Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan
dunia keperawatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN APLIKASI

NANDA NIC NOC

Definisi
Meningkatnya retensi cairan isotonik.

Karakteristik Pasti
  BB meningkat dalam jangka waktu yang singkat
  Intake melebihi out put
  Perubahan TD, perubahan tekanan arteri pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral.
  Edema, bisa meningkat menjadi anasarka
  Distensi vena jugularis
  Perubahan pola nafas, dyspneu atau nafas pendek, orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau crackles),
bendungan pulmonal, efusi pleura
  Prenurunan hemoglobin dan hemotokrit, gangguan elektrolit, perubahan berat jenis.
  Suara jantung S 3
  Refleks hepatoselular positif
  Oligouri, azotemia
  Perubahan, status mental, kelelahan, kecemasan

Faktor Yang Berhubungan

  Gangguan mekanisme regulasi
  Intake cairan berlebih
  Intake sodium berlebih

NOC
(Nursing Outcomes Classification)

1.       Keseimbangan Elektrolit/Asam Basa

Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely compromised to Not compromised
: Keseimbangan elektrolit antara yang terdapat diruang inraseluler dengan yang ada di ruang ekstra seluler
Extremely Subtantialy Moderat Mildly Not
Indikator compromised Compromi ely compromised compromised
No sed compromised
1 3 4 5
2
1 Frekuensi denyut jantung DRH*)
2 Irama denyut jantung DRH*)
3 Frekuensi pernafasan DRH*)
4 Sodium serum DBN*)
5 Cl serum DBN*)
6 Ca serum DBN*)
7 Mg serum DBN*)
8 Creatinin serum DBN*)
9 Bikarbonat serum DBN*)
10 BUN DBN*)
11 pH urin DBN*)
12 Kewaspadaan
13 ketegangan otot
14 Irritabilitas neuromuskular
15 Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas
*)
: DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal

2.       Keseimbangan Cairan

Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely compromised to Not compromised

: Merupakan keseimbangan antara cairan intraseluler dengan cairan ekstraseluler tubuh

Extremely Subtantialy Moderat Mildly Not
Indikator compromised Compromi ely compromised compromised
No sed compromised
1 3 4 5
2
1 Tekanan Darah DRH*)
2 Tekanan arteri utama DRH*)
3 Tekanan vena sentral DRH*)
4 Tidak terdapat hipotensi orthostatik
5 Keseimbangan intake dan output selama
24 jam
 6 Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
7 Berat Badan stabil
8 Tidakterdapat ascites
9 Tidak terjadi distensi vena leher
10 Tidak terdapat edema perifer
11 Tidak terdapat sunkey eye
12 Tidak terdapat kebingungan
13 Tidak terdapat rasa haus abnormal
14 Hidrasi kulit
15 Kelembaban membran mukosa
16 Elektrolit DBN*)
17 Hematokrit DBN*)
18 Berat jenis urin DBN*)
*)
: DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal

3.       Hidrasi
Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas : Cairan dan Elektrolit
Skala : Extremely compromised to Not compromised

: Jumlah air di dalam ruangan intraseluler dan ektraseluler didalam tubuh

Extremely Subtantialy Moderat Mildly Not
Indikator compromised Compromi ely compromised compromised
No sed compromised
1 3 4 5
2
1 Hidrasi kulit
2 Kelembaban membran mukosa
3 Tidak terdapat edema pada membran
mukosa
4 Tidakterdapat ascites
5 Tidak terdapat rasa haus abnormal
6 Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
7 Tidakterdapat nafas pendek
8 Tidak terdapat sunken eyes
9 Tidak ada demam
10 Kemampuan perspiration
11 Urin out put DRH*)
12 Tekanan darah DRH*)
13 Hematokrit DBN*)
*)
: DRH : dalam rentang yang diharapkan; DBN: dalam batas normal
 NIC
(Nursing Intervention Classification)

