungkapkan pikiran dan perasaan pribadinya. Pasien
memiliki hal-hal untuk dibicarakan, dan dapat mendiskusikan topik-topik yang sarat emosi,
semoga secara mendalam. Biasanya merupakan pertanda baik ketika pasien berkata,
"Saya belum pernah memberi tahu siapa pun sebelumnya," atau "Hanya sedikit orang
yang tahu tentang ini." Dalam hubungan yang produktif, pasien mungkin juga menemukan
pemikiran dan formulasi baru selama proses curhat kepada Anda. Pasien mungkin
secara spontan berkomentar, "Saya tidak pernah memikirkan hal ini dengan cara seperti
ini sampai saya mulai membicarakannya dengan lantang kepada Anda." Ketika ada
kelangkaan informasi, baik klien telah berhasil menyelesaikan masalah mereka dan tidak
lagi memiliki kekhawatiran yang mendesak, atau keyakinan tertentu mungkin menghambat kolaborasi.
3. Pengaruh positif diungkapkan. Latar belakang keramahan dalam hubungan
dapat dicatat oleh setiap individu yang mengekspresikan beberapa pengaruh
positif, idealnya sebagai hasil dari pertukaran antarpribadi. Biasanya ini terjadi
secara spontan, mungkin sebagai senyuman atau tawa bersama selama dialog
terapi, atau dengan desahan lega dan pelepasan ketegangan fisik.
Meskipun humor biasanya digunakan secara bijaksana dalam terapi,
pencapaian terampil dari pertukaran afektif positif menandai hubungan kerja
yang baik. Pasien yang mengalami depresi berat mungkin hanya menunjukkan
senyuman sekilas, tetapi melaporkan peningkatan rasa harapan mereka. Pasien
yang cemas mungkin sedikit rileks, dan melaporkan merasa lebih bersemangat.
Ekspresi afek positif juga dapat mencakup beberapa bentuk kontak fisik yang
termasuk dalam batas profesional dan klinis yang sesuai. Terapis mungkin
menawarkan jabat tangan atau pasien mungkin mengulurkan tangan untuk
pelukan. Namun, pengaruh positif yang melintasi batas fisik keintiman tidak
pernah sesuai. Pasien dan terapis tidak berciuman atau berpelukan dalam
posisi intim atau melakukan kontak fisik yang meragukan untuk mengungkapkan perasaan
4. Rasa kerja tim. Terkait erat dengan ekspresi pengaruh positif dan keinginan
untuk kontak adalah persepsi bersama bahwa pasien dan terapis bekerja secara
efektif sebagai sebuah tim. Persepsi ini dapat diperiksa secara berkala dengan
menanyakan langsung kepada pasien. Terapis dapat memantau tingkat kontrol
yang ditunjukkan selama sesi dan mengupayakan keseimbangan dan timbal
balik. Terapis harus menghindari menanggapi perilaku pasif pada pasien
dengan mengambil terlalu banyak kendali. Membiarkan pasien mendominasi
Machine Translated by Google

280 Teknik Dasar untuk Dokter—Intervensi

sesi dengan perenungan yang tidak produktif, keluhan, penceritaan tangensial

atau analisis masalah orang lain sama tidak produktifnya.
Ketika ada kerja sama tim, semua peserta akan merasa seolah-olah mencapai
suatu tempat, meskipun kemajuannya lambat.
5. Sentimen negatif itu produktif. Seperti yang dicatat oleh Safran dan Muran (2000),
ada konsensus umum untuk anggapan bahwa ketegangan dalam hubungan
terapeutik tidak dapat dihindari. Kemampuan untuk menghadapi proses negatif
secara terapeutik adalah salah satu aspek terpenting dari hubungan kerja yang baik.
Apakah kedua belah pihak percaya bahwa mereka dapat menghadapi dan
secara efektif menggunakan perasaan negatif atau perbedaan pendapat? Jika
pasien bingung atau kesal dengan sesuatu yang dikatakan atau disarankan oleh
terapis, apakah dia merasa mampu untuk angkat bicara? Apakah pasien boleh
bertanya? Apakah terapis mendeteksi kemungkinan reaksi negatif dalam sesi dan
memeriksanya? Apakah terapis menerima ketidaksetujuan dari pasien atau
dibelokkan dan diabaikan? Bisakah terapis menerima kritik tanpa menjadi defensif?
Apakah terapis mengeksplorasi kemungkinan indikator lain dari proses negatif
sebagai sumber informasi yang berguna seperti mendiskusikan ambivalensi pasien untuk melanjutka

Dalam hubungan kerja yang baik, hasil yang bermanfaat diambil dari peristiwa
negatif. Kami prihatin tentang hubungan kerja di mana semuanya "sempurna", tetapi
tidak banyak pengaruh, baik positif maupun negatif, yang dipertukarkan.
Kami sangat prihatin tentang hubungan kerja yang hanya ditandai oleh ketegangan
dan pertukaran negatif, dengan sedikit resolusi atau rasa produktivitas yang melekat
pada kontak tersebut.

Ringkasan

Selama periode pelatihan dan pengembangan yang relatif lama, terapis memperoleh
keterampilan kolaborasi inti yang diperlukan untuk memenuhi peran sebagai terapis
profesional. Mereka juga mempelajari keterampilan khusus untuk menyusun dan
mengarahkan terapi dengan rencana perawatan yang komprehensif. Mengembangkan dan
menerapkan rencana perawatan adalah masalah merawat dan dengan percaya diri
melibatkan pasien dalam pendekatan yang koheren untuk pemecahan masalah seperti memilih teknik dan str
Beberapa teknik untuk melibatkan pasien secara efektif termasuk memusatkan perhatian,
menolak gangguan, mengingat kembali informasi pribadi, menyimpan penilaian, dan
mengkalibrasi struktur berdasarkan respons dan umpan balik individu.
Selain keterampilan kolaborasi dan hubungan, teknik khusus untuk penataan
perawatan diperlukan untuk menciptakan dukungan yang cukup bagi upaya pasien untuk
berubah. Keluhan utama perlu diterjemahkan ke dalam tujuan yang terukur, dan
kesepakatan mengenai arah dan tugas terapi perlu dinegosiasikan. Penting untuk
mengingat rencana untuk memantau kualitas kolaborasi secara mandiri, dan tidak
mengandalkan niat baik sebagai satu-satunya ukuran. Indikator penting dari hubungan
kerja yang baik termasuk motivasi untuk melakukan kontak, berbagi informasi emosional,
ekspresi pengaruh positif, rasa kerja tim, dan kemampuan untuk menarik kesimpulan
produktif dari sentimen negatif. Bagi semua pihak yang berkepentingan dengan manfaat
terapi, kesuksesan tidak hanya terletak pada kecanggihan rencana perawatan, tetapi juga
pada hubungan terapeutik yang cenderung terampil.