ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN IBU NIFAS DI

KLINIK PRATAMA AMANDA GAMPING
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:
BRIGITTA SANTI PUJIANTARI (2204016)
DIANISA MARTATIA (2204018)
INRITOEFAJARIALAM TITION T. (2204030)
MONICA SONYA NOVENDA (2204043)
NI PUTU PUSPA DEWI (2204046)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN IBU NIFAS DI

KLINIK PRATAMA AMANDA GAMPING
YOGYAKARTA

Telah disetujui oleh,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

Suharni, S.SiT., M.Kes. Resta Betaliani Wirata, S.Kep., Ns., MSN.

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan dan kasih karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan Ibu Nifas di
Klinik Pratama Amanda Patukan Gamping. Resume ini disusun untuk memenuhi tugas praktik
klinik stase keperawatan maternitas. Dalam proses penyusunan resume ini penulis telah dibantu
dan didukung oleh berbagai pihak, untuk itu penulis ucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Nurlia Ikaningtyas, S.Kep.,Ns. M.Kep.,Sp.Kep.MB.,PhD.,NS, selaku ketua STIKES
Bethesda Yakkum Yogyakarta.
2. Ibu Indah Prawesti, S.Kep,, Ns., M.Kep. selaku Ketua Prodi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkun Yogyakarta.
3. Ibu Resta Betaliani Wirata, S.Kep., Ns., MSN selaku Pembimbing Akademik STIKES
Bethesda Yakkum Yogyakarta yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan dalam
menyusun laporan ini.
4. Ibu Suharni, S.SiT., M.Kes., selaku Preceptor Klinik di Klinik Pratama Amanda Patukan,
Gamping.
5. Semua dokter, bidan dan perawat di Klinik Pratama Amanda Patukan, Gamping.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan, maka penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun demi meningkatkan kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga laporan
ini bermanfaat sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 12 Desember 2022

iii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................. iii
DAFTAR ISI.................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
BAB I ............................................................................................................................................................ 1
LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................................................................... 1
A. KONSEP MEDIS ............................................................................................................................ 1
B. KONSEP KEPERAWATAN ....................................................................................................... 16
1. Pengkajian ................................................................................................................................... 16
2. Diagnosis Keperawatan............................................................................................................... 19
3. Rencana Keperawatan ................................................................................................................. 20
BAB II......................................................................................................................................................... 22
TINJAUAN KASUS ................................................................................................................................... 22
A. Pengkajian ..................................................................................................................................... 22
DIAGNOSTIK TEST ..................................................................................................................... 32
PROGRAM PENGOBATAN ......................................................................................................... 33
ANALISA DATA ............................................................................................................................ 34
DIAGNOSIS KEPERAWATAN .................................................................................................... 36
B. Rencana Keperawatan.................................................................................................................. 37
C. Implementasi dan Evaluasi .......................................................................................................... 40
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 43

iv
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian Nifas
a. Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah persalinan selesai sampai 6
minggu atau 42 hari. Selama masa nifas, organ reproduksi secara perlahan akan
mengalami perubahan seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan organ reproduksi ini
disebut involus (Maritalia, 2012).
b. Postpartum atau masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil).
Masa postpartum dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali pada masa sebelum hamil yang berlangsung kira-kira enam minggu,
setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran
reproduksi kembali kekeadaan yang normal pada saat sebelum kehamilan (Pujiana,
Yuniza, and Putri 2020).

2. Anatomi Fisiologi
Anatomi fisiologi sistem reproduksi menurut Ekawati (2019) antara lain,
a. Mons Pubis
Mons pubis merupakan bagian yang menonjol yang meliputi bagian depan tulang
kemaluan (simfisis pubis) dan terdiri jaringan lemak. Karena adanya bantalan lemak,
bagian ini sangat berperan dalam hubungan seksual dan dapat melindungi simfisis
pubis saat koitus dari trauma.
b. Labia Mayora
Permukaan luar labia mayora ditumbuhi rambut dan banyak mengandung kelenjar
minyak. Didalamnya terdapat pula banyak pleksuspleksus vena yang dapat mengalami
hematoma bila terkena trauma. Jaringan syaraf yang menyebar luas menyebabkan labia

1
 mayora sensitif terhadap nyeri, suhu tinggi, sentuhan yang juga berfungsi selama
rangsangan seksual.

c. Labia Minora
Labia minora merupakan lipatan kulit di sebelah tengah labia mayora, dan selalu basah
karena dilumasi oleh kelenjar-kelenjar dilabia minora. Pembuluh darah yang sangat
banyak membuat labia berwarna kemerahan dan memungkinkan labia minora
mengembang bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Labia minora tidak
ditumbuhi rambut karena tidak mengandung folikel rambut tetapi banyak mengandung
kelenjar minyak dan beberapa kelenjar keringat. Akhiran-akhiran syaraf yang sensitif
banyak sekali terdapat pada labia minora dan ini penting dalam rangsangan-rangsangan
seksual.
d. Klitoris
Klitoris merupakan suatu organ yang sedikit menonjol. Organ ini mengandung banyak
urat-urat syaraf sensoris dan erektil. Dengan banyaknya urat syaraf dan pembuluh
darah, gland klitoridis sensitif sehingga, dapat mengembang bila ada rangsangan
seksual atau sensasi erotic.
e. Vestibulum
Vestibulum dibatasi oleh labia minora kanan dan kiri, sebelah atas dibatasi oleh klitoris
dan di sebelah belakang bawah oleh fourchet. Ada enam lubang yang bermuara ke
dalam vestibulum yaitu satu buah orifisium uretra eksternum, dua muara dari lubang
muara kelenjar parauretralis, introitus vaginae dan dua muara yang berasal dari lubang
muara kelenjar bartolini, yang terdapat di samping dan agak kebelakang dari introitus
vagina. Pada bagian belakang (posterior) cekungan ini terdapat cekungan lagi yang
disebut fossa navikularis. Kelenjar bartolini merupakan kelenjar yang membasahi
vestibulum karena mengeluarkan sekret mukus selama rangsangan seksual.
f. Himen
Himen merupakan lapisan yang tipis dan menutupi sebagian besar introitus vagina.
Himen bersifat elastis tetapi kuat karena terdiri atas jaringan ikat elastis dan kolagen.
g. Perineum

2
 Perineum merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit, yang membentang antara
komisura posterior dan anus. Panjangnya rata-rata 4 cm. Pada persalinan, korpus
perinei ini mudah robek, sehingga episiotomi dapat dikerjakan pada waktu yang tepat
dan cepat guna mencegah ruptur yang spontan. Perineum ini dibentuk oleh diafragma
pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas muskulus levator ani,
muskulus koksigeus dan fasia yang menutupinya. Diafragma urogenitalis terletak di
sebelah luar diafragma pelvis, antara tuberkulum iskhiadikum dan simfisis pubis.
h. Vagina
Vagina terdiri atas muskulo membranosa yang menghubungkan antara vulva sampai
uterus. Panjang vagina pada dinding depan sekitar 6-7 cm. Fungsi vagina adalah
sebagai saluran keluar uterus, alat sanggama, dan jalan lahir. Epitel vagina cukup
banyak mengandung pembuluh darah dan glikogen, tetapi tidak berisi kelenjar.
Glikogen oleh kuman doderlain diubah menjadi asam laktat, sehingga pH vagina
berkisar antara 4 -5 menyebabkan cairan sedikit asam. Cairan ini berasal dari traktus
genitalia atas atau bawah. Cairan yang terus mengalir dari vagina ini mempertahankan
kebersihan relatif vagina.
i. Uterus
Uterus adalah organ genitalia femina interna yang memiliki panjang 8 cm, lebar 5 cm
dan tebal 2-3 cm. Bagian-bagian uterus antara lain corpus uteri, fundus uteri, cervix
uteri, serta isthmus uteri yang menjadi penanda transisi antara corpus dan cervix.
Bagian memanjang di kedua sisi yang merupakan penghubung antara corpus uteri dan
ovarium disebut tuba uterina. Terdapat dua ruang dalam uterus, yaitu Cavitas uteri di
dalam Corpus uteri dan Canalis cervicis di dalam Cervix uteri. Dinding uterus terdiri
dari 3 lapisan. Dimulai dari yang terdalam yaitu Tunica mukosa atau endometrium,
kemudian lapisan otot yang kuat disebut Tunica muscularis atau miometrium, dan
lapisan terluar adalah Tunica serosa atau perimetrium (Paulsen dan Waschke, 2013).
Posisi uterus normal memiliki sudut di bagian ventral terhadap vagina dan corpus uteri
melekuk ke anterior portio vaginalis cervicis atau disebut posisi antefleksi. Hal ini
mencegah adanya prolaps uterus melalui Vagina selama peningkatan tekanan
intraabdominal saat batuk dan bersin (Paulsen dan Waschke, 2013).

