LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CA COLON

Dosen Pembimbing : Made Indra Ayu A, S.kep., Ns., M.kep

OLEH:
Andri Leloni
9102320002

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

 FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA COLON

Dokumentasi asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

menyelesaikan Praktikum Klinik Keperawatan Jiwa Mahasiswa Program Profesi Ners

Surabaya, April 2021

Pembimbing Akademik

Made Indra Ayu A, S.kep., Ns., M.kep

 DAFTAR HADIR PEMBIMBING PRAKTIK PROFESI
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021
==============================================
BIDANG KEPERAWATAN : Keperawatan Paliatif
PERIODE : 2020-2021
NAMA MAHASISWA : Andri Leloni

MATERI TTD KETERANGA

TGL TTD MHS
BIMBINGAN PRESEPTOR N

Surabaya,
*Kepala Ruang / Preseptor
Made Indra Ayu A, S.kep., Ns., M.kep
 LAPORAN PENDAHULUAN : CA COLON

A. DEFINISI

Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa

abnormal/neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari kolon. Kanker
kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dala permukaan
usus besar atau rectum. Kanker kolon dalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas
yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya. (Brunner &
Suddarth, 2012).

Kanker kolon suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma

yang muncul dari jaringan epithrl dari kolon (Haryono, 2015).

Kanker kolorektal merupakan sutu tumor malignant yang muncul pada

jaringan ephitelia dari colon/rectum. Umumnya tumor kolorektal dalah
adenokarisnoma,yang berkembang dari polip adenoma (Wijaya & Putri, 2013).

B. ETIOLOGI
Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian kanker kolorektal
menurut (Soebachman, 2015) yaitu:
1. Usia
Risiko terkena kanker kolon meningkat dengan bertambahnya usia.
Kebanyakan kasus terjadi pada orang yang berusia 60-70 tahun. Jarang sekali
ada penderita kanker kolon yang usianya dibawah 50 tahun. Kalaupun ada,
bisa dipastikan dalam sejarah keluarganya ada yang terkena kanker kolon
juga.
2. Riwayat kanker
Seseorang yang pernah terdiagnosa menginap kanker kolon ( bahkan pernha
dirawat untuk kanker kolon) berisiko tinggi terkena kanker kolon lagi
kemudian hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovarium (indung
telur),kanker uterus, dan kanker payudara juga memiliki risiko yang lebih
besar untuk terkana kanker kolon.
 3. Faktor keturunan/ genetika
Sejarah adanya kanker kolon dalam keluarga,khususnya pada keluarga dekat.
Orang yang keluarganya punya riwayat penyakit FAP(Familial Adenomatous
Polyposis) atau polip adenomatosa familial memiliki risiko 100% untuk
terkena kanker kolon sebelum usia 40 tahun bila FPA-nya tidak diobati.
Penyakit lain dalam keluarga adalah HNPCC( Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer), yakin penyakit kanker kolorekatal nonpolip yang
menurun dalam keluarga atau sindrom.
4. Penyakit kolitis (radang kolon) ulseratif yang tidak diobati.
5. Kebiasaan merokok
Perokok memiliki risiko jauh lebih besar untuk terkena kanker kolon
dibandingkan dengan yang bukan perokok.
6. Kebiasaan makan
Konsumsi makanan yang rendah serat, banyak lemak dan protein.
C. PATOFISIOLOGI
Kanker kolon dan rektum (95%) adenokarisinoma ( muncul dari lapisan epitel
usus ). Dumuali sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menusup
serta merusak jaringan normal serta meluas dedalam struktur sekitarnya. Sel
kanker dapat terlepa dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain
(paling sering ke hati) (Japaries, 2013).
Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder,meliputi penyumbatan
lumen usus dengan obstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta pendarahan.
Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya
metastase pada jaringan lain. Prognosis relatif baik bila lesi terbatas pada mukosa
dan submukosa pada saat reseks dilakukan dan jauh lebih jelek telah terjadi
mestatase ke kelenjar limfe, (Japaries, 2013).
Kanker kolorektal merupakan salah satu kanker usus yang dapat tumbuh
secara lokal dan bermetastase luas. Adapun cara penyebaran ini melalui beberapa
cara. Penyebaran secara lokal biasanya masuk kedalam lapisan dinding usus
sampai keserosa dan lemak mesentrik,lalu sel kanker tersebut akan mengenai
organ disekitarnya. Adapun penyebaran yang lebih luas lagi didalam lumen usus
yaitu melalui limfatik dan sistem sirkulasi. Bila sel tersebut masuk melalui sistem
sirkulasi, maka sel kanker tersebut dapat terus masuk ke organ hati, kemudian
metastase ke organ paru-paru. Penyebaran ini dapat ke adrenal, ginjal,kulit,
tulang, dan otak. Sel kanker pun dapat menyebar ke daerah peritoneal pada saat
akan dilakukan reseksi tumor ( Diyono, 2013).
Hampir semua kanker kolorektal ini berkembang dari polip adenoma jenis
villous,tubular,dan viloutubular. Namun dari ketiga jenis adenoma ini, hanya
jenis villous dan tubular yang diperkirakan akan menjadi premaligna. Jenis
tubular berstruktur seperti bila dan bertangkai, dan sedangkan jenis villous
berstruktur tonjolan seperti jari-jari tangan dan tidak bertangkai. Kedua jenis ini
tumbuh menyerupai bunga kol di dalam kolon sehingga massa tersebut akan
menekan dinding mukosa kolon. Penekanan yang terus-menerus ini akan
mengalami lesi-lesi ulserasi yang akhirnya akan menjadi pendarahan kolon.
Selain pendarahan , maka obstruksi pun kadang dapat terjadi. Hanya saja lokasi
tumbuhnya adenma tersebut sebagai acuan. Bila adenoma tumbuh di dalam
lumen luas (ascendens dan transvrsum), maka obstruksi jarang terjadi. Hal ini
dikarenakan isi (feses masih mempunyai konsentrasi air cukup) masih dapat
melewati lumen tersebut dengan mengubah bentuk (disesuaikan dengan lekukan
lumen dan berkembang di daerah lumen yang sempit (desendens atau bagian
bawah), maka obstruksi akan terjadi karena tidak dapat melewat lumen yang
telah terdesak oleh massa. Namun kejadian obstruksi tersebut dapat terjadi total
atau parsial ( Diyono, 2013).
Secara genetika, kanker kolon merupakan penyakit yang kompleks.
Perubahan genetika sering dikaitkan dengan perkembangan dari lesi permalignan
(adenoma) untuk adenokasinoma invasif. Tangkaian peristiwa molekuler dan
genetika yang menyebabkan transformasi dari keganasan poli adenomatosa.
Proses awal adalah mutasi APC (adenomatosa Poliposis Gen) yang pertama kali
ditemukan pada individu dengan eluarga adenomatosa poliposis (FAP-familial
adenomatous polyposis). Protein yang dikodekan oleh APC penting dalam
aktivitas pnkogen c-myc dan siklinID, yang mendorong pengembangan menjadi
fenotipe ganas (Muttaqin, 2013).
D. WOC
Kebiasaan
makan rendah
serat, tinggi
Faktor Genetik Penyakit colitis Usia Merokok
lemak dan
protein
Metilasi Polimerasi
Usia > 70 tahun Zat nikotin dan
abnormal dari karsinogen Material
tar
DNA membuat DNA pembentuk
baru feses tidak
Penurunan lembut
Displasia
fungsi organ Masuk kedalam
pencernaan saluran
Kerusakan DNA pernafasan
Metaplasia Bahan
makanan,
Penurunan
mineral, cairan
Sintesis RNA peristaltic usus Berdifusi
Hyperplasia elektrolit
baru bersama O2
menumpuk
dan masuk
diusus
keseluruh
Mitosis Penurunan
Preoplasia tubuh
dipercepat absorbs air,
vitamin, eksresi
mucum dan Obstruksi
Menuju kolon
Pertumbuhan feses
sel abnormal
perubahan
Tertampung
metaplasia
didalam kolon
pada dinding
kolon
 Sel- sel ganas
Terpapar dalam kolon
dengan sel beriinfasif
karsinogen

Meningkatkan
sel karsigon

CA COLON

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Kekurangan Supresi sum- Penekanan Infiltrasi Kekurangan

Dilatasi
langsung Obstruksi pada kadar Hb
kadar Hb sum tulang pada syaraf
kekandung kolon sigmoid didalam darah
didalam darah belakang lokal
kemih Distensi
abdomen
Anemia hipervaskularis Feses tertahan Anemia
Melepas Merusak
asi
mediator nyeri jaringan
(histamine, dikandung Perut terasa
Transport penuh Transport
bradikinin, kemih MK : Konstipasi
oksigen Terjadi oksigen
prostaglandin)
keseluruh imaturasi keseluruh
tubuh Fungsi kandung Kehilangan tubuh
menurun kemih nafsu makan menurun
Pengiriman
menurun
implus nyeri ke
bleeding
medulla
Tubuh Penurunan BB Dionsnea saat
spinalis
kekurangan O2 melakukan
MK : Gangguan aktifitas
eliminasi urine
 MK : Defisit
Sistem Nutrisi MK: Intolerans
Perdarahan
pernafasan intestinal Reseptor nyeri aktifitas
berkompensasi

Feses
Korteks cerebri
bercampur
RR meningkat
darah

Interprestasi merangsang
Kehilangan nyeri pengeluaran dopamin,
dipsnea serotonin, neurokinin
cairan aktif
melalui feses tipe I

Nyeri abdomen
MK : Pola nafas Merangsang
tidak efektif MK : CTZ pada
Hipovolemia otak/reseptor
MK : Nyeri
pada lambung
kronik
dan duedenum

Merangsang
mual

MK : Nausea
 Kurang terpapar Khawatir dengan
CA COLON
informasi kondisi saat ini

Tindakan MK : Ansietas
pembedahan

Kerusakan kulit atau Perubahan fungsi

Luka insisi
jaringan tubuh

MK : GAngguan citra
MK : Gangguan Melepas mediator nyeri
tubuh
intergritas (histamine, bradikinin,
kulit/jaringan prostaglandin)

Pengiriman implus
nyeri ke medulla
spinalis

Reseptor nyeri

Korteks cerebri

Interprestasi
nyeri

MK : Nyeri Akut
 CA PARU

Kemoterapi Radiasi
Kolostomi

Luka insisi Kulit menjadi

Stoma kolostomi
Obat kemoterapi kemerahan,
tidak dirawat dengan Fungsi dari kemo
berkerja pada gatal dan kering
baik adalah menghambat
neurotransmitter
pertumbuhan sel
Melepas mediator nyeri
(histamine, bradikinin,
prostaglandin) MK: Resiko
Port of the erntry Sehingga
gangguan
merangsang
Menyerang sel yang intergritas kulit
dopamine, serotonin
normaltermasuk sel
Pengiriman implus dan neurokinin tipe
Resiko infeksi keratinosit yang ada
nyeri ke medulla 1
difolikel rambut atau
spinalis
akar rambut
Muntah dapat
Terjadi infeksi Merangsang CTZ
mengakibatkan
Reseptor nyeri pada otak
penurunan BB
Rambut rontok

