FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam

Waktu Pengkajian
senin 23 oktober 2023 10:00 WIB

Rumah Sakit / Klinik/Puskesmas : RSUP M. Djamil Padang

Ruangan : PICU
Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2023
No. Rekam Medik : 01.08.67.64
Sumber informasi : Rekam Medis dan Perawat Ruangan
I. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS ANAK
Nama / Panggilan An. K
Tanggal lahir / Umur 17 April 2017
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan -
Anak ke / jumlah saudara Pertama / dua
Diagnosa Medis Gagal Nafas ec Pneumonia
2. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH
Nama Ny. A Tn. H
Umur 33 tahun 37 tahun
Agama Islam islam
Suku bangsa Minang Minang
Pendidikan D3 S1
Pekerjaan IRT PNS
Alamat Jati Kampung Pinang No 228 Jati Kampung Pinang No 228

3. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Nama Usia Jenis Hub.dg Pendi
No Status kesehatan Ket
(Inisial) (bl/th) Kelamin KK dikan
1 Tn H 37 th Laki-laki Ayah S1 sehat -
2 Ny A 33 th Perempuan Ibu D3 sehat -
3 An K 6 th Perempuan Anak - sakit -
4 An K 2 th Laki-laki Anak - sehat -

II. RIWAYAT KESEHATAN

Sesak nafas meningkat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
KELUHAN UTAMA

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

An. K dirawat di ruang PICU, Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 oktober 2023 pukul 10:00 WIB
anak tampak mengalami penurunan kesadaran dan terpasang ventilator. Anak demam dengan suhu
37.7o C dan badan teraba panas. Suara Nafas terdengar Ronkhi.
TTV saat pengkajian :
TD : 98/60 mmHg,
RR : 24x/ menit,
Nadi : 144x/menit,
 SPO2 : 74%
2. Riwayat kesehatan dahulu

Batuk berdahak sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi sejak 4 hari sebelum dirawat
di rumah sakit. anak tidak mampu mengeluarkan dahakSejak tanggal 6 oktober ( satu hari sebelum masuk
rumah sakit) anak mengalami sesak nafas dan terus meningkat

Anak dengan regresi perkembangan sejak usia dua tahun dan mengalami immobilisasi sejak saat itu.
riwayat kejang (epilepsi intractable)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pernah sakit Tidak ada Ada, sebutkan siapa dan penyakitnya :
Riwayat penyakit keturunan Tidak ada Ada, sebutkan penyakitnya:

O O
Genogram
Ket :
 : Laki-laki O : Perempuan
©/ : Klien
/O : Meninggal  O
: Menikah ╫ : Cerai
: Saudara
: Tinggal serumah
C
O
III. RIWAYAT IMUNISASI
BCG ☑ Simpulan :
HB0 ☑
Polio ☑ lengkap sesuai usia
☑1 ☑2 ☑3 ☑4
 tidak lengkap
DPT, HB, HiB ☑ 1 ☑2 ☑3
Campak ☑
IV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Hasil Penilaian Perkembangan anak dengan
Denver II/ KPSP (coret salah satu) Tidak dilakukan pengkajian karena anak berusia 7 tahun
*(Lampirkan Grafik Perkembangan) 6 bulan.
Kesimpulan :

V. Lingkungan

VI. PENGKAJIAN KHUSUS

A. ANAK
1) Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Stupor
GCS : E 2 M. 2 V 1 Jumlah : 4
o
b. Tanda Vital Suhu : 37,7 C RR : 24 x/m HR : 144 x/m TD : 90/60 mmHg

