BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. “M” DENGAN WAHAM

KEBESARAN DI PUSKESMAS MUARA DUA
KOTA LHOKSEUMAWE

Tanggal Pengkajian :  25 Oktober 2021

Pengkaji : Mahyani, S.Kep
Sumber Informasi : Keluarga Pasien

I. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama                  : Tn Ab
Umur                   : 40 tahun
Jenis kelamin       : Laki - laki
Status                   : Duda
Agama                 : Islam
Pendidikan           : SD
Nomor register     : 1060xx
Alamat                 : Paya Punteut

     II.        ALASAN MASUK

a.       Data primer:
Pasien mengatakan “saya tidak tahu keponakan saya yang mengantarkan kesini
padahal saya hanya minta uang di pasar karena saya punya hak di bumi ini”.
b.      Data sekunder
Menurut rekam medik klien marah-marah pada orang lain, mengancam orang dan
kakaknya dan memaksa minta uang di pasar.

    III.     RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Menurut status, keluarga (keponakan) mengatakan klien mengalami gejala
gangguan jiwa ± 2 tahun yang lalu
Gejala paling parah terjadi 1 minggu terakhir ini. Saat di pasar klien minta-minta
uang ke orang-orang sambil memaksa dan marah dengan alasan dia punya hak
atas bumi ini.

IV.        FAKTOR PREDISPOSISI
 
 1.      Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Ya,
Menurut pasien: Pasien mengaku tidak pernah mengalami gangguan jiwa
Menurut status : Pasien sakit ± 2 tahun yang lalu dan tidak menjalani pengobatan
apapun.
2.      Pengobatan sebelumnya
Menurut status: pasien belum pernah berobat ke medis
Masalah keperawatan: koping keluarga inefektif
3.        a. Pernah mengalami penyakit fisik (gangguan tumbuh kembang).
Menurut pasien:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit fisik yang dapat mengalami
sakit fisik yang dapat mengganggu tumbuh kembangnya seperti kejang, epilepsi,
pasien mengatakan hanya batuk pilek saja.
b.      Pernah ada riwayat NAPZA
Tidak ditemukan
c.       Riwayat Trauma
usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik 40 thn bapak klien -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam
40 tahun Klien Masyarakat -
keluarga
Tindakan kriminal - - - -
Usaha bunuh diri - - - -
Penjelasan :
Menurut status: mempunyai riwayat sebagai pelaku kekerasan, sok marah – marah
di pasar memaksa minta uang.
Menurut pasien: klien mengatakan pernah menjadi korban aniaya fisik saat akan
dibawa ke RSJ dia dipukuli karena berontak.
 Masalah keperawatan :
         Resiko perilaku kekasaran
         Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
d.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan “saya pernah bercerai mbak tapi tidak usa dibahas, ayah dan
adik saya meninggal. Saya merasa kesepian”
Diagnosa keperawatan: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Menurut data rekam medik tidak didapatkan riwayat keluarga yang mengalami
penyakit gangguan jiwa.

V.     PEMERIKSAAN FISIK
      

Tanggal 30 Maret 2015 (11.00 WIB)

1.      Keadaan umum
1.      Composmetis, sadar penuh, GCS; 4 5 6
2.      Tanda-tanda vital
1.      Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, suhu : 36 oC,
pernapasan 18 x/menit.
3.      Ukuran
1.      Berat badan 50 kg, dan tinggi badan 155 cm.
4.      Keluhan fisik
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan observasi, kondisi klien dalam keadaan
normal.
5.      Pemeriksaan fisik
         Kepala             : Normal
         Mata                : Normal
         THT                 : Normal
         Leher               : Normal
         Dada               : Jantung : Normal
   Paru     : Normal
         Perut                : Normal
         Ekstremitas     : Normal
Penjelasan:
Kepala : rambut pasien sebagian penuh sebagian hitam, bersih, terpotong pendek
rapi
Mata    : penglihatan pasien normal, bentuk mata tidak ada kelainan.
THT     : pendengaran pasien tidak mengalami gangguan
Leher   : tidak ada pembendungan vena jugularis
Dada   : jantung : suara jantung pekak
              Paru      : suara paru sonor
Masalah Keperawatan : -
  
