ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………….

DENGAN DIAGNOSA MEDIS………

DI RUANGAN ……….RSUD ………….

Nama Mahasiswa :
NIM :

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
………………………….. TTD:
KLINIK

PRESEPTOR
…………………………….. TTD:
AKADEMIK

1. TANGGAL :………………
TANGGAL 2. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No.RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Umur :
Tempat / Tanggal Lahir : JenisKelamin :L/P
Agama : Suku :
Pendidikan : Dx.Medis :
Alamat : Telepon :
Tanggal masuk RS : Ruangan :
Golongan Darah : Sumber Info :
Diagnosa Medis : 1. Tanggal :
2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama :
Alamat :
Pendidikan :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit :

b. Keluhan Utama :

c. Riwayat Keluhan Utama :

d. Faktor Pencetus :
 e. Lamanya Keluhan :

f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak

g. Faktor yang Memperberat :

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )

b. Kecelakaan :

c. Pernah Dirawat :
1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAANFISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

 3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit

b) Kemana pasien berobat bila sakit

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : pak/hari, lama :
(tahun)
Alcohol : lama:
Kebiasaan olahraga, Jenis: Frekuensi :

Obat/Jamu yang
No. Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi

d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan

1) Penghasilan

2) Asuransi /Jaminan Kesehatan

3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : Jumlah makan perhari:
2) Pola Diit : Makan Terakhir :
 3) Nafsu/selera makan :
4) Mual : (ya/tidak) Waktu :
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah:
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak)
Karateristik/penyebab:
7) Alergi Makanan : (ya/tidak)
Jelaskan :

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya/tidak)

Jelaskan :

9) Pola Minum /Cairan :

Jumlah Minum : Jenis:
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir :
(ya/tidak) Jelaskan :

b. Tanda (Objective)
1) Suhu Tubuh
: Diaforesis
:
2) Berat Badan :
Tinggi badan :
IMT :
Turgor kulit :
Tonus Otot :

3) Edema : (ya/tidak)
Lokasi dan Karaterisktik :

4) Asites : (ya/tidak)
Jelaskan :

5) Integritas Kulit Perut :

 Lingkar abdomen :
6) Distensi vena Jugularis : (ya/tidak)
Jelaskan :

7) Hernia/Massa : (ya/tidak)
Lokasi dan Karateristik :

8) Bau Mulut/Halitosis : (ya/tidak)

Jelaskan :

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah:

3. Pernapasan, Aktifitas danLatihan Pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/tidak)
Jelaskan:

2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak :

3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya :

4) Penggunaan Alat Bantu :

(ya/tidak) Jelaskan:

b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :
- Kedalaman :
- Simetris :
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk :
Sputum (Karateristik Sputum) :
 4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas :
5) Egofani :
Sianosis :
6) Perkusi :

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan :

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

- Pergerakan Tubuh
- Kemampuan Merubah Posisi ( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan
Jelaskan :

- Perawatan Diri : (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek, Makan dll)

( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan
Jelaskan :

3) Toileting (BAK/BAB) : ( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan

Jelaskan :

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya/tidak

) Jelaskan :

5) Mudah Merasa Kelelahan : (ya/tidak)

Jelaskan :

6) Toleransi Terhadap Aktifitas :

(baik/kurang) Jelaskan :

b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati
 2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi)

3) Tampilan Umum

- Tampak Lemah : (ya/tidak)

- Kerapian Berpakaian :

4) Pengkajian Neuromuskuler :

5) Massa/Tonus
Otot Kekuatan
otot :
Postur :

Rentang Gerak :

Deformitas :

6) Bau badan :
Kondisi Kulit Kepala :
Kebersihan Kuku :

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur :

Lama Tidur :

2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur

- Insomnia : (ya/tidak), Berhubungan dengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan :

- Lain-lain, Sebutkan
 b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup :
(ya/tidak) Jelaskan :

2) Mata Merah : (ya/tidak)

Jelaskan :

3) Sering Menguap : (ya/tidak)

Jelaskan :

4) Kurang Kosentrasi : (ya/tidak)

Jelaskan :

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung :

2) Riwayat Edema pada Kaki : (ya/tidak)

Jelaskan :

3) Penyembuhan Lambat : (ya/tidak)

4) Rasa Kesemutan : (ya/tidak)
5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri Dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah :
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi :
3) Bunyi Jantung