Nyeri FLACC Pain Assesment Tool

No Kategori Skor
0 1 2
1 Face (wajah) Tidak ada ekspresi Terkadang Sering menggertakan
khusus, senyum meringis/menarik diri dagu dan mengatupkan
rahang
2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki
tertekuk,
melengkungkan
 punggung
3 Acitivity Berbaring tenang, Menggeliat, tidak bisa Kaku atau menghentak
(aktivitas) posisi normal, mudah diam, kaku mengerang
bergerak
4 Cry (menangis) Tidak menangis Merintih, merengek, Terus menangis,
kadang-kadang berteriak, sering
mengeluh mengeluh
5 Consability Rileks Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
(konstability) dengan sentuhan,
pelukan, bujukan,
dapat diahlihkan
Skor total : 0

c. Posture BB : 22 kg PB/TB : 155 cm IMT : 16,6

Status Gizi: gizi baik ( normal )
d. Kepala Bentuk : ☑ Normal  Makrocepal  Mikrocepal  Hidrocepal
Kebersihan : ☑ Bersih  Kotor
Lingkar kepala : 50 cm
Fontanel anterior :  Ada ☑ tidak
Fontanel posterior :  menutup ☑ belum
Benjolan : ☑ tidak ada
Data lain : -

e. Mata ☑ Simetris  Tidak simetris  Menonjol

Sklera :  ikterik ☑ tidak Konjungtiva :  anemis ☑ tidak
Reflek cahaya : ☑ positif  negatif Palbebra :  edema ☑ tidak
Pupil : ☑ isokor  anisokor
Data lain : -

f. Hidung Letak : ☑ Simetri  Asimetris

Pernapasan cuping hidung : ☑ Ada  Tidak
Kebersihan : ☑ Bersih  Kotor
Data lain : -
g. Mulut Warna bibir, lidah, palatum : bibir sedikit kering
Gigi : lengkap
Kebersihan rongga mulut :  bersih ☑ tidak
Data lain : produksi sputum meningkat sehingga terdapat sputum di rongga mulut.

h. Telinga Bentuk : ☑ Simetris  Asimetris

Kebersihan : ☑ Bersih  Kotor
Posisi puncak pina : ☑ Sejajar kantus mata  Tidak sejajar kantus mata
Pemeriksaan pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien penurunan
kesadaran
Data lain : -

i. Leher Pembesaran kelenjer getah bening :  ada ☑ tidak ada

Data lain : -
j. Dada
- Toraks Inspeksi :simetris

Auskultasi : ronkhi basah halus nyaring di kedua lapang paru

 Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : redup di kedua sisi
- Jantung Inspeksi : bentuk dada simetris
Perkusi : redup di kedua sisi
Palpasi : iktus cordis teraba di RIC kiri V 2cm dari linea midklavikularis

Auskultasi : bunyi jantung vesikuler

k. Abdomen Inspeksi : Simetris tidak ada distensi abdomen

Auskultasi : bising usus tidak terdengar

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba , supel

Perkusi : timpani

l. Kulit Turgor : ☑ Kembali cepat  Lambat  Sangat lambat

Kelembaban: ☑ Lembab  Kering
Warna:  Merah muda ☑ Pucat
Data lain : -
m. Ekstremitas Capillary refill : ☑ < 3 dtk  > 3 dtk
Atas Data lain yang ditemukan : akral hangat

n. Ekstremitas Capillary refill : ☑ < 3 dtk  > 3 dtk

Bawah Data lain yang ditemukan : akral hangat
o. Genitalia dan Laki-laki Perempuan
anus Bentuk :  Normal  Tidak Labia minora&mayora : ☑ Normal  Tdk
Ukuran penis :  Normal  Kebersihan : ☑ bersih  kotor
Tidak Data lain : terpasang kateter urine
Testis :  Turun  Belum
Data lain :.....................................