Adanya pus, nyeri,

bengkak, Merangsang mual Anoreksia
Korteks cerebri
kemerahan, dan dan muntah
Kebutaan
panas
 Interprestasi MK : Defisit Nutrisi
MK : Nausea
nyeri MK : Gangguan citra
MK : Gangguan tubuh
intergritas
kulit/jaringan
MK : Nyeri Akut
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Japaries (2013), tanda dan gejala dan ca colon adalah :
1. Tanda iritasi usus dan perubahan kebiasaan defekasi: sering buang air besar,
diare atau obstipasi, kadang kala obstipasi dan diare silih berganti, tenesmus,
anus turun tegang,sering terdapat nyeri samar abdomen.
2. Hematokezia : tumor luka ulserasi berdarah, kadang kala merah segar atau
merah gelap, biasanya tidak banyak,intermitas. Jika posisi tumor agak tinggi,
darah dan feses bercampur menjadikan fese mirip selai. Kadang kala keluar
lendir berdarah.
3. Ileus: ileus merupakan tanda lanjut kanker kolon. Ileus kolon sisi kiri sring
ditemukan. Kanker kolon tipe ulseratif atau hiperplastik menginvasi
kesekitar dinding usus membuat lumen usus menyimpit sehingga ileus,sering
berupa ileus mekanik nontotal kronis, mual-mual timbul perut kembung,rasa
tak enak peru intermiten,borborigmi,obstipasi atau fese menjadi kecil
( seperti pensil atau tahi kambing) bahkan tak dapat buang angin atau feses.
Sedangkan ileus akut umumnya disebabkan karsinoma kolon tipe infiltratif.
Tidak jarang terjadi intususepsi dan ileus karena tumor pada pasien lansia,
maka pada lansia dengan intususepsi harus memikirkan kemungkinan
karsinoma kolon. Pada ileus akut maupun kronik, gejala muntah tidak
menonjol,bila terdapat muntah mungkin usus kecil ( khsusunya proksimal)
sudah terinvasi tumor.
4. Massa abdominal. Ketika tumor tumbuh hingga batas tertentu di daerah
abdomen dapat diraba adanya massa, sering ditemukan pada kolon belahan
kanan. Pasien lansia umumnya mengurus, dinding abdomen relatif longgar,
massa mudah diraba. Pada awalnya massa bersifat mobil, setelah menginvasi
menjadi infeksi.
5. Anemia,pengurusan,demam,astenia dan gejala toksik sistemik lain. Karena
pertumbuhan tumor menghabiskan nutrisi tubuh. Pendarahan kronis, jangka
panjang menyebabkan anemia, infeksi sekunder tumor menyebabkan demam
dan gejala otak.
F. KOMPLIKASI
Menurut Smeltzer (2015) komplikasi yang dapat terjadi akibat dari ca colon
adalah :
a. Obstruksi usus diijuti dengan penyempitan lumen akibat lesi
b. Perforasi dari dinidng usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal.
c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan
d. Kardiorespirasi
e. Kebocoran anastomosis
f. Infeksi luka
g. Retensi urin
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Smeltzer (2015) mengemukakan pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk
diagnosis kanker kolorektum adalah :
1. Pemeriksaan abdomen dan rectal; pemeriksaan darah samar pada feses;
barium enema; proktosigmoidoskopi; dan kolonoskopi, biopsy, atau apusan
sitologi
2. Pemeriksaaan CEA (carsinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya
glikoprotein di membran sel pada banyak jaringan, termasuk kanker
kolorektal. Pemeriksaan ini harus kembali normal dalam 48 jam sejak eksisi
tumor (reliable dalam memprediksi prognosis dan kekambuhan).
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Smeltzer (2015) penatalaksanaan pada ca colon adalah :
1. Penatalaksanaan medis
Terapi kanker bergantung pada stadium penyakit dan komplikasi yang
terkait. Obstruksi ditangani dengan cairan IV dan pengisapan nasogastrik dan
dengan terapi darah jika perdarahan cukup berat. Terapi suportif dan terapi
pelengkap (misalnya kemoterapi, terapi radiasi, imunoterapi) termasuk dalam
penatalaksanaan medis
 2. Penatalaksanaan bedah
a. Pembedahan adalah terapi primer untuk sebagian besar kanker kolon dan
rectal; jenis pembedahan bergantung pada lokasi dan ukuran tumor, dan
dapat bersifat kuratif atau paliatif.
b. Kolonoskopi dilakukan pada kanker yang terbatas pada satu tempat.
Kolonoskopi adalah prosedur yang dilakukan untuk mengevaluasi bagian
dalam kolon.
c. Kolotomi laparoskopik dengan polipektomi meminimalkan luasnya
pembedahan yang diperlukan dalam beberapa kasus
d. Kolostomi
e. Neodimium : laser ittrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) efektif pada
beberapa lesi
f. Reseksi usus dengan anastomosis dan kemungkinan kolostomi atau
ileostomi sementara atau permanen (kurang dari sepertiga pasien) atau
pembuatan kantung/wadah koloanal (kantung J kolonik).

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas diri
Jenis kelamin : Laki-laki : Perempuan = 1 : 1
Umur : > 60 Tahun
2. Keluhan utama : Tanda iritasi usus dan perubahan kebiasaan
defekasi: sering buang air besar, diare atau obstipasi, kadang kala obstipasi
dan diare silih berganti, tenesmus, anus turun tegang,sering terdapat nyeri
samar abdomen.
3. Riwayat penyakit sekarang :
a. Tanda iritasi usus dan perubahan kebiasaan defekasi: sering buang air
besar, diare atau obstipasi, kadang kala obstipasi dan diare silih
berganti, tenesmus, anus turun tegang,sering terdapat nyeri samar
abdomen.
 b. Hematokezia : tumor luka ulserasi berdarah, kadang kala merah segar
atau merah gelap, biasanya tidak banyak intermitas. Jika posisi tumor
agak tinggi, darah dan feses bercampur menjadikan fese mirip selai,
kadang kala keluar lendir berdarah.
c. Ileus: ileus merupakan tanda lanjut kanker kolon. Ileus kolon sisi kiri
sring ditemukan. Kanker kolon tipe ulseratif atau hiperplastik
menginvasi kesekitar dinding usus membuat lumen usus menyimpit
sehingga ileus,sering berupa ileus mekanik nontotal kronis, mual-mual
timbul perut kembung,rasa tak enak peru
intermiten,borborigmi,obstipasi atau fese menjadi kecil (seperti pensil
atau tahi kambing) bahkan tak dapat buang angin atau feses.
Sedangkan ileus akut umumnya disebabkan karsinoma kolon tipe
infiltratif. Tidak jarang terjadi intususepsi dan ileus karena tumor pada
pasien lansia, maka pada lansia dengan intususepsi harus memikirkan
kemungkinan karsinoma kolon. Pada ileus akut maupun kronik, gejala
muntah tidak menonjol,bila terdapat muntah mungkin usus kecil
(khsusunya proksimal) sudah terinvasi tumor.
d. Massa abdominal. Ketika tumor tumbuh hingga batas tertentu di
daerah abdomen dapat diraba adanya massa, sering ditemukan pada
kolon belahan kanan. Pasien lansia umumnya mengurus, dinding
abdomen relatif longgar, massa mudah diraba. Pada awalnya massa
bersifat mobil, setelah menginvasi menjadi infeksi.
e. Anemia ,pengurusan, demam, astenia dan gejala toksik sistemik lain.
Karena pertumbuhan tumor menghabiskan nutrisi tubuh. Pendarahan
kronis, jangka panjang menyebabkan anemia, infeksi sekunder tumor
menyebabkan demam dan gejala otak.
4. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat kanker sebelumnya, kolitis
5. Riwayat penyakit keluarga : Ada anggota keluarga yang pernah mengalami
kanker
6. Pola hidup : Merokok, kebiasaan makan makanan yang
rendah serat, banyak lemak dan protein.
7. Psikososial : merasa bingung dan khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dialami, sulit berkonsentrasi, tampak gekisah, tampak
tegang, sulit tidur, merasa tidar percaya diri dengan luka bekas operasi,
merasa tidak percaya diri akibat penggunaan alat bantu defekasi kolostomi,
merasa depresi (tertekan), waspada, pola tidur berubah, gelisah
8. Pemeriksaan fisik
a. B1 :
- Dipnea saat/setelah aktifitas
- Dipsnea
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Kusmaul
- Takipnea
- Pernafasan cuping hidung
b. B2 :
- Tekanan darah menurun
- Sianosis
- Takikardi
- Nadi teraba lemah
- Tekanan nadi menyempit
- Pucat
- Pengisian vena menurun
c. B3
- Pupil dilatasi
- Perubah status mental
- Mengeluh nyeri
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
d. B4
- Desakan berkemih
- Urin menetes
- Sering buang air kecil
- Nokuria
- Mengompol
- Eurenesis
- Distensi kandung kemih
- Berkemih tidak tuntas
- Volume residu urin meningkat
e. B5
- Nyeri abdomen
- Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam
- Feses lembek dan cair
- Peristaltic usus meningkat/menurun
- Bising usus hiperaktif
- Mengeluh mual
- Merasa ingin muntah
- Tidak berminat makan
- Merasa asam dimulut
- Sering menelan
- Saliva meningkat
- Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
- Pengeluara feses lama dan sulit
- Mengejan saat defekasi
- Feses keras
- Distensi abdomen
- Teraba masa pada rektal
 - Berat badan turun tiba-tiba

f. B6
- Kelemahan umum
- Diaphoresis
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa mengering
- Tidak mampu melakukan aktifitas

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Pola nafas tidak
- Dipsnea efektif
Do : (D.005)
- Penggunaan otot bantu Hal. 18
pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Kusmaul
- Takipnea
- Pernafasan cuping hidung
2 Ds : Intoleransi
- Mengeluh lelah aktifitas
- Dipnsneu saat aktivitas (D. 0056)
Do : Hal. 128
- Takikardi
- Sianosis
- Tekanan darah berubah
3 Ds : - Hipovolemia
Do : (D. 0023)
- Takikardi Hal. 64
- Tekanan darah menurun
- Nadi teraba lemah
 - Tekanan nadi menyempit
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa
mnegering
- Volume urin menurun
- Berat badan turun tiba-tiba
- Pengisian vena menurun
- Perubah status mental
4 Ds : Nyeri Kronis
- Mengeluh nyeri (D. 0078)
- Merasa depresi (tertekan)
Do :
- Tampak meringis
- Gelisah
- Tidak mampu melakukan
aktifitas
- Bersikap protektif
- Waspada
- Pola tidur berubah
5 Ds : Gangguan
- Desakan berkemih eliminasi urine
- Urin menetes (D.0040)
- Sering buang air kecil Hal. 96
- Nokuria
- Mengompol
- Eurenesis
Do :
- Distensi kandung kemih
- Berkemih tidak tuntas
- Volume residu urin
meningkat
6 Ds : - Defisit nutrisi
Do : (D. 0018)
- IMT <25 kg/m2 Hal. 54
7 Ds : Nausea
- Mengeluh mual (D. 0076)
- Merasa ingin muntah Hal. 170
- Tidak berminat makan
- Merasa asam dimulut
 - Sering menelan
Do :
- Pucat
- diaphoresis
- Saliva meningkat
- Takikardi
- Pupil dilatasi
8 Ds : Diare
- Nyeri abdomen (D. 0020)
Do: Hal. 58
- Defekasi lebih dari 3 kali
dalam 24 jam
- Feses lembek dan cair
- Peristaltic usus meningkat
- Bising usus hiperaktif
9 Ds : Konstipasi
- Defekasi kurang dari 2 kali (D. 0049)
seminggu Hal. 113
- Pengeluara feses lama dan
sulit
- Mengejan saat defekasi
Do :
- Feses keras
- Peristaltic usus menurun
- Distensi abdomen
- Kelemahan umum
- Teraba masa pada rektal
10 Ds : - Gangguan
Do : intergritas kulit
- Kerusakan jaringan/lapisan (D. 0129)
kulit Hal. 282
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- Hematoma
11 Ds : Ansietas
- Merasa bingung dan (D. 0080)
khawatir dengan akibat dari Hal. 180
kondisi yang dialami
 - sulit berkonsentrasi
Do :
- tampak gelisah
- tampak tegang
- sulit tidur

12 Ds : Gangguan cintra
- Merasa tidar percaya diri tubuh
dengan luka bekas operasi (D. 0083)
- Merasa tidak percaya diri Hal. 186
akibat penggunaan alat bantu
defekasi kolostomi.
- Fungsi tubuh berubah

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kurangnya suplai O2 dalam tubuh dibuktikan
dengan dipsnea, penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang,
kusmaul, takipnea, pernafasan cuping hidung
2. Intolerasnsi aktifitas b/d kelemahan dibuktikan dengan mengeluh lelah,
dipnsneu saat aktivitas, takikardi, sianosis, tekanan darah berubah.
3. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan takikardi, tekanan
darah menurun, nadi teraba lemah, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa mnegering, volume urin menurun, berat badan
turun tiba-tiba, pengisian vena menurun, perubah status mental.
4. Nyeri kronik b/d penekanan syaraf dibuktikan dengan mengeluh nyeri, merasa
depresi (tertekan), tampak meringis, gelisah, tidak mampu melakukan
aktifitas, bersikap protektif , waspada, pola tidur berubah.
5. Deficit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrein dibuktikan dengan
IMT<25.
6. Nausea b/d distensi lambung dibuktikan dengan mengeluh mual, merasa ingin
muntah, tidak berminat makan, merasa asam dimulut, sering menelan, pucat,
diaphoresis, saliva meningkat, takikardi, pupil dilatasi.
 7. Diare b/d iritasi gastrointestinal dibuktikan dengan defekasi lebih dari 3 kali
dalam 24 jam, feses lembek dan cair, peristaltic usus meningkat, bising usus
hiperaktif.
8. Konstipasi b/d obstruksi pada kolon dibuktikan dengan defekasi kurang dari 2
kali seminggu , pengeluara feses lama dan sulit, mengejan saat defekasi, feses
keras, peristaltic usus menurun, distensi abdomen, kelemahan umum, teraba
masa pada rektal.
9. Gangguan eliminasi urine b/d penurunan fungsi kandung kemih dibuktikan
dengan desakan berkemih, urin menetes, sering buang air kecil, nokuria,
mengompol, eurenesis, distensi kandung kemih, berkemih tidak tuntas,
volume residu urin meningkat
10. Gangguan intergritas kulit b/d luka insisi post pembedahan dibuktikan
dengan, kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri perdarahan, kemerahan,
hematoma.
11. Ansietas b/d kurang terpapar informasi dibuktikan dengan Merasa bingung
dan khawatir dengan akibat dari kondisi yang dialam, sulit berkonsentrasi,
tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur.
12. Gangguan citra tubuh b/d efek tindakan pengobatan (pembedahan) dibuktikan
dengan merasa tidar percaya diri dengan luka bekas operasi, merasa tidak
percaya diri akibat penggunaan alat bantu defekasi kolostomi, fungsi tubuh
berubah.
Intervensi Keperawatan

N Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

o
1 Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Managemen jalan nafas 1. Dengan monitor pola
kurangnya suplai O2 dalam keperawatan selama 3x24 jam (1.01011 hal. 187) napas dapat
tubuh dibuktikan dengan diharapkan pola napas membaik Observasi mengetahui gangguan
dipsnea, penggunaan otot bantu dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas pada pola napas
pernafasan, fase ekspirasi Pola nafas (L.01004) (frekuensi, kedalaman 2. Untuk mengetahui
memanjang, kusmaul, takipnea, 1. Pemanjang fase ekspirasi dan usaha nafas) apakah terdapat suara
pernafasan cuping hidung memanjang menurun napas tambahan
2. Pernafasan cuping hidung 2. Monitor bunyi nafas 3. Dengan memberikan
menurun tambahan posisi semi fowler atau
3. Despnea menurun fowler dapat
4. Frekuensi nafas membaik Terapeutik memanfaatkan
(16-20x/menit) 3. Pengaturan posisi gravitasi yang
5. Pengunaan otot bantu nafas membantu
menurun Pemantauan Respirasi pengembangan pada
(1.01014 hal. 247) paru-paru dan
Observasi mengurangi tekanan
4. Monitor saturasi abdomen pada

26
 oksigen diafragma
5. Monitor pola nafas 4. Agar pasien dapat
(bradikardi, takipneu, memahami tujuan dan
kusmaul, prosedur yang akan
hiperventilasi) dilakukan
Edukasi 5. Dengan memberikan
6. Jelaskan tujuan dan oksigenasi dapat
prosedur pemantuan membantu
pola napas memudahkan paru
Kolaborasi ekspensi maksimal
7. Kolaborasi dalam dan kebutuhan oksigen
pemberian oksigen menjadi adekuat
2 Intolerasnsi aktifitas b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi 1. Mengatahui faktor
kelemahan dibuktikan dengan keperawatan selama 23 x 24 jam (1.05178) Hal. 176 penyebab kelelahan
mengeluh lelah, dipnsneu saat diharapkan intoleransi aktifitas Observasi : 2. Mengetahui tingkat
aktivitas, takikardi, sianosis, membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi gangguan kelehan fisik atau
tekanan darah berubah. Toleransi aktivitas (L. 05047, fungsi tubuh yang emosional yang dialami
hal. 149) mengakibatkan kelelahan pasien.
a. Frekuensi nadi menurun (60- 2. Monitor kelelahan fisik 3. Dengan teknik distraksi
100x/menit) dan emosional dapat menggalihkan focus
pasien terhadap sesak yang
27
 b. Keluhan lelah menurun Terapeutik : dirasakan.
c. Dipsneu setelah aktifitas 3. Berikan aktivitas 4. Dengan tirah baring
menurun distraksi yang pasien mengurangi
d. RR membaik (16-20x/menit) menenangkan aktifitas yang dapt memicu
e. Tekanan darah membaik Edukasi : terjadinya kelelahan.
(80/120mmhg) 4. Anjurkan tirah baring 5. Jika kelelahan dan sesak
f. Sianosis menurun 5. Anjurkan menghubungi semakin parah dapat
perawat jika tanda dan menyebabkan pasien sulit
gejala tidak berkurang bernafas sehingga apabila
Kolaborasi : terjadi terus menerus
6. Kolaborasi dalam segera hubungi pelayanan
pemberian obat inhalasi kesehatan terdekat untuk
mendapatkan terapi.
6. Dengan pemberian obat
inhalasi membantu pasien
untuk mengurasi sesak
nafas akibat kelelahan.
3 Hipovolemia b/d kehilangan Setelah diklakukan tindakan Managemen Syok 1. Untuk mengetahui
cairan aktif dibuktikan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Hipovolemik (1.02051, keadaan jantung dan
takikardi, tekanan darah diharapkan hypovolemia hal. 223) paru-paru
menurun, nadi teraba lemah, 2. Untuk mengetahui kadar
28
tekanan nadi menyempit, turgor membaik dengan kriteria hasil : Observasi oksigen didalam darah
kulit menurun, membrane Status caira (L. 03028, hal 107) 1. Monitor status 3. Untuk mengetahui
mukosa mnegering, volume urin a. Kekuatan nadi meningkat kardiopulmonar tingkat perdarahan yang
menurun, berat badan turun tiba- b. Frekuensi nadi membaik (frekuensi dan dialami pasien
tiba, pengisian vena menurun, (60-100x/menit) kekuatan nadi) 4. Untuk mengetahui
perubah status mental. c. Tekanan nadi membaik 2. Monitor status keadaan pasien secara
(teraba kuat) oksigenasi (oksimetri umum
d. Tekanan darah membaik nadi dan ADG) 5. Membantu memenuhi
(120/80mmhg) 3. Monitor status cairan kadar oksigen didalam
e. Membrane mukosa (masukan dan luaran, tubuh
membaik (lembab) turgor kulit, CRT) 6. Mempertahankan kadar
f. Turgor kulit meningkat < 3 4. Periksa tingkat oksigen didalam tubuh
detik kesadaran dan respon 7. Dengan posisi ini dapat
g. Pengisian vena meningkat pupil memperbaiki tekanan
Terapeutik darah pasa syaat
5. Pertahankan jalan mengalami syok.
nafas paten 8. Untuk mengatasi
6. Berikan oksigenasi terjadinya kehilangan
untuk darah yang banyak akib
mempertahankan at perdarahan
oksigen > 94% 9. Untuk mengetahui
29
 7. Berikan posisi syok balance cairan pasien
(modified 10. Untuk mengetahui
trendelenberg) adanya gangguan
8. Pasang jalur IV pernafasan dan kesweim
berukuran besar (mis. bangan cairan elektrolit
Nomor 14 dan 16) didalam tubuh
9. Pasang kateter urin 11. Untuk membantu
untuk menilai mempertahankan cairan
produksi urin tubuh pasien serta
10. Ambil sampel darah mengganti cairan tubuh
untuk pemeriksaan yang hilang agar tidak
darah lengkap dan terjadi syok.
ellektrolit
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
cairan infus kristaloid
1-2 L pada dewasa

4 Nyeri kronik b/d penekanan Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama 1. Mempengaruhi
syaraf dibuktikan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Management Nyeri pilihan/pengawasan
mengeluh nyeri, merasa depresi doharapkan myeri membaik keefektifan
30
(tertekan), tampak meringis, dengan kriteria hasil : 1.08238 hal. 201 penanganan
gelisah, tidak mampu melakukan Tingkat nyeri (L. 08066, hal. Observasi 2. Untuk mengetahui
aktifitas, bersikap protektif , 145) 1. Identifikasi lokasi, keefektifan
waspada, pola tidur berubah. a. Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi, penanganan
b. Kemampuan menuntaskan frekuensi, kualitas dan 3. Teknik relaksasi
aktifitas meningkat intensitas nyeri nonfarmakologis dapat
c. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri dilakukan klien secara
d. Kesulitan tidur menurun mandiri dan membantu
e. Sikap protektif menurun Terapeutik meningkatkan koping
f. Meringis menurun 3. Berikan teknik klien terhadap nyeri
nonfarmakologis untuk 4. Mengurangi
mengurangi rasa nyeri ketidaknyamanan klien
(hypnosis, akupresur, 5. Istirahat dan tidur
terapi musik, massage, membantu kontraksi
aromaterapi, imajinasi dan relakasi otot
terbimbing) berirama sehingga
4. Kontrol lingkungan mengurangi sensitivitas
yang memperberat rasa terhadap nyeri
nyeri (mis. Suhu 6. Meningkat
ruangan, pencahayaan, pengetahuan klien dan
kebisingan) mengurangi kecemasan
31
 5. Fasilitasi istirahat dan 7. Analgetik berperan
tidur untuk mengurangi rasa
Edukasi nyeri.
6. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
Kolaborasi
7. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik,
jika perlu

32
Intervensi Keperawatan Post Kolostomi

No. MASALAH TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan Setelah Integritas kulit dan Perawatan luka (L. 14564, 1. Untuk mengetahui
intergritas kulit b/d dilakukan jaringan (L.14125, hal. 328) keadaan luka yang dapat
luka insisi post tindakan hal. 33) Observasi membantu penggunaan
pembedahan keperawatan 1. Kerusakan 1. Memonitor teknik perawatan luka.
dibuktikan dengan, selama 2x24 jaringan karakteristik luka 2. Untuk mengetahui
kerusakan jam diharapkan menurun (drainase, warna, paparan infeksi terhadap
jaringan/lapisan kerusakan 2. Nyeri menurun ukuran, bau) luka
kulit, nyeri integritas kulit (skala 1-3) 2. Memonitor tanda-tanda 3. Balutan luka dilepas
perdarahan, dapat membaik. 3. Kemerahan infeksi (Panas,nyeri, untuk melakukan
kemerahan, menurun kemerahan, bengkak, perawatan luka
hematoma 4. Bengkak dan pus) 4. Dengan cairan Nacl
berkurang Terapeutik diharapka luka menjadi
5. Hematoma 3. Lepas balutan luka bersih
berkurang secara perlahan 5. Dengan memberikan
4. Bersihkan luka dengan metronidazole
cairan Nacl diharapkan dapat
5. Berikan serbuk mengurangi
metronidazole pertumbuhan bakteri
6. Pasang balutan luka yang ada pada luka
dengan kasa 6. Untuk menutup luka
7. Pertahankan teknik agar tidak
steril dalam perawatan terkontaminasi oleh
luka lingkungan luar yang
Edukasi dapat memicu terjadi
8. Jelaskan tanda-tanda infeksi
infeksi 7. Dengan teknik steril
9. Anjurkan makanan menjaga agar luka tidak
33
 tinggi protein tinggi terkontaminasi bakteri
kalori dari alat-alat yang
10. Ajarkan prosedur digunakan
perawatan luka secara 8. Agar pasien dan
mandiri keluarga dapat
Kolaborasi mengetahui tanda-tanda
11. Kolaborasi dalam infeksi
pemberian antibiotic 9. Makanan tinggi protein
serbuk metronidazole tinggi kalori dapat
membantu pr oses
penyembuhan luka
10. Agar pasien dapat
melakukan perawatan
luka secara mandiri
11. Dengan memberikan
metronidazole
diharapkan dapat
mengurangi
pertumbuhan bakteri
yang ada pada luka

34
 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF (KOMUNITAS)

PADA KLIEN DENGAN:

CA COLON

NO. REG :
TANGGAL :21/04/2021
WAKTU :11.30 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. P (L/P)
2. Umur : 60 tahun
3. Alamat : jl. X
4. Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan : SMA
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Kristen
8. Suku Bangsa : Jawa
9. Status Pasien : Rawat Jalan √
Rawat Inap
10. Status Rujukan : Dirujuk dari :
Datang sendiri :
11. Diagnosis Rujukan:
12. 12. Data Keluarga Tinggal Satu Rumah:
No. Nama Umur Gender Hub. dgn Pendidika Pekerjaan Status
(Inisial) (th) (L/P) Pasien n Kesehatan
1 Tn. B 28 L Anak Sarjana Wiraswasta Sehat
Tahun pertama
2 Nn. S 24 P Anak Diploma Wiraswasta Sehat
Tahun kedua
3 Tn. M 19 L Anak Kuliah Pelajar Sehat
Tahun ketiga
4 Ny. T 55 P Istri SMA IRT Sehat
Tahun

35
 13. Genogram Keluarga :

X X X X

X X X X X X X

60

Keterangan

:Perempuan

:Laki-laki
X :Meninggal
:Pasien

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mudah terengah-engah saat

aktivitas berlebih

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 21 April 2021 dilakukan kunjungan rumah oleh puskesmas Y,
Kantong kolostomi terlihat penuh tidak diganti, karena keluarga dan pasien
bingung melakukannya, disekitar stoma kolostomi terdapat perdarahan, pus dan
pembengkakan. Pasien mengatakan tidak nafsu sehingga berat badan turun dari 68
kg ke 38 kg. Pasien masih bisa beraktivitas sendiri namun mudah terengah-engah