 VI.     PSIKOSOSIAL
   

Genogram
 

   
 

                                         

Keterangan :
                                : laki-laki/perempuan hidup
                                 :
laki-laki/perempuan mati

                                : garis perkawinan

                                : garis keturunan

                                : tinggal serumah

                                : perceraian
                                : klien
Penjelasan:
-          Pola Asuh: klien mengatakan dari kecil klien tinggal bersama ibu dan adiknya.
Ayah pasien sudah meninggal, pasien telah manikahtetapi telah bercerai dan
mempunyai anak. Menurut klien orang tuanya sabar saat merawat klien.
-          Pola komunikasi: klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan ibu dan
adiknya yang ada di rumah.
-          Pola pengambilan dan keputusan: yang mengambil keputusan dalam keluarga
adalah keponakannya
Diagnosa keperawatan:

1.      Konsep diri
a.       Citra diri
Klien mengatakan tidak ada mbak, saya menyukai semua bagian tubuh saya
karena menerima pemberian Tuhan. 
b.      Identitas diri
Nama Tn M, usia: 29 tahun, jenis kelamin: laki-laki, pendidikan: kuliah diatas
jurusan segala-galanya, alamat: madura, pekerjaan:pengangguran.
c.       Peran
Saat di rumah: Klien mengatakan saya bukan sebagai kepala keluarga tapi sebagai
anak. Kalau saat dipasar saya sebagai penguasa, pemilik tanah di pasar.
Saat di RS :  Pasien mengatakan “ saya berperan sebagai apa saja bisa yang lain
gak ada yang bisa”.
d.    Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang disini gak krasan kangen keluarga.
e.       Harga diri
Menurut pasien : Klien mengatakan “saya orang penting yang lain tidak”.
 Menurut observasi : pasien jika diajak bicara selalu terburu-buru dengan alasan
karena masih mempunyai kepentingan lain. dirinya malu dan sedih karena tidak
seharusnya dirawat di RSJ. Klien juga merasa malu ketika diejek oleh teman-
teman yang ada di rumahnya yang menganggap dia mengaku sebagi atlet sepak
bola.
Diagnosa keperawatan:
         Gangguan konsep diri: Harga Diri Melambung
2.      Hubungan sosial
a.       Orang yang paling berarti
Sebelum MRS : Klien mengatakan “saya paling dekat dengan ibu”.
Saat di RS: “saya tidak dekat dengan siapapun selama saya berada di sini, karena
saya merasa orang lain tidak sepadan dengan saya”.
b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum MRS: “saya tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok apapun” alasan :
“tidak apa-apa”
Saat di RS: menurut observasi
Pasien mengerjakan semua pekerjaan seperti mencuci piring teman-temannya
tanpa meminta bantuan orang lain, jarang kumpul-kumpul dengan temannya.
c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien menganggap orang lain tidak penting jadi pasien enggan berbicara dengan
yang lain
Masalah keperawatan: gangguan hubungan sosial: isolasi sosial

4.      Spiritual
a.       Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan “saya beragama islam dan saya percaya akan adanya Allah” .
pasien beranggapan bahwa bukanlah tindakan dosa jika dia meminta – minta uang
pada pedagang pasar dengan memaksa karena dia beranggapan kalau dia punya
hak atas bumi ini
b.      Kegiatan ibadah
Menurut pasien: pasien mengatakan rutin sholat 5 waktu.
Menurut observer: pasien melakukan kegiatan sholat rutin 5 waktu ke mushola
Diagnosa keperawatan : --

V.     Status mental
      

1.      Penampilan
 Penampilan rapi bersih, memakai baju sesuai jadwal RSJ tanpa ada tambahan
assesoris, rambut terpotong pendek dan rapi, kuku pendek dan bersih.
Diagnosa Keperawatan: -
2.      Pembicaraan
Intonasi pasien sedang tanpa membentak-bentak tapi cepat dan terburu-buru, isi
pembicaraan seaadanya, jika tidak ditanya tidak bicara.
Diagnosa Keperawatan: -
3.      Aktivitas motorik
Pasien sering sekali melakukan kegiatan di RSJ seperti bersih-bersih dan
menyiapkan makanan tetapi terkadang sering keluyuran tanpa tujuan tertentu
Masalah keperawatan: Hiperaktif