p. Pemeriksaan 1. Kaku kuduk :  positif ☑ negatif

tanda 2. Kernig sign :  positif ☑ negatif
rangsangan 3. Brudzinsky sign
:  positif ☑ negatif
meningeal 4. Refleks babyski
:  positif ☑ negatif
2) Temperamen dan Easy child
daya adaptasi Karakteristik santai ( )
Temperamen mudah ( )
Kebiasaan yang teratur dan mudah diprediksi ( )
Mudah beradaptasi terhadap perubahan ( )
Difficult child
Sangat aktif ( )
Peka rangsang ( )
Kebiasaan yang tidak teratur ( )
Lambat adaptasi dg rutinitas, orang / situasi baru ( )
Sering menangis ( )
Slow-to-warm up child
Reaksi negatif terhadap stimulus baru ( )
Lambat beradaptasi ( )
Tidakaktif ( )
 Kesan : pasein tidak dapat dikaji tempramen dan
daya adaptasi karena dengan penurunan kesadaran

3) Pengkajian Resiko Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatri

Jatuh
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 Tahun 4
Usia 3 – 7 Tahun 3
7 – 13 Tahun 2 √
≥ 13 Tahun 1
Laki – Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 √
Diagnosis neurologi 4 √
Perubahan oksigenasi (diagnosis, respiratorik,
Diagnosis 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 √
Gangguan Lupa akan adanya keterbatasan 2
kognitif 1
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan
4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
Faktor diletakkan dalam tempat tidur bayi / 3
lingkungan
perabotan rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2 √
Area diluar rumah sakit 1
Respon Terhadap : Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan Dalam 48 jam 2
/ sedasi /
anastesi
48 jam atau tidak menjalani 1 √
2. Menggunaka pembedahan / sedasi / anastesi.
n Penggunaan multiple : sedatif, obat 3 √
medikamento hypnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan,
sa.
pencahar, deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak 1
ada medikasi
TOTAL SKOR : 16

Skor Asesmen Resiko Jatuh : Skor Minimum 7, Skor Maximum 23

Tingkat Risiko Skor Humpty Dumpty Tindakan
Risiko Rendah 7 – 11 Pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 12 Pencegahan jatuh resiko tinggi
4) Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi dan cairan Jenis : MC LLM
Jumlah : 125 cc Frek : 6 kali
Pola makan : ☑ teratur  tidak teratur
Masalah : tidak ada masalah
b. Istirahat dan Siang Malam
tidur Pola tidur :  teratur ☑ tidak teratur Pola tidur :  teratur ☑ tidak teratur
Jumlah jam tidur : anak dengan Jumlah jam tidur :anak dengan penurunan
penurunan kesadaran kesadaran
Masalah : - Masalah : -
c. Eliminasi BAK : Jumlah 300 ml / 24 jam Warna : kuning
Masalah : -
BAB : Frek 1 Warna kuning
Konsistensi : lembek
Masalah : tidak ada masalah
BAB menggunakan diapers
BAK terpasang kateter urine
d. Personal higiene Frek. Mandi : 1 x/hr Cuci rambut : 1 x/mg Sikat gigi : 1 x/hr
Masalah : -
e. Aktivitas bermain  sendiri  saudara/teman  dalam rumah  luar rumah ☑ tidak ada
f. Rekreasi Pola rekreasi keluarga :  teratur  tidak teratur ☑ tidak ada
VI. DATA PENUNJANG
Laboratorium PH : 7,34
PaCO3 : 79
PaO2 : 48
HCO3 : 42
GDS : 163
SPO2 : 74%

Asidosis Respiratorik
Hipoksemia
GDS meningkat

Radiologi Rontgent Thorax PA

Terapi medis KeppRa 2x 250 mg
Topamax 2x72 mg
Asam valproaT 2x 500
Vit B6 1x1 tablet
AsaM folat 1x1 tablet
Ksr 2x600 mg
Diamox 3x180 mg
IV ampisilin sulbactam 4x1 gr
IV Gentamicin
NaCl 3% 2cc/ 8 jam (nebu)
IV Neuroponem 3x900 mg
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(___________________________)
Nama lengkap & tanda tangan
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : - Perubahan membran Gangguan Perukaran