36
 saat aktivitas berlebih. Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini karena
adanya tindakan kolostomi yang menyebabkan pasien harus menggunakan kantong
kolostomi tsb.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Penyakit Kronis : Pasien mengatakan tidak ada

2) Riwayat Penyakit Alergi : pasien mengatakan tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

keluarga

5. Faktor Keturunan : Ya/Tidak Jenis : -

6. Genogram Penyakit : px mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang terkena kanker

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Pernafasan
a. Pengembangan paru : √simetris ◊ asimetis
b. Keluhan : √ Sesak ◊ Batuk RR: 22kali/menit. Masalah Keperawatan
c. Irama nafas : √ Teratur ◊ Tidak Teratur Intoleransi aktifitas
d. Suara nafas √Vesikuler ◊ Bronko Vesikuler Pola nafas
◊ Ronchi ◊ Wheezing
e. Sputum ◊ Encer ◊ Kental
Warna :-
f. Lain-lain: Pasien mengatakan nafas terengah-engah apabila melakukan
aktifitas berlebihan, penggunaan otot bantu nafas, pernafasan kusmaul,
pernafasan cuping hidung
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada ◊ Ya √Tidak Masalah Keperawatan
b. Suara Jantung √Normal ◊ Tidak Normal
Tidak ada masalah
c. CRT √< 3 dtk ◊ > 3 dtk
d. Konjuctiva pucat ◊ Ya √Tidak
e. Tensi : 110/80 MmHg Nadi : 87x/menit Suhu : 36,5 C
Lain-lain: tidak ada masalah

3. Sistem Persarafan

37
 a. Kesadaran :compos mentis GCS (EVM): 456
b. Pupil : √ Isokor ◊ Anisokor Masalah Keperawatan
√Diameter : 3/3mm Reflek cahaya : + / +
Tidak ada masalah
c. Reflek fisiologi : √ Ada ◊ Tidak
d. Reflek patologi : ......................................................
e. Gangguan persepsi sensorik : ◊ Ya √ Tidak
Pusing : …….. ◊ Ya √Tidak
Kebutuhan tidur : 8 jam/hari
f. Lain-lain: tidak ada masalah

4. Sistem Perkemihan
a. Keluhan: ◊ Kencing menetes ◊ Inkontinensia ◊ Retensi
◊ Disuria ◊ Hematuria ◊ Anuria
b. Produksi Urine : 1500 ml/hari √Warna kuning jernih
√Bau khas Masalah Keperawatan
c. Intake cairan: √Oral 1600cc/hari Tidak ada masalah
◊ Parenteral : - cc/hari
Status balance cairan:
d. Lain-lain: tidak ada masalah

5. Sistem Pencernaaan
a. Terpasang NGT : ◊ Ya √Tidak
Jumlah cairan keluar : - Karakteristik :-
b. Abdomen : ◊ Nyeri tekan ◊ Luka operasi ◊ Jejas √ Kolostomi
√ Supel ◊ Flet ◊ Distensi
c. Bising usus : 15 kali/menit
d. Keluhan: Mual ◊ Ya √ Tidak
Masalah Keperawatan
Muntah ◊ Ya √ Tidak Jumlah :
Nyeri telan: ◊ Ya √Tidak Deficit nutrisi
e. Diare / konsipasi / melena :
Jumlah : Karakteristik :
f. Kebiasaan BAB: 2 kali/minggu.
g. Jadwal makan : 3 Kali/hari.
h. Jenis makanan: lauk, nasi dan sayur
i. Porsi makan : 1 porsi ◊ Habis √ Tidak
j. Lain-lain: Px mengatakan nafsu makan berkurang sehingga berat badan turun 30kg
dari 68kg menjadi 38 kg.

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : √ Bebas ◊ Terbatas
b. Kelainan ekstremitas : ◊ Ya √Tidak Masalah Keperawatan
c. Kelainan tulang belakang : ◊ Ya √Tidak
Gangguan intergritas kulit
38
 d. Fraktur : √ Luas ◊ Bersih √ Kotor
e. Traksi/Spalk/Gips : ◊ Ya √Tidak
f. Kompartemen sindrom : ◊ Ya √Tidak
g. Kulit: ◊ ikterik ◊ Sianosis √Kemerahan ◊ Hiperpigmentasi
h. Akral :√Hangat ◊ Panas ◊ Dingin ◊ Kering ◊ Basah
i. Turgor : √ Baik ◊ Kurang ◊ Jelek
j. Luka jenis : √ Luas ◊ Bersih √ Kotor
k. Lain-lain: Ada bengkak, kemerahan dan pus di bekas operasi kolostomi
karena kurang menjaga kebersihan akibat keluarga masih bingung
melakukan perawatan kolostomi

IV. STATUS PSIKOLOGIS

1. Komunikasi : terbuka / lancar / terputus-putus / bahasa non-verbal /

mutisme

2. Kondisi emosional saat ini: marah / sedih / takut / stress / bingung / putus asa /
harga diri rendah (HDR) / gangguan body image / menarik diri / lain-lain
3. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup
A. Pasien : Sudah tahu : sejak kapan? Sejak 1 tahun yang lalu
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
Tanggapan pasien tentang penyakitnya dan masa depannya:
- Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini karena adanya tindakan
kolostomi yang menyebabkan pasien harus menggunakan kantong kolostomi tsb.
- Tidak mau keluar rumah
- Tidak mau dijenguk tetangga

B. Keluaga : Sudah tahu : sejak kapan? 1 tahun yang lalun

Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu

Tanggapan keluarga terhadap pasien:

-Keluarga mengatakan sudah menerima keadaan suaminya

39
 4. A. Mood : normal / cemas / gangguan insight / preokupasi/
B. Afek : serasi / tidak serasi

5. Proses pikir : Jernih / bingung / gangguan insight / preokupasi

6. Hubungan Interpersonal : biasa / dingin / menarik diri / cari kambing hitam

7. Persepsi : normal / halusinasi / ilusi / depersonalisasi / derealisasi

8. Arti nyeri/sakit: hukuman / tantangan / musuh / kegagalan / nilai positif /

cobaan

9. Kemauan : wajar / menurut / meningkat / negativistik / ambivalen

Masalah Keperawatan
Harga diri rendah situasional

V. STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan pasangan pasien:
PNS / Swasta / Wirausaha / buruh / petani / pensiunan / dagang / tidak bekerja
2. Yang dominan merawat pasien sehari-hari :
√Pasangan Tetangga
Anak √ Perawat / tenaga kesehatan lain
Orang tua Anggota keluarga lain
Tidak ada yang merawat
3. Hubungan pasien dengan lingkungannya: baik / menarik diri / isolasi sosial /
kurang interaksi / lain-lain ..............................................................................
4. Hubungan pasien dengan keluarganya: harmonis / konflik / lain-
lain .......................
5. Bagaimana keadaan dan aktivitas pasien saat ini?
Masih mampu mengerjakan sendiri
√ Sebagian dengan bantuan orang lain
Dengan menggunakan alat bantu
Selalu tergantung orang lain
40
 Hanya tiduran saja
Lain-lain (jelaskan!)
Pasien masih bisa beraktivitas sendiri namun mudah terengah-engah saat aktivitas
berlebih dan mudah lelah

Masalah Keperawatan

Harga diri rendah situasional

Intoleransi aktivitas

VI. STATUS KULTURAL

a. Adakah kebiasaan pasien terkait budaya yang dianut yang mempengaruhi kondisi
kesehatan pasien saat ini? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak ada pengaruh budaya terhadap kondisi yang dialami
saat ini
b. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi konsumsi obat-obatannya? Apakan
pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal / jamu / ramuan / dll? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi jamu atau obat tradisional lainnya, hanya
obat yang diberikan oleh Rumah sakit dan Puskesmas
c. Bagaimana upaya pasien dan keluarga dalam mencari fasilitas pelayanan kesehatan?
Apakah budaya yang dianut juga mempengaruhi perilaku ini? Apakah pasien berobat ke
alternatif / pengobatan tradisional / pemuka agama / dukun-orang pintar / dll?
Pasien mengatakan selama sakit selalu berobat kerumah sakit atau puskesmas,
tidak pernah kedukun atau penggobatan alternatif lainnya.
d. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi gaya hidup pasien (terkait
kesehatan)? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak ada semuanya mengikuti anjuran dokter atau tenaga
kesehatan saja.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

VII. STATUS SPIRITUAL

1. Bagaimana kebiasaan beribadah pasien selama sakit? Jelaskan!
41
 Pasien mengatakan selama sakit masih melakukan ibadah seperti biasa, hanya
sekarang masih masa pandemi hanya beribadah lewat streaming pada hari minggu.
Kegiatan berdoa masih tetap dilakukan.
2. Apakah pasien masih berpartisipasi aktif dalam aktivitas keagaamaan di lingkungannya?
Jelaskan!
Pasien mengatakan saat ini tidak ikut aktif dalam kegiatan keagamaan dilingkungan
karena merasa malu dengan penggunaan kantong kolostomi dengan aroma yang
tidak enak.
3. Apa persepsi pasien tentang penyakit yang diderita terhadap kepercayaannya? Jelaskan!
Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya saat ini mungkin cobaan dari Tuhan
untuk sebuah kesetiaannya kepada Tuhan

Masalah Keperawatan

Harga diri rendah situasional

VIII. KEADAAN TEMPAT TINGGAL DAN LINGKUNGAN

1. Status tempat tinggal: milik sendiri / sewa-kontrak / menumpang pada keluarga /
menumpang pada orang lain / tidak tetap-berpindah / lain-lain .................................................
2. Jenis bangunan: permanen / semipermanen / tidak permanen / lain-lain
3. Lantai: keramik / semen / tanah / ubin / lain-
lain ....................................................................
4. Ventilasi: baik / kurang Jumlah: 8
5. Pencahayaan: baik / kurang
6. Kebersihan rumah: baik / kurang
7. Kebersihan lingkungan tempat tinggal: baik / kurang

Masalah Keperawatan
Tidak ada maslaah keperawatan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (bisa terlampir)

1. Laboratorium :

42
 Hasil Nilai Normal
Hb 11,8 g/dL 12-14 g/dL
Eritrosit 4.55 10^⁶/ul 4,50-6,20 10^⁶/ul
Hematokrit 41,0 % 40,0-54,0 %
MCV 71,8 fL 81,0 – 96,0 f
MCH 27,6 pg 27,0 – 36 pg
MCHC 36,2 31,0 – 37,0 g/l
Lekosit 9,36 10^₃/ul 4,0 – 10,0 10^₃/ul
Neutrofil 6,19 10^₃/ul 1,50 - 7,00 10^₃/ul
Limfosit 24% 20 – 40 %
Monosit 0,24% 0,00 – 0,70 10^₃/ul
Elektrolit 135 mMol/L 132-147 mMol/l

2. Radiologi : untrasonografi dan colonostomi

3. Patologi anatomi : Kanker colon stadium dua tidak ada metastase

X. DIAGNOSIS MEDIS
A. Utama : Ca Colon
Stadium : Stadium 2
Staging : T2 N1 M0
B. Paliatif
 Nyeri : jenis : Nosiseptif somatic tulang
Nosiseptif somatic bukan tulang
Nosiseptif visceral
Deaferentasi : terus menerus / iontermitten
Sifat : Akut kronis
Derajat : ringan sedang berat
Penyebab: Akibat tumor
Akibat pengobatan tumor
Lain-lain
 Keluhan selain nyeri : Px mengatakan nyeri disekitar stoma kolostomi

43
XI. TERAPI
1. Kolostomi
2. obat-obatan
3. Kemotererapi

SKALA STATUS PENAMPILAN KARNOFSKY

TANGGAL 21 22 23
A. Mampu 10 Normal tanpa keluhan, tidak ada
melaksanakan aktifitas 0 kelainan
norma, tidak perlu 90 Mampu melaksanakan kegiatan normal,
perawatan khusus keluhan dan gejala minimal
80 Melaksanakan kegiatan normal dengan 80 80 80
bantuan, dijumpai beberapa gejala dan
tanda-tanda penyakit
B. Tidak mampu 70 Mampu merawat diri sendiri, tak mampu
bekerja tetapi dapat melaksanakan kegiatan normal/bekerja
tinggal di rumah, 60 Memerlukan bantuan khusus, tapi masih
memerlukan berbagai sanggup memenuhi kebutuhan pokok
tingkat bantuan untuk dirinya sendiri
50 Memerlukan bantuan dan pengobatan
medis
C. Tidak mampu 40 Memerlukan bantuan sosial dan medis
merawat diri sendiri, 30 Memerlukan perawatan di rumah sakit,
meskipun kematian belum mengancam
baik di institusi maupun
20 Harus dirawat di rumah sakit, diperlukan
dirumah sakit, penyakit pengobatan suportif
dapat menjadi progresif 10 Maribud penyakit menjadi progresif
dengan cepat dan fatal
0 Meninggal dunia

44
 BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)
(Pengkajian Fokus Nyeri)

Apakah Saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit Saudara derita sekarang?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah satu gejala?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Apakah Saudara dibedah satu bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
Apakah Saudara mengalami nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu terakhir?
1. Ya
2. Tidak

DATA FOKUS
Riwayat nyeri : Ya Sejak :
Tidak
 Frekuensi : Terus menerus
Kadang-kadang dengan gerakan
Istirahat Lain-lain

 Lokasi (arsirlah!)

