Darma Natashia

P2.73.20.2.18.009
Ners tk 3
Askep kmb klinik 3

Kasus 10. Gangguan Sistem Eliminasi Bowel dengan Kasus Ca Colon.

Seorang pasien umur 55 tahun dirawat dengan keluhan BAB campur darah 1 bulan
SMRS. Menurut keterangan pasien, sebelumnya sering mengalami susah BAB atau konsistensi
feses yang terlalu padat. Berdasarkan catatan medis pasien menderita adenokarsinoma
rektosigmoid T4NxM1 1/3 distal.
Pasien post op kolostomi dengan kondisi stoma: pink kemerahan, lembab, stoma
menonjol ±0,5 cm, tidak terjadi iritasi disekitar stoma. Luka pada kulit di pinggir stoma ±0,3 cm,
pus (-), darah (-). Hasil pemeriksaan pasien Hb 11,5 g/dl dan Ht 36%. Klien sedang mendapat
terapi radiasi hari ke-20. Pemeriksaan TD: 140/ 70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu: 37,5 oC,
nafas: 16x/ Menit.
 LAPORAN PENDAHULUAN

Gangguan Sistem Eliminasi Bowel dengan Kasus Ca Colon.

A. Definisi Kasus ( Berdasarkan Capaian Pembelajaran )

Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari
kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan/atau rektum (bagian kecil terakhir dari usus
besar sebelum aus). Sebagian besar kasus kanker kolorektal dimulai dari sebuah benjolan/
polip kecill dan kemudian membesar menjadi tumor.

B. Etiologi
Penyebab dari kanker kolorektal belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor
risiko yang menyebabkan terjadinya kanker ini, yaitu:
1. Penyakit radang usus besar (colitis ulseratif) yang tidak diobati
2. Kebiasaan banyak makan daging (merah), makanan berlemak dan alkohol
3. Kurang konsumsi buah-buahan serta sayuran dan juga ikan
4. Kurang beraktivitas fisik
5. Berat badan berlebihan (overweight/obesity)
6. Kebiasaan merokok
C. Pathofisiologi Klinik (sesuai kasus)

Faktor Resiko
Kanker kolon

Faktor Faktor Usia kolitis ulseratif

Pola gaya hidup tidak sehat
genetik (peradangan pada
kolon)

penyakit crohn
Usia > 50
Riwayat tahun Minuman Rendah serat,
Merokok
keluarga beralkohol daging merah,
menderita Radang kronis daging olahan
penyakit Mutasi sel- pada usus besar
kanker sel dalam Zat nikotin sebagai
tubuh sumber karsinogen Masuk ke dalam
tubuh membentuk
asetadehida (zat Feses tidak
Pembelahan kimia beracun) lembut, menjadi
sel tidak Masuk ke dalam zat karsinogen
sempurna saluran pernapasan

Merusak DNA di
dalam sel induk Menumpuk di
Menuju kolon
dalam usus

Mengubah perilaku
Menumpuk dalam sel
kolon
 Obstruksi usus,
menempel di
Meningkatkan sel
dinding usus
karsinogen

Perubahan
Kanker kolon abnormal pada
dinding usus

Invasi jaringan dan efek

kompresi tumor

Intervensi
Intervensi
pembedahan
kemoterapi

Pasca Kolostomi
bedah sementara
Pre Intra
atau Post
kemoterapi kemoterapi
permanen kemoterapi
Luka pasca
bedah
Adanya filtrasi
Gangguan Ansietas obat di
Perawatan citra tubuh Efek obat
jaringan
luka tidak
sekitar
intensif

Kerusakan jaringan
lunak pasca bedah
 Kerusakan
Post de entrée
jaringan
(jalur masuk) Respon nausea
progresif
mikroorganisme serabut lokal
irreversible

Resiko Infeksi Nyeri akut

Munculnya Tidak mampu
tanda-tanda menelan
ekstravasasi makanan

Risiko
Gangguan Risiko desfit
Integritas nutrisi
kulit
D. Tanda dan gejala kasus (Penyakit)