( pasien dengan penurunan kesadaran) alveolus-kapiler gas

Data Objektif :
1. Ada bunyi nafas tambahan
(ronkhi)
2. Adanya nafas cuping hidung
3. Pasien dengan penurunan
kesadaran
4. Pasein terpasang ventilator
5. Gcs 4 ( stupor)
6. Takikardi, Nadi 144x/Menit
7. PH : 7,34
8. PaCO3 : 79 (meningkat)
9. PaO2 : 48 (menurun)
10. HCO3 : 42 (meningkat)
11. GDS : 163 (meningkat)
12. SPO2 : 74% (menurun)

2. Data Subjektif : - Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas

( pasien dengan penurunan kesadaran) nafas tidak efektif

Data Objektif : Adanya benda asing

1. Ada bunyi nafas tambahan dalam jalan nafas
(ronkhi) ( jalan nafas buatan
2. Pasien tidak mampu
(ETT))
mengeluarkan sekret
3. Adanya nafas cuping hidung
4. Pasien dengan penurunan
kesadaran, Gcs 4 ( stupor)
5. Pasein terpasang ventilator
6. Adanya jalan nafas buatan (ETT)
7. RR : 24x/ menit
13. PH : 7,34
14. PaCO3 : 79 (meningkat)
15. PaO2 : 48 (menurun)
16. HCO3 : 42 (meningkat)
17. GDS : 163 (meningkat)
18. SPO2 : 74% (menurun)

3 Data Subjektif : - Proses penyakit Hipertermia

( pasien dengan penurunan kesadaran)

Data Objektif :
1. Suhu 37.7
2. Demam hilang timbul
3. Kulit teraba hangat
4. Pasien tampak berkeringat
5. Nadi takikardi : 144x/ menit
Senin/23 Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Memonitor S:
Oktober pertukaran gas b.d (L.01003) Observasi: frekuensi, irama, (pasien dengan penurunan
▪ Monitor pola nafas, monitor saturasi
2023 perubahan oksigen
kedalaman, dan kesadaran)
membrane Setelah dilakukan ▪ Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas
alveolus-kapiler tindakan keperawatan dan upaya napas 2. Memonitor pola O:
(D.0003) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor adanya sumbatan jalan napas  Pasien masih
pertukaran gas nafas 3. Memonitor mengalami penurunan
Terapeutik
meningkat dengan ▪ Atur Interval pemantauan respirasi
kemampuan batuk kesadaran
kriteria hasil : sesuai kondisi pasien efektif  GCS : 4 (E2M1V1)
Edukasi 4. Memonitor adanya Stupor
1. Tingkat kesadaran ▪ Jelaskan tujuan dan prosedur produksi sputum  SPO2 : 78%
meningkat pemantauan 5. Memonitor adanya
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika  RR : 26 x per menit
2. Dyspnea menurun perlu
sumbatas jalan  Masih terdengar bunyi
3. Bunyi napas napas napas tambahan
tambahan menurun Terapi oksigen (I.01026) 6. Memonitor saturasi (ronkhi)
4. Napas cuping Observasi: oksigen  Tampak pasien napas
hidung menurun ▪ Monitor kecepatan aliran oksigen 7. Memonitor nilai
▪ Monitor posisi alat terapi oksigen cuping hidung
5. PCO2 membaik AGD
▪ Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Takikardia 145 x per
6. PO2 membaik ▪ Monitor integritas mukosa hidung 8. Mengatur interval
menit
7. Takikardia akibat pemasangan oksigen pemantauan
membaik Terapeutik: respirasi sesuai per
▪ Bersihkan sekret pada mulut, hidung A:
8. pH arteri membaik 1 jam
dan trakea, jika perlu - Masalah pertukaran gas
9. Pola napas 9. Mendokumentasika
▪ Pertahankan kepatenan jalan napas belum teratasi
membaik ▪ Berikan oksigen jika perlu n hasil pemantauan
Edukasi P:
▪ Ajarkan keluarga cara menggunakan
O2 di rumah - Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi penentuan dosis oksigen

CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Selasa/24 Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Memonitor S:
Oktober pertukaran gas b.d (L.01003) Observasi: frekuensi, irama, (pasien dengan penurunan
▪ Monitor pola nafas, monitor saturasi
2023 perubahan oksigen
kedalaman, dan kesadaran)
membrane Setelah dilakukan ▪ Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas
alveolus-kapiler tindakan keperawatan dan upaya napas 2. Memonitor pola O:
(D.0003) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor adanya sumbatan jalan napas  Pasien masih
pertukaran gas nafas 3. Memonitor mengalami penurunan
Terapeutik
meningkat dengan ▪ Atur Interval pemantauan respirasi
kemampuan batuk kesadaran
kriteria hasil : sesuai kondisi pasien efektif  GCS : 4 (E2M1V1)
1. Tingkat kesadaran Edukasi 4. Memonitor adanya Stupor
meningkat ▪ Jelaskan tujuan dan prosedur produksi sputum  SPO2 : 79%
2. Dyspnea menurun pemantauan 5. Memonitor adanya
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika  RR : 22 x per menit
3. Bunyi napas sumbatan jalan  Masih terdengar bunyi
perlu
tambahan menurun napas napas tambahan
4. Napas cuping Terapi oksigen (I.01026) 6. Memonitor saturasi (ronkhi)
hidung menurun Observasi: oksigen  Tampak pasien napas
5. PCO2 membaik ▪ Monitor kecepatan aliran oksigen 7. Memonitor nilai
▪ Monitor posisi alat terapi oksigen cuping hidung
6. PO2 membaik AGD
▪ Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Takikardia 149 x per
7. Takikardia ▪ Monitor integritas mukosa hidung 8. Mengatur interval
menit
membaik akibat pemasangan oksigen pemantauan
8. pH arteri membaik Terapeutik: respirasi sesuai per
▪ Bersihkan sekret pada mulut, hidung A:
9. Pola napas 1 jam
dan trakea, jika perlu - Masalah pertukaran gas
membaik 9. Mendokumentasika
▪ Pertahankan kepatenan jalan napas belum teratasi
▪ Berikan oksigen jika perlu n hasil pemantauan
Edukasi P:
▪ Ajarkan keluarga cara menggunakan
O2 di rumah - Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Rabu/25 Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Memonitor S:
Oktober pertukaran gas b.d (L.01003) Observasi: frekuensi, irama, (pasien dengan penurunan
▪ Monitor pola nafas, monitor saturasi
2023 perubahan oksigen
kedalaman, dan kesadaran)
membrane Setelah dilakukan ▪ Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas
alveolus-kapiler tindakan keperawatan dan upaya napas 2. Memonitor pola O:
(D.0003) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor adanya sumbatan jalan napas  Pasien masih
pertukaran gas nafas 3. Memonitor mengalami penurunan
Terapeutik
meningkat dengan ▪ Atur Interval pemantauan respirasi
kemampuan batuk kesadaran
kriteria hasil : sesuai kondisi pasien efektif  GCS : 5 (E3M1V1)
1. Tingkat kesadaran Edukasi 4. Memonitor adanya Stupor
meningkat ▪ Jelaskan tujuan dan prosedur produksi sputum  SPO2 : 80%
2. Dyspnea menurun pemantauan 5. Memonitor adanya
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika  RR : 22 x per menit
3. Bunyi napas sumbatas jalan  Tidak terdengar bunyi
perlu
tambahan menurun napas napas tambahan
4. Napas cuping Terapi oksigen (I.01026) 6. Memonitor saturasi (ronkhi)
hidung menurun Observasi: oksigen  Tidak tampak napas
5. PCO2 membaik ▪ Monitor kecepatan aliran oksigen 7. Memonitor nilai
▪ Monitor posisi alat terapi oksigen cuping hidung
6. PO2 membaik AGD
