LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN

LAYANAN PENGOBATAN ARV PADA PASIEN HIV DI
PUSKESMAS KOTA AMBON

Informed Consent

Assalamualaikum wr.wb.

Saya, Faradila Kilkoda mahasiswa Magister Program Studi Administrasi dan

Kebijakan Kesehatan sedang melakukan penelitian terkait dengan “Analisis
Faktor Yang Mempengaruhi Pemanfaatan Layanan Pengobatan ARV Pada
Pasien HIV Di Puskesmas Kota Ambon”. Dalam penelitian ini saudara terpilih
sebagai responden. Saudara diharapkan dapat memberikan informasi yang
benar, sesuai, dan apa adanya. Informasi yang saudara berikan akan kami jaga
kerahasiaannya dan tidak akan disebarluaskan. Jika saudara bersedia dimohon
untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. Atas perhatian
saudara, kami ucapkan terimakasih.

Ambon, Agustus 2022

( )
 KUESIONER PENELITIAN
“ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN
PENGOBATAN ARV PADA PASIEN HIV DI PUSKESMAS KOTA AMBON”

IDENTITAS PASIEN

1. Nomor Responden

1. Laki-laki
2. Jenis Kelamin
2. Perempuan
Tahun
3. Usia

4. Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah

2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Sarjana/Universitas
5. Pekerjaan 1. Tidak Bekerja/IRT
2. Swasta/Wiraswasta
3. PNS/TNI/POLRI
4. Pedagang/Petani
5. Lainnya…
A. PENGETAHUAN
 Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda
checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

Keterangan:

B = Benar
S = Salah

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
B S
HIV/AIDS merupakan penyakit menular yang dapat ditularkan melalui
1 hubungan seksual secara tidak aman
2 HIV/AIDS adalah penyakit yang bisa disembuhkan
3 ODHA adalah sebutan untuk orang yang menderita penyakit HIV/AIDS

4 Penyebab Penyakit HIV/AIDS adalah parasit

5 Berjabat tangan dapat menularkan HIV/AIDS
6 Peningkatan risiko tertular HIV/AIDS yaitu pada PSK, WPS, Waria, LSL
Menggunakan kondom saat berhubungan seks akan mengurangi risiko
7
penularan HIV/AIDS
8 ARV adalah obat yang digunakan untuk penderita HIV/AIDS
9 ARV tidak harus diminum setiap hari
10 Pemberian terapi ARV dilakukan seumur hidup

B. SIKAP
Petunjuk pengisian:

Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda
checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

Keterangan:

S = Setuju
TS = Tidak Setuju
RR = Ragu-ragu

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
S TS RR
Saya merasa malu jika harus mengambil ARV ke tempat pelayanan
1 kesehatan
2 Pasangan ODHA tidak perlu menjalani terapi ARV
3 Pengambilan ARV dilakukan setiap sebulan sekali
Terapi ARV membuat keadaan fisik penderita HIV/AIDS menjadi lebih
4 baik
5 ODHA harus menjalani terapi ARV secara rutin
6 Terapi ARV penting bagi penderita HIV/AIDS
7 Jika jawaban pertanyaan di atas adalah tidak setuju, maka berikan
alasannya,
8 Saya mempunyai waktu / kesempatan untuk mencari informasi
mengenai program pengobatan ARV.
9 Dengan saya menjalankan pengobatan ARV, saya akan tetap sehat
dan dapat hidup lebih lama.
10 Saya berusaha untuk selalu memeriksakan diri (kontrol)
secara rutin ke poliklinik pelangi sebelum menjalankan
pengobatan ARV
 C. TINDAKAN
Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda
checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

No Pernyataan Pilihan Jawaban

Apakah saudara rutin menjalani terapi ARV sejak terkena penyakit Ya
1 HIV/AIDS?
Tidak

2 Januari 2021
Apakah saudara rutin menjalani terapi ARV selama 6 bulan
terakhir? (Beri tanda checklist (√) pada bulan yang pengambilan ARV)
Februari 2022

Maret 2022

April 2022

Mei 2022

Juni 2022

3 Berapa hari sekali anda meminum obat ARV per dosis Dosis sehari
sekali

Dua hari sekali

Tiga hari sekali

tidak sama sekali

Berapakah dosis/obat yang biasanya tidak saudara minum dalam

4 sebulan? Sebutkan…...

D. KETERSEDIAAN TEMPAT LAYANAN ARV

Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda
checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

No Pernyataan Pilihan Jawaban

Apakah di Puskesmas Kota Ambon telah tersedia Pelayanan Tersedia

1 ARV?
Tidak tersedia

2 Dimanakah biasanya anda melakukan pengambilan ARV? Puskesmas

Rumah Sakit

Lainnya

Sebutkan :….

E. JARAK AKSES KE TEMPAT LAYANAN ARV

Petunjuk pengisian:
 Berikan dan Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara
menjawab langsung dan memberi tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah
tersedia.
1
Berapakah jarak rumah saudara ke tempat layanan ARV?
…………….Kilometer
2 Dengan apakah biasanya saudara datang ke tempat layanan ? Jalan Kaki

Naik Sepeda motor

Naik Mobil

Naik Kendaraan umum

Lainnya……

F. SIKAP PETUGAS KESEHATAN

Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda
checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

Keterangan:

S = Setuju

TS = Tidak Setuju
RR = Ragu-ragu

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
S TS RR
1 Petugas kesehatan bersikap ramah kepada pasien
2 Petugas kesehatan kurang peduli kepada pasien
Petugas kesehatan memberikan pelayanan yang baik kepada pasien
3
Petugas kesehatan melakukan komunikasi yang kurang baik dengan
4 pasien
Petugas kesehatan kurang meluangkan waktu saat pasien datang
5 untuk melakukan pengambilan ARV
Petugas kesehatan memberikan informasi tentang tata cara minum
6 obat yang benar pada pasien
G. PEMANFAATAN LAYANAN ARV
Petunjuk pengisian:
Berikan dan Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara
menjawab langsung dan memberi tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah
tersedia.

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

1 Berapa kali anda berkunjung ke layanan pengobatan ARV Setiap bulan

3 Bulan sekali
4 bulan sekali

Jarang

2 Jika anda tidak berkunjung setiap bulan, mohon dijelaskan

alasannya? ………………………………
2 Apakah anda telah mendapatkan layanan pengobatan ARV Ya

Tidak

Alasan anda berkunjung ke layanan pengobatan ARV Ingin memperlambat

3
perkembangan virus

Mendapatkan informasi
dari orang sekitar

Mengikuti Penderita lain

Lainnya, sebutkan…

Jika anda memilih lainnya, mohon dijelaskan alasannya

4
………………………………………

G. DUKUNGAN TEMAN SEBAYA DAN KOMUNITAS

Petunjuk pengisian:
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan cara memberi tanda

checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

Keterangan:

S = Setuju

TS = Tidak Setuju
RR = Ragu-ragu

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
S TS RR
1 Saya merasa dukungan teman sebaya serta Komunitas memberikan
informasi tentang program pengobatan ARV
2 Saya memiliki teman dan komunitas yang membantu saya ketika saya
membutuhkan bantuan
Saya mendapat dukungan emosional dari teman sebaya dan komunitas
3
Apabila saya melihat perilaku dari rekan sebaya, yang menjalankan
4 program pengobatan ARV, kemudian saya mengikuti jejak mereka,
untuk menjalankan program pengobatan ARV.