1. Perubahan pada pola buang air besar termasuk diare, atau konstipasi atau perubahan
pada lamanya saat buang air besar,dimana pola ini berlangsung selama beberapa
minggu hingga bulan.
2. Kadang-kadang perubahan pola itu terjadi sebagai perubahan bentuk dari feses /
kotoran dari hari ke hari: kadang-kadang keras, lalu lunak, dan seterusnya.
3. Pendarahan pada buang air besar atau ditemukannya darah di feses, seringkali hanya
dapat dideteksi di laboratorium.
4. Rasa tidak nyaman pada bagian abdomen/perut seperti keram, gas atau rasa sakit
yang berulang.
5. Perasaan bahwa usus besar belum seluruhnya kosong sesudah buang air besar.
6. Rasa cepat lelah, lesu lemah atau letih.
7. Turunnya berat badan secara drastis dan tidak dapat dijelaskan sebabnya.

E. Komplikasi Asuhan Keperawatan (sesuai kasus)

Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor

atau melelui penyebaran metastase yang termasuk :
a. Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis.
b. Pembentukan abses.
c. Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium klinis : pemeriksaan darah, Hb, elektrolit, dan
pemeriksaan tinja, skrining CEA (Carcinoma Embrionic Antigen).
2. Pemeriksaan laboratorium patologi anatomi : bahan yang berasal dari tindakan
biopsi saat kolonoskopi maupun reseksi usus.
3. Radiologi : foto polos abdomen atau menggunakan kontras, Computerised
Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Endoscopic
Ultrasound (EUS)
4. Kolonoskopi : menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rektum.
 5. Pemeriksaan Colok Dubur : Pemeriksaan bermanfaat terutama pada tumor rektum
distal. Akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur sangat
tergantung kepada pengalaman dokter pemeriksa dan pemeriksaan colok dubur
lebih akurat dalam penetapan stadium lokal lanjut daripada stadium tumor dini.
6. Endorectal Ultrasonography (ERUS) : Pemeriksaan ini dilakukan oleh spesialis
bedah kolorektal (operator dependent) atau spesialis radiologi. ERUS digunakan
terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal, pada T3-4 yang
dipertimbangkan untuk terapi neoadjuvan, dan digunakan apabila direncanakan
reseksi trans-anal atau kemoradiasi

G. Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan kanker kolorektal bersifat multidisiplin. Pilihan dan rekomendasi
terapi tergantung pada beberapa faktor Terapi bedah merupakan modalitas utama
untuk kanker stadium dini dengan tujuan kuratif.
1. Kemoterapi adalah pilihan pertama pada kanker stadium lanjut dengan tujuan
paliatif.
2. Radioterapi merupakan salah satu modalitas utama terapi kanker rektum.
3. Saat ini, terapi biologis (targeted therapy) dengan antibodi monoklonal telah
berkembang pesat dan dapat diberikan dalam berbagai situasi klinis, baik sebagai
obat tunggal maupun kombinasi dengan modalitas terapi lainnya.
4. Terapi endoskopi dilakukan untuk polip kolorektal, yaitu lesi mukosa kolorektal
yang menonjol ke dalam lumen. Metode yang digunakan untuk polipektomi
tergantung pada ukuran, bentuk dan tipe histolopatologinya. Polip dapat dibiopsi
terlebih dahulu untuk menentukan tindakan selanjutnya. Biopsi polip umumnya
dilakukan dengan mengambil 4-6 spesimen atau 8-10 spesimen untuk lesi yang
lebih besar.
5. Tatalaksana bedah dibedakan menjadi penatalaksanaan kanker kolon dan kanker
rektum.
Penatalaksanaan Kanker Kolon
Stadium Terapi
Stadium 0 - Eksisi lokal atau polipektomi sederhana
(TisN0M0 - Reseksi en-bloc segmental untuk lesi yang tidak memenuhi
 ) syarat eksisi lokal
Stadium I Wide surgical resection dengan anastomosis tanpa kemoterapi
(T1- adjuvan
2N0M0)
Stadium II - Wide surgical resection dengan anastomosis
(T3N0M0, - Terapi adjuvan setelah pembedahan pada pasien dengan
T4a-bN0 risiko tinggi
M0)
Stadium - Wide surgical resection dengan anastomosis
III - Terapi adjuvan setelah pembedahan
(T apapun
N1-2M0)
Stadium - Reseksi tumor primer pada kasus kanker kolorektal dengan
IV metastasis yang dapat direseksi
(T apapun, - Kemoterapi sistemik pada kasus kanker kolorektal dengan
N apapun metastasis yang tidak dapat direseksi dan tanpa gejala
M1)