4.      Afek dan emosi

a.       Afek Adequat
Ekspresi wajah klien sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat
dibuktikan dengan klien menunjukkan mimik wajah yang sedih .
b.      Emosi sedih
Saat bercerita tentang keluarga, pasien tampak sedih karena pasien menginginkan
segera pulang dan ingin bertemu keluarga.
Masalah keperawatan:

5.      Interaksi selama wawancara

Saat diajak wawancara klien bersikap defensive (mempertahankan
pendapat sebagai seorang yang mempunyai hak di bumi ini), kontak mata fokus.
Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi sosial
6.      Persepsi-sensori
Pasien memiliki riwayat halusinasi pendengaran tetapi untuk saat ini tidak pernah
lagi.
Diagnosa keperawatan: ---
7.      Proses pikir
a.       Arus pikir
Arus pikir koheren, klien bisa menceritakan kejadian sesuai dengan pertanyaan.
Masalah keperawatan : ---
b.      Isi pikir
Waham kebesaran : “saya mempunyai hak di bumi ini, jadi saya mempunyai hak
untuk meminta uang pada pedagang pasar”
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir: waham kebesaran
c.       Bentuk pikir
 Nonrealistis, klien berkeyakinan dan mengatakan bahwa dirinya mempunyai hak
di bumi ini, jadi klien  mempunyai hak untuk meminta uang para pedagang di
pasar  
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

8.      Tingkat kesadaran
a.       Kuantitas
Kesadaran composmentis, GCS 456
b.      Kualitas
Berubah, klien tidak mampu berhubungan secara realita dibuktikan “saya ini
adalah atlet sepak bola tidak seharusnya masuk RSJ.
c.       Orientasi
1)      Waktu
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, terbukti saat ditanya pada jam 10.00
WIB klien menjawab pagi hari.
2)      Tempat
Klien tidak mengalami disorientasi tempat, terbukti saat ditanya klien berada
dimana klien menjawab tahu berada di RSJ Lawang.
3)      Orang
Baik, klien dapat mengenali yang berbaju putih adalah seorang perawat.
Diagnosa Keperawatan: ---
9.      Memori
a.       Jangka panjang
Klien tidak ingat dan tidak dapat menceritakan kejadian tanggal lahir dan riwayat
pendidikannya.
b.      Jangka pendek
Klien dapat menceritakan kemarin makan dengan lauk ayam.
c.       Jangka saat ini
Klien dapat menceritakan tadi pagfi sudah makan dan mandi.
Diagnosa Keperawatan: ---
10.  Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingak konsentrasi dan berhitung baik, terbukti saat pasien diberi uang Rp. 5.000
untuk beli rokok Rp. 1000, beli permen Rp. 500, dan dapat mengembalikan sisa
uang dengan benar.
Diagnosa Keperawatan: ---
11.    Kemampuan bernilai / mengambil keputusan
Pasien mempertahankan pernyataannya bahwa dia punya hak atas buminya ini
dan menganggap tindakannya meminta-minta uang dengan memaksa bukanlah
dosa karena sudah merupakan haknya.
 Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir
12.    Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita dengan dibuktikan klien mengatakan “dibawa
ke RSJ hanya karena meminta uang di pasar bukan karena gila”
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

VI.     Kebutuhan perencanaan pulang

   

1.      Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a.       Makanan
Klien mampu menyiapkan makanan, makan secara mandiri, membersihkan alat
makan  yang telah dipakai.
b.      BAK/BAB
Klien mampu pergi ke kamar mandi sendiri dan melakukan BAB/BAK secara
mandiri.
c.       Mandi
Klien dapat mandi secara mandiri kekamar mandi
d.      Pakaian
Klien sudah mampu berpakaian sendiri dan pakaian yang digunakan
sesuai dengan jdwal RSJ.
e.       Istirahat dan Tidur
Klien tidak tidur siang melainkan keluyuran, tidur malam jam 19.30 Wib s/d
04.00 Wib.
f.       Penggunaan Obat
Klien minum obat dengan bantuan minimal :
-          PO Trifluoperazine 5 mg ½ - o – ½
-          PO Clhorpromazine 100mg 0 – 0 - 1