3
Otot polos uterus terdiri dari 2 sel penting, yaitu sel-sel otot polos dan sel intersisial
yang disebut telocyte (Paulsen dan Waschke, 2013). Perkembangan uterus dipengaruhi
oleh hormon maternal dan plasental. Pada saat lahir, besarnya corpus uteri lebih kecil
atau sama dengan besar cervix uteri. Saat dewasa, ukuran corpus uteri dua atau tiga kali
lebih besar dari cervix (Paulsen dan Waschke, 2013).
Jika terjadi fertilisasi, uterus mengalami perubahan yang nantinya mempengaruhi
fisiologi hampir seluruh sistem dalam tubuh seperti pernapasan, kardiovaskular, dan
pencernaan. Volume uterus bisa membesar hingga 1000 kali, dan beratnya lebih dari
20 kali pada masa kehamilan. Pertumbuhan ukuran volume dan berat ini merupakan
hasil dari hiperplasia dan hipertropi (Paulsen dan Waschke, 2013).
Menurut Paulsen dan Waschke (2013) regulasi aktivitas uterus selama masa kehamilan
terbagi menjadi 4 fase:
a. Fase 0, yaitu masa dimana terjadi aktivitas inhibitor yang menyebabkan uterus tidak
berkontraksi. Inhibitor yang bekerja di antaranya progesteron, prostacyclin, relaxin,
parathyroid hormonerelated peptide Nitric Oxide, kalsitonin, adrenomedullin, dan
peptida intestinal vasoaktif.
b. Fase 1 atau masa aktivasi myometrium dimana uterus mulai aktif berkontraksi
karena pengaruh dari uterotropin seperti estrogen. Fase ini ditandai dengan
menigkatnya ekspresi dari serangkaian reseptor kontraksi seperti reseptor oksitosin
dan prostaglandin, aktivasi beberapa ion tertentu, dan peningkatan gap junction.
Adanya peningkatan gap junction adalah untuk pembentukan kontraksi yang
terkoordinasi. 8
c. Fase 2 atau fase stimulatorik, yaitu kelanjutan dari fase 1. Kontraksi secara ritmis
terjadi hingga menjelang partus. Hal ini diperantarai oleh agonis uterotonik seperti
prostaglandin dan oksitosin.
d. Fase 3 atau fase involusi. Pada fase ini terjadi involusi uterus setelah terjadi partus.
Mekanisme ini paling dipengaruhi oleh oksitosin.
Mekanisme kontraksi uterus memiliki fungsi penting dalam sistem reproduksi wanita
meliputi transport sperma dan embrio, menstruasi, kehamilan, dan kelahiran. Kontraksi
abnormal dan irreguler dapat menyebabkan masalah infertilitas, kesalahan implantasi,
dan kelahiran prematur. Sebaliknya, jika kontraksi uterus tidak adekuat dan

4
 terkoordinasi, bayi akan sulit dilahirkan. Lapisan yang paling berperan dalam kontraksi
uterus adalah miometrium. Pada dasarnya, uterus berkontraksi secara spontan dan
reguler walaupun tidak ada rangsangan hormonal. Selama masa kehamilan awal, uterus
cenderung dalam keadaan relaksasi. Kontraksi kuat akan muncul pada masa menjelang
partus di bawah pengaruh hormon oksitosin dan prostaglandin. Sebagai sel eksitabel,
proses kontraksi miometrium pada wanita yang hamil dan tidak hamil melalui
mekanisme yang sama, yaitu difasilitasi oleh influks kalsium.
j. Tuba Uterina atau Tuba Fallopi
Tuba uterina memiliki panjang 8-14 cm dengan diameter kira-kira 0,6 cm. Tuba uterina
terdiri dari:
a. Pars intertisialis (intra murraris), yang terletak didalam uterus (myometrium)
merupakan bagian tuba yang berjalan pada dinding uterus, mulai pada ostium
interna tubae.
b. Pars ithmica, bagian tuba setelah keluar dinding uterus, merupakan bagian tuba
yang lurus dan sempit.
c. Pars ampularis, bagian tuba antara pars isthmica dan infundibulum, merupakan
bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. Ampula membangun segmen distal
dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula.
d. Infundibulum, merupakan bagian yang paling distal, dilengkapi dengan fibria
/umbaiumbai dibagian ujungnya, sedang lubangnya disebut ostium
abdominalistubae.
k. Ovarium terletak di fosa ovarika yang merupakan suatu cekungan pada percabangan
arteri iliaka eksterna dan arteri hipogastrika. Ada dua ligamentum yang menggantung
ovarium yaitu: Ligamentum ovarii proprium yang menggantung ke uterus dan
Ligamentum suspensorium ovarii (infundibulopelvikum) yang menggantung ke
dinding lateral panggul. Fungsi utama ovarium adalah sebagai tempat pemasakaan sel-
sel germinal. Selain itu, ovarium juga berfungsi sebagai sumber produksi hormon-
hormon.

5
 Gambar 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita Bagian Luar

Gambar 2. Anatomi Organ Reproduksi Perempuan Bagian Dalam

3. Etiologi
Teori-teori penyebab persalinan menurut Oktarina (2016) sebagai berikut:
a. Teori penurunan kadar hormon progesterone
Pada akhir masa kehamilan terjadi penurunan kadar progesterone yang mengakibatkan
peningkatan kontraksi uterus karena sintesa prostaglandin di chorioamnion.
b. Teori rangsangan estrogen
Estrogen menyebabkan irritability myometrium, estrogen memungkinkan sintesa
prostalglandin pada disidua dan selaput ketuban sehingga menyebabkan kontraksi
uterus.

6
c. Teori reseptor oksitosin dan kontraksi Broxton Hiks
Kontraksi persalinan tidak terjadi secara mendadak, tetapi berlangsung lama dengan
persiapan semakin meningkatnya reseptor oksitosin. Oksitosun adalah hormone yang
dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Distribusi reseptor oksitosin, pada
fundus dan korpus uteri, ia makin berkurang jumlanya di segmen bahwa rahim dan
oarktis tidak banyak dijumlai pada serviks uteri.
d. Teori keregangan
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero menunggu sirkulasi utero plasenter.
e. Teori fetal membrane
Meningkatnya hormone ekstrogen menyebabkan terjadinya esterfied yang membernya
esterfied yang menghasilan arachnoid acid, arach acid, arachnoid acid, arachnoid acid
bekerja untuk pembentukan peristaglandin yang mengaibatkan kotraksi mimetrium.
f. Teori plasenta sudah tua
Pada umur kehamilan 40 mengakibatkan sirkulasi pada plasenta menurun segera tiga
generasai trofoblas maka akan terjadi penurunan produksi hormon.
g. Teori tekanan serviks
Fetus yang berpresentasi baik dapat merangsang akhiran syaraf sehingga serviks
menjadi lunak dan terjadi dilatasi internum yang mengakibtkan SAR (Segmen Atas
Rahim) dan SBR (Segmen Bawah Rahim) bekerja berlawnaan sehingga terjadi
kontraksi dan retraksi.

7
4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala persalinan dapat dikategorikan menurut Putra (2016) tujuannya
membantu memutuskan kapan benar-benar akan mengalami persalinan. Tanda gejala
persalinan dikategorikan seperti berikut:
a. Tanda gejala kemungkinan persalinan
1) Sakit pinggang
2) Kram perut
3) Feses lunak
b. Tanda gejala awal persalinan
1) Kontraksi tidak berkembang (kontraksi yang cenderung memunyai panjang
kekuataan dan frekuensi yang sama hanya sebagai tanda awal)
2) Keluar darah
3) Rembesan cairan ketuban dari vagina
4) Turunnya bayi ke panggul
5) Tekanan pada panggul
6) Keputian
7) Kontraksi Braxton Hicks
c. Tanda gejala positif persalinan
1) Penyumbatan mucus atau perdarahan
2) Pecah membrane (ketuban)
3) Dilatasi dan effacement (pengelaran atau pembengkakan kanalis servikalis yang
semula panjangnya 1-2 cm menjadi hilang sama sekali).
Menurut Masriroh (2013) tanda dan gejala masa postpartum normal adalah sebagai
berikut:
a. Organ-organ reproduksi kembali normal pada posisi sebelum kehamilan.
b. Perubahan-perubahan psikologis lain yang terjadi selama kehamilan berbalik
(kerumitan).
c. Masa menyusui anak dimulai.
d. Penyembuhan ibu dari stress kehamilan dan persalinan di asumsikan sebagai tanggung
jawab untuk menjaga dan mengasuh bayinya.