▪ Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Takikardia 144 x per
7. Takikardia ▪ Monitor integritas mukosa hidung 8. Mengatur interval
menit
membaik akibat pemasangan oksigen pemantauan
8. pH arteri membaik Terapeutik: respirasi sesuai per
▪ Bersihkan sekret pada mulut, hidung A:
9. Pola napas 1 jam
dan trakea, jika perlu - Masalah pertukaran gas
membaik 9. Mendokumentasika
▪ Pertahankan kepatenan jalan napas teratasi sebagian
▪ Berikan oksigen jika perlu n hasil pemantauan
Edukasi P:
▪ Ajarkan keluarga cara menggunakan
O2 di rumah - Intervensi dihentikan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Senin/23 Bersihan jalan Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas 1. Memonitor pola S:
Oktober napas tidak efektif (L.01001) (I.01011) napas (pasien dengan penurunan
2023 b.d hipersekresi 2. Memonitor bunyi kesadaran)
jalan napas, Setelah dilakukan Observasi: napas tambahan
adanya jalan napas tindakan keperawatan ▪ Monitor pola napas 3. Memonitor sputum O:
buatan (ETT) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor bunyi napas 4. Melakukan  Pasien masih
(D.0001) bersihan jalan napas tambahan penghisapan lendir mengalami penurunan
meningkat dengan ▪ Monitor sputum (suction) kesadaran sehingga
kriteria hasil : (jumlah,warna,aroma) 5. Berkolaborasi tidak mampu batuk
1. Batuk efektif Terapeutik pemberian efektif
meningkat ▪ Pertahankan kepatenan ventilator  GCS : 4 (E2M1V1)
2. Produksi sputum jalan napas 6. Berkolaborasi Stupor
menurun ▪ Posisikan semi fowler atau pemberian  Produksi sputum masih
3. Dyspnea menurun fowler bronkodilator berlebih
4. Frekuensi napas ▪ Lakukan fisioterapi dada, (nebulisasi)  Masih terdengar bunyi
membaik jika perlu napas tambahan
5. Pola napas ▪ Lakukan penghisapan (ronkhi)
membaik lendir kurang dari 15 detik  Pasien masih terpasang
▪ Berikan oksigen, jika perlu ventilator
Edukasi  SPO2 : 78%
▪ Anjurkan asupan cairan
 RR : 26 x per menit
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
A:
Kolaborasi
- Masalah bersihan jalan
▪ Kolaborasi pemberian
napas belum teratasi
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
P:
- Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Selasa/24 Bersihan jalan Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas 1. Memonitor pola S:
Oktober napas tidak efektif (L.01001) (I.01011) napas (pasien dengan penurunan
2023 b.d hipersekresi 2. Memonitor bunyi kesadaran)
jalan napas, Setelah dilakukan Observasi: napas tambahan
adanya jalan napas tindakan keperawatan ▪ Monitor pola napas 3. Memonitor sputum O:
buatan (ETT) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor bunyi napas 4. Melakukan  Pasien masih
(D.0001) bersihan jalan napas tambahan penghisapan lendir mengalami penurunan
meningkat dengan ▪ Monitor sputum (suction) kesadaran sehingga
kriteria hasil : (jumlah,warna,aroma) 5. Berkolaborasi tidak mampu batuk
1. Batuk efektif Terapeutik pemberian efektif
meningkat ▪ Pertahankan kepatenan ventilator  GCS : 4 (E2M1V1)
2. Produksi sputum jalan napas 6. Berkolaborasi Stupor
menurun ▪ Posisikan semi fowler atau pemberian  Produksi sputum masih
3. Dyspnea menurun fowler bronkodilator berlebih
4. Frekuensi napas ▪ Lakukan fisioterapi dada, (nebulisasi)  Masih terdengar bunyi
membaik jika perlu napas tambahan
5. Pola napas ▪ Lakukan penghisapan (ronkhi)
membaik lendir kurang dari 15 detik  Pasien masih terpasang