1. Manajemen Elektrolit
Definisi: Peningkatan keseimbangan elektroli dan pencegahan komplikasi dari tingkat elektrolit yang tidak normal/tidak diinginkan.
No Aktivitas
1 Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
2 Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3 Pertahankan kepatenan akses IV
4 Berikan cairan, sesuaidengan kebutuhan
5 Pertahankan pencatatav intake-output cairan secara akurat
6 Pertahankan kandungan elektrolit larutan IV dengan laju aliran yang konstan, secara tepat (sesuai dengan program)
7 Berikan suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep, jika diperlukan.
8 Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian electrolyt-sparing medication (misal: spiranolacton) secara tepat.
9 Berikan zat pengikat elektrolit ( misal Kayexalate) sesuai dengan yannbg diresepkan.
10 Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis tingkat elektrolit di laboratorium (missal: AGB,urin, dan cairan
setingkat serum)
11 Monitor adanya pengeluaran cairan yang mengandung banyak elektrolit (missal: nasogastrik suction, drainase
fleostomi, diare, drainase luka, dan diaphoresis.)
12 Lakukan tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan elektrolit yang berlebih. (mengistirahatkan usus, merubah
jenis diuretik, pemberian antipiretik) secara tepat
13 Lakukan irigasi NGT dengan normal salin
14 Minimalisir jumlah kepingan es atau intake peroral yang dikonsumsi pasien dengan NGT yang terhubung dengan
suction
15 Berikan diit yang tepat bagi pasien dengan ketidakseimbangan elektrolit (misal: tinggi potasium, rendah sodium,
dan makanan rendah karbohidrat)
16 Tunjukan kepada pasien dan keluarga tentang modifikasi diit spesifik, secara tepat
17 Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan gangguan neurologis atau neuromuskular sebagai manifestasi
dari ketidakseimbangan elektrolit
18 Tingkatkan orientasi
19 Ajari keluarga mengenai jenis, penyebab dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
20 Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau memburuk.
21 Monitor respon pasien untuk menentukan therapi elektrolit
22 Monitor efek samping pemebrian suplemen elektrolit (misal: iritasi gastrointestinal)
23 Monitor secara ketat tingkat potassium serum pasien yang mendapatkan obat digitasli dan diuretic
24 Tempatkan monitor jantung, secara tepat
25 Tangani aritmia jantung, sesuai dengan kewenangan
26 Siapkan pasien untuk dialisis (misal: membantu menempatkan kateter untuk dialisis)
 2. Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia
Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi dari tingkat kalsium yang melebihi batas normal.
No Aktivitas
1 Monitor intake dan output
2 Monitor fungsi ginjal (misal: BUN dan Tingkat Creatinin), dengan tepat
3 Monitor adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang trapeutik; monitor frekuensi dan
irama denyut jantung sebelum memberikannya, dan monitor efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat.
4 Monitor kecenderungan tingkat kalsium (misal: kalsium terionisasi) jika ada
5 Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hiperkalsemia (misal: hipo atau
hiperpospathemia, hiperkloremik asidosis, dan hipokalemia karena diuresis) secara tepat
6 Berikan obat yang telah diresepkan untuk mengurangi serum yang terionisasi kalsium (misal: phospat, sodium
bikarbonat, dan glukokortikoid), dengan tepat
7 Berikan obat yang telah diresepkan untuk meningkatkan ekresi kalsium oleh ginjal (misal: Hidrasi dengan caiiran IV
normal salin, atau setengah normal salin dan diuretik) dengan tepat
8 Monitor cairan berlebih yang disebabkan terapi hidrasi(misal: BB harian; urin out put; distensi vena jugularis, suara
paru-paru,dan tekanan atrium kanan) dengan tepat
9 Hindari pemberian vitamin D (misal: Calcifediol atau Ergocalciferol) yang memfasilitasi penyerapan kalsium oleh
saluran pencernaan)
10 Anjurkan untuk mengurangi intake kaslium (misal:produk harian, sea food, kacang, brokoli, bayam, dan suplemen
kalsium)
11 Hindari obat-obatan yang mencegah ekresi kalsium oleh ginjal (misal: lithium karbonat dan diuretic thiazid) dengan
tepat
12 Monitor adanya pembentukan batu ginjal (misal: nyeri intermiten, mual, muntah, dan hematuria) akibat dsari
akumulasi kalsium
13 Anjurkan untuk mengkonsumsi diet yang kaya dengan buah-buahan (misal: buah beri, prem, pudding) untuk
meningkatkan aktivitas urin dan mengurangi resiko pembentukan batu ginjal
14 Monitor CNS sebagai manifestasi hiperkalsemia (misal: lethargi, depresi, hilang ingatan, sakit kepala, confusion,
koma, perubahan kepribadian)
15 Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap neuromuscular (misal: kelemahan, tidak enak badan, paresthesia,
nyeri otot, hypotonia, penurunan refleks tendon, dan koordinasi yang buruk)
16 Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap saluran pencernaan (misal: anoreksia, mujal, muntah, nyeri perut dan
konstipasi)
17 Monitor manifestasi hiperkalsemia terhadap kardiovaskular (misal: pendeknya segmen ST dan interval QT,
pemnajngan interval PR, bentuk gelombang T tajam, sinus bradikardi, heart block, hipertensi, dan cardiac arrest)
18 Mionitor penyebab kenaikan tingkat kalsium (misal: indikasi dehidrasi yang parah dan gagal ginjal)
19 Monitor pasien terhadap resiko peningkatan kalsium yang disebabkan oleh resorbsi tulang (misal: cidera spinal
cord, tumor padat, transplantasi ginjal )
20 Berikan Indocin, Calcitonin, atau Mithracin, dengan tepat
21 Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorpsi kalsium oleh tulang
22 Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran yang memerlukan pengobatan hiperkalsemia
23 Tunjukan kepada pasien/keluarga dalam pengobatan untuk menghindari hipercalsemia (misal:antasida)
24 Monitor adanya hipokalsemia sebagai hasil dari pengobatan hiperkalsemia yang berlebihan
25 Monitor kemungkinan kembalinya hiperkalsemia 1 sampai 3 hari setelah penghentian pengobatan
26 Kirimkan specimen untuk analisis kalsium di laboratorum yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal: ABG,
 urine, dan tingkat serum)

3. Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia

Definisi: Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat potasium yang melebihi kadar normal.
No Aktivitas
1 Kirimkan specimen untuk analisis kalsium di laboratorum yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal: ABG,
urine, dan tingkat serum)
2 Monitor penyebab peningkatan potasium serum (misal: gagalginjal, intake berlebih, dan asidosis)
3 Berikan pengikat elektrolit dan pengekskresi (misal: Kayexalate) sesuai dengan yang diresepkan
4 Monitor nilai Lab terhadap perubahan oksigenasi ata keseimbangan asam basa,dengan cermat
5 Berikan obat yang diresepkan untuk mengganti potasium ke dalam sel (misal: 50% dextrose dan insulin, sodium
bikarbonat, kalsium klorida, dan kalsium glukonat)
6 Masukan kateter rectal untuk memberikan pengganti kation atau zat pengikatnya (misal:Kayexalate per rectum)
7 Hindari pemberian obat yang merupakan sparing potasium (misal:spironolakton/aclactione,
triamterene/Dyrenium) secara tepat
8 Pertahankan pembatasan potasium
9 Monitor tanda dan gejala dari ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (misal: pucat, sianosis, keterlambatan kapillari
refill)
10 Pertahankan kepatenan akses IV
11 Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, kadar Kreatinin) dengan cermat
12 Berikan diuretik yang diresepkan, secara tepat
13 Monitor status cairan, meliputi intake dan output, dengan tepat
14 Masukan kateter urin jika diperlukan
15 Monitor kelebihan volume cairan sebagai manifestasi dari gagal ginjal.
16 Berikan makanan yang rendah potasium (misal: buah-buahan, daging sapi, gelatin,dan buah zaitun)
17 Tunjukan kepada pasien untuk menggunakan pengganti garan secara tepat
18 Monitor adanya keracunan obat digitalis (misal: tingkat serum di atas rentang trapeutik; monitor frekuensi dan
irama denyut jantung sebelum memberikannya, dan monitor efek samping yang ditimbulkan) dengan tepat
19 Monitor intake potasium yang tidak terdeteksi (msial: penisilin G potasium atau dari diet)
20 Monitor efek dari terapi diuretik (misal: peningkatan out put urin; penurunan CVP/PCWP, dan penurunan bunyi
tamabahan pada pernafasan)
21 Monitor tingkat potasium pasca pemberian diuretik
22 Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
23 Monitor respon hemodinamik akibat daialisi dengan tepat
24 Monitor infus dan pengembalian volume pada peritonial dialisis
25 Monitor manifestasi neuromuskular dari hiperkalemia (misal: kelemahan otot, penurunan rangsang, hiporefleksia,
dan paresthesia)
26 Monitor manifestasi hiperkalemia terhadap jantung (misal: penurunan cardiac out put, heart block, peningkatan
puncak gelombang T
27 Tunjukan kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
28 Monitor kemungkinan hipokalemia (misal: diuresis berlebih, penggunaan pengganti kation yang berlebih, dan
pasca dialisa)
29 Monitor hipekalemia yang berkaitan dengan reaksi darah, jika ada
30 Mintakan transfusi fresht blood, jika pasien menerima transfusi bermacam darah.
 31 Awasi kemungkinan terjadinya cardiac arrest
32 Antisipasi penggunaan pacemaker (misal:mengecek seting pacemaker ) jika ada indikasi
33 Ajarkan kepada pasien mengenai rasionalisasi penggunaan diuretik

4. Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia

Definisi: Peningkatan keseimbangan magnesium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat magnesium yang melebihi kadar normal.
No Aktivitas
1 Kirimkan spesimen ke Lab untuk menganalisa nilai magnesium
2 Monitor kecenderungan tingkat magnesium, jika ada
3 Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipermagnesemia (misal: penngkatan BUN dan
tingkat Creatinin), secara tepat
4 Monitor kemungkinan penyebab dari kenaikan tingkat magnesium (misal:gagal ginjal, hiperalimenation, sering
mendapatkan enema magnesium sulfat)
5 Monitor manifestasi hipermagnesemia terhdap kardiovaskular (misal: hipotension, flushing, bradikardi, depresi
pernafasan, apneu, dan heart block)
6 Posisikan pasien yang dapat memfasilitasi ventilasi
7 Berikan kalsuim klorida sesuai resep (larutan 10%) IV untuk melawan efek neuromuskular dari hipermagnesemia.
8 Monitor manifestasi hipermagnesemia terhadap SSP (misal: mengantuk, letargi dan koma)
9 Monitor manifestasi hipermagnesemia terhadap neuromuskular (misal: kelemahan karena hilangnya reflek
tendon, paralisis otot, flacid otot)
10 Berikan obat antikolinergik yang telah diresepkan (misal: neostigmin atau penylentetrazol) untuk memicu transmisi
neuromuskular
11 Pertahanan bed rest dan batasi aktivitas
12 Gunakan alternative antasid tinggi-rendah magnesium (misal: maalox dan alternagel) dengan tepat.
13 Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
14 Tunjukan kepada pasien ukuran hiperkalemia yang memerlukan pengobatan
15 Lakukan pemariksaan efek hipermagnesemia terhadap gasrtointestinal

5. Manajemen Elektrolit: Hipernatremia

Definisi: Peningkatan keseimbangan sodium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat sodium yang melebihi kadar norma.
No Aktivitas
1 Sediakan spesimen untuk analisis tingkat sodium (misalnya: sodium serum dan urin, klorida serum dan urin,
osmoalitas dan berat jenis urin)
2 Monitor adanya indikasi dehidrasi (misal: penurunan keringat, penurunan urin, penurunan turgor, keringnya
membran mukosa)
3 Monitor adanya hilangnya cairan yang tidak terdeteksi. (diaphoresis, dan infeksi respirathori)
4 Monitor vital sign, dengan tepat
5 Monitor kecenderungan BB harian
6 Sediakan ukuran kenyamanan untuk mencegah rasa haus
7 Monitor efek samping dari overcorrection hipernatremia (misal: edema serebral dan seizures)
8 Pertahankan kepatenan akses IV
9 Monitor fungsi ginjal (misal:BUN dan tingkat Creatinin)
 10 Monitor intake dan out put
11 Berikan diuresis sesuai dengan resep dalam hubungannya dengan ciran hipertonik untuk hipernatremia yang
berhubungan hipovolumia
12 Monitor ststus hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada.
13 Lakukan oral hygiene dengan sering
14 Tingkatkan integritas kulit (misal: monitor area yang beresiko mengalami kerusakan, mencegah gesekan, dan
meningkatkan keadekuatan nutrisi)
15 Berikan normal salin dan plasma expander saat terjadi hipernatremi yang berhubungan dengan hipovolumia
16 Berikan cairan isotonik (0,9%) salin, hypotonik (0,45%) salin, hypotonik (5%) dextrosa, ateu diuretik yang tepat,
berdsarkan status cairan dan osmolalitas urin
17 Berikan agen antidiuretik yanng diresepkan (misal: desmopresin/DDAVP atau vasopresin/pitresin) pada insipidus
diabetika
18 Hindari pemberian obat dengan kandungan sodium tingi (misal: kayexalate, sodium bikarbonat, dan hypertonik
salin)
19 Pertahankan pembatasan sodium
20 Tunjukan kepada pasien mengenai pengganti garam yang tepat
21 Monitor nilai Lab yang berhubungan hipernatremia (misal: hiperchloremia dan hiperglikemia)
22 Monitor manifestasi hipernatremia terhadap neurologist/neuromuscular (misal: lethargi, sensitif, seizures, koma,
kekakuan otot, tremor, hiperrefleksia)
23 Lakukan pencegahan seizure
24 Monitor manifestasi hipernatremia terhadap jantung (misal: takikardi, hipotensi orthostatik, vena leher datar
25 Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hipernatremia memerlukan pengobatan
26 Tunjukan kepada pasien/keluarga/orang 'penting’ klien mengenai tanda dan gejala hipovolumia

6. Manajemen Elektrolit: Hiperpospathemia

Definisi: Peningkatan keseimbangan phospat dan pencegahan komplikasi akibat tingkat phospat yang melebihi kadar normal.
No Aktivitas
1 Sediakan spesimen untuk analisis phospat di lab yang berhubungan dengan tingkat elektrolit (misal:ABG, urin, dan
tingkat serum)
2 Monitor ketidakseimbanga elektrolit behubungan dengan hiperphospatemia (misal: hipomagnesemia,
hipokalsemia, asidosis respirathori, tingkat phospat seumdan urin, kalsium darah dan urin, dan tingkat magnesium)
3 Monitor gagal ginjal yang menyebabkan kenaikan level phospat serum
4 Berikan pengikat phospat dan obat diuretik yang diresepkan (misal:ampojel, Phos-Lo cookie, dan Basaljet) dengan
makanan yang menurunkan absorbsi phospat
5 Cegah konstipasi yang disebabkan obat pengikat phospat
6 Berikan kenyamanan unuk mengurangi efek hiperphospatemia
7 Berikan kalsium dan vit D yang diresepkan untuk mengurangi tingkat phospat.
8 Hindari makanan kaya dengan phospat (misalnya produk harian, seluruh padi-padian dan cereal, kacang-kacangan,
sayuran dan buah yang dikeringkan, dan daging-dagingan)
9 Siapkan pasien untuk mendapatkan dialisa (misal: membantu memasangkan kateter untuk dialisa)
10 Lakukan pencegahan seizure
11 Tunjukan kepada pasien/keluarga mengenai ukuran dimana hiperphospatemia memerlukan pengobatan

7. Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia

Definisi: Peningkatan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi akibat tingkat kalsium yang dibawah kadar normal.
No Aktivitas
1 Monitor kecenderungan tingkat kalsium serum (misal: kalsium terionisasi)
2 Monitor tingkat kalsium secara seksama terhadap pasien yang menerima trnasfusi darah dalam jumlah banyak
3 Monitor ketidakseimbangan eletrolit berkaitan dengan dengan hipokalsemia (misal: hiperphospatemia,
hipomagnesemia, dan alkaliosis)
4 Menitor panurunan tingkat calsium serum yang terionisasi (misal: hemodilusi, diare kronik, pankreatitis,
kardiopulmonal bypass, dan penyakit usus halus)
5 Monitor kehilangan kalsium yang terus-menerus (misal: loop diuretic, disfungsi tubular ginjal, dan kehilangan
eksudat akibat infeksi dan luka bakar)
6 Monitor status cairan pasien yang meliputi intake dan out put
7 Monitor fungsi ginjal (misal: BUN, dan tingkat Creatinin)
8 Pertahankan kepatenan akses IV
9 Berikan garam kalsium yang diresepkan (misal:kalsium karbonat,kalsium klorida, dan kalsium glukonat).
10 Monitor efek samping pemberian kalsium terionisasi melalui IV (misal kalsium klorida) misalnya thrombophlebitis,
kerusakan jaringa lunak, pemebkuan, terbentuknya rhrombus
11 Hindari pengobatan yang meurunkan kalsium serum terionisasi (misal: bikarbonat dan sitrat darah)
12 Hindari pemberian garam kalsium dengan bikarbonat untuk mencegah presipitasi
13 Anjurkan untuk mengkonsumsi kalsium (misalnya produksi harian: seafood, brokoli, kacang, bayam, suplemen)
14 Berikan intake vit D yang adekuat (suplemen vitamin dan daging dari organ) untuk mempermudah penyerapan
kalsium oleh usus)
15 Monitor manifestasi hipokalsemia terhadap neuromuskular (mial: tetani, kejang otot, kram, menyeringai, seizure,
kerusakan refleks tendon, dan spasme otot)
16 Monitor adanya spasme laringeal akut dan tetani yang membutuhkan managemen jalan nafas
17 Monitor eksaserbasi tetanik yang disebabkan oleh hiperventilasi atau tekanan terhadap nervus eferen (misalnya
dengan menyilagkan kedua kaki)
18 Moitor manifestasi hipokalesemia terhadap susunan saraf pusat (misalnya gangguan personality, kecemasan,
sensitif, depresi, dan psikosis
19 Monitor manifestasi hipokalsemia terhadapa kardivaskuler (misalnya : penurunan kntraktilitas,penurunan Cadiak
Output, hipotensi,pemanjangan segmen ST dan pemanjanga interva gelombang QT)
20 Monitor manifestasi hipokalsemia teradap sistem saluran pencernaan (misalnya mual, untah, konstipasi, dan nyeri
perut yang disebabkan oleh spasme otot
21 Monitor manifestasi hiokalsemia terhadap sistem integumen, (misalnya eksim, alopesia, hiperpigmentasi, Scaling)
22 Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan
23 Monitor adanya over corektion dan hiperkalsemia
24 Tunjukkan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan pengobatan hiokalsemia

8. Manajemen Elektrolit: Hipokalemia

Definisi:. Peningkatan keseimbangan potasium dan pencegahan kmplikasi ang disebabkan oleh tingka potasum seru yang lebih
rendah dari angka normal
No Aktivitas
1 Sediakan spesimen untuk analisis ptasium di lab yang berhubungan dengan ketidakseibangan elektrolit (misal:ABG,
urin, dan tingkat serum)
2 Monit nilai hasil lab yan berhubungan dengan hpokaleia (msalnya peningkatan gluosa, alkalosis metabolik,
penurunan osmolalitas urin, potasium urin, hipochloremia, dan hipokalsemia)
 3 Monitor peruahan intraseluler yang menyebabkan penurunan tingkat potasium serum (misalnya alkaliosis
metabolik, diet khusunya karbohidrat, dan pemberian insulin
4 Monitor fungsi renal yang menyebakan penurunan tingkat potasium serum, misalnya diuretik, diuresis, alkaliosis
metabolik dan hilagnya potasium karena nefritis
5 Monitor sistem gastrointestinal yang menyebabkan penurunan tingkat potasiu serum (misalnya diare, fistula,
muntah, dan suction nasogastrik yang terus menerus)
6 Monitor dilusional penyebab penurunan tingkat potasium serum (misalnya pembeian larutan hipotonik,
meningkatnya retensi air akibat sekunder dari ADH yang tidak adekuat
7 Berikan suplemen potasium yang diresepkan (peroral, lewat NGT, atau intravenus)
8 Pertimbangkan secara tepat persiapan potasium ketika peberian suplemen potasium (misalnya chlorida
berhubungan dengan hipochloremia,glukonat, asetat, bicarbonat, penurunan tingkat klorida dan penurnan
potasium serum, gula bebas untuk meningkatnya cairan ekstra seluler atau non sugar free terhadap peningkatan
Cairan intra seluler)
9 Monitor fungsi ginjal, EKG dan tigkat potasium serum selama proses perantian potasium
10 Cegah dan kurangi iritasi yang disebabkan oleh suplemen potasium (misalnya pemberian suplemen potasium
peroral atau lewat NGT selama atau setelah makan untu meminimalisir iritasi gastrointestinal mengencerkan
potasium IV secara adekuat, berikan suplemen lewat IV secara pelan-pelan dan gunakan analgesik topikal pada
tempat penusukkan)
11 Berikan diuretik potasium-sparing (misalnya spironolacetteonel/aldactonel atau triamterene/dyrenium)
12 Monitor terhadap keracunan digitalis, (misalnya laporkan jika tigkat serum di atas normal, monitor frekwensi da
irama denyut jantung sebelum pemberian obat dan monitor efek samping obat )
13 Hindari pemberian zat yang mengandung alkalin (misalnya sodium bikarbonat IV,dan antasid peroral atau NGT)
14 Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem neurologis (misalnya kelemahan otot, gangguan tingkat
kesadaran, apati, letargi, bingung, depresi dan mengantuk)
15 Montor manifestasi ipokalemia terhadap jantung (misalnya hipotensi, gelombang T yang meluas, gelombang U
ektopik, takikardi, denyut nadi lemah)
16 Monitor manifestasi hipokalemia terhadap ginjal misalnya urin yang asam, penurunan osmolalitas urin, nokuturia,
poli uri dan poli dipsi)
17 Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem gastrointestinal (misalnya anoreksia,mual konstipasi,adanya
kram perut, distensi dan paralitik illeus)
18 Monitor manifestasi hipokalemia terhadap sistem pulmonal (misalnya hipoventilasi, dan kelemahan otot
respiratorik)
19 Posisikan pasien untuk mempermudah ventilasi
20 Monitor tanda dan gejala adanya gagal pernapasan (misalnya Pa O2 rendah dan peningkatan Pa CO2, dan
kelelahan otot pernapasan)
21 Monitor kemungkinan terjadinya hipokalemia
22 Monitor diuresis yang berlebihan
23 Tunjukkan kepada keluarga dan pasien tindakan untuk menangani hipokalemia
24 Pertahanan kepatenan akses IV
25 Monitor status cairan, meliputi intake dan out put
26 Berikan makanan kaya potasium (misal: pengganti garam, buah-buahan yang dikeringkan, pisang, sayuran hijau,
tomat, sayuran warna kuning, coklat, dan produk harian lainnya)

