SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MURID CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama Orang Tua/Wali : Titik Ongkowati
2.Pekerjaan Orang Tua/Wali : Ibu Rumah Tangga
3.Alamat : Jl.Tukad Balian,Gg.Bule No.16
4.No Tlp Orang Tua/Wali : 087862503405

Adalah calon peserta didik baru SMP Negeri 16 Sesetan, atas nama :
1.Nama : Made Bramanta Abisugara
2.NISN : 0115348794
3.Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar/ 7 Januari 2011
4.Asal Sekolah : SD Negeri 12 Sesetan
5.Jenis Kelamin : Laki - Laki
6.Alamat : Jl.Tukad Balian,Gg.Bule No.16
7.Agama : Hindu
8.No.Tlp : 087862503405

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai pernyataan

penerima Peserta didik baru (PPDB) SMP Negeri Kota Denpasar tahun ajaran
2022/2023 dan apabila terbukiti memalsukan dokumen bersedia diproses
sesuai peraturan yang berlaku.

Denpasar, 19 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

(Titik Ongkowati)