g.      Pemeliharaan kesehatan
Keluarga
Iya, terbukti yang mengantar pasien ke RS adalah ponakannya.
Diagnosa keperawatan :---
h.      Aktivitas dalam rumah
setelah pulang klien mampu dengan bimbingan menyiapkan makanannya secara
mandiri, merapikan rumah, mencuci pakaian, dan pengaturan keuangan
tidak terkaji.
i.        Aktifitas diluar rumah
 Klien membutuhkan bimbingan dalam malakukan kegiatan yang ada diluar rumah
dengan mandiri.

VII.     Mekanisme koping
Maladaptif, jika ada masalah klien lebih memilih diam dan memendamnya
sendiri, tidak mau menceritakan kepada orang lain
Diagnosa keperawatan: Koping individu inefektif

VIII.     Masalah psikososial dan lingkungan

1.      Masalah dengan dukungan kelompok
Klien tampak mau bergabung dengan teman-temannya saat butuh bantuan.
2.      Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien kurang berinteraksi dengan teman lain serta perawat dan dokter.

3.      Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan memiliki masalah dengan pendidikan, karenasaat pasien di
tingkat SD pasien putus sekolah, karena ayahnya meninggal dan minimnya
ekonomi.
4.      Masalah dengan pekerjaan
Klien pengangguran sehingga pasien sring meminta-minta uang di pasar dengan
memaksa.
5.      Masalah dengan perumahan
Klien tidak mempunyai masalah dengan perumahan karena terbukti pasien tinggal
bersama orang tuanya..
6.      Masalah dengan ekonomi
Klien mengalami maslah ekonomi karena pasien pengangguran dan adanya
keminiman ekonomi dalam keluarga.
7.      Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan sudak disediakan dan mudah untuk dijangkau.

IX.     Pengetahuan
   

Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya, dia tahu
dibawa ke RSJ karena meminta uang .
Pasien tidak menyadari penyebab dia mengalami gangguan jiwa karena
menganggap dirinya tidak gila.
Pasien tidak dapat mengatasi masalahnya terbukti saat pasien memiliki maslah
pasien hanya memilih diam.
 Masalah keperawtan: kurang pengetahuan
      X.     Aspek medis
Diagnosis medik : skizoftenia hebifrenia berkelanjutan
Terapi medis:
-          Chlocpromazine 5 mg ½ - 0 – ½
-          Trifluoperazine 100 mg 0 – 0 - 1

XI.     Daftar Diagnosa Keperawatan

   

1.           Gangguan proses pikir: Waham kebesaran

2.           Kerusakan interaksi sosial
3.           Risiko halusinasi
4.           Koping keluarga inefektif
5.           Risiko perilaku kekerasan

ANALISA DATA

Nama klien             : Tn.”T”                       Dx. Medis       : F. 20.1

Jenis kelamin          : Laki-laki                    No. Register: 0890xx
Ruang                     : Kakak Tua
No Data Masalah
1 Data Subjektif : ( sesuai isi pikir) Gangguan Proses Pikir:
        Klien mengatakan bahwa “bumi ini hak saya Waham Kebesaran
jadi saya berhak meminta hak saya pada
orang pasar”
        Klien mengatakan “saya bisa segalanya,
saya orang paling pintar”
Data obyektif : (
        Saat diajak wawancara klien menunjuk
dirinya dan menunjuk ke atas

2 Data subjektif: klien mengatakan “saya tidak Gangguan huabungan

dekat dengan siapapun selama saya berada di sosial: isolasi sosial
sini, karena saya merasa orang lain
tidak sepadan dengan saya”,

XII.     Pohon Masalah

                         
 

Gangguan proses pikir:

waham kebesaran
 

Kerusakan
interaksi sosial
 
Core Problem
 

'                          