45
 Kualitas : tajam / sharp aching / sakit throbbing / berdenyut
pressure like / seperti ditekan gnawing / perih sekali
rasa tertarik / dragging rasa terjepit / squeezing
rasa seperti diremas nyeri kolik / coliky
pain burning / rasa terbakar stinging / sengatan listrik
seperti ditusuk / lancinating numb / matirasa / kaku
parestesi / kesemuatan

 Skala nyeri

Dalam 1 minggu terakhir

Nyeri paling ringan :
Nyeri paling berat :
Nyeri rata-rata :
Nyeri saat ini :

 Aktivitas sehari hari : terganggu / tidak terganggu

 Tidur : terganggu / tidak terganggu\

Pengobatan yang sudah diterima

 Obat : Dapat / Tidak

No Nama Dosis Sejak Hasil

1 Paracetamol 1 x 1 (bila +- 3 minggu Membaik
nyeri) yang lalu
2 Vit B compleks 1 x1 +- 3 minggu
yang lalu

46
  Operasi :1x
 Radioterapi : belum pernah
 Kemoterapi :x
 Rehabilitasi : belum pernah
 Komplemen tx : belum pernah
 Alternatif : belum pernah
Isilah No. 1 s/d 4 dengan melengkapi satu angka antara 0 = 10
1. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir
.............................................................................................................................................
2. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir:

3. Derajat nyeri rata-rata sehari :

4. Derajat nyeri saat ini :

Lingkari nomor yang sesuai dengan keadaan penderita
5. Nyeri membaik karena:
1. Terapi panas
2. Obat
3. Istirahat
4. Lain-lain (sebutkan)........................................................................................................
6. Nyeri menghebat bila:
1. Berjalan
2. Berdiri
3. Mengangkat
4. Lain-lain (sebutkan)........................................................................................................
7. Pengobatan / tindakan medik yang sedang Saudara terima untuk mengatasi nyeri:
.............................................................................................................................................
8. Pengobatan / tindakan medik yang Saudara terima pada minggu terakhir, dapat
memberikan perbaikan seberapa jauh?
0% 10% 20% 30% 40% 60% 70% 80% 90% 100%
Tanpa perbaikan baik sempurna
9. Setelah minum obat penghilang nyeri, beberapa jam kemudian timbul kembali?
1. Obat-obatan tidak menolong sama sekali
47
 2. Satu jam
3. Dua jam
4. Tiga jam
5. Empat jam
6. Lima dari 12 jam
7. Lebih dari 12 jam
8. Saya tidak minum obat
10. Saya yakin nyeri saya karena
1. Akibat pengobatan
2. Penyakit utama
3. Kondisi medik lain yang tidak berhubungan dengan penyakit utama
11. Sifat Nyeri : (Jawablah Ya = 1 atau Tidak = 2 untuk tiap-tiap pertanyaan)
- Cekot-cekot .................. - Tajam .................. - Menembus........................
- Berdenyut .................. - nyeri tekan .................. - menjengkelkan..................
- Menyentak .................. - membakar .................. - rasa tebal...........................
- Menusuk .................. - menguras tenaga............... - tidak karuan......................
- Menggigit .................. - membosankan .................. - tak tertahankan.................
12. Nyeri mempengaruhi diri Saudara dalam satu minggu terakhir:
(0 = tidak berpengaruh………………………………………10 = mempengaruhi total)
A. Aktivitas rutin ........................................................
B. Perasaan ........................................................
C. Berjalan ........................................................
D. Pekerjaan Sehari-hari ........................................................
E. Hubungan dengan masyarakat ........................................................
F. Tidur ........................................................
G. Kenikmatan ........................................................

Surabaya, April 2021

Perawat,

48
 Andri Leloni

49
 ANALISIS DATA

No MASALAH
DATA ETIOLOGI
. KEPERAWATAN
1 Ds : Intake menurun Intoleransi aktifitas
- Pasien mengatakan terengah- (D.0056)
engah saat melakukan Hal. 128
Energi menurun
aktifitas fisik berlebihan
- Pasien mengatakan mudah
lelah Metabolisme anaerob
Do :
menurun
- Sesak nafas saat aktifitas
- RR 20x/menit
- Nadi 89x/menit ATP menurun
- TD 110/80 mmhg

ADP menurun

Kelemahan

2 Ds : - Kolostomi Gangguan
Do : intergritas kulit
- Adanya kerusakan jaringan Luka insisi (D. 0129)
akibat post op Hal. 282
- Kemerahan Luka tidak dilakukan
- Bengkak perawatan dengan baik
- Adanya pus
- Nyeri disekitar area stoma Muncul tanda-tanda
infeksi

Gangguan intergritas
kulit
3 Ds : pasien mengatakan nafsu Distensi abdomen Deficit nutrisi
makan menurun (D. 0019)
Do : Perut rasa penuh Hal. 56
- BB dari 68 kg turun menjadi
38 kg Kehilangan nafsu makan
- TB 155 cm
- IMT 15,83 Intake tidak adekuat

Penurunan BB

50
4 Ds : Kolostomi Harga diri rendah
- Pasien mengatakan malu situasional
dengan kondisinya saat ini Gangguan citrra tubuh (D.0087)
Hal. 194
karena adanya tindakan
kolostomi yang Harga Diri Rendah
menyebabkan pasien harus Situasional

menggunakan kantong
kolostomi tsb.
- Pasien Tidak penah
mengikuti acara
keagamaan di lingkungan
karena malu dengan mau
yang kurang enak dari
kantong kolostominya

Do :

- Menarik diri
- Berbicara pelan dan
terputus-putus
- Tidak penah mengikuti
acara keagamaan di
lingkungan

5 Ds: Intake menurun Pola Nafas Tidak

- Px mengatakan sesak nafas Efektif
Do : (D.0005)
Energi menurun
- Dipsnea Hal. 26
- penggunaan otot bantu
pernafasan Metabolisme anaerob
- fase ekspirasi memanjang
menurun
- kusmaul

51
- pernafasan cuping hidung
- RR 22x/menit, ATP menurun
- Nadi 89x/menit
- TD 110/80 mmhg
ADP menurun

Kelemahan

Sesak nafas

52
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN I: Intoleransi aktifitas

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai Max)
x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1 Px mengatakan
Skala : sesak nafas saaat
Aktual 3 melakukan
Resiko 2
aktfitas
Potensial 1

2. Kemungkinan masalah 2 1 Kemungkinan

dapat diubah. 1 masalah dapat
Skala : diubah sebagian
Mudah 2
karena intoleransi
Sebagian 1
Tdk dapat 0 aktifitas yang
dialami karena
pasien mnegalami
deficit nutrisi
3. Potensial masalah untuk 1 0,3 Masalah rendah
dicegah. 1 untuk dicegah
Skala : karena deficit
Tinggi 3
nutrisi terjadi
Cukup 2
Rendah 1 akibat pengobatan
yang terus
dilakukan pasein
4. Menonjolnya masalah. 1 1 Masalah perlu
Skala : ditangani, tapi
Masalah berat harus 2 deficit nutrisi
segera di tangani 2
terlebih dahulu
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani 1 yang ditangani
Masalah tidak dirasakan 0 untuk masalah ini
agar pasien
memiliki tenaga
untuk melakukan
aktifitas
JUMLAH SKOR: 3,3

53
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN II: Gangguan intergritas kulit

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai Max)
x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1 Pasien
Skala : mengatakan luka
Aktual 3 terdapat
Resiko 2 kemerahan, erasa
Potensial 1 nyeri dan terdapat
pus
2. Kemungkinan masalah 2 2 2 Mudah diatasi
dapat diubah. dengan perawatan
Skala : kolostomi yang
Mudah 2 benar
Sebagian 1
Tdk dapat 0
3. Potensial masalah untuk 3 1 1 Tinggi untuk
dicegah. dapat dicegah
Skala : dengan
Tinggi 3 melakukan
Cukup 2 perawatan
Rendah 1 kolostomi dan
menjaga
kebersihan
kolostomi
4. Menonjolnya masalah. 0 1 0 Masalah tidak
Skala : terlalu dirasakan
Masalah berat harus karena pasien
segera di tangani 2 focus oada
Ada masalah tapi tidak kelelahan dan
perlu ditangani 1 sesak nafas yang
Masalah tidak dirasakan 0 dirasakan akibat
dari kekurangan
nutrisi
JUMLAH SKOR: 3

54
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN III: Defisit Nutrisi

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai Max)
x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1 Px mengatakan
Skala : penurunan berat
Aktual 3 badan yang drastic
Resiko 2 dan tidak nafsu
Potensial 1 makan

2. Kemungkinan masalah 1 2 1 Masalah dapat

dapat diubah. diatasi sebagian
Skala : karena merupakan
Mudah 2 efeksamping dari
Sebagian 1 pengobatan
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah untuk 1 0,3 Masalah rendah

dicegah. untuk dicegah
Skala : 1 karena
Tinggi 3 efeksamping dari
Cukup 2 pengobatan
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah. 2 1 2 Masalah harus

Skala : segera diatasi
Masalah berat harus karena
segera di tangani 2 mempengaruhi
Ada masalah tapi tidak sistem pernafasan
perlu ditangani 1 dan aktifitas
Masalah tidak dirasakan 0 pasien

JUMLAH SKOR: 4,3

SKORING MASALAH KEPERAWATAN IV: Harga diri rendah situasional

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai Max)
x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1 Px mengatakan
Skala : tidak mau
Aktual 3 berinteraksi
Resiko 2 dengan
Potensial 1 lingkungan akibat
dari penyakit
yang dirasakan
2. Kemungkinan masalah 0 2 0 Tidak dapat
55
 dapat diubah. diubah karena
Skala : efek samping dari
Mudah 2 pengobatan
Sebagian 1 kemoterapi
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah untuk 1 1 0,3 Masalah rendah

dicegah. untuk dicegah
Skala : karena efek
Tinggi 3 samping dari
Cukup 2 pengobatan
Rendah 1 kemoterapi

4. Menonjolnya masalah. 0 1 0 Pasien tidak

Skala : merasa ini adalah
Masalah berat harus masalah
segera di tangani 2
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 1,3

SKORING MASALAH KEPERAWATAN V: Pola Nafas Tidak Efektif

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai Max)
x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1 Px mengatakan
Skala : sesak nafas
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan masalah 2 2 2 Bisa diubah

dapat diubah. dengan
Skala : penambahan
Mudah 2 energi
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah untuk 3 1 1 Masalah tinggi

dicegah. untuk diatasi
Skala : dengan
Tinggi 3 penambahan
Cukup 2 nutrisi dan
Rendah 1 penggunaan
56
 oksigen
4. Menonjolnya masalah. 2 1 1 Pasien
Skala : mengeluhkan
Masalah berat harus sesak nafas
segera di tangani 2
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 5

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

I Pola nafas tidak efektif b/d kurangnya suplai O2 dalam tubuh dibuktikan dengan
dipsnea, penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, kusmaul,
takipnea, pernafasan cuping hidung RR 22x/menit, Nadi 89x/menit, TD 110/80
mmhg
II Defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolism dibuktikan dengan
pasien mengatakan nafsu makan menurun, BB dari 68 kg turun menjadi 38
kg, TB 155 cm, IMT 15,83.
III Intoleransi aktifitas b/d malnutrisi dibuktikan dengan pasien mengatakan
terengah-engah saat melakukan aktifitas fisik berlebihan, pasien
mengatakan mudah lelah, sesak nafas saat aktifitas, rr 20x/menit, nadi
89x/menit, td 110/80 mmhg
IV Gangguan intergritas kulit b/d kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/ melindungi intergritas jaringan dibuktikan dengan
adanya kerusakan jaringan akibat post op, kemerahan, bengkak, adanya
pus, nyeri disekitar area stoma
V Harga diri rendah situasional b/d perubahan pada citra tubuh dibuktikan
dengan
pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini karena adanya
tindakan kolostomi yang menyebabkan pasien harus menggunakan
kantong kolostomi tsb, pasien tidak penah mengikuti acara keagamaan di
lingkungan karena malu dengan mau yang kurang enak dari kantong
kolostominya, menarik diri, berbicara pelan dan terputus-putus, tidak
penah mengikuti acara keagamaan di lingkungan.