Frekuensi /menit
Regular/Irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi Gesek : (ya/tidak)
Murmur :
(ya/tidak)
 5) Ekstremitas
Suhu :
Warna:
Tanda Homan : (ya/tidak)
6) Pengisian Kapiler
Varises : (ya/tidak)
Phlebitis :
7) Warna
Membran Mukosa :
Bibir :
Konjungtiva :
8) Punggung Kuku :
9) Sklera :

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi :
Konsisten :
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal Terpasang
kolostomi/ileotomy):

3) Kesulitan BAB:
Konstipasi :
Diare :
4) Penggunaan Laksatif :
(ya/tidak) Jelaskan:

5) Waktu BAB terakhir :

6) Riwayat Perdarahan :
Hemoroid :
7) Riwayat Inkontinensiaalvi :
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter) :
 9) Riwayat Penggunaan Diuretic :

10) Rasa nyeri / rasa terbakar SaatBAK:

11) Kesulitan BAK :

12) Keluhan BAK :

Lain :

b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit :
(ya/tidak) Jelaskan :

- Auskultasi : Bisingusus :
Bunyi Abnormal
:(ya/tidak) Jelaskan :

- Perkusi:
Bunyi Timpani
(ya/tidak) Kembung
(ya/tidak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak)
Jelaskan :

- Palpasi :
Nyeri tekan
(ya/tidak) Jelaskan :

Distensi Kandung Kemih

(ya/tidak) Jelaskan :
 2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras:
Massa :
(ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAB
Konsistensi :
Warna Abnormal :
(ya/tidak) Jelaskan

- Pola BAK
Inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan

- Karateristik
Urine Warna :
Jumlah :
Bau :

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau

Ileustomy: Keadaan :

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri:
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)

- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta

deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)

- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

 - S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)

- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

2) Rasa Ingin Pingsan/pusing :

(ya/tidak) Jelaskan :

3) Sakit
Kepala
Lokasi :
Nyeri :
Frekuensi :

4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan
: Lokasi :

5) Kejang : (ya/tidak)

Jelaskan :

Cara mengatasi :

6) Mata
Penurunan Penglihatan :
(ya/tidak) Jelaskan :

7) Pendengaran :

Penurunan Pendengaran :

(ya/tidak) Jelaskan :

Telinga Berdengung : (ya/tidak),

Jelaskan :
 8) Epistaksis :
(ya/tidak) Jelaskan :

b. Tanda (Objektif)
1) Statusmental
Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow
(GCS) E =
M=
V=
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

4) Persepsi Sensori
Ilusi :
Halusinasi :

5) Delusi
Afek :
Jelaskan :

6) Memori
Saat Ini :
Masa Lalu :

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran :

(ya/tidak) Sebutkan :

8) Reaksi Pupil Terhadap

Cahaya Kanan/kiri :

Ukuran Pupil :
 9) Fascial drop :

Postur :

Reflex :

10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan :

(ya/tidak) Menjaga area sakit :

Respon Emosional :

Penyempitan :

Fokus :

9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan :

3) Makanan :

4) Faktor Lingkungan
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual :
(ya/tidak) Jelaskan :

- Riwayat Transfusi Darah : (ya/tidak)

- Riwayat dan Reaksi Transfusi :
(ya/tidak) Jelaskan :
 5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran :
(ya/tidak) Jelaskan :

6) Riwayat Cidera :
(ya/tidak) Sebutkan :

7) Riwayat Kejang :
(ya/tidak) Sebutkan :

b Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh
: Diaforesis:
2) Integritas Jaringan:
3) Jaringan Parut :
(ya/tidak), Jelaskan
4) Kemerahan/Pucat :
(ya/tidak) Jelaskan

5) Adanya Luka :
Luas :
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka
:

6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi:

7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi :
(ya/tidak) Jelaskan :
8) Gangguan Keseimbangan :
(ya/tidak) Sebutkan :
9) Kekuatan Umum
Tonus otot :
Pareseatau Paralisa
:
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,

ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit)

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( ) tidak ada ( )

Ada Jelaskan :

4) Pengkajian pada Laki–

laki Rabas pada Penis :

Gangguan Prostat :
5) Pengkajian pada Perempuan:
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan)

b) Riwayat Kehamilan :

c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear):

b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis :

2) Kutil Genital / Lesi :

11. Persepsi diri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress :

2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiriataudibantu) :

 3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minumobat – obatan, marah, diam, dll)

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang

5) Perasaan Cemas/takut :
(ya/tidak) Jelaskan :