Penatalaksanaan Kanker Rektum

Stadium 0 Terapi
Stadium I - Eksisi transanal (TEM) atau
- Reseksi transabdominal + pembedahan teknik TME bila
risiko tinggi, observasi
Stadium II - Kemoradioterapi neoadjuvan (5-FU/RT jangka pendek
A-IIIC atau capecitabine/RT jangka pendek),
- Reseksi transabdominal (AR atau APR) dengan teknik
TME dan terapi adjuvan (5-FU ± leucovorin atau
FOLFOX atau CapeOX)
Stadium III Neoadjuvan: 5-FU/RT atau Cape/RT atau5FU/Leuco/RT
C dan/ atau (RT: jangka panjang 25x), reseksi trans-abdominal + teknik
locally TME bila memungkinkan danAdjuvan pada T apapun (5-
unresectable FU ± leucovorin or FOLFOX or CapeOx)
Stadium IV - Kombinasi kemoterapi atau
A/B - Reseksi staged/synchronous lesi metastasis+ lesi rektum
(Metastasis atau 5-FU/RT pelvis.
dapat - Lakukan pengkajian ulang untuk menentukan stadium
direkresi) dan kemungkinan reseksi.
Stadium IV - Kombinasi kemoterapi atau 5-FU/pelvic RT.
A/B - Lakukan penilaian ulang untuk menentukan stadium dan
(Metastastis kemungkinan reseksi.
borderline
resectable)
Stadium IV - Bila simtomatik, terapi simtomatik: reseksi atau stoma
A/B atau kolon stenting.
 (Metastasis - Lanjutkan dengan kemoterapi paliatif untuk kanker
synchronou lanjut.
s tidak dapat - Bila asimtomatik berikan terapi non-bedah lalu kaji ulang
direkresi untuk menentukan kemungkinan reseksi.
atau secara
medis tidak
dapat
dioperasi)