 
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama   :  Ny
“F”                                                                                                                               
 No.RM            : 066839
Umur   : 43 tahun
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
Perubahan TUM: Setelah 1 kali interaksi      Bina hubungan saling percay
Proses Fikir : Pasien secara klien menunjujukankan 2.      Ciptakan lingkungan yang
bertahap mampu tanda-tanda percaya tenang, buat kontrak yang
Waham kepada perawat
berhubungan jelas( topik, waktu, tempat ).
Kebesaran         Mau menerima
dengan realitas 3.      Jangan membantah dan
kehadiran perawat mendukung waham klien ( tid
TUK 1 : disampingnnya membicarakan isi waham klie
Pasien         Mengatakan
dapat mau4.      Observasi apakah waham k
membina hubungan menerima bantuan menganggu aktivitas sehari- h
saling percaya. perawat. dan perawatan diri.
        Tidak menunjukan
tanda-tanda curiga
        Mengizinkan duduk di
samping.

1.      Beri pujian pada penampila

dan kemamuan pasien yang
realistis.
2.      Diskusikan dengan pasien
Setelah 1 kali interaksi
kemampuan yang dimiliki pa
TUK 2 : klien menunjukan:
waktu lalu dan saat ini yang
Pasien dapat        Klien menceritakan
realistis.
mengidentifikasi ide-ide dan perasaan
3.      Tanyakan apa yang bisa
kemampuan yang yang muncul secara dilakukan ( kaitkan dengan
di miliki. berulang dalam
aktivitas sehari-hari ) dan
pikirannya.
anjurkan untuk melakukanya
4.      Jika pasien selalu berbicara
tentang waham nya dengarka
sampai kebutuhan waham tid
ada (perawat perlu
memperhatikan kebutuhan pa
Setelah 2 kali interaksi
TUK 3 : klien: 1.      Observasi kebutuhan pasien
Pasien dapat         Dapat menyebutkan sehari-hari.
mengidentifikasi kejadian-kejadian sesuai2.      Dikusikan kebutuhan pasie
kebutuhan yang dengan  urutan waktu yang tidak terpenuhi selama d
tidak dapat serta kebutuhan dasar rumah maupun di rumah saki
terpenuhi. yang tidak terpenuhi 3.      Hubungan kebutuhan yang
seperti terpenuhi dengan timbulnya
        Dapat menyebutkan waham.
hubungan antara 4.      Tingkatkan aktivitas yang d
kejadian traumatis atau memenuhi kebutuhan pasien,
kebutuhan tidak memerlukan waktu dan tenag
terpenuhi dengan 5.      Atur situasi agar klien tidak
wahamnya. mempunyai waktu dengan
wahamnya.
TUK 4 : Setelah dilakukan 2 kali1.      Berbicara dengan pasien da
Pasien berhubungan interaksi klien dapat konteks realitas (realitas diri,
dengan realitas menyebutkan perbedaan orang lain waktu dan tempat)
pengalaman nyata 2.      Sertakan pasien dalam TAK
dengan pengalaman orientasi realita.
wahamnya. 3.      Beri pujian pada setiap keg
positif yang dilakukan pasien

Setelah 1 kali interaksi 1.      Diskusi dengan keluarga te

TUK 5 :
keluarga dapat gejala waham, cara merawat
Pasien mendapat
menjelaskan: lingkuangan keluarga, follow
dukungan keluarga
        tentang pengertian dan obat.
waham 2.      Anjurkan pasien melaksana
        tanda dan gejala dengan bantuan perawat.
waham
        cara merawat klien
waham
Setelah 1 kali interaksi
klien menyebutkan:
TUK 6 : 1.      Dikusikan dengan pasien d
        Manfaat minum obat
Pasien dapat        Kerugian tidak minum keluarga tentang obat, dosis,
menggunakan obat obat frekuensi, efeksamping obat,
dengan benar akibat dari penghentian obat.
        Nama, warna, dosis,
2.      Dikusikan perubahan peras
efek samping, efek
pasien setelah minum obat.
terapi.
3.      Berikan obat dengan prinsi
        Klien
benar dan observasi setelah
mendemonstrasikan
minum obat.
penggunaan obat dengan
benar.
        Menyebutkan akibat
berhenti minum obat
tanpa berkonsultasi pada
dokter.