57
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak Setelah
dilakukan Pola nafas (L.01004) Managemen jalan nafas (1.01011 1. Dengan monitor pola napas
efektif b/d kurangnya 1. Pemanjang fase hal. 187) dapat mengetahui gangguan
2x pertemuan
suplai O2 dalam ekspirasi Observasi pada pola napas
diharapkan pola memanjang 1. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui apakah
tubuh dibuktikan
menurun (frekuensi, kedalaman dan terdapat suara napas tambahan
dengan napas
dipsnea, membaik
2. Pernafasan cuping usaha nafas) 3. Dengan memberikan posisi
penggunaan otot
dengan kriteria hidung menurun semi fowler atau fowler dapat
bantu pernafasan, 3. Despnea menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan memanfaatkan gravitasi yang
hasil
fase ekspirasi 4. Frekuensi nafas membantu pengembangan
memanjang, membaik (16- Terapeutik pada paru-paru dan
kusmaul, takipnea, 20x/menit) 3. Pengaturan posisi mengurangi tekanan abdomen
5. Pengunaan otot pada diafragma
pernafasan cuping
bantu nafas Pemantauan Respirasi (1.01014 4. Agar pasien dapat memahami
hidung RR menurun hal. 247) tujuan dan prosedur yang akan
22x/menit, Nadi Observasi dilakukan
89x/menit, TD 4. Monitor saturasi oksigen 5. Dengan memberikan
110/80 mmhg 5. Monitor pola nafas (bradikardi, oksigenasi dapat membantu
takipneu, kusmaul, memudahkan paru ekspensi
hiperventilasi) maksimal dan kebutuhan
Edukasi oksigen menjadi adekuat
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan pola napas
Kolaborasi
7. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen
2 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakuakan 1. Frekuensi makan Managemen nutrisi 1. Dengan mengetahui status gizi
peningkatan perawatan selama 3 membaik Observasi dapat menentukan jenis makanan
kebutuhan x 24 jam 2. Porsi makan yang 1. Identifikasi status gizi apa yang akan diberikan kepada
metabolism diharapkan masalah dihabiskan meningkat 2. Identifikasi makanan yang pasien
dibuktikan dengan deficit nutrisi 3. Nafsu makan disukai 2. Dengan memberikan makanan
 pasien mengatakan membaik membaik 3. Monitor asupan makanan yang disukai diharapkan nafsu
nafsu makan Terapeutik makan meningkat.
menurun, BB dari 68 4. berikan makanan secara menarik 3. Untuk mengetahui asupan
kg turun menjadi 38 5. Berikan makanan tingi kalori nutrisi yang dikonsumsi pasien.
kg, TB 155 cm, IMT tinggi protein 4. Makanan yang menarik dapat
15,83. Kolaborasi membuat pasien untuk makan
6. Kolaboraasi dengan ahli gizi 5. Dengan makanan tinggi kalori
untuk menentukan kalori tinggi protein dihrapkan nutrissi
pasien akan meningkat
3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Toleransi aktivitas Managemen energi (1. 05178, hal. 1. Mengatahui faktor penyebab
b/d malnutrisi tindakan (L.05047, hal. 149) 176) kelelahan
dibuktikan dengan keperawatan selama 1. Keluhan lelah Observasi 2. Mengetahui tingkat kelehan
pasien mengatakan 2x24 jam menurun 1. Identifikasi gangguan fungsi fisik atau emosional yang
terengah-engah saat diharapkan 2. Dispnea saat aktivitas tubuh yang mengakibatkan dialami pasien.
melakukan aktifitas intoleransi aktivitas menurun (keluhan kelelahan 3. Mengetahui apakah pasien
fisik berlebihan, membaik terengah-engah saat 2. Monitor kelelahan fisik dan beristirahan dengan baik
pasien mengatakan beraktivitas emosional 4. Untuk mengetahui
mudah lelah, sesak menurun) 3. Monitor pola tidur dan jam kenyamanan yang dirasakan
nafas saat aktifitas, rr 3. Nadi membaik (60- tidur pasien saat beraktifitas
20x/menit, nadi 100x/menit) 4. Monitor lokasi dan 5. Agar pasien dapat beristirahan
89x/menit, td 110/80 4. RR membaik (16- ketidaknyamanan selama setelah mengalami leleahan
mmhg 20x/menit) melakukan aktifitas saat aktifitas
5. Tekanan darah Terapeutik 6. Untuk melatih pasien
membaik (120/80 5. Sediakan lingkungan yang melakukan aktifitas fisik
mmHg) nyaman dan rendah stimulus 7. Dengan teknik distraksi dapat
seperti pencahayaan, suara dan menggalihkan focus pasien
kunjungan) terhadap sesak yang
6. Lakukan latihan rentang gerak dirasakan..
aktif 8. Jika kelelahan dan sesak
7. Berikan aktifitas distraksi semakin parah dapat
seperti mendengarkan music menyebabkan pasien sulit
klasik bernafas sehingga apabila
Edukasi terjadi terus menerus segera
8. Anjurkan turah baring sampai hubungi pelayanan kesehatan
kondisi kesehatan membaik terdekat untuk mendapatkan
 9. Ajarkan melakukan aktifitas terapi.
secara bertahap 9. Dengan aktifitas bertahap
Kolaborasi dapat mengurangi sesak yang
10. Kolaborasi dengan dokter dialami saat aktifitas
dalam pemberian vitamin dan 10. Vitamin dan makanan
anjuran untuk meningkatkan diberikan dapat membantu
asupan makanan pemulihan energi akibat
aktifitas.
4 Gangguan intergritas Setelah dilakukan Integritas kulit dan Perawatan luka (L. 14564, hal. 328) 12. Untuk mengetahui keadaan
kulit b/d kurang tindakan jaringan (L.14125, hal. Observasi luka yang dapat membantu
terpapar informasi keperawatan selama 33) 1. Memonitor karakteristik luka penggunaan teknik perawatan
tentang upaya 2x24 jam 1. Kerusakan jaringan (drainase, warna, luka.
mempertahankan/ diharapkan menurun ukuran, bau) 13. Untuk mengetahui paparan
melindungi kerusakan integritas 2. Nyeri menurun 2. Memonitor tanda-tanda infeksi infeksi terhadap luka
intergritas jaringan kulit dapat (skala 1-3) (Panas,nyeri, kemerahan, 14. Balutan luka dilepas untuk
dibuktikan dengan membaik. 3. Kemerahan bengkak, dan pus) melakukan perawatan luka
adanya kerusakan menurun Terapeutik 15. Dengan cairan Nacl diharapka
jaringan akibat post 4. Bengkak berkurang 3. Lepas balutan luka secara luka menjadi bersih
op, kemerahan, Penyembuhan luka perlahan 16. Dengan memberikan
bengkak, adanya pus, (L.14130, hal. 78) 4. Bersihkan luka dengan cairan metronidazole diharapkan dapat
nyeri disekitar area 5. Pus berkurang Nacl mengurangi pertumbuhan
stoma 6. Infeksi menurun 5. Berikan serbuk metronidazole bakteri yang ada pada luka
6. Pasang balutan luka dengan 17. Untuk menutup luka agar tidak
kasa terkontaminasi oleh lingkungan
7. Pertahankan teknik steril dalam luar yang dapat memicu terjadi
perawatan luka infeksi
Edukasi 18. Dengan teknik steril menjaga
8. Jelaskan tanda-tanda infeksi agar luka tidak terkontaminasi
9. Anjurkan makanan tinggi bakteri dari alat-alat yang
protein tinggi kalori digunakan
10. Ajarkan prosedur perawatan 19. Agar pasien dan keluarga dapat
luka secara mandiri mengetahui tanda-tanda infeksi
Kolaborasi 20. Makanan tinggi protein tinggi
11. Kolaborasi dalam pemberian kalori dapat membantu pr oses
antibiotic serbuk metronidazole penyembuhan luka
 21. Agar pasien dapat melakukan
perawatan luka secara mandiri
22. Dengan memberikan
metronidazole diharapkan dapat
mengurangi pertumbuhan
bakteri yang ada pada luka

5 Harga diri rendah Setelah dilakukan Harga diri (L.09069, hal Promosi koping (1. 09312, hal. 1. Dengan mengidentifikasi
situasional b/d tindakan 30) 375) pemahan dapat mengetahui
perubahan pada citra keperawatan selama 1. Pasien mengatakan Observasi pemahaman pasien tentang
tubuh dibuktikan 2x24 jam menerima kondisinya 1. Identifikasi pemahaman proses penyakit yang mngkin
dengan diharapkan harga saat ini penyakit menjadi pemicu terhadap
pasien mengatakan diri rendah 2. Px tidak merasa malu 2. Identifikasi dampak situasi keadaannya saat ini
malu dengan situasional dengan apa yang terhadap peran dan hubungan 2. Untuk mengetahu sejauh
kondisinya saat ini membaik dialami saat ini 3. Identifikasi kebutuhan dan mana prilaku pasien
karena adanya 3. Px mau berinteraksi keinginan terhadap dukungan mempengaruhi peran dan
tindakan kolostomi dengan lingkungan sosial hubungan
yang menyebabkan 4. Gunakan pendekatan yang 3. Untuk mengetahui dukungan
pasien harus tenang dan menyakinkan yang dibutuhkan pasien
menggunakan 5. Fasilitasi dalam memperoleh 4. Agar pasien terbuka dan
kantong kolostomi informasi tentang penyakit kooperatif
tsb, pasien tidak yang dialami 5. Agar pasien tidak salah
penah mengikuti 6. Motivasi untuk menentukan perrsepsi dengan penyakit
acara keagamaan di harapan yang realistis yang dialami
lingkungan karena 7. Damping saat berduka 6. Agar pasien bisa menentukan
malu dengan mau 8. Anjurkan menjalin hubungan harapannya dimasa depan
yang kurang enak yang memiliki kepentingan dan 7. Agar pasien merasa ada yang
dari kantong tujuan yang sama peduli
kolostominya, 9. Ajurkan penggunaan sumber 8. Agar pasien merasa memiliki
menarik diri, spiritual teman dengan perasaan yang
berbicara pelan dan 10. Latih penggunaan teknik sama tapi tetap memiliki
terputus-putus, tidak relaksasi harapan.
penah mengikuti 9. Memberikan pasien
acara keagamaan di ketenangan
lingkungan. 10. Memberikan ketenangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN I

(TANGGAL: 22 April 2021)

No. MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
1 Pola nafas tidak 10.20 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 16.50 S:
efektif b/d kurangnya kedalaman dan usaha nafas - Px mengatakan nafas berkurang
suplai O2 dalam Respon : sedikit
tubuh dibuktikan O:
- RR : 21x/menit
dengan dipsnea,
- Tampak penggunaan otot banytu nafas - RR 21x/menit
penggunaan otot
- Nafas cuping hidung - Nadi 86x/menit
bantu pernafasan,
- Pernafasan kusmaul. - Tampak penggunaan otot banytu
fase ekspirasi 10.22
memanjang, 2. Memonitor bunyi nafas tambahan nafas
kusmaul, takipnea, Respon : - Nafas cuping hidung
pernafasan cuping Tidak ada suara nafas tambahan - Pernafasan kusmaul.
hidung RR 10.23 3. Memberikan posisi semifowler
22x/menit, Nadi A: Masalah belum teratasi
89x/menit, TD Respon : P : Intervensi dilanjutkan
110/80 mmhg - Px kooperatif
- Px mengatakan nyaman
- Px mengatakan sesak nafas sediki
10.25 berkurang
4. Memonitor saturasi oksigen
Respon :
10.27 SP02: 98%
5. Memonitor pola nafas (bradikardi, takipneu)
Respon :
RR 21x/menit
10.21
Nadi 86x/menit
6. Menjelaskan pemantauan status oksigen
pasien dilakukan untuk mnegetahui keadaan
pernafasan pasien yang diakibatkan oleh
 kekurangan nutrisi
Respon :
10.30 - Px mengerti apa yang dijelaskan perawat
7. Tidak dilakukan pemberian oksigen