8
 e. Vagina bengkak/bernanah.
f. Infeksi pada luka episiotomi
g. Perdarahan yang berlebihan.
h. Sering merasa haus tapi buang air kecil sangat sedikit.
i. Mual, muntah dan nafsu makan hilang
j. Tekanan darah tinggi (preeklampsia)

5. Pathway

9
6. Tahapan Masa Nifas
Menurut Maritalia (2012) masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu:
a. Puerperium dini
Puerperium dini merupakan masa pemulihan awal dimana ibu diperbolehkan untuk
berdiri dan berjalan-jalan. Ibu yang melahirkan per vagina tanpa komplikasi dalam 6
jam pertama setelah kala IV dianjurkan untuk mobilisasi segera.
b. Puerperium intermedial
Suatu masa pemulihan dimana organ-organ reproduksi secara berangsur-angsur akan
kembali ke keadaan sebelum hamil. Masa ini berlangsung selama kurang lebih enam
minggu atau 42 hari.
c. Remote puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat kembali dalam keadaan sempurna
terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Rentang
waktu remote puerperium berbeda untuk setiap ibu, tergantung dari berat ringannya
komplikasi yang dialami selama hamil atau persalinan.

7. Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Ibu dalam masa nifas mengalami perubahan fisiologis. Setelah keluarnya plasenta, kadar
sirkulasi hormon HCG (human chorionic gonadotropin), human plasental lactogen,
estrogen dan progesteron menurun. Human plasental lactogen akan menghilang dari
peredaran darah ibu dalam 2 hari dan HCG dalam 2 minggu setelah melahirkan. Kadar
estrogen dan progesteron hampir sama dengan kadar yang ditemukan pada fase follikuler
dari siklus menstruasi berturut-turut sekitar 3 dan 7 hari. Penarikan polipeptida dan hormon
steroid ini mengubah fungsi seluruh sistem sehingga efek kehamilan berbalik dan wanita
dianggap sedang tidak hamil (Walyani, 2017).
Perubahan- perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu masa nifas menurut Maritalia (2012)
dan Walyani (2017) yaitu:
a. Uterus
Uterus merupakan organ reproduksi interna yang berongga dan berotot, berbentuk
seperti buah alpukat yang sedikit gepeng dan berukuran sebesar telur ayam. Panjang

10
uterus sekitar 7-8 cm, lebar sekitar 5-5,5 cm dan tebal sekitar 2, 5 cm. Letak uterus
secara fisiologis adalah anteversiofleksio. Uterus terbagi dari 3 bagian yaitu fundus
uteri, korpus uteri, dan serviks uteri.
Menurut Walyani (2017) uterus berangsur- angsur menjadi kecil (involusi) sehingga
akhirnya kembali seperti sebelum hamil:
1) Bayi lahir fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus 1000 gram
2) Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat dengan
berat uterus 750 gram
3) Satu minggu postpartum tinggi fundus uteri teraba pertengahan simpisis, berat
uterus 500 gram
4) Dua minggu postpartum tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simpisis dengan berat
uterus 350 gram
5) Enam minggu postpartum fundus uteri bertambah kecil dengan berat uterus 50 gram
Pemeriksaan uterus meliputi mencatat lokasi, ukuran, dan konsistensi antara lain:
1) Penentuan lokasi uterus
Dilakukan dengan mencatat apakah fundus berada diatas atau dibawah umbilikus
dan apakah fundus berada digaris tengah abdomen/ bergeser ke salah satu sisi
2) Penentuan ukuran uterus
Dilakukan melalui palpasi dan mengukur TFU pada puncak fundus dengan jumlah
lebar jari dari umbilikus atas atau bawah
3) Penentuan konsistensi uterus
Ada 2 ciri konsistensi uterus yaitu uterus kerasa teraba sekeras batu dan uterus lunak

Gambar 3. Tinggi Fundus Uteri

11
b. Serviks
Serviks merupakan bagian dasar dari uterus yang bentuknya menyempit sehingga
disebut juga sebagai leher rahim. Serviks menghubungkan uterus dengan saluran vagina
dan sebagai jalan keluarnya janin dan uterus menuju saluran vagina pada saat persalinan.
Segera setelah persalinan, bentuk serviks akan menganga seperti corong. Hal ini
disebabkan oleh korpus uteri yang berkontraksi sedangkan serviks tidak berkontraksi.
Warna serviks berubah menjadi merah kehitaman karena mengandung banyak
pembuluh darah dengan konsistensi lunak.
Segera setelah janin dilahirkan, serviks masih dapat dilewati oleh tangan pemeriksa.
Setelah 2 jam persalinan serviks hanya dapat dilewati oleh 2-3 jari dan setelah 1 minggu
persalinan hanya dapat dilewati oleh 1 jari, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup
c. Vagina
Vagina merupakan saluran yang menghubungkan rongga uterus dengan tubuh bagian
luar. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain dengan ukuran
panjang ± 6, 5 cm dan ± 9 cm. Selama proses persalinan vagina mengalami penekanan
serta pereganganan yang sangat besar, terutama pada saat melahirkan bayi. Beberapa
hari pertama sesudah proses tersebut, vagina tetap berada dalam keadaan kendur.
Setelah 3 minggu vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina
secara berangsur- angsur akan muncul kembali.
Sesuai dengan fungsinya sebagai bagian lunak dan jalan lahir dan merupakan saluran
yang menghubungkan cavum uteri dengan tubuh bagian luar, vagina juga berfungsi
sebagai saluran tempat dikeluarkannya sekret yang berasal dari cavum uteri selama
masa nifas yang disebut lochea.
Karakteristik lochea dalam masa nifas sebagai berikut:
1) Lochea rubra/krueta
Timbul pada hari 1- 2 postpartum, terdiri dari darah segar barcampur sisa- sisa
selaput ketuban, sel- sel desidua, sisa- sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekoneum.
2) Lochea sanguinolenta
Timbul pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 7 postpartum, karakteristik lochea
sanguinolenta berupa darah bercampur lendir.

12
 3) Lochea serosa
Merupakan cairan berwarna agak kuning, timbul setelah 1 minggu postpartum.
4) Lochea alba
Timbul setelah 2 minggu postpartum dan hanya merupakan cairan putih (Walyani,
2017)
Normalnya lochea agak berbau amis, kecuali bila terjadi infeksi pada jalan lahir,
baunya akan berubah menjadi berbau busuk.

Gambar 4. Warna Lochea

d. Vulva
Sama halnya dengan vagina, vulva juga mengalami penekanan serta peregangan yang
sangat besar selama proses melahirkan bayi. Beberapa hari pertama sesudah proses
melahirkan vulva tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva akan
kembali kepadakeadaan tidak hamil dan labia menjadi lebih menonjol.
e. Payudara (mamae)
Setelah pelahiran plasenta, konsentrasi estrogen dan progesteron menurun, prolactin
dilepaskan dan sintesis ASI dimulai. Suplai darah ke payudara meningkat dan
menyebabkan pembengkakan vascular sementara. Air susu sata diproduksi disimpan di
alveoli dan harus dikeluarkan dengan efektif dengan cara dihisap oleh bayi untuk
pengadaan dan keberlangsungan laktasi.
ASI yang akan pertama muncul pada awal nifas ASI adalah ASI yang berwarna
kekuningan yang biasa dikenal dengan sebutan kolostrum. Kolostrum telah terbentuk
didalam tubuh ibu pada usia kehamilan ± 12 minggu.
Perubahan payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan hormon prolactin
setelah persalinan.

13
 2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke 2 atau hari
ke 3 setelah persalinan
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi (Walyani,
2017).