H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
- Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengeluh nyeri dibagian abdomen karena sudah melakukan
tindakan laparatomi juga kolostomi, jadi klien merasakan tidak nyaman
dengan kondisinya yang sekarang, lagi pula kalau klien ada tindakan
kolostomi maka klien akan sangat merasakan tidak nyaman karena bisa jadi
akibat anusnya di tutup maka klien BAB dan flatus di bagian abdomen. Klien
juga tidak bisa bergerak banyak dan susah untuk tidur, tubuh klien biasanya
terasa lemas dan letih, dan nafsu makan akan menurun.
- Riwayat kesehatan lalu
Biasanya pernah menderita polip kolon, radang kronik kolon dan kolotis
ulseratif yang tidak teratasi, ada infeksi dan obstruksi pada usus besar, dan
diet dan konsumsi diet tidak baik, tinggi protein, tinggi lemak, tinggi serat.
- Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya keluarga klien adanya riwayat kanker, diindetifikasi kanker yang
menyerang tubuh atau ca colon adalah turunan yang sifatnya dominan.
a. Pemeriksaan fisik
- Mata : Kunjungtiva anemis.
- Mulut : Mukosa mulut kering dan pucat, lidah pecahpecah dan berbau 3).
Leher : Distensi vena jugularis (JVP).
- Abdomen : Distensi abdomen, adanya teraba massa, penurunan bissing
usus dan kembung.
- Kulit : Tugor kulit jelek, kering, (dehidrasi dan malnutrisi).
 b. Pengkajian fungsional
- Aktivitas dan Istirahat : biasanya kelemahan, kelelahan, malaise, cepat
lelah, merasa gelisah dan ansietas, tidak tiduran semalaman karena akibat
reaksi nyeri sudah pembedahan.
- Pernafasan : biasanya klien nafas pendek, dispnea (respon terhadap nyeri
yang dirasakan) yang ditandai dengan takipnea dan frekuensi menurun.
- Sirkulasi : biasanya takikardi (respon terhadap demam, dehidrasi, proses
imflamasi dan nyeri), ada perubahan pada tandatanda vital misalnya
tekanan darah meningkat, nadi takikardi, pernafasan cepat, suhu
meningkat.
- Intergritas ego : biasanya ansietas ketakutan, emosi kesal, missal :
perasaan tak berdaya /tak ada harapan.
- Eliminasi : biasanya fasesnya terlihat cair atau lunak karena dipasang
kolostomi di bagian area abdomen.
- Makan /cairan : biasanya mual dan muntah juga sering dirasakan oleh
klien setelah dilakukan operasi, maka dari itu akan 24 menimbulkan
penurunan berat badan pada klien tapi itu hanya pada awal-awal post
operasi tetapi lama kelamaan sudah terbiasa.
- Muskulosketal : biasnya klien mengalami penurunan kekuatan otot
akibat sudah insisi pembedahan itu hanya untuk sementara saja.
- Seksualitas : biasanya tidak bisa melakukan hubungan seksual/ fekuensi
menurun.
- Hubungan sosial : biasanya ketidak efektifan ber interaksi dan
besosialitas dengan masyarakat karena sakit.

2. Diagnosa Kep.
Diagnosa yang mungkin muncul menurut (PPNI, 2017):
Pre kemoterapi
a. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional Intra kemoterpi
Intra kemoterapi
a. Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
 b. Risiko Gangguan integritas kulit ditandai dengan bahan kimia iritatif
Post kemoterapi
a. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan atau pengobatan
(misal. Pembedahan, kemoterapi dan radioterapi)
c. Risiko defisit nutrisi ditandai dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Intervensi dan Implementasi Kep.

1. Pre kemoterapi
a. Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional (D.0080) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat ansietas
pasien menurun.
Kriteria hasil :
1) Verbalisasi kebingungan menurun
2) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
3) Perilaku gelisah menurun
4) Perilaku tegang menurun
5) Frekuensi pernapasan, nadi dan tekanan darah menurun
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal kondisi, waktu,
stressor)
2) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
3) Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
2. Intra kemoterapi
a. Resiko infeksi ditandai dengan Efek prosedur invasif (D.0142) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan risiko infeksi dapat
menurun.
Kriteria hasil :
1) Demam menurun
2) Kemerahan menurun
3) Nyeri menurun
4) Bengkak menurun
Intervensi :
Observasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
b. Risiko gangguan integritas kulit ditandai dengan bahan kimia iritatif
(D.0139) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
risiko gangguan integritas kulit menurun.
Kriteria hasil :
1) Elastisitas meningkat
2) Hidrasi meningkat
3) Kerusakan jaringan menurun
4) Kerusakan lapisan kulit menurun
 Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
1) Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
2) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Post kemoterapi
a. Nausea berhubungan dengan tindakan kemoterapi (D.0076) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nausea dapat
menurun.
Kriteria hasil :
1) Nafsu makan meningkat
2) Keluhan mual menurun
3) Perasaan ingin muntah menurun
4) Pucat tampak membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi faktor penyebab mual
2) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
3) Monitor mual
Terapeutik
1) Kontrol faktor lingkungan penyebab mual
2) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Edukasi
1) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan/pengobatan
(D.0083) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
persepsi tentang penampilan pasien dapat meningkat.
Kriteria hasil :
1) Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun
2) Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan atau reaksi orang lain
3) Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun
4) Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
5) Hubungan sosial membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
2) Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
3) Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri

Terapeutik
1) Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
3) Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
4) Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
1) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
2) Latih fungsi tubuh yang dimiliki
3) Latih peningkatan penampilan diri
c. Resiko defisit nutrisi (D.0032) Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan nutrisi pasien meningkat
Kriteria hasil :
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2) Kekuatan otot pengunyah meningkat
3) Kekuatan otot menelan meningkat
4) Frekuensi makan membaik
 5) Nafsu makan membaik
Intervensi :
Observasi
1) Identfikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi atau intoleran makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Terapeutik
1) Fasilitasi menentukan pedoman diet
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4) Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal. Pereda nyeri,
antiemetik)
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4. Evaluasi Kep.
Evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang
ada pada pasien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
psien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap
akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai (Dinarti & Yuli Muryanti,
2017). Evaluasi disusun menggunakan SOAP yaitu (Suprajitno dalam
Wardani, 2013):
S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh
keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif.
A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
 ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GANGGUAN SISTEM ELMINASI BOWEL PADA KASUS CA. KOLON

(KOLOREKTAL)

A. PENGKAJIAN DATA
(Data da kasus 1-12)
Seorang pasien perempuan umur 55 tahun dirawat dengan keluhan :
- BAB campur darah 1 bulan SMRS
- Klien mengeluh sering mengalami susah BAB atau konsistensi feses yang terlalu padat
- Catatan medis pasien menderita adenokarsinoma rektosigmoid T4NxM1 1/3 distal.

Hasil pemeriksaan setelah post op kolostomi :

- kondisi stoma: pink kemerahan. Lembab, stoma menonjol ±0,5 cm, tidak terjadi iritasi
disekitar stoma
- luka pada kulit di pinggir stoma ±0,3 cm, pus (-), darah (-).
- Klien sedang mendapat terapi radiasi hari ke-20
- Pemeriksaan TD: 140/ 70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu: 37,5 oC, nafas: 16x/ Menit.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan pasien Hb 11,5 g/dl dan Ht 36%.

C. DATA FOKUS:
1. Data subyektif:

- Pasien mengatakan 1 bulan SMRS mengalami BAB campur darah

- Pasien mengeluh sering mengalami susah BAB atau konsistensi feses yang terlalu
padat

2. Data obyektif:
- Catatan medis pasien menderita adenokarsinoma rektosigmoid T4NxM1 1/3 distal.
Hasil pemeriksaan setelah post op kolostomi :
- kondisi stoma: pink kemerahan. Lembab, stoma menonjol ±0,5 cm, tidak terjadi
iritasi disekitar stoma
 - luka pada kulit di pinggir stoma ±0,3 cm, pus (-), darah (-).
- Klien sedang mendapat terapi radiasi hari ke-20
- Pemeriksaan TD: 140/ 70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu: 37,5 oC, nafas: 16x/
Menit.
3. Data tambahan:
- Klien mengatakan takut untuk melihat perutnya karena berwarna merah segar
- Klien merasa cacat karena sudah tidak bisa BAB melalui anus
- Klien terlihat tidak mau melihat luka stoma di perutnya dan menutupinya dengan
selimut
- Klien terlihat enggan menyentuh luka stomanya

D. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : - Risiko infeksi Factor resiko kanker kolon

DO :

- Pasien post op kolostomi kanker kolon

- Kondisi stoma: pink
kemerahan, lembab, stoma
menonjol ±0,5 cm, tidak Invasi jaringan dan efek
kompresi tumor
terjadi iritasi disekitar
stoma.
- Luka pada kulit di pinggir
Intervensi pembedahan
st oma ±0,3 cm, pus (-),
darah (-).
Luka pasca bedah

Perawatan luka tidak intensif

Port de entrée
 Risiko Infeksi

Factor resiko kanker kolon

DS : -
2 Risiko gangguan
DO : integritas kulit
Kanker kolon
- Pasien post op kolostomi

Klien sedang mendapat terapi radiasi

Invasi jaringan dan efek
hari ke-20
kompresi tumour

Intervensi kemoterapi

Intra kemoterapi

Adanya filtrasi obat di

jaringan sekitar

Kerusakan jaringan progresif

irreversible

Munculnya tanda-tanda
ekstravasasi

Risiko gangguan integritas

kulit

3 DS : - Factor resiko kanker kolon

DO :

