No dok: 001/2016

Status revisi: 0
Jadwal Audit Internal Tgl berlaku:
September Halaman:
3
Tahun : 2016

Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
IGD Minggu I Minggu I
 Rencana audit
Puskesmas ANU

N Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteriayang Jadwal audit I Jadwal audit II Metode Audit
o audit yang diaudit digunakan sebagai acuan

1UGD/SasarantPengurus Barang (Afgan, Rosa)Pemeliharaan 2.1.5.1 (Daftar Inventaris April minggu I 2016 September Minggu I Wawancara
Pemeliharaan Saranasarana dan medis dan non medis) 2016 observasi
Prasarana Kesehatanprasarana 2.1.5.2 (Jadwal dan bukti pemeliharaan)
kesehatan di Puskesmas -2.1.5.3 (Bukti pelaksanaan Monitoring, lembar check list barang)
-2.1.5.4 (Hasil Monitoring)
-2.1.5.5 (Bukti tindak lanjut, ada catatan tentang hasil kalibrasi)
-2.1.5.6 (Daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti kalibrasi)
CEK UNIT
 Form Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan Sarana Prasarana Kesehatan

Auditor : Pengurus Barang (Afgan, Rosa)
Waktu pelaksanaan : Minggu I April 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi au

1. - 2.1.5.1 - Apakah terdapat penanggung jawab - Ada SK penanggung
(DaftarInventarismedisdan SaranaPrasaranaKesehatan jawab pengelola
non medis) - ApakahterdapatKartuInventarisSarpras peralatan medis dan
non medis
- Apakah terdapat rencana pemeliharaan - Ada daftarinventaris
- Apakahterdapatjadwalpemeliharaansarpraskesehatan - Jadwal tidak sesuaidenganrencana - Perludikajike
- 2.1.5.2 - Ada rencana
(Jadwaldanbuktipemeliharaa - Apakah ada lembar check listhasilpelaksanaan pemeliharaan
n) - Apakah ada SPO pemeliharaan - Ada jadwal - Lembar chec
- Lembar check list tidaklengkapsesuai item
- Apakahadalaporanhasil audit
- Perludiuatlap
- 2.1.5.3 - Ada lembar check list - Petugastidakpernahmembuatkarena format
(BuktipelaksanaanMonitorin laporantidakada
g, lembar check list barang) - Apakahadabuktitindaklanjutdalambentukrekomendasi - Ada SPO pemeliharaan - Perludilapork
- Petugastidakmelaporkankeatasandanmerekomendasikan
- 2.1.5.4 (Hasil Monitoring) - Tidakada
- Apakahadadaftaralatyangperludikalibrasi
(setelahdiaudit)
- Apakahadapelabelanalat yang telahdikalibrasi - HanyasebagianAlatygmasihada label danterbaca - Perludikajiul
- 2.1.5.5 (Buktitindaklanjut, - Tidakada
adacatatantentanghasilkalibr
asi)

- 2.1.5.6 (Daftaralat yang - Ada

perludikalibrasi,
jadwaldanbuktikalibrasi) - Ada tetapisebagian