8. Komplikasi dan Penyakit Dalam Masa Nifas

Komplikasi dan penyakit yang terjadi pada ibu masa nifas menurut Walyani (2017) yaitu:
a. Infeksi nifas
Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat- alat genetelia
dalam masa nifas. Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu
persalinan, dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apa pun.
Morbiditas puerpuralis adalah kenaikan suhu badan sampai 38⁰ C atau lebih selama 2
hari dari dalam 10 hari postpartum. Kecuali pada hari pertama. Suhu diukur 4 kali secara
oral
b. Infeksi saluran kemih
Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap tegangan air kemih di dalam
vesika sering menurun akibat trauma persalinan atau analgesia epidural atau spinal.
Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman
yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematoma dinding
vagina. Setelah melahirkan, terutama saat infus oksitosis dihentikan, terjadi diuresis
yang disertai peningkatan produksi urin dan distensi kandung kemih. Over distensi yang
disertai katerisasi untuk mengeluarkan air kemih sering menyebabkan infeksi saluran
kemih
c. Metritis
Metritis adalah inspeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab
terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi
abses pelvic yang menahun, peritonitis, syok septik, trombosis yang dalam, emboli
pulmonal, infeksi felvik yang menahan dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas
d. Bendungan Payudara
Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam
rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Bendungan terjadi akibat bendungan

14
 berlebihan pada limfatik dan vena sebelum laktasi. Payudara bengkak disebabkan
karena menyusui yang tidak kontinu, sehingga sisa ASI terkumpul pada daerah ductus.
Hal ini dapat terjadi pada hari ke tiga setelah melahirkan. Penggunaan bra yang keras
serta keadaan puting susu yang tidak bersih dapat menyebabkan sumbatan pada ductus.
e. Infeksi Payudara
Mastitis termasuk salah satu infeksi payudara. Mastitis adalah peradangan pada
payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak, yang disebabkan oleh kuman terutama
Sraphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau melalui peredaran darah
f. Abses Payudara
Abses payudara merupakan komplikasi akibat peradangan payudara/ mastitis yang
sering timbul pada minggu ke dua postpartum (setelah melahirkan), karena adanya
pembengkakan payudara akibat tidak menyusui dan lecet pada puting susu
g. Abses Pelvis
Penyakit ini merupakan komplikasi yang umum terjadi pada penyakit- penyakit meluar
seksual (sexually transmitted disease/STDs), utamanya yang disebabkan oleh
chlamydia dan gonorrhea
h. Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang merupakan pembungkus visera
dalam rongga perut. Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ
perut dan dinding perut sebelah dalam
i. Infeksi Luka Perineum dan Luka Abdominal
Luka perineum adalah luka perineum karena adanya robekan jalan lahir baik karena
rupture maupun karena episiotomy pada waktu melahirkan janin. Ruptur perineum
adalah robekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan
j. Perdarahan Pervagina
Perdarahan pervagina atau perdarahan postpartum adalah kehilangan darah sebanyak
500 cc atau lebih dari traktus genetalia setelah melahirkan. Hemoragi postpartum primer
mencakup semua kejadian perdarahan dalam 24 jam setelah kelahiran.

15
9. Perawatan Selama Masa Nifas
a. Istirahat yang cukup
Tidurlah sebanyak mungkin untuk mengatasi rasa lelah dan letih. Bayi mungkin
bangun setiap dua hingga tiga jam untuk menyusu. Untuk memastikan ibu cukup
istirahat, tidurlah saat bayi tidur.
b. Minta bantuan
Jangan ragu untuk menerima bantuan dari keluarga dan teman-teman selama periode
postpartum atau selama masa nifas. Ingat, tubuh perlu disembuhkan, dan bantuan
praktis di sekitar rumah dapat membantu mendapatkan istirahat yang sangat
dibutuhkan. Teman atau keluarga dapat menyiapkan makanan, menjalankan tugas, atau
membantu merawat anak-anak lain di rumah. Selain itu, bisa meminta jasa asisten
rumah tangga.
c. Makan-makanan yang sehat
Pertahankan pola makan yang sehat untuk meningkatkan penyembuhan. Tingkatkan
asupan biji-bijian, sayuran, buah-buahan, dan protein. Selain itu, juga harus
meningkatkan asupan cairan, terutama jika sedang menyusui.
d. Olahraga
Dokter akan memberitahu ibu kapan boleh berolahraga selama masa nifas. Aktivitas
atau olahraga yang dilakukan biasanya tidak boleh yang berat. Jadi, cobalah berjalan-
jalan di dekat rumah. Perubahan pemandangan menyegarkan dan dapat meningkatkan
tingkat energi ibu selama masa nifas (Maritalia, 2012).

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Biodata pasien terdiri dari nama, umur, agama, pendidikan, suku/bangsa, pekerjaan
dan alamat
b. Riwayat kesehatan

16
 Riwayat kesehatan terdiri dari tempat pemeriksaan kehamilan, frekuensi, imunisasi,
keluhan selama kehamilan, pendidikan kesehatan yang diperoleh

c. Riwayat persalinan
Riwayat persalinan terdiri dari tempat persalinan, penolong persalinan, jalannya
persalinan
d. Pemeriksaan fisik
1) Vital sign
Dalam vital sign yang perlu di cek yaitu: suhu, nadi, pernapasan, dan juga tekanan
darah. Suhu tubuh diukur setiap 4 sampai 8 jam selama beberapa hari
pascapartum karena demam biasanya merupakan gejala awal infeksi. Suhu tubuh
38⁰C mungkin disebabkan oleh dehidrasi pada 24 jam pertama setelah persalinan
atau karena awitan laktasi dalam 2 sampai 4 hari. Demam yang menetap atau
berulang diatas 24 jam pertama dapat menandakan adanya infeksi.
Bradikardi merupakan perubahan fisiologis normal selama 6 sampai 10 hari
pascapartum dengan frekuensi nadi 40 sampai 70 kali/ menit. Frekuensi diatas
100 kali/ menit dapat menunjukan adanyya infeksi, hemoragi, nyeri, atau
kecemasan, nadi yang cepat dan dangkal yang dihubungkan dengan hipotensi,
menunjukan hemoragi, syok atau emboli.
Tekanan darah umumnya dalam batasan normal selama kehamilan. Wanita
pascapartum dapat mengalami hipotensi ortostatik karena dieresis dan
diaphoresis, yang menyebabkan pergeseran volume cairan kardiovasukuler,
hipotensi menetap atau berat dapat merupakan tanda syok atau emboli.
Peningkatan tekanan darah menunjukan hipertensi akibat kehamilan, yang dapat
muncul pertama kali pada masa pascapartum. Kejang eklamsia dilaporkan terjadi
sampai lebih dari 10 hari pascapartum.
2) Kepala dan wajah
Inspeksi kebersihan dan kerontokan rambut (normal rambut bersih, tidak terdapat
lesi pada kulit kepala dan rambut tidak rontok), cloasma gravidarum, keadaan
sclera (normalnya sclera berwarna putih), konjungtiva (normalnya konjungtiva
berwarna merah muda, kalau pucat berarti anemis), kebersihan gigi dan mulut

17
 (normalnya mulut dan gigi bersih, tidak berbau, bibir merah), caries. Palpasi
palpebra, odem pada mata dan wajah; palpasi pembesaran getah bening
(normalnya tidak ada pembengkakan), JVP, kelenjar tiroid
3) Dada
Inspeksi irama nafas, dengarkan bunyi nafas dan bunyi jantung, hitung frekuensi.
Payudara: pengkajian payudara pada ibu postpartum meliputi inspeksi ukuran,
bentuk, warna, dan kesimetrisan dan palpasi konsisten dan apakah ada nyeri tekan
guna menentukan status laktasi. Normalnya puting susu menonjol, areola
berwarna kecoklatan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, payudara
simetris dan tidak ada benjolan atau masa pada saat di palpasi
4) Abdomen
Menginspeksi adanya striae atau tidak, adanya luka/insisi, adanya linea atau
tidak. Involusi uteri: kemajuan involusi yaitu proses uterus kembali ke ukuran
dan kondisinya sebelum kehamilan, di ukur dengan mengkaji tinggi dan
konsistensi fundus uterus, masase dan peremasan fundus dan karakter serta
jumlah lokia 4 sampai 8 jam. TFU pada hari pertama setinggi pusat, pada hari
kedua 1 jari dibawah pusat, pada hari ketiga 2 jari dibawah pusat, pada hari
keempat 2 jari diatas simpisis, pada hari ketujuh 1 jari diatas simpisis, pada hari
kesepuluh setinggi simpisis. Konsistensi fundus harus keras dengan bentuk
bundar mulus. Fundus yang lembek atau kendor menunjukan atonia atau
subinvolusi. Kandung kemih harus kosong agar pengukuran fundus akurat,
kandung kemih yang penuh menggeser uterus dan meningkatkan tinggi fundus
5) Vulva dan vagina
Melihat apakah vulva bersih atau tidak, adanya tanda- tanda infeksi. Lochea:
karakter dan jumlah lochea secara tidak langsung menggambarkan kemajuan
penyembuhan normal, jumlah lochea perlahan-lahan berkurang dengan
perubahan warna yang khas yang menunjukan penurunan komponen darah dalam
aliran lochea. Jumlah lokia sangat sedikit noda darah berkurang 2,5-5 cm= 10 ml,
sedang noda darah berukuran ≤ 10 cm = 10,25 ml.
6) Perineum

