ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc., Ph.D, AAK

Direktur Utama

Disampaikan pada Kuliah Asuransi Kesehatan Sosial KPMAK UGM

02 September 2022
 DEFINISI 1

Sakit, persalinan, membesarkan anak, kecelakaan

Risiko kerja, kecacatan, kehilangan pekerjaan, usia tua,
atau kematian pencari nafkah

Risiko yang tidak pasti dapat menyebabkan

seseorang mengeluarkan biaya yang tidak dapat
Kerentanan Finansial diukur (uncertainty) bahkan menyebabkan
kemiskinan

Serangkaian kebijakan dan program yang

Perlindungan Sosial dan
dirancang untuk mencegah dan mengurangi
Jaminan Sosial kerentanan finansial dan kemiskinan sepanjang
siklus kehidupan.

Pembangunan ekonomi dan sosial, perwujudan hak atas

jaminan sosial dan pencapaian SDG.

2
 POKOK-POKOK JAMINAN SOSIAL 4

Dua fitur utama yang membedakan jaminan sosial dari program

sosial lainnya adalah:

1. Manfaat diberikan kepada penerima manfaat tanpa kewajiban

timbal balik simultan (bukan merupakan imbalan atas
pekerjaan atau layanan lain yang diberikan).

2. Tidak didasarkan pada perjanjian individu antara orang yang

dilindungi dan penyedia (seperti, misalnya, kontrak asuransi
jiwa), perjanjian berlaku untuk kelompok orang yang lebih luas
dan memiliki karakter kolektif.

3
 SKEMA PERLINDUNGAN SOSIAL 1

Perlindungan sosial terdiri atas tiga skema, dari tingkat Jaminan sosial termasuk hak asasi utama yang
terendah hingga tertinggi, yaitu bantuan sosial, jaminan termaktub dalam Deklarasi Hak Asasi Universal
sosial, dan jaminan individual. (Universal Declaration of Human Right Pasal 22),
1. Bantuan sosial disediakan bagi warga negara yang 1948.
miskin atau tidak mampu untuk mengatasi
Manfaat dan Fungsi Jaminan Sosial:
kemiskinannya dan keluar dari kemiskinan.
1. Mengganti kehilangan penghasilan yang terjadi
2. Jaminan sosial diselenggarakan oleh kontribusi warga
karena penyakit, persalinan, cedera kerja,
negara untuk mengatasi berbagai risiko finansial yang
pengangguran, kecacatan, usia tua dan kematian;
terjadi karena sakit, pengangguran, kecacatan, masa tua,
dan
kecelakaan, dan kematian. Misal asuransi sosial.
2. Menyediakan akses kepada pelayanan sosial
3. Asuransi individu dikuti secara sukarela oleh individu-
(antara lain pelayanan kesehatan,
individu untuk menambahkan manfaat yang belum
pendidikan/pelatihan), dan kepada pemenuhan
ditanggung oleh jaminan sosial. Misal asuransi komersial.
kebutuhan hidup dasar.

4
 SKEMA PERLINDUNGAN SOSIAL 1

Voluntary Contributions atau

Skema Asuransi Individu Manfaat tambahan ini bersifat
Individu secara sukarela membeli produk asuransi komplementer atau suplemen
terhadap jaminan social. Misal:
komersial untuk menambahkan manfaat yang
Asuransi swasta individual
belum ditanggung oleh jaminan sosial

Biasanya dibiayai oleh kontribusi dari

Social Insurance (SI) atau Skema Asuransi Sosial pekerja dan pengusaha/pemberi kerja
Mengumpulkan risiko dan sumber daya di seluruh populasi dan subsidi dari negara. Misal: JKN
yang tercakup berdasarkan prinsip solidaritas sosial. Non PBI

Social Assistance (SA) atau Skema Non Kontribusi Pemerintah menyediakan manfaat
Skema ini dapat diberikan tanpa syarat dan bersifat universal seragam yang biasanya dibiayai
kepada semua warga negara atau penduduk yang memenuhi oleh anggaran pemerintah. Misal:
kriteria kelayakan tertentu Bansos, Jamkesmas (PBI)

