PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. KH. Agus Salim No. 7 Malang Telp. (0341) 364776/Fax. (0341) 353375
e-mail : bkpsdm@malangkab.go.id – Website:http://bkpsdm.malangkab.go.id

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR

Nomor : 848/ /35.07.201/2022

Berdasarkan Surat Keputusan Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widyagama

Husada Nomor : 084/A-1/STIKES/SK/IX/2021 tanggal 29 Maret 2021 perihal Penetapan
Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2021-2022 jalur Alih Jenjang, bahwa saya telah diterima di
STIKES Widyagama Husada.
Sehubungan hal tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

NIP : 198301182011012009
Pangkat/Golongan : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Sanitarian Mahir
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Jenjang : S1 Kesehatan Lingkungan
Program Studi : Kesehatan Lingkungan
Akreditasi Program Studi : B
Perguruan Tinggi : STIKES Widyagama Husada
Akreditasi Perguruan Tinggi : B

Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dengan menerima

syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Surat
Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Malang Nomor : 800/1258/35.07.201/2022 tanggal 31
Januari 2022 tentang Pengembangan Kompetensi Bagi Pegawai Negeri Sipil melalui Jalur
Pendidikan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang.
Saya menyatakan dan berjanji :

1. Pembiayaan tugas belajar bersumber dari pembiayaan mandiri;

2. Pelaksanaan tugas belajar tidak meninggalkan tugas-tugas kedinasan;
3. Jangka waktu tugas belajar dimulai bulan Agustus tahun 2021 sampai dengan bulan Agustus
tahun 2023 terselesaikan;
4. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah dan jabatan;
5. Melaporkan kepada Bupati Malang paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak berakhirnya
masa tugas belajar;
6. Melaporkan kemajuan tugas belajar secara berkala setiap akhir semester kepada Bupati
Malang melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Malang;
7. Bersedia menjaga kehormatan PNS, memegang teguh kode etik PNS, dan tidak melakukan
perbuatan melawan hukum;
8. Berhak mengajukan perpanjangan jangka waktu tugas belajar paling banyak 2 (dua)
semester atau 1 (satu) tahun;
9. Perpanjangan jangka waktu tugas belajar dapat dikecualikan dalam hal terjadi keadaan kahar
yang dinyatakan oleh pejabat/ instansi yang berwenang.
 Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia
menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan
Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Malang, Februari 2022

Mengetahui
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN Yang berjanji,
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA,

Materai 10000

NURMAN RAMDANSYAH, S.H., M.Hum FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

Pembina Utama Muda Penata Muda
NIP. 196701041992031008 NIP. 198301182011012009
 SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

NIP : 198301182011012009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Sanitarian Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tajinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin;
2. Tidak sedang dalam pemeriksaan tindak pidana;
3. Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan;
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin sedang atau berat;
5. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara;
6. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
7. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun
terakhir;
8. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
9. Tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan usulan penerbitan tugas
belajar.

Mengetahui, Malang, Februari 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN Hormat kami,

Materai 10000

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

Pembina Tingkat I Penata Muda
NIP. 196701251992031009 NIP. 198301182011012009
 CHECKLIST TUGAS BELAJAR

NAMA : FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

NIP : 198301182011012009
PANGKAT/GOL : Penata Muda, (III/a)
JABATAN : Sanitarian Mahir
PERANGKAT DAERAH : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
JENJANG : S1 Kesehatan Lingkungan
PROGRAM STUDI : Kesehatan Lingkungan
NO. HP : 08563186821

NO KELENGKAPAN CHECK KETERANGAN

SURAT PERMOHONAN DARI KEPALA PERANGKAT DAERAH KE
1 BUPATI TEMBUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN √  
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN MALANG
SURAT PERMOHONAN DARI PEMOHON KE KEPALA PERANGKAT
2 √  
DAERAH

3 SK PENGANGKATAN PNS √  

4 SK PANGKAT TERAKHIR √  

5 SK JABATAN TERAKHIR √  

6 SKP 2 TAHUN TERAKHIR BERNILAI MINIMAL "BAIK" √  

SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG BERSTATUS
7 PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA PADA UNIT PELAYANAN √  
KESEHATAN PEMERINTAH
8 SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR √  

9 SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR √  

10 JADWAL PERKULIAHAN √

SURAT KETERANGAN MAHASISWA/SURAT KETERANGAN LULUS

11 √  
SELEKSI PERGURUAN TINGGI

12 SERTIFIKASI AKREDITASI PROGRAM STUDI √  

13 SERTIFIKASI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI √  

PERSYARATAN LAIN YANG DIBUTUHKAN BAGI PNS TUGAS BELAJAR -

14
DENGAN PEMBIAYAAN BEASISWA
 

Mengetahui, Malang, Februari 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN Hormat kami,

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

Pembina Tingkat I Penata Muda
NIP. 196701251992031009 NIP. 198301182011012009
 Malang, Februari 2022

Yth : Bapak BUPATI MALANG

Melalui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Perihal : Permohonan tugas belajar di -
dengan biaya mandiri KEPANJEN
dengan tidak meninggalkan
tugas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

NIP : 198301182011012009
Pangkat/Gol : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Sanitarian Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tajinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan Tugas Belajar melanjutkan

pendidikan biaya mandiri dengan tidak meninggalkan tugas pada :

Program Studi : Kesehatan Lingkungan

Prguruan Tinggi : STIKES Widyagama Husada

untuk proses selanjutnya kami lampirkan :

1. Permohonan
2. Foto copy SK CPNS, PNS Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK Jabatan terakhir;
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang bekerja di Unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
5. Surat Pernyataan Tugas Belajar;
6. Surat Perjanjian Tugas Belajar;
7. SKP 2 Tahun terakhir;
8. Jadwal Perkuliahan;
9. Keterangan Mahasiswa/surat keterangan lulus seleksi;
10. Sertipikasi Program Studi;
11. Sertipikasi Akreditasi Perguruan Tinggi
12. Rekomendasi Atasan Langsung;
13. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-;
14. Foto copy ijazah terakhir dan Traskrip;

Demikian atas ijin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

FAJAR WIJAYANTI, A.Md.KL

Penata Muda
NIP. 198301182011012009