2 Defisit nutrisi b/d 7.22 1. Mengidentifikasi status pasien 16.00 S:

peningkatan dengan menghitung IMT - Px mengatakan masih belum
kebutuhan Respon ; nafsu makan
metabolism IMT = 38/1,55x1,55= 15,83 O:
dibuktikan dengan 7.24 2. Menanyakan makanan yang disukai - Px mengatakan sekali makan 1
pasien mengatakan Respon : porsi dewasa tidak habis hanya 3-
nafsu makan - Px mengatakan suka makanan yang 4 sendok
menurun, BB dari ada kuahnya dan ikan goreng - Tidak nafsu makan
7.45
68 kg turun 3. Menanyakan porsi makan pasien A : masalah belum teratasi
menjadi 38 kg, TB Respon : P : Intervensi dilanjutkan
155 cm, IMT - Px mengatakan sekali makan 1 porsi
15,83. 7.46 dewasa tidak habis hanya 3-4 sendok
4. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan yang menarik
yang hangat.
Respon :
- Keluarga mengatakan akan mencoba
7.59 menyajikan yang disukai
5. Menganjurkan keluarga untuk
menyiapkan makanan tinggi kalori
tinggi protein seperti nasi, ikan, tahu,
tempe, daging ayam dan sayuran
serta buah.
Respon :
- Keluarga mengatakan akan mencoba
menyajikan yang disukai
3 Intoleransi aktifitas 8.05 1. Menanyakan bagian tubuh yang mana 15.40 S : pasien mengatakan masih merasa
b/d malnutrisi yang mengakibatkan kelelahan saat terengah-engah saat tadi dia mencoba
dibuktikan dengan aktifitas melakukan aktifitas yang berat
pasien mengatakan Respon : O:
terengah-engah saat - Mudah lelah
- Px mengatakan seluruh tubuh terasa
melakukan aktifitas - RR 18x/menit
fisik berlebihan, lelah
8.06 - Nadi 76x/menit
pasien mengatakan 2. Menanyakan kelelahan fisik dan
- TD 110/80 mmh
mudah lelah, sesak emosional
nafas saat aktifitas, Respon : A : Masalah teratasi sebagian
rr 20x/menit, nadi 8.08 - Px mengatakan merasa lelah saat P : Intervensi dilanjutkan
89x/menit, td melakukan aktivitas yang berlebihan
110/80 mmhg
3. pola tidur dan jam tidur
Respon :
8.10 - Px mengatakan malam tidur 8 jam
tidur pukul 22.00, bangun jam 6.00,
Siang tidur 1 jam dari jam 11- 12.00
4. Menanyakan lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
8.11 Respon :
- Px mengatakan pada leher yang ada
benjolan ileher yang ada benjolan
5. Menganjurkan keluarga untuk
menyediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus seperti pencahayaan,
8.13
suara dan kunjungan
Respon :
- Keluarga mengerti dengan apa yang
 dianjurkan perawatan
6. Melakukan latihan rentang gerak aktif
Respon :
8.16 - Px mengikuti apa yang diajarkan
perawat
- Pasien tidak terengah-engah saat
melakukan latikan ROM aktif
7. Menganjurkan pasien untuk melakukan
8.20 aktifitas distraksi seperti mendengarkan
music yang disukai
Respon :
- Px mengatakan akan mencoba apa
yang dianjurkan oleh perawat
8.21 8. Menganjurkan turah baring sampai
kondisi kesehatan membaik
Respon :
- Pasien mengatakan bola apabila
hanya tiduran saja
9. Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap seperti misalnya
melakukan aktifitas dirumah menyapu,
mencuci piring. Dimulai dari aktifitas
8.22 yang ringan, apabila sudah tidak
terengah-engah boleh melakukan
aktifitas yang setingkat lebih berat lagi.
Respon :
- Pasien mengatakan akan melakukan
 apa yang dianjurkan oleh perawat
10. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan vitamin B komplek 1 x 1
dan meningkatkan asupan makanan yang
mengadung gizi.
Respon :
- Keluarga mengatakan akan
mengikuti apa yang dianjurkan oleh
perawat

4 Gangguan 7.00 1. Memonitor karakteristik luka (drainase, Jam S:

intergritas kulit b/d warna, ukuran, bau) 15.30 O:
kurang terpapar Respon : - Masih tampak kemerahan
informasi tentang - Ada pus keluar sekitar 1 cc
- Pus 1 cc
upaya - Masih ada bengkak
mempertahankan/ - Luka tampak kemerahan - Luka masih tampak basah
melindungi - Ukuran 2 x 2 cm - Masih nyeri (Skala 3)
intergritas jaringan - Tidak ada bau
7.30
dibuktikan dengan 2. Memonitor tanda-tanda infeksi A : masalah teratasi sebagian
adanya kerusakan (Panas,nyeri, kemerahan, bengkak, dan P : Intervensi dilanjutkan
jaringan akibat post pus)
op, kemerahan,
Respon :
bengkak, adanya
pus, nyeri disekitar - Tidak panas
area stoma - Tampak kemerahan
- Tampak bengkak
7.33 - Dan ada pus
3. Melepas balutan luka secara perlahan
dengan menggunakan pinset dan sedikit
membasi dengan Nacl karena kassa
 sedikit lengket
Respon :
- Px kooperatif
7.35
- Balutan kotor dengan pus
4. Membersihkan luka dengan cairan Nacl
Respon :
- Px kooperatif
7.36
- Luka bersih
5. Memasang balutan luka dengan kasa
lembab kemudian lapisan atas
menggunakan lapisan kassa kering
7.38 Respon :
Sudah dilakukan rawat luka
6. Mempertahankan kesterilan dengan
menggunakan sarung tangan streil dan
7.39
teknik streril pada saan melakukan
7.40
perawatan luka
7. Mengganti kantong kolostomi
8. Menjelaskan tanda-tanda infeksi yaitu
panas diarea sekitar luka, adanya nanah,
adanya nyeri tekan disekitar luka, adanya
pembengkakan, dan adanya kemerahan.
7.42 Respon
- Px dan keluarga mengerti dengan apa
yang dijelaskan oleh perawat
9. Menganjurkan pasien makan makanan
tinggi protein tinggi kalori seperti nasi,
tempe, tahu, telur, ikan, dan daging ayam
 serta sayur-sayuran.
10.45 Respon :
- Px mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat
10. mengajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri dengan cara :
Pada Luka Kering
 Bersihkan luka dengan PZ
 Gunakan swab yang terpisah untuk
setiap usapan
 Bersihakan area luka secara sirkular
dari dalam keluar
 Akhiri dengan mengusap dengan kasa
kering satu arah
 Memasang balutan kering steril pada
area luka dengan memasang kassa
steril pada area luka
 Pasang kasa lapisan kedua sesuai
kebutuhan
 Fiksasi dengan plester atau hypafix
Pada Luka Basah
 Bersihkan luka dengan cairan PZ
  Bersihkan area luka secara sirkular
dari dalam keluar
 Memasang balutan basah steril pada
area luka
 Pasang kassa berserat halus dan
lembab pada area luka menggunakan
PZ
 Jika luka cukup dalam masukan kassa
lembab dengan hati-hati kedalam luka
menggunakan pinset sampai semua
permukaan luka dapat kontak dengan
kassa yang lembab
7.45  Pasang kassa steril kering diatas kassa
lembab sesuai kebutuhan
 Fiksasi dengan plester atau hipafix
 Jika sudah selesai rendam alat-alat
dalam bengkok yang berisi cairan
desinfektan
 Buang semua kassa didalam kantong
plastic
 Lepaskan sarung tangan dan cuci
 tangan
Respon :
- Px mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat
11. Memberikan antibiotic serbuk sufratule

5 Harga diri rendah 8.30 1. Menanyakan pemahaman tentang proses 15.45 S:

situasional b/d penyakit yang saat ini dialami. - Px mengatakan akan mencoba
perubahan pada Respon : berinteraksi dengan orang
citra tubuh dilingkungan rumah tapi masih
- Pasien mengatakan bahwa dokter
dibuktikan dengan - Px mengatakan mulai mencoba
pasien mengatakan mengatakan bingung dengan cara menerima keadaan saat ini
merawat kolostominya - Px mengatakan masih merasa
malu dengan 8. 34 2. Menanyakan kepada pasien tentang malu
kondisinya saat ini dampak situasinya saat ini terhadap O:
peran dan hubungannya dalam - Menarik diri
karena adanya
masyarakat dan keluarga - Bicara mulai normal sesuai
tindakan kolostomi dengan pembicaraan
Respon :
A : masalah teratasi sebagian
yang menyebabkan - Px mengatakan dalam peran dalam P : Intervensi dilanjutkan
pasien harus keluarga tidak ada berubah hanya
saja sudah tidak bisa berkerja
menggunakan
- Px mengatakan dalam hubungan
kantong kolostomi dengan keluarga tidak ada masalah
tsb, pasien tidak - Px mengatakan hanya bermasalah
dengan limgkungan sekitar karna
penah mengikuti
belum siap untuk bertemu dengan
acara keagamaan di 8.36
orang diluar rumah.
lingkungan karena 3. Menanyakan kebutuhan dan keinginan
malu dengan mau terhadap dukungan sosial
yang kurang enak Respon :
- Px mengatakan hanya butuh dukungan
dari kantong 8.38
dari keluarga untuk saat ini
kolostominya, 4. Menggunakan pendekatan yang tenang
menarik diri, dan menyakinkan
Respon :
berbicara pelan dan
- Pasien kooperatif
terputus-putus, 8.39 - Px mau dilakukan kunjungan rumah
tidak penah - Px mau bercerita apa yang dirasakan
5. Memberikan informasi kepada pasien
mengikuti acara
tentang penyebab terjadinya infeksi
keagamaan di karena kurangnya menjaga kebersihan
lingkungan. pada stoma kolostomi tersebut sehingga
terjadi pertumbuhan bakteri
Respon :
8.40 - Px mengerti dengan apa yang
dijelaskan
- Px mengatakan akan mencoba
menerima apa yang sedang dialami
dengan cara mengikuti semua
pengobatan yang disarankan
6. Membantu pasien untuk menemukan
8.42 harapan yang realistis dimasa depan
Respon :
- Px mengatakan harapan masadepannya
singkat saja ingin pergi jalan-jalan
 bersama keluarga setelah luka kering
8.43 7. Menganjurkan pasien untuk masuk
dalam komunikas kanker
Respon :
- Px mengatakan akan mencoba
berkumpul dengan komunitas
8. Menganjurkan pasien untuk berdoa
sebelum tidur agar merasa lebih dekat
dengan tuhan
Respon :
- Px mengatakan akan meminta
ketenangan kepada Tuhan dengan
berdoa sebelum tidur malam
9. Melatih pasien untuk melakukan teknik
relaksasi Tarik nafas dalam lewat hidung
kemudia hembuskan melewati mulut.
Respon :
- Px bisa melakukan apa yang diajarkan
oleh perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN II

(TANGGAL: 23 April 2021)

No. MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
1 Pola nafas tidak 10.20 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 16.50 S:
efektif b/d kurangnya kedalaman dan usaha nafas - Px mengatakan nafas berkurang
suplai O2 dalam Respon : sedikit
tubuh dibuktikan O:
- RR : 20x/menit
dengan dipsnea,
- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas - RR 20x/menit
penggunaan otot
- Tidak ada cuping hidung - Nadi 86x/menit
bantu pernafasan,
- Tidak ada pernafasan kusmaul - Tidak ada penggunaan otot bantu
fase ekspirasi 10.22
memanjang, 2. Memonitor bunyi nafas tambahan nafas
kusmaul, takipnea, Respon : - Tidak ada cuping hidung
pernafasan cuping Tidak ada suara nafas tambahan - Tidak ada pernafasan kusmaul
hidung RR 10.23 3. Memberikan posisi semifowler
22x/menit, Nadi A: Masalah teratasi
89x/menit, TD Respon : P : Intervensi dihentikan
110/80 mmhg - Px kooperatif
- Px mengatakan nyaman
- Px mengatakan tidak sesak nafas
10.25 4. Memonitor saturasi oksigen
Respon :
SP02: 98%
10.27 5. Memonitor pola nafas (bradikardi, takipneu)
Respon :
RR 20x/menit
Nadi 86x/menit