18
 Pengkajian daerah perineum dan perineal dengan sering untuk mengidentifikasi
karakteristik normal atau deviasi dari normal seperti hematoma, memar, edema,
kemerahan, dan nyeri tekan. Jika ada jahitan luka, kaji keutuhan, hematoma,
perdarahan dan tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak dan nyeri tekan).
Daerah anus dikaji apakah ada hemoroid dan fisura. Wanita dengan persalinan
spontan per vagina tanpa laserasi sering mengalami nyeri perineum yang lebih
ringan. Hemoroid tampak seperti tonjolan buah anggur pada anus dan merupakan
sumber yang paling sering menimbulkan nyeri perineal. Hemoroid disebabkan
oleh tekanan otot-otot dasar panggul oleh bagian terendah janin selama
kehamilan akhir dan persalinan akibat mengejan selama fase ekspulsi
7) Payudara dan tungkai
Pengkajian payudara meliputi bentuk, ukuran, warna, dan kesimetrisan serta
palpasi konsistensi dan deteksi apakah ada nyeri tekan guna persiapan menyusui.
Hari pertama dan kedua pasca melahirkan akan ditemukan sekresi kolostrum
yang banyak. Pengkajian pada tungkai dimaksudkan untuk mengetahui ada
tidaknya tromboflebitis. Payudara dan tungkai dikaji tiap satu jam sampai dengan
8 jam setelah persalinan, kemudian dikaji tiap empat jam sampai dengan 24 jam
setelah persalinan
8) Eliminasi
Pengkajian eliminasi meliputi pengkajian bising usus, inspeksi dan palpasi
adanya distensi abdomen. Ibu postpartum dianjurkan untuk berkemih sesegera
mungkin untuk menghindari distensi kandung kemih. Eliminasi dikaji setiap 9
jam, kaji juga defekasi setiap harinya
9) Psikososial
Pengkajian psikososial ini difokuskan pada interaksi dan adaptasi ibu, bayi baru
lahir dan keluarga. Perawat melihat status emosianal dan respon ibu terhadap
pengalaman kelahiran, interaksi dengan bayi baru lahir, menyusui bayi baru lahir,
penyesuaian terhadap peran baru, hubungan baru dalam keluarga, dan
peningkatan pemahaman dalam perawatan diri (Margaretha, 2017).

2. Diagnosis Keperawatan

19
 a. Nyeri akut
b. Menyusui tidak efektif
c. Resiko infeksi

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam:

(D.0077) (L.08066) (I.08238)

Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Identifikasi
tindakan karakteristik, durasi, karakteristik nyeri
keperawatan selama frekuensi, kualitas, dan faktor yang
... x ... diharapkan intensitas nyeri berhubungan
tingkat nyeri merupakan suatu hal
menurun dengan yang amat penting
kriteria hasil: untuk memilih
- Keluhan nyeri intervensi yang
menurun (5) cocok dan
- Meringis mengevaluasi
menurun (5) keefektifan dari
- Gelisah terapi yang diberikan
menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui
- Kesulitan tidur kualitas nyeri yang
menurun (5) dirasakan pasien
3. Berikan teknik 3. Untuk
nonfarmakologis untuk mengalihkan nyeri
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan teknik 4. Memberikan
nonfarmakologis untuk penjelasan akan
mengurangi rasa nyeri membuat pasien
dapat mengalihkan
nyeri yang
dirasakannya
5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk mengurangi
analgesik, jika perlu nyeri
2. Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam:

(D.0029) (L.03029) (I.03135)

Menyusui Status Menyusui Promosi ASI Eksklusif
Tidak Efektif Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebutuhan 1. Membantu dalam
tindakan laktasi bagi ibu pada penentuan intervensi
keperawatan selama selanjutnya

20
 ... x ... diharapkan antenatal, intranatal, dan
status menyusui postnatal 2. IMD bertujuan
membaik dengan 2. Fasilitasi ibu melakukan agar bayi mendapat
kriteria hasil: IMD (Inisiasi Menyusui kandungan nutrisi
- Perlekatan bayi Dini) dan antibodi penting
pada payudara dari ASI sesegera
ibu meningkat mungkin setelah ia
(5) lahir
- Kemampuan ibu 3. Membuat ibu lebih
memposisikan rileks dan percaya
bayi dengan 3. Dukung ibu menyusui diri
benar dengan mendampingi ibu
meningkat (5) selama kegiatan menyusui 4. Meningkatkan
- Miksi bayi lebih berlangsung daya tahan tubuh
dari 8 kali/24 4. Jelaskan manfaat serta membantu
jam meningkat menyusui bagi ibu dan bayi mengembalikan
(5) kondisi hormon ibu
- Suplai ASI setelah melahirkan
adekuat
meningkat (5)
3. Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam: Tanggal/jam:

(D.0142) (L.14137) (I.14539)

Resiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mencegah infeksi
tindakan infeksi lokal dan sistemik dan mempercepat
keperawatan selama kesembuhan
... x ... diharapkan 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Membunuh kuman
tingkat infeksi sesudah kontak dengan penyakit, mencegah
menurun dengan pasien dan lingkungan penularan penyakit
kriteria hasil: pasien
- Kebersihan 3. Pertahankan teknik 3. Mengurangi
tangan aseptik pada pasien jumlah
meningkat (5) beresiko tinggi (neonatus) mikroorganisme
- Kebersihan disuatu objek, serta
badan menurunkan
meningkat (5) kemungkinan
- Nyeri menurun penyebaran dari
(5) mikroorganisme
tersebut
4. Ajarkan cara memeriksa 4. Memberikan
kondisi luka atau luka penjelasan membuat
operasi pasien mengetahui
kondisi luka
5. Kolaborasi pemberian 5. Mencegah
imunisasi, jika perlu terjadinya infeksi

21
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Tempat Praktik : Klinik Pratama Amanda Gamping, Yogyakarta

Tgl Pengkajian : 12 Desember 2022, Pukul: 11.30 WIB
Oleh : Kelompok 4

A. Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Bantul, Yogyakarta
Nomor RM : 01-20-xxx
Tgl. Masuk RS : 11 Desember 2022 / 23.00 WIB
Diagnosis Medis : Ibu Nifas
Keluarga/ penanggungjawab
Nama : Bapak S
Hubungan : Suami
Umur : 48 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Freeport
Alamat : Bantul, Yogyakarta

22
2. Keluhan utama: Nyeri
O: Pasien mengatakan nyeri sejak selesai dijahit sampai sekarang.
P: Pasien mengatakan nyeri karena melahirkan normal dan sobek sehingga perlu dijahit
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk.
R: Pasien mengatakan nyeri di bagian bawah vagina.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T: Pasien mengatakan nyeri sudah diberikan obat anti nyeri.
U: Pasien mengatakan memahami penyebab nyerinya.
V: Harapan pasien nyeri dapat hilang.
3. Alasan utama datang ke Rumah Sakit: pasien merupakan seorang ibu hamil, pada mulanya
pasien merasakan perutnya terasa kencang-kencang, lalu pasien dilarikan ke Klinik
Amanda hari Minggu, 11 Desember 2022 pukul 23.00 WIB. Sesampainya di Klinik
Amanda, pasien diperiksa oleh Bidan, setelah dicek pembukaan, ternyata sudah bukaan 1.
Lalu pasien rawat inap sampai lengkap pembukaan hingga bukaan 10 dan siap untuk
persalinan. Usia kehamilan pasien 39 minggu +5 hari. Hari Senin, 12 Desember 2022 pukul
06.00 WIB pasien melahirkan seorang bayi berjenis kelamin laki-laki dengan berat
lahirnya 2700 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm, dan
lingkar lengan atas 10 cm. Bayi saat lahir langsung mencari putting susu ibu, namun ASI
yang keluar hanya sedikit, sehingga bayi belum mendapatkan ASI yang maksimal. Pasien
mendapat perawatan di Klinik Amanda kurang lebih 24 jam. Namun jika kondisi sudah
membaik sorenya, pasien bisa diizinkan untuk pulang ke rumah.
4. Riwayat Pernikahan
Menikah 2 kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 2 tahun. Menikah pertama kali
usia 19 tahun.
5. Riwayat Haid
Menarche umur 11 tahun dengan siklus 28 hari. Haid teratur dengan lama haid 5 hari, darah
yang keluar banyak. Sifat darah encer. Sering terjadi keputihan ketika mau haid warna
putih, tidak sakit ketika haid. HPHT: 9 Maret 2022. HPL: 12 Desember 2022.