5
 SEJARAH JAMINAN SOSIAL DAN PERSPEKTIF GLOBAL 5

Amerika Serikat
tahun 1930
Perjanjian
Deklarasi Universal Sustainable
Internasional tentang
Hak Asasi Manusia Development Goals
Jerman Hak Ekonomi, Sosial
(1948) (2015)
Akhir Abad 19 dan Budaya (1966)
Otto von Bismarck’s
social legislation
(1883)

Indikator SDG 1.3.1 adalah proporsi penduduk

yang dicakup oleh sistem dan landasan jaminan
sosial, berdasarkan jenis kelamin, usia anak-anak,
orang yang menganggur, orang tua, penyandang
cacat, wanita hamil dengan bayi baru lahir, korban
cidera kerja dan orang miskin dan rentan.

6
 The Unavoidable…
World Health Report (2010)
Even where funding is largely prepaid and pooled, there will need to be tradeoffs between the proportions of the
population to be covered, the range of services to be made available and the proportion of the total costs to be met

Trade Off Direct Cost:

Tidak boleh ada
Proportion of the cost covered. tambahan biaya

UU NO Teknologi Baru
40/2004
Reduce cost sharing and fees Include
other
services Utilisasi Pelkes
Perlu Lebih Banyak Oleh Peserta
Dana Tapi Cukupkah..?
Prilaku Faskes
Extend to Non- Sumber Bagaimana
Covered Daya Mengatasinya ?
Finansial
Services: Semua Penduduk Manfaat Can Managed Care
which services are Komprehensif Be The Solution??
Population: covered ?
Who is covered ?
 KONSEP DASAR “PROSES KERJA”
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

GOTONG ROYONG

Sumber Bagan: Peta Jalan JKN - DJSN

8
Perbedaan Asuransi Kesehatan Sosial dan Komersial
Prinsip Asuransi (Pra Kondisi)
1. Uncertainty loss
2. Unbreakable risk
3. Unpredictable loss (a significant size of
potential risk)
4. Measurable loss
5. A large number of insured
6. An equitable method of sharing risk

MANAJEMEN RISIKO
1. Risk
RISIKO: Prevention/Avoidance
1. Risiko Murni 2. Risk Reduction
2. Risiko Spekulatif 3. Risk Let it be
4. Risk Sharing

Tujuan Asuransi???
9
 Jaminan Kesehatan di Indonesia Sebagai Produk Reformasi

UUD 1945, pasal 28H: UUD 1945, pasal 34:

Ayat (1) : “…setiap orang berhak hidup Ayat (2): “…negara mengembangkan sistem
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
dan mendapatkan lingkungan hidup yang memberdayakan masyarakat yang lemah dan
baik dan sehat serta berhak memperoleh tidak mampu sesuai dengan martabat
pelayanan kesehatan…”.
UUD kemanusiaan…”.
UUD
‘45
‘45
Ayat (2): “…setiap orang berhak mendapat Ayat (3): “…negara bertanggung jawab atas
kemudahan dan perlakuan khusus untuk penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan
memperoleh kesempatan dan manfaat yang fasilitas pelayanan umum yang layak…”.
sama guna mencapai persamaan dan
keadilan…”. Ayat (4): “…ketentuan lebih lanjut
mengenai pelaksanaan pasal ini diatur
(Ayat) 3: “…setiap orang berhak atas dalam undang-undang…”.
UU
jaminan sosial yang memungkinkan 40/
pengembangan dirinya secara utuh sebagai
2004
manusia yang bermartabat…”.
Sistem Jaminan Sosial Nasional meliputi Jaminan
Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan
Hari Tua, Jaminan Pensiun, Jaminan Kematian

10
 REFORMASI JAMINAN KESEHATAN SOSIAL

Selama kurang lebih 4 dekade, program jaminan sosial baru mencakup

sebagian kecil masyarakat dan belum mampu memberikan perlindungan
yang adil dan memadai kepada para peserta

1968 2004 2014 2022

BPDPK (1968) UU SJSN BPJS Mulai beroperasi

dan Astek (1977)

Jaminan sosial adalah instrumen negara yang dilaksanakan untuk

mengalihkan risiko individu secara nasional kepada badan penyelenggara
jaminan sosial untuk dikelola sesuai asas dan prinsip-prinsip dalam UU SJSN.