9. Manajemen Elektrolit: Hipomagnesemia

Definisi:. Peningkatan keseimbangan magneium dan pencegahan komplikasi yang disebabkan oleh tingkat magnesium serum yang
 lebih rendah dari angka normal
No Aktivitas
1 Sediakan specimen untuk analisis tingkat magnesium di lab
2 Monitor kecenderungan kadar magnesium, jika ada
3 Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipo magnesium (missal: hipokalemia,
hipokalsemia, alkasliosisi hipokloremik)
4 Monitor adanya penurunan intake akibat malnutrisi atau hiperalimentation dalam jangka waktu lama tanpa
pemberian suplemen
5 Monitor adanya penurunan tingkat magnesium akibat dari penurunan absorpsi magnesium (missal: tindakan
pembedahan:resksi usus besar, insufisiensi pancreas, peningkatan diet mengandung kalsium)
6 Monitor adanya peningkatan ekskresi magnesium (missal: diuretic, gangguan ginjal, ekresi ginjal pasca
transplantasi, hiperkalsemia, diare, fistula, suksion NG jangka lama, luka bakar, hiperglikemi, hipertiroid, dan
bypass jantung jangka lama.)
7 Berikan suplemen magnesium 250 mg (12,5 meq) sampa 500 mg (25 meq) peroral 4 kali dalam sehari, atau 4 – 10 g
IV dalam 24 jam atau per policy, as appropriate
8 Monitor efek samping dari penggantian magnesium lewat IV (kemerahan [flushing], berkeringat, gerah, dan
hipokalsemia)
9 Berikan antasida yang mengandung magnesium (missal: Mylanta, Maalox, Di-Gel, atau Susu Mgnesium Phillip’s) di
kombinasikan dengan obat antidiare (untuk mencegah kehilangan magnesium lebih lanjut)
10 Jaga keberadaan kalsium glukonat selama penggantian magnesium terus berlangsung, dalam hubungannya dengan
tetani hipoklasemia atau apneu
11 Hindari obat yang menyebabkan hilangnya magnesium (missal: fiurosemid/lasik, ethacrynic acid/Edecrin, manitol,
gentamicyn, tobramycin, carbenicillin, amphotericin B, digoxin, dan cisplatin)
12 Berikan makanan kaya magnesium (missal: bubuk cocoa, kacang, cereal, seafood, daging, dan polong-polongan)
13 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap SSP (missal: kerusakan status mental, insomnia, halusinasi visual
atau auditori, agitasi, dan perubahan kepribadian)
14 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap neuromuscular (missal: kejang otot, paresthesia, refleks hiperaktif,
refleks babinski positif, dysphagia, nystagmus, seizure, dan tetani)
15 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual, muntah, anoreksia, diare, dan
distensi abdominal)
16 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap jantung (missal: ectopy ; takikardi, ventrivular tachycardia; broad¸
flat, atau inverse gelombang T, penurunan segmen ST, pemenjangan QT; intoksikasi digitalis; penurunan cardiac ou
put, hipotensi)
17 Monitor terjadinya hipermagnesemia
18 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipermagnesemia yang memerlukan penanganan

10. Manajemen Elektrolit: Hiponatremia

Definisi:. Peningkatan keseimbangan sodium dan pnecegahan komplilkasi akibat tingkat sodium dibawah nilai normal
No Aktivitas
1 Sediakan specimen untuk analisis tingkat sodium di lab (missal: sodium serum dan urin, klorida serum dan urin,
osmolalitas urin, dan BJ urin)
2 Monitor ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hiponatremia (missal: hipokalemia, asidosis merabolik,
dan hipoglikemia)
3 Monitor kehilangan sodium lewat ginjal
 4 Monitor fungsi ginjal (missal: Bun, dan kadar Creatinin)
5 Monitor intake dan out put
6 Ukur kecenderung BB harian
7 Monitor adanya insikasi cairan berlebih/retensi (missal: crackles, peninghkatan CVP atau tekanan kapilari
pulmonary, edema, distensi vena leher, dan ansietas)
8 Monitor status hemodinamik, meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
9 Berikan normal salin dan plasma expander saat terjadi hipovolumia
10 Berikan salin hipertonik (3%-5%) 3 ml/kg/jam atau per policy untuk mengoreksi hiponatremia
11 Hindari pemberian cairan hypotonic berlebih, khususnya jika terdapat SIADH
12 Berikan diuretic hanya jiak ada indikasi (missal: thiazide, loop diuretic serupa dengan furosemid, atau ethacrynic
acid)
13 Ajari kepada pasien tentang penggunaan terapi diuretic
14 Cegah koreksi berlebih hiponatremia (missal: Na serum diatas 125 mEq/L dan hipokalemia)
15 Batasi aktivitas pasien untuk menghemat tenaga
16 Pertahankan pembatasan cairan
17 Monitor manifestasi hiponatremia terhadap persayarafan dan atau neuromuscular (missal: lethargi, peningkatan
ICP, confusion, nyeri kepala, lelah, tremor, kekhawatiran, kelemahan otot, dan hiperefleksia)
18 Tunjukan pencegahan seizure
19 Monitor manifestasi hiponatremia terhadap kardiovaskular (missal peningkatan TD, kulit dingin dan lembab, dan
hipo-hipervolumia)
20 Monitor manifestasi hiponatrami terhadap saluran pencernaan (missal: anoreksia, mual, muntah, abdominal
krampm, dan diare)
21 Anjurkan konsumsi makanan/minuman tinggi sodium
22 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hiponatremia yang memerlukan penanganan

11. Manajemen Elektrolit: Hipoposphatemia

Definisi:. Peningkatan keseimbangan phosphat dan pnecegahan komplilkasi akibat tingkat phosphat dibawah nilai normal
No Aktivitas
1 Sediakan specimen untuk analisis tingkat phosphat di lab (missal: ABG, urin, dan tingkat serum)
2 Monitor ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hipophosphatemia (missal: hipokalemia,
hipomagnesemia, alkaliosis respiratorik, asidosis metabolic, dan phosphate urin dan serum, kalsium, dan tingkat
magnesium)
3 Monitor penurunan tingkat phosphate akibat penurunan intake atau absorbsi (missal: kelaparan, hiperalimentasi
tanpa phosphate, muntah, penyakit pancreas atau usus kecil, diare, dan menelan antasida aluminium atau
magnesium hidroksida)
4 Monitor oeurunan kadar magnesium akibat dari kehilangan lewat ginjal (missal: hipokalemia, hipomagnesemia
keracunan logam berat, alcohol, hemodialisis dengan dialisat rendah phosphate, diuretic thiazide, dan defesiensi
vit D)
5 Monitor penurunan kadar phosphate akibat dari pergeseran cairan intraseluler dan ektraseluler (missal: pemberian
glukosa, pemberian insulin, alkaliosis, dan hiperalimentasi)
6 Berikan suplemen phosphate yang diresepkan IV atau per oral.
7 Monitor koreksi berlebihan terhadap hipophosphatemia (missal: hiperphosphatemia, hipokalsemia, hipotensi,
hiperkalemia, hipernatremia, dan tetani)
8 Monitor fungai ginjal selama pemberian supleemen phosphate parental
9 Hindari obat diuretic atau pengikat phosphate (missal: Amphojel, Phos-Lo Cookle, dan Basaljet)
 10 Anjurkan untuk meningkatkan intake phosphate (missal: produk harian, whole-grain cereal, kacang, sayuran atau
buah-abuahn yang dikeringkan, daging organ)
11 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap neuromuscular (missal: kelemahan, lesu, malaise, tremor,
paresthesia, ataxia, peningkatan kreatinin phospokinase, EMG abnormal, dan rhabdomyolysis)
12 Jaga kekuatan otot (missal: bentu dengan latihan ROM pasif)
13 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap SSP (missal: hilang ingatan, penurunan lamanya konsentrasi,
convulsi, koma, EEG abnormal, penurunan refleks, kerusakan fungsi sensori, dan kelumpuhan syaraf cranial
14 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap system skeletal (missal: nyeri tulang, fraktur, dan kekakuan sendi)
15 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap kardiovaskular (missal: penurunan kontraktilitas, penurunan
kardiak out put, gagal jantung, dan ectopy)
16 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap system pulmonary (missal: nafas dangkal dan cepat, penurunan
volume tidal, dan penurunan ventilasi
17 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap saluran pencernaan (missal: mual, muntah, anoreksi, kerusakan
fungsi hati, dan hipertensi portal)
18 Monitor manifestasi hipophosphatemia terhadap hematology (missal: anemia, peningkatan afinitas Hb terhadap
O2 sehingga meningkatkan saturasi O2, peningkatan resiko infeksi karena penurunan fungsi WBC dan
trombositopenia dan hemoragi karena disfungsi dari platelet )
19 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipophospatemia yang memerlukan penanganan

