LAMARAN KERJA BINTARO

A pplication for Employment JATINEGARA

SURABAYA

Unit Bisnis : RS Premier Jatinegara RS Premier Bintaro RS Premier Surabaya

Bussiness Unit

Pekerjaan yang dilamar :

Position Applied

Mengetahui informasi lowongan kerja dari :

Informed of vacancy from

A. IDENTITAS DIRI P erso nal Info rmatio n

Nama lengkap :
Full Name

Nama panggilan
Nick Name :
Tempelkan pasfoto Anda disini
Tempat, tanggal lahir Alamat email :
Place, Date of Birth : Stick your photo here
Jenis kelamin : L / P Status perkawinan
Sex M / F M arital Status

Agama - Belum menikah

Religion : Single

Tinggi dan berat badan Kg - Menikah

Height and weight : Cm
M arriage

Suku - Cerai
Ethnic :
Divorce
Warga negara - Cerai, menikah lagi
Nationality :
Divorce, Remarriage

Alamat sesuai KTP Alamat tinggal sekarang

Address based on ID Current Address

…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Kota Kota
: ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
City City
Propinsi Propinsi
: ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
Province Province
Kode pos Kode pos
: ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
Zip Code Zip Code
Nomor telepon Nomor telepon
: ……………………… Hp : ……………………… : ………………………………………………………………
Phone Numbers Phone Numbers
Nomor KTP Rumah yang ditempati Kendaraan yang dimiliki
: ………………………………………………………………
Identity Card Number Residence Vehicles owned
Masa berlaku - Milik sendiri Jenis
: ……………………………………………………………… : ………………………………….
Expired Date Own Type
Surat Ijin Mengemudi (SIM) - Milik orang tua - Milik sendiri
Driving Licence Own
Parent's / Family's
Nomor SIM - A
: ……………………………………………………………… - Kontrak / sewa - Milik orang tua
Driving Licence - A Number
Rent Parent'S / Family's
Nomor SIM - B1
: ……………………………………………………………… - Kost - Milik kantor
Driving Licence - B 1Number
Boarding House Company Asset
Nomor SIM - C
: ……………………………………………………………… - Lain-lain - Lain-lain
Driving Licence - C Number
Etc Etc
Kegiatan di waktu luang (hobby)
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leisure Activities (Hobby)

B. DATA KELUARGA (termasuk diri Anda sendiri) F amily M ember Info rmatio n ( Include yo urself)

Pekerjaan
Hubungan Pendidikan
Nama L /P Usia Occupation Keterangan
Keluarga Terakhir
Relationship
Name M/ F Age
Last Education
Jabatan Perusahaan Other Information
Job Title Company

Ayah
Father

Ibu
M other

Anak I
1st Child

Anak II
2nd Child

Anak III
3rd Child

Anak IV
4th Child

Anak V
5th Child

Bila Anda sudah menikah, isilah data dibawah ini : If yo u have married, please f ill o ut belo w data

Suami / Istri
Spouse

Anak I
1st Child

Anak II
2nd Child

Anak III
3rd Child

Anak IV
4th Child

Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai Form. No.FRM/AHI/HR/001
Rev. No.01
Check appropriate items
 C. RIWAYAT PENDIDIKAN Educatio n Info rmatio n

1. Pendidikan Formal
Formal Education

Tahun Year Lulus Nilai Rata-

Tingkat Institusi Pendidikan Kota Bidang / Jurusan
Level Institution City
Masuk Keluar Subject
/Tidak Rata
Start Year End Year Graduate / Not Average score

SD
Elementary

SLTP
Junior High School

SLTA
Senior High School

Akademi
Diploma

Sarjana
Bachelor Degree

Pasca Sarjana
M aster Degree

Judul Karya Tulis / Skripsi / Tesis (terakhir) :

Title of Latest Research Work

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nilai : ………………………. Tidak Diterbitkan Diterbitkan di : ...………………………………………………………………………………………………………………………
Score Published Yes / No, If yes, Published in

2. Pendidikan Non Formal

Non Formal Education

Jenis / Type
Lama
( K urs us / Lo k a
Bidang / Judul / Topik Dibiayai
K arya/ Sem inar Tahun Penyelenggara Kota Pendidikan
Field / Title / Topic Year Provider City
Oleh
/ P elatihan/ dll) Non Formal F unded by
( C o urs e / W o rk s ho p
/ Length of Study
T raining / etc)

D. KEMAMPUAN KHUSUS Special C apabilities

1. Penguasaan Bahasa Asing

Foreign Language Proficiency

Kemampuan (Aktif / Pasif)

Macam Bahasa Proficiency (Active / Pasive)
Foreign Language Mendengar Berbicara Membaca Menulis
Listening Speaking Reading Writing

1
2.
3.
4.
5.
2. Penguasaan Komputer
Computer Literacy
Program Aplikasi Pengolah Kata
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
M icrosoft Word
Program Aplikasi Pengolah Angka
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
M icrosoft Excel
Program Aplikasi Pengolah Data (Data Base)
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data Processing Application Program (Database)

3. Penguasaan Lain-Lain (jika ada)

Other Capabilities (If any)

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. AKTIVITAS Activities

1. Aktivitas Sosial
Social Activities

Tahun Tahun
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Terakhir
Name of Organization Type of Activities
Masuk Keluar Last Position
Start Year End Year

2. Sakit / Kecelakaan yang Pernah Dialami

Illness / accident ever experienced

Jenis Lama Sakit Tahun Opname (Ya/Tidak) Gangguan yang Dialami Sampai Sekarang
Type of diseases / accident Period of Ill rest Year Hospitalized ( Yes / No ) Disorder Experienced until Now

Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai
Check appropriate items
 F. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari perusahaan terakhir) Work Experience Hystory (From last Company)

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Employer's Name M onth Year Job Title
Alamat : Masuk
Employer's Address From
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telephone Number Organization Structure that shows your position :
Bidang Usaha :
Line of Bussiness
Dept / Bagian :
Departement / Division
Nama Atasan Terakhir :
Supervisor's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Employee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe your major duties /
responsibilities

Alasan Keluar :
Reason(s) for leaving

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Employer's Name M onth Year Job Title
Alamat : Masuk
Employer's Address From
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telephone Number Organization Structure that shows your position :
Bidang Usaha :
Line of Bussiness
Dept / Bagian :
Departement / Division
Nama Atasan Terakhir :
Supervisor's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Employee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe your major duties /
responsibilities

Alasan Keluar :
Reason(s) for leaving

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Employer's Name M onth Year Job Title
Alamat : Masuk
Employer's Address From
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telephone Number Organization Structure that shows your position :
Bidang Usaha :
Line of Bussiness
Dept / Bagian :
Departement / Division
Nama Atasan Terakhir :
Supervisor's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Employee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe your major duties /
responsibilities

Alasan Keluar :
Reason(s) for leaving
 G. LAIN-LAIN Others

Pertanyaan Ya/Tidak Penjelasan

Questions Yes / No Explanation

Apakah Anda pernah melamar pada …………………………………………………………………………………………………………………

1. Group Perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………………………………
Have you ever applied to our company before?
Yes No

Apakah Anda juga melamar ke …………………………………………………………………………………………………………………

2. Ya Tidak
perusahaan lain selain Ramsay Health …………………………………………………………………………………………………………………
Care Indonesia? Yes No
Do you currently apply to other company as well?

3. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan? Ya Tidak …………………………………………………………………………………………………………………

Do you have any side job? Yes No …………………………………………………………………………………………………………………
Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat …………………………………………………………………………………………………………………
Ya Tidak
4. kontrak dengan perusahaan sekarang? …………………………………………………………………………………………………………………
If currently working, do you have any commitment or agreement with current
company? Yes No

Apakah Anda pernah mengikuti Lembaga Institution : ………………………………………………………………………..

5. Ya Tidak
psikotest? Dimana? Untuk keperluan apa? Keperluan Need : ………………………………………………………………………..
Have you ever done a psychology test? Where? For what purpose? Yes No

Apakah Anda bersedia ditugaskan di …………………………………………………………………………………………………………………

6. Ya Tidak
luar kota? Sebutkan pilihan daerahnya! …………………………………………………………………………………………………………………
Are you willing to be assigned out of town? Area preferred? Yes No

Apakah Anda bersedia ditempatkan di Pilihan Kota Options the City :

7. Ya Tidak
luar kota? Sebutkan pilihan daerahnya! …………………………………………………………………………………………………………………
Are you willing to be placed out of town? Area preferred? Yes No

Adakah kenalan Anda di Ramsay Health Care Nama Name :

Ya Tidak
8. Indonesia? Sebutkan nama kenalan Anda tersebut!
Do you have any relative(s) currently working in Ramsay Health Care Yes No …………………………………………………………………………………………………………………
Indonesia? Please give the name.

Pernahkah Anda berurusan dengan …………………………………………………………………………………………………………………

9. Ya Tidak
aparat hukum? …………………………………………………………………………………………………………………
Have you ever been dealing with egal authority? Yes No

Sebutkan koran / Tabloid yang Anda baca : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Please mention newspaper/magazine you read :
10.
Apakah Anda berlangganan koran / tabloid tersebut? Ya / Tidak
Are you a subscriber to that newspaper/magazine? Yes/No
Apa tema / topik buku yang Anda miliki ?
11. What is the theme/topic of the book you have?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan penghargaan / prestasi yang pernah Anda peroleh!
12. Please mention the award you have ever acheved!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan hal menarik yang membuat Anda melamar di Rumah Sakit kami ?
13. List interesting points motivate you to apply at our hospital?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan bidang pekerjaan / jenis tugas yang tidak Anda sukai!
14. Please mention areas of work you do not like!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan bidang pekerjaan / jenis tugas yang sebenarnya Anda inginkan!
15. Please mention areas of work you like and want!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan yang Anda harapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Salary expected
16.
Fasilitas yang Anda harapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Benefits expected
Bila Anda diterima bekerja di perusahaan kami, sebutkan tanggal Anda siap mulai bekerja!
17. If you are accepted to jo in with us, please mention the date you are available to start working!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Sebutkan minimal 2 (dua) orang yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat!
List two personal references (not family/relatives) we could contact in an emergency!

Nama Hubungan dengan Anda Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan

N ame R elatio nship A ddress and C o ntact N umber Occupatio n

19. Sebutkan minimal 2 (dua) orang (bukan keluarga) yang dapat kami hubungi untuk dimintai rekomendasi!
List two personal references (not family/relatives) we could contact for work recommendation!

Nama Hubungan dengan Anda Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan

N ame R elatio nship A ddress and C o ntact N umber Occupatio n

Saya menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal ……………………………………………………………………….....
dibuatnya keterangan tersebut. Apabila di kemudian hari terdapat / ditemukan hal-hal Yang menyatakan,
yang tidak benar mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia untuk Declared by,
diberhentikan tanpa syarat apapun.
I declare that, to the best of my knowledge and belief, all of the above information is true to date this statement made, and further, acknowledges
that any false statement, I agree to be terminated / dismissed without any requirements.
( …………………………………………………………………. )

Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai
Check appropriate items