6) Perasaan Ketidak Berdayaan :

(ya/tidak), Jelaskan :

7) Perasaan Keputusasaan :
(ya/tidak) Jelaskan :

8) Konsep Diri:
- Citra Diri

- Ideal diri

- Harga Diri

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas

- Konflik Dalam Peran

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) Gelisah ( ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ( )

2) Respon Fisiologis yang

Terobservasi Perubahan Tanda vital
:
Ekspresi Wajah :
12. Interaksi Social
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan : (ya/tidak)
Jelaskan :

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain :(ya/tidak)

b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara :(jelas/tidakjelas)
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia :

3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan

4) Penggunaan Alat Bantu Bicara

5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy

6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/OrangLain

7) Perilaku Menarik Diri :

(ya/tidak) Sebutkan

13. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien:
 2) Perasaan Menyalahkan Tuhan :
(ya/tidak) Jelaskan

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau

Kepercayaan: Frekuensi :

4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat

5) Pemecahan Oleh Pasien :

6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang

Bertentangan Dengan Kesehatan (ya/tidak)

7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan

yang Dijalani : (ya/tidak),
Jelaskan :

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri :
(ya/tidak) Jelaskan

- Marah/Sarkasme:
(ya/tidak) Jelaskan

- Mudah Tersinggung :
(ya/tidak) Jelaskan

- Mudah Menangis:
(ya/tidak) Jelaskan

- Dll,
Jelaskan
2) Menolak Pengobatan :
(ya/tidak) Jelaskan

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama :

(ya/tidak) Jelaskan

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan: (ya/tidak)

Jelaskan
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasi lpemeriksaan) meliputi:
1. PemeriksaanLaboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. PemeriksaanLain:
 V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diit

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi

VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data Objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien :

Respon Utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Waktu
Tgl / Tujuan dan Keluaran Intervensi Waktu
Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi Evaluasi
Jam (Outcome) Lanjutan Evaluasi
(Tanggal)
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas dan Jam Jalur Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam) Yang Verifikator
tanda tangan dokter yang memberikan program Diberikan Mulai Selesai
terapi) Selang Pasang
 DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… NRM:

Riwayat Alergi : Tidak ada Ya Nama:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
Alergi Terhadap Obat :

No. Tgl/ Dosis Frekuensi Cara Dihentikan

Nama Obat Tgl
Jam Pemberian (Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial
Ruang Rawat/UnitKerja : …………………
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NRM:
Nama:
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

Waktu Evaluasi
(Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama,
dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
Jam)
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

NamaMahasiswa : Tanggal :
Ruangan : Stase :
Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan):

2. B1 : Breathing(pernapasan)

3. B2 : Bleeding(kardiovaskuler)

4. B3 : Brain(persyarafan)

5. B4 : Bladder(perkemihan)

6. B5 : Bowel(pencernaan)

7. B6 : Bone(otot)

8. Interaksi Sosial :

A. PreOperatif
1) JamMasuk :
2) Puasadari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFDtpm dan.Kateter
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan:

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
2) Spo2 :
3) Jaminduksi :
4) Jaminsisi :
5) Jenis anastesi:
6) Tanda – tanda vital dari pukulsampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antarammHg
b) Tekanan diastolik berkisar antarammHg
c) Frekuensi nadi berkisar antarakali/menit
d) Spo2
7) Intake danoutput
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan +cc
8) Jamselesaioperasi : WITA (operasi selamajam)
9) LaporanOperasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. PostOperatif
Masuk ruangan RR jam 13.40
WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyldrips :
4) Tekanandarah :
5) Frekuensinadi :
6) Fekuensinapas :
7) Suhubadan :
8) Spo2 :
9) Terpasang CollarNeck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :

12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. PreOperatif

b. IntraOperatif

c. PostOperatif

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1:

2. Dx. 2:

3. Dx. 3:

4. Dx. 4:
Evaluasi
1.Dx. 1 : S :O : A : P:

2.Dx. 2 :S : O:.
A:P:

3.Dx. 3 :S : O:
A :P :
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... DiagnosaMedis
:..............................................
NomorRM :.................................................... NoMesin :
.............................................
TanggalLahir :.................................................... HemodialisaKe :
..............................................
Alamat :.................................................... TipeDialiser :
.............................................
JenisKelamin :.................................................... Riwayat Alergi Obat:
..............................................
StatusPasien : mum B JS (° PBI °Non PBI ) P usaheaanLainnya
Tgl : U P r
Sumber Data: Pasien Keluarga Lainnya
1. KeluhanUtama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain Nyeri :
Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

2. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
 Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajianulang.............................................................................