12. Monitoring Elektrolit

Definisi:. Pengumpulan dan analisa data pengaturan keseimbangan elektrolit pasien
No Aktivitas
1 Monitor tingkat elektrolit serum
2 Monitor kadar albumin dan protein total serum
3 Monitor adanya hubungan dengan ketidakseimbangan asam-basa
4 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
5 Kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit
6 Monitor kehilangan cairan yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit
7 Monitor tanda Chvstek dan atau Trousseau
8 Monitor manifestasi ketidakseimbanan elektrolit (missal: kerrusakan sensori dan kelemahan)
9 Monitor keadekuatan ventilasi
10 Monitor kadar osmolalitas serum dan urin
11 Monitor perubahan gambaran EKG berhubuangan dengan kadar abnormal K, Ca, dan Mg
12 Catat perubahan sensasi peripheral, seperti mati rasa, dan tremor
13 Catat kekuatan otot
14 Monitor adanya mual, mintah, dan diare
15 Identifikasi pengobatan yang dapat merusak status elektrolit, missal suction saluran pencernaan, diuretic,
antihipertensi, dan calcium chanel blockers
16 Monitor penyakit medis yang mendasari terjadinnya ketidakseimbangan elektrolit.
17 Monitortanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, Ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang,
penurunan atau pendataran gelombang T, pwnurunan segmen ST, keeradaan gelombang U, paresthesia,
penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas usus, pusing, bingung, peningkatan sensitivitas
 terhadapdigitaslis, dan penurunan pernafasan
18 Monitor tanda dan gejala dari hiperkalemia: irirtabilitas, restlessness, cemas, mual, muntah, kramm abdomen,
kelemahan, flaccid paralysis, rasa baal dan geli (circumorial numbness and tingling), takikardia berkembang
menjadi bradikardi, fibrilasi /takikardi ventrikel, puncak gelombang T meningkat pendataran gelombang P, broad
sluured QRS complex, dan heart block yang berkembang menjadi asystol.
19 Monitor tanda dan gejala dari hiponatremia: disorientasi, kejang otot, mual dan muntah, kram abdomen, nyeri
kapela, seizure, lethargi dan menarik diri, dan koma
20 Monitor tanda dabn gejala hipernatremia: haus berlebih, demam, membrane mukosa mulut kering, penurunan
mentation, dan seizure
21 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, kram otot, penurunan kardiak out put,
pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan, dan fraktur
22 Monitor tanda dan gejala dari hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, rasa haus berlebih, anoreksi, lethargi. Kelemahan
otot, pemendekan segmen QT, pelebaran gelombang T, pelebaran kompleks QRS, dan pemanjangan interval P-R
23 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia: depresi otot pernafasan, apathy, bingung, facial tics, spastisitas,
disrithmia jantung.
24 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi,
bradikardia, depresi SSP, depresi pernafasan, lethargi, koma, dan depresi
25 Monitor tanda dan gejala hipoposphatemia: kecenderungan adanya perdarahan, kelemahan otot., paresthesia,
anemia hemolitik, depresi fungsi sel darah putih, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang
26 Monitor tanda dan gejala hiperphosphatemia: takikardi, mual, diare, kram abdominal, kelemahan otot, flaccid
paralysis, dan peningkatan refleks
27 Monitor tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas, tetani, exitability muscular, respirasi melambat, dan
hipotensi
28 Monitor tanda dan gejala hiperkloremik : lemah,m lethargi, nafas dalam dan cepat, koma
29 Berikan suplemen eloektroli yang diresepkan
30 Tunjukan kepada pasien dan keluarga mengenai diet spesifik untuk klien
31 Berikan diet yang cocok untuk kesembangan elektrolit pasienh (missal: makanan kaya potassium atau rendah
sodium)
32 Ajari pasien cara mencegah atau meminimalisisr ketidakseimbangan elektrolit
33 Tunjukan kepada pasien atau keluarga modifikasi diet spesifik
34 Konsul; dengan dokter, jika tanda dan gejala ketidakseimbanagn elektrolit memburuk