23
6. Riwayat Kehamilan
P 2, G 2, Ab 0, Ah 2

No Lahir Umur Persalinan Anak Nifas Ket

Tahun Kehamilan
Jenis Oleh BBL L/P H/M

1. 2014 9 Bulan 10 Normal Bidan 2, 2kg Perem Hidup - -

hari puan

7. Riwayat Keluarga Berencana

No Alat/ Pasang Mulai Lepas/Stop Ket

. Cara
Tgl/Bln Oleh Di Tgl/Bln Oleh Di
/Tahun /Tahun

Pasien mengatakan belum pernah melakukan KB

8. Riwayat Penyakit yang Lalu

Pasien mengatakan tidak ada penyakit sebelumnya.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan. Tidak ada riwayat kehamilan kembar atau bayi kembar.
Genogram:

Ket:

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal serumah

24
 Keterangan:
Pasien tinggal serumah dengan kedua anak dan suaminya.
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Usia kehamilan sekarang 39 minggu +5 hari
b. Selama periksa di Klinik Pratama Amanda
c. Mulai periksa ANC bulan Maret 2022
d. Frekuensi ANC:
1) Trimester I: 3 kali
2) Trimester II: 3 kali
3) Trimester III: 3 kali
e. Suntikan TT 1 dan TT 2: pasien mengatakan belum pernah melakukan suntikan TT.
f. Obat yang diminum selama hamil: vitamin
g. Senam hamil: pasien selama hamil mengatakan tidak melakukan senam hamil
h. Selama hamil keluhan yang dirasakan hanya kurang nafsu makan dan ngidam.
Trimester Keluhan/keadaan Tindakan Oleh Ket/di
I Ngidam - - -
II Ngidam - - -
Sedikit kurang nafsu - - -
III
makan

11. Pengkajian Biologis

a. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Frekuensi makan dalam sehari 3x sehari, jenis makanan yang dimakan protein
karbohidrat dan sayur. Porsi yang dihabiskan 1 porsi. Kebiasaan makan pasien di
rumah, dengan nafsu makan baik. Minum pasien sebelum sakit 2L setiap hari, jenis
minuman air putih, teh, jus buah.
2) Selama di RS
Jenis makanan karbohidrat, protein, dan sayur. Frekuensi makan 3x, porsi yang
dihabiskan setengah porsi. Minum dalam satu hari 1 liter dengan jenis minuman air
putih dan teh.

25
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum masuk RS:
Buang Air Besar: Frekuensi 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi padat. Tidak
ada keluhan untuk BAB.
Buang Air Kecil: Frekuensi 4-5x/hari jumlahnya lumayan banyak (800 cc) warna
kuning jernih, tidak ada keluhan untuk BAK.
2) Selama Sakit
Buang Air Besar: Belum BAB selama masuk RS.
Buang Air Kecil: 1x setelah melahirkan, jumlah BAK 200 cc. Warna kuning
kecoklatan.
c. Pola Aktifitas Istirahat Tidur
1) Sebelum masuk rumah sakit
a) Aktivitas sehari-hari: selama hamil pasien melakukan jalan-jalan pagi untuk
memudahkan dalam persalinan secara normal.
b) Istirahat pasien disaat merasa lelah.
c) Kebutuhan tidur
Pasien tidur siang tidak mesti, kadang-kadang 1 jam. Tidur malam pasien
selama 6 jam. Pasien mengatakan tidak ada masalah tidurnya.
2) Selama di rumah sakit
a) Aktivitas

Aktifitas Tingkat Ketergantungan

0 1 2 3 4

Makan/minum ✓

Mandi ✓

Toileting ✓

26
 Berpakaian ✓

Mobilisasi di tempat tidur ✓

Berpindah ✓

Ambulasi/ROM ✓

b) Istirahat
Pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan suasana baru di rumah sakit.
c) Kebutuhan Tidur
Tidur siang tidak mesti, kadang-kadang 1 jam
Tidur malam 6 jam
Pasien mengatakan tidak ada masalah tidur.
d) Pola kebersihan diri
1) Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun. Menggunakan shampo 2 hari
sekali saat mandi. Pasien menggosok gigi saat mandi dan malam sebelum
tidur. Pasien membersihkan telinga menggunakan cotton bud 4-5 hari sekali
atau saat terasa gatal. Pasien membersihkan mata ketika mandi atau ketika
mencuci muka di malam hari. Pasien memotong kuku satu minggu sekali
atau jika kuku sudah panjang.
2) Selama di rumah sakit
Pasien mandi dua kali sehari dibantu oleh suaminya. Membersihkan mata,
telinga ketika mandi di klinik.
e) Pola reproduksi-seksualitas
Pasien masih menstruasi dan melakukan hubungan seksual. Namun setelah
melahirkan anak kedua, akan menghindari dulu karena untuk mencegah
kehamilan selanjutnya.
f) Pola Kognitif-Persepsi/Sensori
1) Keadaan mental pasien sadar.
2) Berbicara jelas, relevan, dan mampu mengeskpresikan pendapat.
3) Bahasa yang dikuasai Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa.

27
 4) Keterampilan interaksi: memadai
5) Pasien tidak mengalami ansietas
6) Pendengaran: Pasien dapat mendengar secara jelas. Pasien tidak
terpasang alat bantu dengar.
7) Penglihatan: Fungsi penglihatan pasien baik. Pasien tidak menggunakan
kacamata.
g) Pola Konsep Diri
1) Identitas diri
Pasien mampu menyebutkan identitas diri secara lengkap mulai dari nama,
tempat tanggal lahir, hingga alamat.
2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik dan istri yang baik yang
dapat membagi waktu untuk anak dan suami.
3) Harga diri
Pasien mengatakan jahitannya harus cepat kering karena harus segera
melakukan aktivitas seperti biasanya.
4) Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini.
5) Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu dan istri.
h) Pola Koping
Pengambilan keputusan selalu dibicarakan dengan keluarga terutama suami.
i) Pola Peran – Berhubungan
Status pekerjaan Ny. S adalah seorang ibu rumah tangga, dan memiliki
hubungan yang harmonis dengan keluarganya.
j) Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan tidak mengkonsumsi
kopi.
k) Pola Nilai dan Keyakinan
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan rajin ibadah sholat 5 waktu.

28
 2) Selama sakit
Pasien mengatakan saat ini hanya bisa ibadah di atas tempat tidur.
12. Pengkajian Psikologis
Perasaan ibu menghadapi kondisi saat ini dengan legowo karena diberi kepercayaan untuk
memiliki anak lagi adalah anugerah dari Tuhan, usia pasien masih terbilang muda, pasien
menerima perannya sebagai seorang ibu dari kedua anaknya.
Perasaan suami dalam menghadapi kondisi saat ini senang dan siap membantu istri dalam
merawat bayinya.
13. Pengkajian Sosial
Keluarga memberikan support penuh kepada pasien.
14. Pengkajian Spiritual
Pasien menyadari bahwa anak merupakan anugerah dari Tuhan yang harus dijaga dan
dirawat dengan sebaik-baiknya.
15. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum: pasien tampak sakit sedang.
b. Tingkat kesadaran compos mentis E: 4 V: 5 M: 6, GCS: 15
c. Antropometri
1) TB: 153 cm sebelum dan saat hamil
2) BB: 64 kg sebelum hamil, BB: 68 kg saat hamil
BB (kg) 64 kg
3) IMT: TB (m)2 = 1,532 = 27,33 (IMT kategori BB lebih)

d. Tanda vital
1) Tekanan darah 132/96 mmHg, diukur: di lengan kiri, posisi pasien terlentang,
ukuran manset dewasa
2) Nadi: 96x/menit, teratur dan teraba lemah.
3) Suhu: 36,80C diukur ditemporalis.
4) Pernafasan: 22x/menit, reguler
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bentuk kepala lonjong, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, rambut tebal.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.

29
2) Muka
Muka pasien simetris, tidak pucat, tidak ada edema.
3) Mata
Mata tidak ada kotoran, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, refleks cahaya
positif, pupil isokor, tidak ada nystagmus, tidak ada strabismus. Tekanan bola
mata sama kanan dan kiri.
4) Telinga
Tidak ada kotoran telinga, pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada luka, tidak ada pembengkakan telinga.
5) Hidung
Posisi septum di tengah, tidak ada nyeri pada sinus, tidak ada sekret.
6) Mulut dan gigi
Kemampuan bicara baik, warna lidah merah muda, gigi lengkap, tidak ada caries
gigi, palatum bersih. Tonsil T1, mukosa bibir lembab.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada nyeri
tekan. Kaku kuduk (-), brudzinky (-).
8) Dada
a) Inspeksi: dada simetris, warna kulit putih, tidak ada kelainan bentuk dada,
tidak ada retraksi dinding dada.
b) Palpasi: simetris saat bernafas, pengembangan paru kiri dan kanan sama, tidak
ada nyeri tekan, vocal fremitus kiri dan kanan simetris, turgor kulit elastis.
c) Perkusi: Batas atas jantung ICS 3, batas atas bawah jantung ICS 5. Batas
kanan: LSD. Batas kiri: LMCS
d) Auskultasi: terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat
suara nafas tambahan. Bunyi jantung 1 mitral dan trikuspidalis tunggal. Bunyi
jantung 2 aorta dan pulmonal tunggal.
9) Payudara
a) Inspeksi: aerola mamae berwarna coklat, bentuk kanan dan kiri simetris.
Payudara bersih. Puting menonjol, putting keluar ASI namun masih sedikit.
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, konsistensi lembek, tidak ada benjolan.