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah suatu tata cara

penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan
penyelenggara jaminan sosial (Pasal 1 angka 2 UU No. 40 Tahun 2004).

11
 Pembelajaran dari Negara Lain

12
 Otto von Bismarck

• Jerman menjadi negara pertama terapkan SHI tahun 1883

1. Jerman • Bagaimana sejarahnya?
 SHI di Jerman

292 “Sickness Funds” (2004)

Institutions of Public Law
all are self-administered
72 Mio insured (of 82.5 Mio = 87%)
49 private health insurances 7.1 Mio insured

14
 2. Korea Selatan  Dimulai tahun 1963  wajib
bagi perusahaan dengan
lebih dari 500 karyawan
 1981  seluruh pekerja
mandiri
 1983  UHC
 300 Bapel awalnya
 Tahun 2000  1 Bapel
dengan iuran maksimum 8%
ditanggung oleh pekerja,
pemberi kerja dan subsidi
pemerintah

15
 3. Jepang
 Mirip pola SHI di Jerman dengan
modifikasi
 Penyelenggara SHI diserahkan kepada
Pemerintah Daerah
 Dimulai tahun 1922 untuk pekerja
formal
 Saat ini sudah 100% penduduk
tercover (UHC)
 Ada iur biaya (cost sharing) sebesar
20-30% dari total biaya pelayanan
kesehatan

16
 TANTANGAN GLOBAL DALAM SISTEM JAMINAN SOSIAL 8

Pada dasarnya ada 10 (sepuluh) tantangan terbesar yang dihadapi sistem

jaminan sosial di seluruh dunia, yaitu:

1. Perluasan cakupan peserta kepada seluruh penduduk

2. Kesenjangan di sepanjang usia
3. Aging population
4. Kesempatan kerja untuk angkatan muda
5. Struktur pasar tenaga kerja di era ekonomi digital
6. Kesehatan dan Perawatan Jangka Panjang
7. Risiko baru dan peristiwa ekstrem
8. Perlindungan kepada tenaga kerja migran
9. Transisi Teknologi
10. Ekspektasi publik yang semakin tinggi

17
Plus
Kesenjangan
Geografis
 TIADA KEADILAN SOSIAL TANPA
KESEJAHTERAAN SOSIAL

TIADA KESEJAHTERAAN SOSIAL

TANPA JAMINAN SOSIAL

19
 Universal Health Coverage di Indonesia

20
 FRAMEWORK PROGRAM JKN
REGULATOR ROLES
MENETAPKAN PAKET MANFAAT Pembayaran Pemanfaatan
Premi Secara Pelayanan
MENETAPKAN STANDAR TARIF Rutin Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN
PESERTA
MENETAPKAN PESERTA PBI

Penetapan manfaat yang dijamin JKN berdasarkan

UU Nomor 40/2004
Manajemen Pemberian
Administrasi Pelayanan
dan Keluhan Kesehatan
REGULATOR

BPJS KESEHATAN FASKES

Verifikasi dan Pembayaran Pengajuan Klaim,

Klaim Tepat Waktu Report

21
 CAKUPAN KEPESERTAAN

22
 PEMBIAYAAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

BEBAN JAMINAN KESEHATAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

*) Dalam triliun rupiah
95,51 90,33 Sepanjang tahun 2021, total pemanfaatan
Program JKN oleh peserta, baik untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP
maupun di FKRTL, mencapai