13. Manajemen Cairan/Elektrolit

Definisi:. Pengaturan dan pencegahan komplikasi gangguan kadar elektrolit dan cairan
No Aktivitas
1 Monitor kadar abnormal elektrolit serum
2 Sediakan specimen untuk memonitor gangguan kadar cairan atau elektrolit (missal: kadar hematokrit, BUN,
protein, sidium, dan potassium)
3 Monitor kecenderungan BB harian
4 Batasi konsumsi cairan dfalam keadaan dilusi hiponatremia dengan kadar vNa dibawah 130 mEq/L
5 Berikan cairan secara tepat
6 Tingkatkan intek per oral (missal: memberikan cairan kesukaan pasien, letakan ditempat yang dijangkau, sediakan
seditan, dan sediakan air yangs segar)
7 Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
 8 Berikan serat sesuai dengan yang diresepkan untuk mengurangi kehilangan air dan elektrolit lewaqt diare
9 Batasi jumlah konsumsi es atau jumlah oral intake pada pasien dengan NGT yang terhubung dengan suction
10 Irigasi NGT dengan normal salin
11 Berikan air bebas dengan tube feeding
12 Set ketepatan aliran IV
13 Monitor hasil lab yang relevant dengan keseimbangan eektrolit (missal: hematokrit, BUNH, albumin, total protein,
osmolalitas serum, dan berat jenis urin)
14 Monitor hasil lab yang relevant dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrity, dan peningkatan tingkat osmolalitas urin)
15 Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP
16 Jaga keakuratan catatan intake dan out put.
17 Monitor tanda dan gejala retensi air
18 Tangani pembatasan cairan dengan tepat
19 Monitor tanda-tanda vital
20 Lakukan koreksi terhadaop dehidrasi dengan tepat
21 Pertahankan larutan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran yang konstan
22 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
23 Berikan diit yang tepat spesifik untuk kondisi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. (missal: rendah sodium,
restriksi cairan, dan tidak ada penambahan garam)
24 Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolit (missal: iritasi gastrointestinal)
25 Kaji membrane rongga mulut, sclera, dan kuit pasien terhadap idikasi kerusakan keseimbangan cairan dan
elektrolit (missal: kering, sianosis, dan jounbdis)
26 Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
27 Berikan suplemen eeletrolit yang diresepkan dengan tepat
28 Berikan pengikat elektrolit yang diresepkan
29 Lakukan penanganan terhadap hilangnya elektrolit secara berlebihan( misalnya dengan mengistirahatkan usus,
merubah jenis diuretic, atau memberikan antipiretik)
30 Lakukan penanganan untuk mengistirahatkan usus (missal: membatsi makanan atau cairan dan mengurangi intake
produk susu)
31 Ikuti quick-acting glukosa dengan long acting carbohydrates dan protein untuk manajemen hipoglikemia akut.
32 Siapkan pasien untuk mendapatkan dialysis (missal: Bantu dengan menempatkan kateter untuk dialysis
33 Monitor adanya kehilangan cairan (missal: perdarahan, muntah, diare, perspiration, dan takipneu)
34 Tingkatkan gambaran diri positif dan konsep diri pasien, jika terdapat eksporesi yang berhubungan dengan retensi
cairan berlebih

14. Manajemen Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No Aktivitas
1 Monitor kecenderungan BB harian
2 Hitung BB popok/diapers
3 Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4 Masukan kateter urin jika diperlukan
5 Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah
 orthostatic)
6 Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7 Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8 Monitor tanda-tanda vital
9 Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary, edema,
distensi vena leher, dan asciets)
10 Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11 Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12 Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13 Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14 Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan, dan
merubah air es secara rutin)
15 Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16 Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17 Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18 Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19 Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20 Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum dibawah 130 mEq/L
21 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22 Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
23 Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
24 Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan pemasangan
infuse)
25 Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)

15. Monitoring Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No Aktivitas
1 Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2 Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik, pathologos
ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi, ko0ndisi post operatif,
polyuri, muntah, dan diare)
3 Monitor BB
4 Monitor intake dan out put
5 Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6 Monitor serum albumin dan kadar protein total
7 Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8 Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9 Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10 Monitor parameter hempdinamik invasive
11 Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12 Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13 Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14 Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
 15 Monitor tempat masuknya alat pada vena
16 Monitor tanda dan gejala ascietes
17 Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18 Berikan cairan sesuai kebutuhan
19 Batasi dan alokasikan intake cairan
20 Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21 Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22 Lakukan dialysis, secara tepat

16. Pemasangan Intravena (IV)

Definisi:. Pemasukan jarum kedalam vena perifer dengan tujuan untuk memberikan cairan, darah, dan pengobatan
No Aktivitas
1 Cek ulang perintah terapi IV
2 Tunjukan pasien menganai prosedur
3 Pertahankan denagn ketat teknik aseptic
4 Identifikasi pasien apakah elergi terhadap beberapa obat, iodine, atau plester
5 Identifikasi apakah pasien memiliki masalah pembekuan, atau sedang mengkonsumsi obat yang memiliki efek
pembekuan
6 Minta pasien untuk mempertahankan posisi saat melakukan penusukan
7 Berikan dukungan emosional
8 Minta orang tua untuk memegang dan membuat nyaman anaknya
9 Pilih vena yang cocok untuk tempat memasukan jarum
10 Mulai IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula atau shunt arteriovenosa
11 Pilih jenis jarum yang cocok, berdasarkan tujuan dan lamanya penggunaan
12 Pilih jarum 18-gauge jika memungkinkan, untuk pemberian darah pada orang dewasa
13 Pasang tourniquite 3-4 cm daiatasnya untuk mengantisipasi tempat penususjan
14 Tunjukan kepada pasien untuk mempertahankan posisi lebih rendah dari jantung
15 Masase lengan pasien dari proksimal ke arah distal
16 Terangi daerh penusukan setelah tourniquite terpasang
17 Bersihkan area dengan larutan yang tepat berdasarkan protocol setepat
18 Berikan lidokain 1% pada daerah insersi
19 Tusukan jarum sesuai dengan petunjuk pabrik
20 Tentukkan penempatan yang tepat dengan mengobservasi darah dalam flash chamber atau tubing.
21 Ambil tourniquet sesegera mungkin
22 Tempatkan kembali jarum secara aman pada tempatnya
23 Hubungkan jarum dengan tabung atau heplock
24 Pasang dressing transparent kecil diatas tempat insersi jarum
25 Beri label pada tempat dressing
26 Pasang arm board, berhati-hati untuk tidak mengganggu sirkulasi
27 Pertahankan universal prekaution
.

17. Therapi Intravena (IV)

Definisi:. Pemberian dan pengawasan cairan dan obat lewat IV
 No Aktivitas
1 Verifikasi kebenaran perintah pemberian terapi IV
2 Tunjukan kepada pasien mengenai prosedur pemberian IV
3 Pertahankan dengan ketat teknik aseptic
4 Kaji jenis larutan, jumlah, tanggal kadaluarsa, sifat larutan, dan kemungkinan adanya kerusakan pada wadahnya
5 Pilih dan siapkan impus pump sesuai dengan kebutuhan
6 Spike wadah dengan tabung yang cocok
7 Berikan larutan IV dalam suhu ruangan
8 Identifikasi apakah pasien menggunakan obat yang merupakan kontrindikasi dari obat lewat IV tersebut.
9 Berikan obat IV, sesuai dengan program, kemudian awasi hasilnya
10 Awasi kecepatan aliran dan lokasi pemasangan IV selama infusion (penginfusan)
11 Awasi kemungkinan kelebihan pemberian larutan dan rekasi secara fisik
12 Awasi kepatenan IV sebelum pemberian obat IV
13 Gantu kanul IV, peralatan, infusate, setiap 48 jam, sesuai dengan protocol setempat
14 Pertahankan occlusive dressing
15 Lakukan pengecekan tempat penusukan IV on a regular basis (secara teratur ?)
16 Lakukan perawatan tempat insersi IV sesuai dengan protocol setempat
17 Monitor TTV
18 Batasi pemberian potassium sampai dengan 20 mEq per jam atau 200 mEq per 24 jam
19 Flush intravenous line between administration of incompatible solutions (berikan IV line diantara pemberian larutan
yang kontraindikasi)
20 Catat masukan dan haluaran
21 Awasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan phlebitis dan infeksi local
22 Pertahankan universal precaution.