30
10) Aksila
Tidak ada tumor dan tidak ada nyeri.
11) Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung, tidak ada nyeri punggung.
12) Abdomen
a) Inspeksi: warna kulit putih, tidak ada pembengkakan.
b) Auskultasi: Bising usus 5x/menit
c) Perkusi Terdengar suara timpani pada empat kuadran abdomen
d) Palpasi: Palpasi ringan pasien mengeluh nyeri karena nyeri juga terasa sampai
perut bagian atas simpisis.
13) Genitalia dan anus
Inspeksi
Vulva vagina perineum: Keadaan vulva bersih, masih ada darah yang keluar
setelah melahirkan, perineum dalam keadaan baru dijahit, pasien memakai
pembalut melahirkan, pasien tidak memakai kateter.
Anus: tidak ada pembesaran vena atau hemoroid. Tidak ada tumor atau massa.
14) Ekstremitas
a) Ektremitas atas: Anggota gerak lengkap, jari lengkap, tidak ada kelainan
bentuk jari baik polidaktili maupun sindaktili, tidak ada kelemahan, kekuatan
otot ekstremitas atas 5. CRT 1 detik.
b) Ekstremitas bawah: Anggota gerak lengkap, jari kaki lengkap, tidak ada
kelainan bentuk jari, tidak ada varises, tidak ada oedema, dan tidak ada
kelemahan, kekuatan otot ekstremitas bawah 5, CRT 1 detik.
15) Reflek
a) Reflek fisiologis reflek biseps, triseps, lutut (+)
b) Reflek patologis Babinski negatif.

31
 DIAGNOSTIK TEST
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 11 Desember 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,2 g/dl 11,7-15,5

Antigen Rapid Negatif Negatif

SARS-Cov-2

Hasil Pemeriksaan USG Tanggal 8 Desember 2022

32
 PROGRAM PENGOBATAN
1. Paracetamol 500 mg per oral.
2. Amoxicillin 500 mg per oral.
No. Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping Implikasi Keperawatan

1. Paracetamol Paracetamol adalah • Orang yang diketahui memiliki Sakit kepala, mual atau Kaji efek samping obat,
obat untuk riwayat alergi terhadap muntah, sulit tidur, perut dosis obat, dan rute
meredakan demam parasetamol atau komponen- bagian atas terasa sakit, pemberian obat
dan nyeri, termasuk komponen lain obat di urin berwarna gelap, lelah
nyeri haid atau sakit dalamnya. yang tidak biasa, penyakit
gigi. Paracetamol • Gangguan fungsi hati parah. kuning
atau acetaminophen • Gangguang fungsi ginjal parah.
tersedia dalam
bentuk tablet, sirop,
tetes, suppositoria,
dan infus.

2. Amoxicillin Amoxicillin adalah Kontraindikasi penggunaan Perubahan rasa di lidah, Kaji efek samping obat,
obat antibiotik amoxicillin atau amoksisilin yang mual atau muntah, sakit dosis obat, dan rute
untuk mengatasi paling utama adalah riwayat alergi kepala, diare pemberian obat
penyakit akibat atau hipersensitivitas terhadap obat
infeksi bakteri, ini. Sedangkan peringatan
seperti otitis media, penggunaan pada pasien dengan
gonore, atau gangguan ginjal dan terinfeksi
pielonefritis. bakteri resisten β-laktamase.

33
Program Tindakan
1. Pasien sudah diberikan tindakan jahit perineum setelah melahirkan pada tanggal 12
Desember 2022 pukul 06.00 WIB.
Rencana Pulang
1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: aktifitas dan mobilisasi pasien.
2. Antisipasi masalah perawatan diri di rumah: ke bidan/ puskesmas
3. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan suami dan anaknya
4. Keinginan tinggal setelah pulang: tinggal di rumah bersama suami dan anaknya
5. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: klinik dan puskesmas
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil.
7. Anjurkan banyak istirahat berbaring
8. Anjurkan diet tinggi protein untuk penyembuhan luka, contohnya dengan ikan gabus.
9. Anjurkan olahraga ringan seperti berjalan kaki.

B. Analisa Data

ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
O: Pasien mengatakan nyeri sejak selesai (Prosedur Jahit
dijahit sampai sekarang. Perineum)
P: Pasien mengatakan nyeri karena
melahirkan normal dan sobek sehingga
perlu dijahit
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk.
R: Pasien mengatakan nyeri di bagian
bawah vagina.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T: Pasien mengatakan nyeri sudah
diberikan obat anti nyeri.
U: Pasien mengatakan memahami
penyebab nyerinya.
V: Harapan pasien nyeri dapat hilang
DO:
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
2. DS: Resiko Infeksi Efek Prosedur Invasif
(Jahit Perineum)

34
 - Pasien mengatakan selesai dijahit di area
bawah vagina karena persalinan
- Pasien mengatakan nyeri pada area
jahitan
DO:
- Ada jahitan di area perineum
- Luka ditutup dengan kain kassa
3. DS: Menyusui Tidak Ketidakadekuatan
- Bayi baru meminum sedikit ASI karena Efektif Suplai ASI
ASI yang keluar masih sedikit
DO:
- ASI yang keluar terlihat sedikit
- Pemijatan diarea payudara untuk
merangsang keluarnya ASI
- Bayi didekatkan pada putting susu ibu
supaya bayi mudah mencari putting susu
ibunya
4. DS: Defisit Perawatan Kelemahan
Pasien mengatakan jika ke kamar mandi Diri: Toileting
dibantu suami
DO:
Pasien tidak mampu toileting secara
mandiri

35
C. Diagnosis Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan
1. 12 Desember 22 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
11.30 jahit perineum) dibuktikan dengan:
DS:
O: Pasien mengatakan nyeri sejak selesai dijahit sampai
sekarang.
P: Pasien mengatakan nyeri karena melahirkan normal dan
sobek sehingga perlu dijahit
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk.
R: Pasien mengatakan nyeri di bagian bawah vagina.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T: Pasien mengatakan nyeri sudah diberikan obat anti nyeri.
U: Pasien mengatakan memahami penyebab nyerinya.
V: Harapan pasien nyeri dapat hilang
DO:
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
2. 12 Desember 22 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan
11.30 suplai ASI dibuktikan dengan:
DS:
Ibu bayi mengatakan bayinya baru meminum sedikit ASI
karena ASI yang keluar masih sedikit
DO:
- ASI yang keluar terlihat sedikit
- Pemijatan diarea payudara untuk merangsang keluarnya ASI
- Bayi didekatkan pada putting susu ibu supaya bayi mudah
mencari putting susu ibunya
3. 12 Desember 22 Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (jahit
11.30 perineum) dibuktikan dengan
DS:
- Pasien mengatakan selesai dijahit di area bawah vagina karena
persalinan
- Pasien mengatakan nyeri pada area jahitan
DO:
- Ada jahitan di area perineum
- Luka ditutup dengan kain kassa
4. 12 Desember 22 Defisit perawatan diri: toileting berhubungan dengan
11.30 kelemahan dibuktikan dengan
DS:
Pasien mengatakan jika ke kamar mandi dibantu suami
DO:
Pasien tidak mampu toileting secara mandiri

36
 D. Rencana Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

Nama Pasien : Ny. N
Ruangan : Ruang Kenanga 1 Klinik Pratama Amanda
Tanggal : 12 Desember 2022
Nama Preceptee : Kelompok 4

Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022
Pukul: 11.30 WIB Pukul: 11.35 WIB Pukul: 11.40 WIB Pukul: 11.45 WIB

(D.0077) (L.08066) (I.08238)

Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (prosedur jahir
perineum)
DS:
O: Pasien mengatakan nyeri sejak
selesai dijahit sampai sekarang.
P: Pasien mengatakan nyeri karena
melahirkan normal dan sobek
sehingga perlu dijahit
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk.
R: Pasien mengatakan nyeri di bagian
bawah vagina.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T: Pasien mengatakan nyeri sudah
diberikan obat anti nyeri.
U: Pasien mengatakan memahami
penyebab nyerinya.
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk memilih intervensi
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi, yang cocok dan
menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas mengevaluasi keefektifan
- Keluhan nyeri menurun (5) nyeri dari terapi yang diberikan
- Meringis menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui kualitas nyeri
- Gelisah menurun (5) yang dirasakan pasien
- Kesulitan tidur menurun (5) 3. Berikan teknik 3. Untuk mengalihkan rasa
nonfarmakologis untuk nyeri yang dirasakan
mengurangi rasa nyeri pasien
4. Ajarkan teknik 4. Memberikan penjelasan
(Dewi) nonfarmakologis untuk membuat pasien dapat
mengurangi rasa nyeri mengalihkan nyeri yang
dirasakannya
5. Berikan obat paracetamol 5. Untuk mengurangi rasa
500 mg nyeri

37
 V: Harapan pasien nyeri dapat hilang
DO:
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis (Dewi) (Dewi)
- Pasien tampak gelisah

Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2. Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022
Pukul: 11.50 WIB Pukul: 12.00 WIB Pukul: 12.10 WIB Pukul: 12.15 WIB

(D.0029) (L.03029) (I.03135)

Menyusui tidak efektif berhubungan
dengan ketidakadekuatan suplai ASI
DS:
Ibu bayi mengatakan bayinya baru
meminum sedikit ASI karena ASI
yang keluar masih sedikit
DO:
- ASI yang keluar terlihat sedikit
- Pemijatan diarea payudara untuk
merangsang keluarnya ASI
- Bayi didekatkan pada putting susu
ibu supaya bayi mudah mencari
putting susu ibunya
Status Menyusui Promosi ASI Eksklusif
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan 1. Membantu dalam
keperawatan selama 1 x 24 jam laktasi bagi ibu pada penentuan intervensi
diharapkan status menyusui antenatal, intranatal, dan selanjutnya
membaik dengan kriteria hasil: postnatal
- Perlekatan bayi pada 2. Fasilitasi ibu melakukan 2. IMD bertujuan agar bayi
payudara ibu meningkat (5) IMD (Inisiasi Menyusui mendapat kandungan
- Kemampuan ibu Dini) nutrisi dan antibodi penting
memposisikan bayi dengan dari ASI sesegera mungkin
benar meningkat (5) setelah ia lahir
- Miksi bayi lebih dari 8 3. Dukung ibu menyusui 3. Membuat ibu lebih rileks
kali/24 jam meningkat (5) dengan mendampingi ibu dan percaya diri
- Suplai ASI adekuat selama kegiatan menyusui
meningkat (5) berlangsung
4. Jelaskan manfaat menyusui 4. Meningkatkan daya tahan
bagi ibu dan bayi tubuh serta membantu
mengembalikan kondisi
hormon ibu setelah
melahirkan

38
 Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3. Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022 Tanggal: 12 Desember 2022
Pukul: 12.20 WIB Pukul: 12.30 WIB Pukul: 12.35 WIB Pukul: 12.40 WIB

(D.0142) (L.14137) (I.14539)

Resiko infeksi berhubungan dengan
dengan efek prosedur invasif (jahit
perineum) dibuktikan dengan
DS:
- Pasien mengatakan selesai dijahit
di area bawah vagina karena
persalinan
- Pasien mengatakan nyeri pada
area jahitan
DO:
- Ada jahitan di area perineum
- Luka ditutup dengan kain kassa
Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama 1 x 24 jam infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan
menurun dengan kriteria hasil: sesudah kontak dengan
- Kebersihan tangan pasien dan lingkungan
meningkat (5) pasien
- Kebersihan badan 3. Pertahankan teknik aseptik
meningkat (5) pada pasien beresiko tinggi
- Tanda-tanda infeksi (neonatus)
menurun (5)
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
5. Berikan obat amoxicillin 500
mg
1. Mencegah infeksi dan
mempercepat kesembuhan
2. Membunuh kuman
penyakit, mencegah
penularan penyakit
3. Mengurangi jumlah
mikroorganisme disuatu
objek, serta menurunkan
kemungkinan penyebaran
dari mikroorganisme
tersebut
4. Memberikan penjelasan
membuat pasien
mengetahui kondisi luka
5. Mencegah terjadinya
infeksi

39
 E. Implementasi dan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE) Paraf

Keperawatan

1. Nyeri akut 12 Des 2022 I:

berhubungan 11.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan agen - Pasien mengatakan nyeri berada di bawah vagina, nyerinya seperti ditusuk-
pencedera fisik tusuk, nyerinya muncul jika bergerak sedikit saja, nyeri terasa karena ada
jahitan setelah melahirkan
- Pasien tampak kesakitan
11.35 2. Mengidentifikasi skala nyeri (Dianisa)
- Pasien mengatakan nyeri skala 5
- Pasien tampak gelisah
11.40 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Teknik pereda nyeri dengan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
11.45 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Pasien mengatakan rasanya sedikit mendingan
- Pasien mempraktikkan relaksasi nafas dalam (Dianisa)
11.50 5. Memberikan obat paracetamol 500 mg
- Obat pereda nyeri sudah diberikan

12.30 E:
S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang, nyeri skala 4
- Pasien mengatakan jika bergerak nyerinya akan terasa (Inritoefa)
O:
- Pasien tampak meringis karena nyerinya
- Pasien tampak gelisah
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

40
No. Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE) Paraf
Keperawatan

(Inritoefa)
P:
Lanjutkan intervensi nomor 2,3,4
2. Menyusui tidak 12 Des 2022 I:
efektif 12.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal, dan
berhubungan postnatal
dengan - Bayi baru lahir langsung diberikan kepada ibunya untuk diberikan ASI
ketidakadekuatan pertama kali
suplai ASI 12.35 2. Memfasilitasi ibu melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
- Ibu mengatakan ASI yang keluar masih sedikit
12.40 3. Mendukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui
berlangsung
- Memijat payudara ibu untuk memudahkan pengeluaran ASI
- ASI yang dikeluarkan belum maksimal
12.45 4. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Manfaat memberikan ASI pertama bagi bayi baru lahir akan memberikan
pertahanan atau antibodi bagi bayi
E:
13.00 S: -
O:
- Bayi dapat mencari putting susu ibunya
- Bayi dapat menghisap susu ibunya
- ASI yang dikeluarkan masih sedikit
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi nomor 2,3,4
3. Resiko infeksi 12 Des 2022 I:
berhubungan 13.10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
dengan efek - Memantau adanya tanda-tanda infeksi
prosedur invasif 13.15 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Perawat sudah melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur untuk
mencegah infeksi

41
No. Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE) Paraf
Keperawatan

13.20 3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi (neonatus)

- Ibu mengatakan selalu menjaga kebersihan jika ingin memegang bayinya
- Perawat atau bidan sudah melakukan teknik aseptik setiap akan memegang
bayi atau pasien
13.25 4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Mengecek jahitan dan adanya perdarahan yang keluar
- Tidak boleh memegang luka jika tangan kotor atau belum cuci tangan
- Jahitan masih basah dan masih beresiko infeksi
- Membersihkan luka tiap 2 hari sekali
12.30 5. Memberikan obat amoxicillin 500 mg
- Obat antibiotik amoxicillin sudah diberikan

12.40 E:
S: -
O:
- Mempertahankan kebersihan di area sekitar pasien
- Melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
A:
Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4

42
 DAFTAR PUSTAKA
Ekawati, R. (2019). Pengantar Kesehata Reproduksi. Malang: Penerbit Wineka Media.
Margaretha. L. (2017). Konsep Dasar Post Partum. Diakses dari repository.ump.ac.id, diakses
tanggal 12 Desember 2022.
Maritalia, D. (2012). Asuhan Kebidanan Masa Nifas dan Menyusui. Yogyakarta. Pustaka Belajar.
Masriroh, Siti. (2013). Keperawatan Obstetri. Jakarta: EGC.
Oktarina, Mika. (2016). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta: Deepublish.
Paulsen F. & J. Waschke. (2013). Sobotta Atlas Anatomi Manusia: Anatomi Umum dan
Muskuloskeletal. Penerjemah: Brahm U. Jakarta: EGC.
Pujiana, Dewi, Yuniza, and Anggi Wahyuni Putri. (2020). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Penyembuhan Luka Pada Ibu Post Partum Dengan Section Caesarea (SC). Sumatera Barat:
Mitra Cendekia Media.
Putra, Sitiatava Rizema. (2016). Cara Mudah Melahirkan Dengan Hypnobirthing. Yogyakarta:
Laksana.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1.
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1.
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1.
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Walyani, E. S. W dan Purwoastuti, E. (2017). Asuhan Kebidanan Masa Nifas dan Menyusui.
Yogyakarta. Pustaka Baru Press.

43