5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
 Tanggal pengkajian:............................................................................................
  Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akandiberikan
Tidakada Ada..............................................................
. .
 Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
 Yangmerawatdirumah Tidakada Ada.....................................................................
 Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.NyeriAkut
2. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
3. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit
4. Penurunancurahjantung 9. IntoleransiAktivitas
5. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post

 HD) Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin

Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)

Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO

Hentikan HD sesuai indikasi

Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan

elevasi kaki Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt

Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)

Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur

Monitor tanda dan gejala hipoglikemi

Lakukan teknik distraksi, relaksasi

INTERVENSI KOLABORASI
ProgramHD Transfusidarah KolaborasiDiit PemberianCAGlukonas PemberianAntipiretik
Pemberianeritropoietin pemberianpreparat besi Obat-obatanemergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK.........CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP.......................mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam AV shurt :
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasimedis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
APAH
Lanpa heparin e.c...............
Togram bilas NaCL 100 cc/jam
P
 Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis: Hipotensi Hipertensi akitKepala K amgigi Mual/muntah pe Ny ri dada
darahan Aritmia SGatal-gatal Demam
r n
Mengigil/dingin .............. e
Teknis: Masalahaskes Clothing nkdialiser emb udara trouble mesin............. . ..
a o .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
AskesVaskuleroleh Nama dan tandatanga perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

 PENGKAJIAN RUANGAN HEMODIALISA

Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama :.................................................... DiagnosaMedis
:..............................................
NomorRM :.................................................... NoMesin :
.............................................
TanggalLahir :.................................................... HemodialisaKe :
..............................................
Alamat :.................................................... TipeDialiser :
.............................................
JenisKelamin :.................................................... Riwayat Alergi Obat:
..............................................
StatusPasien :Umum BPJS (° PBI °Non PBI ) PerusahaanLainnya
Tgl :
Sumber Data: Pasien Keluarga Lainnya
6. KeluhanUtama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain Nyeri :
Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

7. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris..........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi...............x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
 Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
 Rekomendasi.......................................................................................................
 Perencanaan pengkajianulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
 Tanggal pengkajian:............................................................................................
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang
akandiberikan Tidakada . Ada..............................................................
.
 Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
 Yangmerawat dirumah Tidakada Ada.....................................................................
 Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.NyeriAkut
7. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
8. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit
9. Penurunancurahjantung 9. IntoleransiAktivitas
10. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post

 HD) Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
 Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
Hentikan HD sesuai indikasi

 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
 Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur

 Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
 Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Tansfusidarah
r KolaborasiDiit PemberianCAGlukonas PemberianAntipiretik
Pemberianeritropoietin pemberianpreparat besi Obat-obatanemergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK.........CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP........................mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri.............mVmnt
Program profiling:.......... IsoUF:...........ml Vascular
akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam V shurt :
A
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasimedis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
LAPAH
 Tanpa heparin e.c...............
Program bilas NaCL 100 cc/jam

Intake (ml) Output

Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis: Hipotensi
Hipertensi Sakit Kepala Kramgigi Mual/muntah Nyeri dada
pendarahan Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin
.............. . ..
Teknis: Masalahaskes a
Clothing nkdialiser emb o udara trouble mesin............. .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
AskesVaskuleroleh Nama dan tandatanga perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No.CM : Nama Mahasiswa :

Nama Pasien: NIM :
Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Ruangan/Kelas:

TanggalMasuk:………………………………….TanggalKeluar:………………………….LamaRawat.............................Hari

Ruangan Rawat :

Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :

DiagnosisMasuk: Diagnosa Penyerta:

DiagnosisUtama: PenyebabKematian

Komplikasi: (SecaraKlinis) :

Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat: 1.

2.

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :

Tindakan/Operasi :

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

Kondisi Pulang1.Sembuh 4.BelumSembuh 7. Mati SaatTiba

2. Cacat 5. Mati < 48Jam
3. MulaiSembuh 6.Mati>48Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

Mengetahui,
Koordinator Stase KMB

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO
LOG BOOK
Preseptee :
Preseptor Akademik :
PreseptorKlinik :
Ruang/Unit :
Periode :
Rencana Paraf
Hasil yang
No Tanggal Aktivity Kendala Tindak Perseptor Preseptor
diperoleh
Lanjut Akademik Klinik

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

………………………………….. ……………………………………..