18. Pencegahan Shok

Definisi:. Pendeteksian dan penanganan pasien dengan resiko terkena shock
No Aktivitas
1 Monitor status sirkulasi: Tekanan darah, suhu kulit, suara jantung, kecepatan dan irama jantung, keberadaan dan
kualitas nadi perifer, dan capillari refill
2 Monitor tanda-tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan
3 Monitor adanya perasaan khawatir, kecemasan meningkat, dan perubahan status mental.
4 Monitor suhu dan status peernafasan
5 Monitor input dan out put
6 Monitor nilai lab, khususnya tingkat Hgb dan Hct, clotting profile, ABG dan nilai elektrolit, kultur, dan keadaan
kimiawi
7 Monitor parameter hemodinamik invasif, secara tepat.
8 Catat keberadaan luka, peteki, dan kondisi membran mukosa
9 Catat warna, jumlah dan frekuensi feses, muntahan, dan drainasi nasogastric
10 Lakukan test urin berkaitan dengan keberadaan darah, glukosa, dan protein
11 Monitor nyeri dan girth abdomen
12 Monitor tanda dan gejala ascites
13 Monitor respon kompensasi awal terhadap kehilangan cairan: peingkatan denyut jantung, penurunan TD, hipotensi
 orthostatik, penurunan urin out put, penyempitan tekanan nadi, penurunan kappilari refill, rasa khawatir, kulit
dingin dan pucat, dan diaphoresis
14 Monitor tanda-tanda awal sok kardiogenik: penurunan kardiak out put dan urin out put, peningkatan SVR dan
PCWP, suara paru krakles, suara jantung S3 dan S4, dan takkikardi
15 Monitor tanda-tanda awal dari septik shok: kulit hangat, flush, dan kering; peningkatan suhu dan kardiak out put;
dan penurunan SVR dan PAP
16 Monitor tanda-tanda awal dari reaksi elergi: wheezing, suara parau, chest thightness, dispneau, itching, hive and
wheals, angioedema, gangguan saluran pencernaan, cemas, dan restlesness
17 Monitor kemungkinan penyebab hilangnya cairan: chest tube, luka, drainase nasogastrik, diare, muntah,
peningkatan girth abdominal dan chest
18 Letakan pasien dalam posisi supine dengan kaki diatas untuk menurunkan pre load
19 Tangani dan pertahankan kepatenan jalan nafas
20 Berikan agen antiarithmia
21 Berikan cairan IV ketika memonitor tekanan pengisian jantung, kardiak out put, dan urin out put
22 Berikan cairan IV dan peroral
23 Berikan PRC atau plasma segar beku
24 Berikan diuretik dengan tepat
25 Lakukan pemberian antimikrobial dan monitor secara seksama efektifitasnya
26 Masukan dan pertahankan luas kaliber dari tempat penusukan IV
27 Berikan oksigen dan ventilasi mekanik
28 Berikan agen antiinflamatorik dan atau bronkodilator
29 Berikan efineprin lewat subkutan, IV, atau endotrakeal
30 Ajari klien untuk menghindari alergen yang telah dikenal dan bagaimana menggunakan peralatan anapilaksis
31 Lakukan tes kulit untuk menentukan agen penyebab anapilaksis/reaksi elergi
32 Nasihati pasien mengenai resiko reaksi elergik yang mungkin memburuk untuk yang menjalani terapi desensization
33 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga faktorr presifitasi (pemicu) shok
34 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai tanda dan gejala yang mendahului shok
35 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga manganai langkah-langkah yang harus diambil ketika terjadai tanda-
tanda awal dari shok
.

19. Pengaturan suhu

Definisi:. Pencapaian atau pertahanan suhu tubuh dalam rentang normal
No Aktivitas
1 Monitor temperatur minimal 2 jam sekali, dengan tepat
2 Monitor suhu bayi baru lahir sampai mengalami kesetabilan
3 Institute a continues core temperature monitoring device, as appropriate
4 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, dengan tepat.
5 Monitor warna dan temperatur kulit.
6 Monitor dan laporkan jika terdapat tanda atau gejala baik hiperthermia maupun hypothermia
7 Tingkatkan keadekuatan intake cairan dan nutrisi.
8 Bungkus janin segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
9 Pertahankan kehangatan suhu tubuh janin baru lahir (newborn)
10 Gunakan stockinet cap untuk mencegah hilangnya panas pada janin baru lahir
11 Ajari klien bagaimana mencegah kehilangan penas tubuh berlebihan atau heat stroke (panas berlebih)
 12 Tempatkan janin baru lahir dalam tempat terisolir atau penghangat, jika dibutuhkan
13 Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari suhu dingin berlebih
14 Ajari klien, terutama usila, menganai tindakan untuk mencegah hipothermi akibat paparan udara dingin berlebih
15 Ajarkan indikasi panas berlebih dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
16 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan tindakan kegawatdaruratan yang tepat
17 Gunakan matras penghangat atau selimut penghangat untuk menangani gangguan temperatur tubuh
18 Atur suhu ruangan sesuai dengan kkebutuhan pasien
19 Berikan obat yang cocok untuk mencegah atau mengkontrol rasa dingin (menggigil)
20 Gunakan matras dingin, dan bath tapid untuk mengontrol suhu tubuh

20. Pengawasan Tanda-tanda Vital

Definisi:. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardiovaskular, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
terjadinya komplikasi
No Aktivitas
1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat
2 Catat kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah
3 Monitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri, dengan tepat
4 Auskultasi tekanan darah diantara kedua lengan kemudian bandingkan
5 Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, sebelum, selama dan sesudah aktivitas
6 Initiate (mulai) dan maintain (pertahankan) continous temperature monitoring device
7 Manitor dan laporkan tanda dan gejala hipothermi dan hiperthermi
8 Monitor keberadaan dan kualitas denyut nadi
9 Lakukan pengukuran denyut nadi pada daerah apical dan radial secara simultan kemudian catat perbedaannya.
10 Monitor adanya nadi paradoksus
11 Monitor adanya nadi alternant (perubahan)
12 Monitor adanya perluasan atau penyempitan tekanan nadi
13 Monitor irama dan kecepatan denyut jantung
14 Monitor suara jantung
15 Monitor kecepatan dan irama pernafasan (misal: kecepatan dan kesimetrisan)
16 Monitor suara paru-paru
17 Monitor nadi oximetry
18 Monitor adanya keabnormalan pola pernafasan (misal: Cheyne-Stokes, Kusmaul, Biot, Apneutik, dan nafas panjang
berlebih)
19 Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit
20 Monitor adanya sianosis sentral maupun perifer.
22 Monitor adanya bentuk Clubbing pada bantalan kuku
23 Monitor adanya Clubbing Triad (misal, pelebaran tekanan darah, bradikardi, dan peningkatan sistolik tekanan
darah)
24 Identifikasi kemungkinan penyebab peribahan tanda-tanda vital
25 Cek secara periodic akurasi peralatan yang digunakan untuk mengumpulkan data pasien