2 Defisit nutrisi b/d 11.22 1. Menanyakan makanan yang disukai 16.00 S:

 peningkatan Respon : - Px mengatakan masih belum
kebutuhan - Px mengatakan suka makanan yang nafsu makan
metabolism ada kuahnya dan ikan goreng O:
dibuktikan dengan 11.23 2. Menanyakan porsi makan pasien - Px mengatakan sekali makan 1
pasien mengatakan Respon : porsi dewasa tidak habis hanya 4
nafsu makan - Px mengatakan sekali makan 1 porsi sendok
menurun, BB dari dewasa tidak habis hanya 4 sendok - Tidak nafsu makan
68 kg turun A : masalah belum teratasi
menjadi 38 kg, TB P : Intervensi dilanjutkan
155 cm, IMT
15,83.
3 Intoleransi aktifitas 11.50 1. Menanyakan kepada pasien apakah 16.55 S:
b/d malnutrisi masih merasa lelah saat aktifitas ? - Pasein mengatakan lelah sudah
dibuktikan dengan Respon : berkurang
pasien mengatakan - Pasein mengatakan lelah sudah - Pasien mengatakan saat
terengah-engah saat berkurang beraktifitas ringan tidak lagi
melakukan aktifitas 11.54 2. Menanyakan apakah masih terenga- terengah-engah
fisik berlebihan, engah saat melakukan aktifitas
pasien mengatakan Respon : O:
mudah lelah, sesak - Pasien mengatakan saat beraktifitas - Mudah lelah
nafas saat aktifitas, 11.56 ringan tidak lagi terengah-engah - RR 20x/menit
rr 20x/menit, nadi 3. Menanyakan apakah sudah belajar - Nadi 86x/menit
89x/menit, td melakukan latihan ROM aktif yang
- TD 110/80 mmh
110/80 mmhg kemarin diajarkan
Respon : A : Masalah teratasi sebagian
- Px mengatakan belum melakukan P : Intervensi dihentikan
11.57 karna lupa gerakannya
4. Menanyakan kepada pasien apakah
sudah melakukan aktifitas bertahap
Respon :
- Px mengatakan sudah bisa melakukan
yang ringan-ringan
4 Gangguan 11.30 1. Memonitor karakteristik luka (drainase, 16. 45 S:-
intergritas kulit b/d warna, ukuran, bau) O:
kurang terpapar Respon : - Tidak ada kemerahan
informasi tentang - Ada pus keluar sekitar 0,5 cc
- Pus 0,5 cc
upaya - Masih ada bengkak tapi sudah
mempertahankan/ - Tidak ada kemerahan
- Ukuran 2x 2 cm berkurang
melindungi
intergritas jaringan - Tidak ada bau - Luka masih tampak basah
11.33 - Masih nyeri (Skala 3)
dibuktikan dengan 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
adanya kerusakan (Panas,nyeri, kemerahan, bengkak, dan
jaringan akibat post A : masalah teratasi sebagian
11.34 pus P : intervensi dihentikan
op, kemerahan,
bengkak, adanya
3. Memonitor keadaan balotan luka
pus, nyeri disekitar
area stoma Respon :
- Luka masih tampak bersih tidak ada
rembesan

5 Harga diri rendah 12.00 1. Menanyakan apakah pasien sudah 17.00 S:

situasional b/d menerima kondisinya - Pasien mengatakan masih
perubahan pada Respon : berproses untuk menerima
citra tubuh - Pasien mengatakan masih berproses - Px mengatakan tadi pagi
dibuktikan dengan untuk menerima
12.01 mengobrol dengan tetangga
pasien mengatakan 2. Menanyakan apakah pasien sudah
mencoba berinteraksi denan lingkungan didepan rumah
malu dengan
sekitar
O:
kondisinya saat ini Respon :
- Tidak menarik diri
12.03 - Px mengatakan tadi pagi mengobrol
karena adanya - Mulai berinteraksi
dengan tetangga didepan rumah
- Bicara mulai normal sesuai
tindakan kolostomi
dengan pembicaraan
yang menyebabkan A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
pasien harus
menggunakan
kantong kolostomi
tsb, pasien tidak
penah mengikuti
acara keagamaan di
lingkungan karena
malu dengan mau
yang kurang enak
dari kantong
kolostominya,
menarik diri,
berbicara pelan dan
terputus-putus,
tidak penah
mengikuti acara
keagamaan di
lingkungan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bare & Smeltzer. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Brunner & Suddart. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:m EGC.

Diyono, M. (2013). Buku Ajar Keperawatan Bedah. Jakarta: Nusa Medika

Haryono. (2013). Asuhan Keperawatan Aplikasi Medikal-Bedah. Bogor: Nurcahya

Japaries, A. (2013). Anatomi Fisiologi. Jakarta: Medika

Mustaqqin, A. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI

Wijaya, S & Putri, M. (2013). Buku Ajar Sistem Pencernaan. Yogyakarta: Intan Murti
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
PERAWATAN KOLOSTOMI

Oleh :

Max Luther Pati Djawa 9102320003

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

2021
 PRODI PENDIDIKAN NERS No.Dok 01/komunitas/19

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA

MANDALA SURABAYA

Revisi ke

FORM SATUAN ACARA PENYULUHAN Halaman 1 dari 9

SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN

( Rencana Kegiatan pendidikan kesehatan)

A. ANALISA SITUASI : Kurangnya pengetahuan perawatan kolostomi

B. POKOK BAHASAN : Perawatan kolostomi
C. SASARAN : Tn.P dan Keluarga
D. TEMPAT : Rumah Tn. P
E. HARI,TANGGAL : Jum’at, 30 April 2021
F. WAKTU : Pukul 07.30-07.50 WIB (20 Menit)
G. TUJUAN UMUM PENDIDIKAN KESEHATAN :
Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit tentang perawatan colostomy.
Keluarga pasien mampu memahami atau mengerti perawatan colostomy
H. TUJUAN KHUSUS
Setelah diberikan penyuluhan diharapkan peserta mampu :
1. Menjelaskan pengertian kolostomi
2. Menyebutkan tujuan perawatan kolostomi
3. Menyebutkan waktu penggantian kantong kolostomi
4. Menyebutkan alat–alat untuk perawatan kolostomi
5. Menyebutkan langkah – langkah perawatan kolostomi
I. SUB POKOK BAHASAN (Pokok Materi)
1. Pengertian kolostomi
2. Tujuan perawatan kolostomi
3. Waktu penggantian kantong kolostomi
4. Alat – alat untuk perawatan kolostomi
5. Langkah – langkah perawatan kolostomi
J. METODE PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya jawab
K. MEDIA YANG DIGUNAKAN
1. Leaflet
L. URAIN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Tahapan Uraian Kegiatan Metode Media
1 1. Memberi salam Ceramah
Pendahuluan pembuka. Tanya
(Membuka 2. Memperkenalkan diri. jawab
pertemuan 3. Menjelaskan maksud
selama) dan tujuan pertemuan
(5 menit) dan topik yang akan
bahas.
4. Menumbuhkan motivasi
dengan cara:
a. Menjelaskan
manfaat dari materi
yang di bahas.
b. Menunjukan hasil-
hasil penelitian yang
terkait dengan topik
secara sederhana.
c. Menjelaskan
dampak negatif.
5. Menjelaskan metode
yang akan di gunakan.
6. Memberitahukan waktu
yang di gunakan
2 Menyampaikan isi materi Ceramah Leaflet
Menyampaika tentang perawatan
n isi materi kolostomi yang meliputi :
(10 menit) 1. Pengertian kolostomi
2. Tujuan perawatan
kolostomi
3. Waktu penggantian
kantong kolostomi
4. Alat – alat untuk
 Tahapan Uraian Kegiatan Metode Media
perawatan kolostomi
5. Langkah – langkah
perawatan kolostom

3 1. Memberikan Diskusi Leaflet

Penutup kesempatan bertanya Tanya
(5 menit) kepada peserta jawab
2. Melakukan evaluasi
secara lisan melalui
tanya jawab
3. Menyimpulkan hasil
pendidikan kesehatan
4. Memberikan salam
penutup

M. EVALUASI
1. Evaluasi struktur:
a. Tempat, alat, dan media sesuai dengan keperluan
b. Model tempat lansia hipertensi duduk di Kursi
c. Pembicara menjelaskan di depan pasien dan keluarga tentang perawatan
kolostomi
d. Setting tempat

fasilitator

Peserta Peserta

2. Proses evaluasi
a. Proses penyuluhan dapat berlangsung dengan lancar dan peserta penyuluhan
memahami materi penyuluhan yang diberikan.
b. Peserta penyuluhan memperhatikan materi yang diberikan.
 c. Selama proses penyuluhan terjadi interkasi antara penyuluh dengan sasaran.
d. Peserta hadir 100% dan tidak ada peserta yang meninggalkan tempat
penyuluhan selama kegiatan berlangsung.
3. Evaluasi hasil :
a. Jelaskan pengertian kolostomi
Jawab :
Kolostomi adalah merupakan suatu lubang pada usus besar, sehingga
menciptakan anus buatan. Jadi dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
kolostomi yaitu pembuatan lubang pada saluran pencernaan untuk membuang
kotoran (BAB)/ saluran buatan untuk membuang kotoran (BAB)
b. Sebutkan tujuan perawatan kolostomi
Jawab :
- Menjaga kulit sekitar lubang buatan agar tidak lecet

- Agar anak terhindar dari infeksi

- Mencegah timbulnya bau yang tidak sedap

- Mencegah penyakit agar tidak bertambah parah

c. Sebutkan waktu perawatan kolostomi

Jawab :
Waktu untuk mengganti kantong kolostomi yaitu jika kantong sudah terlihat
penuh, bocor dan kotor segera diganti
d. Sebutkan peralatan perawatan kolostomi \
Jawab :
- Kantong stoma

- Kassa/tissue

- Vaselin / jelly

- Kantong keresek 1 buah

- Kasa pelindung yang diolesi vaselin 1buah

- Sarung tangan bersih

e. Sebutkan langka-langkah perawatan kolostomi

- Cuci tangan dengan bersih bagi penolong yang akan melakukan perawatan

kolostomi
- Tempatkan pasien pada posisi tidur terlentang

- Buka kantong plastik dan kasa pelindung lubang buatan yang sudah

terpasang, jika lengket buka kantong dengan menggunakan kapas basah

- Buang kantong dan kasa pelindung ke kantong kresek

- Bersihkan area disekeliling stoma dengan kassa/tissue

- Pasang kasa pelindung stoma

- Olesi vaselin atau jelly ke sekeliling lubang buatan dengan cara

melingkar

- Ukur lubang buatan, lalu buat lubang pada kantong plastik yang bening

sesuai ukuran lubang buatan

- Buka perekat pada kantong plastik bening

- Tempatkan kantong plastik bening pada lubang, tekan dengan lembut

mulai dari arah lubang buatan keluar supaya kantong menempel

- Cuci tangan kembali sesudah penolong melakukan perawatan lubang

buatan
 LAMPIRAN

A. Pengertian

Kolostomi adalah merupakan suatu lubang pada usus besar, sehingga

menciptakan anus buatan. Jadi dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
kolostomi yaitu pembuatan lubang pada saluran pencernaan untuk membuang kotoran
(BAB)/ saluran buatan untuk membuang kotoran (BAB) (Wahyu, 2017)
B. Tujuan perawatan kolostomi

Menurut Wahyu (2017) tujuan perawatan kolostomi adalah :

1. Menjaga kulit sekitar lubang buatan agar tidak lecet

2. Agar anak terhindar dari infeksi

3. Mencegah timbulnya bau yang tidak sedap

4. Mencegah penyakit agar tidak bertambah parah

C. Waktu penggantian kantong kolostomi

Waktu untuk mengganti kantong kolostomi yaitu jika kantong sudah terlihat
penuh, bocor dan kotor segera diganti (Wahyu, 2017).
D. Alat-alat untuk perawatan kolostomi

Menurut Kemenkes (2017), alat yang harus disiapkan untuk melakukan perawatan
kolostomi dirumah adalah :
1. Kantong stoma

2. Kassa/tissue

3. Vaselin / jelly

4. Kantong keresek 1 buah

5. Kasa pelindung yang diolesi vaselin 1buah

6. Sarung tangan bersih

E. Langkah-langkah perawatan kolostomi

Menurut Kemenkes (2017), cara melakukan perawatan kolostomi yaitu :

1. Cuci tangan dengan bersih bagi penolong yang akan melakukan perawatan

kolostomi

2. Tempatkan pasien pada posisi tidur terlentang

 3. Buka kantong plastik dan kasa pelindung lubang buatan yang sudah terpasang,

jika lengket buka kantong dengan menggunakan kapas basah

4. Buang kantong dan kasa pelindung ke kantong kresek

5. Bersihkan area disekeliling stoma dengan kassa/tissue

6. Pasang kasa pelindung stoma

7. Olesi vaselin atau jelly ke sekeliling lubang buatan dengan cara melingkar

8. Ukur lubang buatan, lalu buat lubang pada kantong plastik yang bening sesuai

ukuran lubang buatan

9. Buka perekat pada kantong plastik bening

10. Tempatkan kantong plastik bening pada lubang, tekan dengan lembut mulai

dari arah lubang buatan keluar supaya kantong menempel

11. Cuci tangan kembali sesudah penolong melakukan perawatan lubang buatan
 DAFTAR PUSTAKA
Wahyu, P. (2017). Perawatan kolostomi. Jakata: Cipta Nusa

Kemenkes. (2017). Perawatan kolostomi Bagi Praktisi Kesehatan Difasilitas Pelayanan

Kesehatan. Bogor: Kemenkes
 ABSENSI PENYULUHAN

Juu’at, 30 April 2021

N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

O