PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon : (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@gmail.com/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Kepada Yth:

__________________________

__________________________

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami hadapkan pasien dengan:

Nama :_________________________________________________

Tanggal Lahir :_________________________________________________

Keluhan :_________________________________________________

Diagnosa Sementara :_________________________________________________

Terapi yang Sudah diberikan: ________________________________________________

________________________________________________

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, Atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Blitar, _________________

Hormat Kami,

(__________________________)
TTD &Nama Terang