- Pasien post op kolostomi kanker kolon

 - Klien sedang mendapat terapi
radiasi hari ke-20
Hasil lab Hb 11,5 g/dl Invasi jaringan dan efek
kompresi tumor

Intervensi kemoterapi

Efek obat

nausea

tidak mampu menelan

makanan

risiko defisit nutrisi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI YANG ANDA TEMUKAN PADA KASUS)

1. Risiko infeksi b.d prosedur invasif kolostomi

2. Risiko gangguan integritas kulit b.d terapi radiasi

3. Risiko defisit nutrisi

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Klien: Tn. Z No. Register: 240321 Dx. Medis: Ca Colon

Tujuan & Kriteria

Diagnosa Rencana Tindakan/Intervensi
No Tanggal Hasil
Keperawatan (Cantumkan tgl dan jam)
(SMART)
1. 04/01/2021 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda – tanda infeksi
tindakan keperawatan
2x24 jam diharapkan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
klien tidak mengalami melakukan tindakan
 infeksi dengan kriteria 3. Monitor TTV
hasil :
4. Berikan perawatan kantong kolostomy
1. Stoma klien tidak (biasanya saat kantong setengah penuh)
menunjukkan adanya dengan teknik bersih dan steril, gunakan
infeksi peralatan yang sesuai.

(Tanda – tanda infeksi : 5. Ajarkan keluarga cara mengganti kantong

dolor : rasa nyeri, kolostomi dengan tepat, perhatikan teknik
kolor : panas, rubor : bersih dan steril agar terhindar dari infeksi.
kemerahan , tumor :
bengkak dan pus , dan
fungsiolesa : penurunan
fungsi mungkin dapat
timbul)

2. Stoma yang sehat

berwarna pink
kemerahan dan lembab

2. 04/01/2021 Resiko integritas Setelah dilakukan 1. Periksa stoma dan area kulit sekitar stoma
kulit tindakan keperawatan setiap mengganti kantong. Perhatikan iritasi,
2x24 jam diharapkan memar (gelap, warna kebiruan), dan ruam.
klien tidak mengalami
kerusakan integritas 2. Ukur stoma secara berkala. Setidaknya
kulit dengan kriteria setiap minggu selama 6 minggu pertama,
hasil : lalu sebulan sekali selama 6 bulan. Ukur
lebar dan panjang stoma.
1. Menjaga integritas
kulit di sekitar stoma. 3. Gunakan kantong transparan, anti bau,
dan dapat dialirkan.
2. Tidak adanya tanda
yang menunjukkan 4. Oleskan pelindung kulit yang sesuai —
kerusakan integritas wafer hidrokoloid, pelindung kulit untuk
kulit pemakaian lama, atau produk serupa.

3. Menunjukkan 5. Identifikasi laporan tentang rasa terbakar,

perilaku atau teknik gatal, atau melepuh di sekitar.
untuk mempercepat 6. Edukasikan klien dan keluarga mengenai
penyembuhan dan / atau efek terapi radiasi pada tubuh dan anjurkan
mencegah kerusakan sering menggunakan pelembab ketika kulit
kulit.
 kering.

F. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nama & TTD

Tanggal Jam No Dx. Tindakan Keperawatan & Respon/Hasil
Perawat

24 Maret 10:00 1 dan 2 1. Memonitor TTV

2021
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

3. Memberikan perawatan kantong kolostomy

(biasanya saat kantong setengah penuh) dengan
teknik bersih dan steril, gunakan peralatan yang Ns. Darma
sesuai.

4. Mengidentifikasi tanda – tanda infeksi

5. Memeriksa stoma dan area kulit sekitar

stoma setiap mengganti kantong. Perhatikan
iritasi, memar (gelap, warna kebiruan), dan
ruam.

6. Mengukur stoma secara berkala. Setidaknya

setiap minggu selama 6 minggu pertama, lalu
sebulan sekali selama 6 bulan. Ukur lebar dan
panjang stoma.