± 392,8 juta
pemanfaatan

Artinya, pemanfaatan
2020

2021

per hari kalender mencapai

1.076.232 pemanfaatan
• Tahun 2021 puncak COVID-19 Kasus peserta yg mengakses layanan
menurun terlihat dari penurunan SEP terbit
• Peserta takut mengakses layanan selama masa puncak COVID-19 Angka tersebut berdasarkan kunjungan sakit dan
• Dan FKRTL juga membatasi layanan kepada peserta non covid karena
kunjungan sehat (edukasi peserta)
fokus pada layanan covid

23
 PENGELOLAAN IURAN JKN
PENDAPATAN IURAN
(Dalam Triliun Rupiah)

Grafik diatas merupakan akumulasi

tahunan pendapatan iuran dari peserta
Penerima Bantuan Iuran (PBI), Non PBI*
dan Penduduk yang Didaftarkan oleh
Pemda.
*Non PBI terdiri dari Pekerja Penerima Upah,
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja

24
 UPAYA PENGUMPULAN IURAN JKN
PIPMPJ
Program Inovasi Pendanaan Masyarakat
REHAB
Peduli JKN (PIPMPJ) memberikan ruang Program Pembayaran Tunggakan
bagi masyarakat luas untuk berbagi Iuran secara Bertahap (REHAB) bagi
peserta dengan tunggakan iuran di
kebaikan bagi peserta PBPU (mandiri)
atas 4 bulan. Periode Januari - Juni
AGEN INSTITUSI
kelas 3 yang memiliki tunggakan dan
2022 peserta yang telah terdaftar Kolaborasi dengan mitra
tidak mampu membayarkan
Program REHAB mencapai hampir pembayaran iuran sampai ke
tunggakannya. Sampai dengan tahun
125 ribu peserta. pelosok melalui agen yang dimiliki
2021, sebanyak 8.190 peserta sudah
mitra
menerima bantuan

AUTO DEBIT
Sistem pembayaran terbaik bagi
TELEKOLEKTING KADER JKN
Upaya penagihan terbaik kedua
peserta:
setelah autodebit melalui telepon Mitra BPJS Kesehatan (Perorangan) yang
• Paling efisien
yang dilakukan oleh sekitar 355 melakukan fungsi edukasi, sosialisasi,
• Memudahkan pembayaran dan
petugas Telekolekting BPJS pengumpulan iuran, dan fungsi
mencegah lupa membayar agar
Kesehatan sekaligus melakukan pemasaran sosial Program JKN
status kepesertaan aktif
edukasi peserta yang menunggak kepada masyarakat sd Desember 2021
• Sekitar 7 jutaan peserta PBPU
iuran berjumlah 2.109 Kader
sudah memanfaatkan pembayaran
iuran dengan autodebit

6
 KANAL PEMBAYARAN IURAN JKN
BPJS Kesehatan telah menyediakan

696.569 kanal pembayaran

untuk memudahkan peserta JKN membayar iuran Melalui Bank
(BUMN, Swasta dan Daerah), Jaringan Retail, Jaringan Gerai
Tradisional hingga e-Commerce

Kanal-kanal tersebut tersedia di mitra bank BUMN, bank swasta,

bank daerah, jaringan ritel, jaringan gerai tradisional, hingga
e-commerce.

26
 KOLEKTIBILITAS IURAN JKN 2020 - 2021

(dalam %)
99,68 100,73 99,78 100,25 97,37
96,46
100 99,5 97,37 99,69
94,12 80,57 95,77

74,62

PBI PPUP PPU BU PBPU BP PEMDA PBPU BP TOTAL

Kolektabilitas iuran adalah tingkat keterkumpulan iuran

Real 2020 Real 2021 yang dibayarkan
 KERJA SAMA DENGAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
23.043
23.608

5.898 Klinik Pratama 24,98%

5.024 Dokter Praktik

21,28%
Perorangan

2020 2021
1.215 Praktik Dokter
Gigi (5,15%)

630 Klinik TNI (2,67%)

565 Klinik POLRI (2,39%)
43,33%
47 RS D Pratama (0,20%) 10.229 Puskemas

28
 KERJA SAMA DENGAN
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

29
 PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

30
ASET BERSIH DANA JAMINAN SOSIAL (DJS) KESEHATAN