7. Menggunakan kantong transparan, anti bau,

dan dapat dialirkan.

8. Mengoleskan pelindung kulit yang sesuai —

wafer hidrokoloid, pelindung kulit untuk
pemakaian lama, atau produk serupa.

9. Mengidentifikasi laporan tentang rasa

terbakar, gatal, atau melepuh di sekitar.

10. Mengedukasikan klien dan keluarga

mengenai efek terapi radiasi pada tubuh dan
anjurkan sering menggunakan pelembab ketika
kulit kering.
 S:

- Klien mengatakan tidak ada rasa

terbakar ataupun gatal disekitar kulitnya

O : - TD: 140/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, S :

37,5 oC, P : 16x/ Menit.

- Klien tampak tenang saat dilakukan

perawatan penggantian kantong
kolostomi

25 Maret 11:00 1 dan 2 1. Memonitor TTV

2021
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

3. Memberikan perawatan kantong kolostomy

(biasanya saat kantong setengah penuh) dengan
teknik bersih dan steril, gunakan peralatan yang Ns. Darma
sesuai.

4. Mengidentifikasi tanda – tanda infeksi

5. Memeriksa stoma dan area kulit sekitar

stoma setiap mengganti kantong. Perhatikan
iritasi, memar (gelap, warna kebiruan), dan
ruam.

6. Menggunakan kantong transparan, anti bau,

dan dapat dialirkan.

7. Mengoleskan pelindung kulit yang sesuai -

wafer hidrokoloid, pelindung kulit untuk
pemakaian lama, atau produk serupa.

8. Mengidentifikasi laporan tentang rasa

terbakar, gatal, atau melepuh di sekitar.

9. Mengajarkan keluarga cara mengganti

kantong kolostomi dengan tepat, perhatikan
teknik bersih dan steril agar terhindar dari
infeksi.

S:
 - Klien mengatakan tidak ada rasa
terbakar ataupun gatal disekitar kulitnya
- Klien dan keluarga mengatakan
mengerti cara penggantian kolostomi
yang tepat

O : - TD: 140/ 70 mmHg, N : 80x/ menit, S :

37,5 oC, P : 16x/ Menit.

- Klien tampak tenang saat dilakukan

perawatan penggantian kantong
kolostomi

G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) (Dibuat setiap hari, dimulai di hari ke-2)

Tanggal Jam No Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama & TTD

Perawat

25 Maret 11.00 1 S:
2021
- Klien mengatakan tidak pernah
mengalami demam
- Keluarga klien mengatakan
mengerti cara penggantian
kantong kolostomi Ns. Darma
O:

- TTV : TD: 120/ 70 mmHg, N :

85x/ menit, S : 36,5 oC, P : 20x/
Menit.
- Stoma klien tidak menunjukkan
adanya infeksi
- Stoma klien berwarna pink
kemerahan dan lembab
 A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

25 Maret 11.00 2 S:
2021
- Klien mengatakan kulitnya
normal tidak lembab dan tidak
kering
- Klen mengatakan ia selalu
mengaplikasikan pelembab Ns. Darma
O:

- Kulit klien tidak menunjukkan

adanya kerusakan integritas kulit
- Klien menunjukkan perilaku
pencegahan kerusakan kulit
dengan menggunakan pelembab

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Sumber :

Fandi, Ahmad. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.Y DENGAN POST
OPERASI LAPARATOMI DAN KOLOSTOMI ATAS INDIKASI CA COLON DIRUANGAN
RAWAT INAP BENDAH LANTAI 2 AMBUN SURI RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR
BUKITINGGI. STIKES Perintis Padang.
Hartati, Widya. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KEMOTERAPI DENGAN
CA COLON YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT. Poltekkes Samarinda.
Kemenkes, RI. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER KOLOREKTAL.

(Nursing Care Plans, 9th edition, doenges, page 306)

Sudoyo, W, Aru. Kanker Kolorektal. Edisi 2. Yayasan Kanker Indonesia. (2018)

(Wahyuningsih, 2018 dan PPNI, 2017)