▪ Berikan oksigen, jika perlu ventilator
Edukasi  SPO2 : 79%
▪ Anjurkan asupan cairan
 RR : 22 x per menit
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
A:
Kolaborasi
- Masalah bersihan jalan
▪ Kolaborasi pemberian
napas belum teratasi
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
P:
- Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Rabu/25 Bersihan jalan Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas 1. Memonitor pola S:
Oktober napas tidak efektif (L.01001) (I.01011) napas (pasien dengan penurunan
2023 b.d hipersekresi 2. Memonitor bunyi kesadaran)
jalan napas, Setelah dilakukan Observasi: napas tambahan
adanya jalan napas tindakan keperawatan ▪ Monitor pola napas 3. Memonitor sputum O:
buatan (ETT) selama 3x24 jam maka ▪ Monitor bunyi napas 4. Melakukan  Pasien masih
(D.0001) bersihan jalan napas tambahan penghisapan lendir mengalami penurunan
meningkat dengan ▪ Monitor sputum (suction) kesadaran sehingga
kriteria hasil : (jumlah,warna,aroma) 5. Berkolaborasi tidak mampu batuk
1. Batuk efektif Terapeutik pemberian efektif
meningkat ▪ Pertahankan kepatenan ventilator  GCS : 5 (E3M1V1)
2. Produksi sputum jalan napas 6. Berkolaborasi Stupor
menurun ▪ Posisikan semi fowler atau pemberian  Produksi sputum masih
3. Dyspnea menurun fowler bronkodilator berlebih
4. Frekuensi napas ▪ Lakukan fisioterapi dada, (nebulisasi)  Tidak terdengar bunyi
membaik jika perlu napas tambahan
5. Pola napas ▪ Lakukan penghisapan (ronkhi)
membaik lendir kurang dari 15 detik  Pasien masih terpasang
▪ Berikan oksigen, jika perlu ventilator
Edukasi  SPO2 : 80%
▪ Anjurkan asupan cairan
 RR : 22 x per menit
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
A:
Kolaborasi
- Masalah bersihan jalan
▪ Kolaborasi pemberian
napas teratasi sebagian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
P:
- Intervensi dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Senin/23 Hipertermia b.d Termoregulasi Manajemen hipertermia 1. Mengidentifikasi S:
Oktober proses penyakit (L.14134) (I.015506) penyebab (pasien dengan penurunan
2023 (D.0130) Observasi: hipertermia kesadaran)
Setelah dilakukan ▪ Identifikasi penyebab 2. Memonitor suhu
tindakan keperawatan hipertermia (mis. dehidrasi, tubuh O:
selama 3x24 jam maka terpapar lingkungan panas, 3. Memonitor  T : 36,6 derajat C
termoregulasi membaik penggunaan inkubator) haluaran urine  Pasien sudah diberikan
dengan kriteria hasil : ▪ Monitor suhu tubuh 4. Menyediakan obat penurun panas
1. Menggigil ▪ Monitor kadar elektrolit lingkungan yang  Suhu tubuh pasien
menurun ▪ Monitor haluaran urine dingin menurun
2. Suhu tubuh ▪ Monitor komplikasi akibat 5. Melepaskan  Kulit pasien teraba
membaik hipertermia pakaian dan diganti tidak panas lagi
3. Suhu kulit Terapeutik: dengan selimut  Nadi : 145 x per menit
membaik ▪ Sediakan lingkungan yang 6. Mengompres dahi, takikardi
dingin leher, dan dada  Suhu tubuh pasien
▪ Longgarkan atau lepaskan masih turun-naik
pakaian
▪ Basahi dan kipasi A:
permukaan tubuh - Masalah termoregulasi
▪ Berikan cairan oral teratasi sebagian
▪ Hindari pemberian
antipiretik atau asprin P:
Edukasi - Intervensi dilanjutkan
▪ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Selasa/24 Hipertermia b.d Termoregulasi Manajemen hipertermia 1. Memonitor suhu S:
Oktober proses penyakit (L.14134) (I.015506) tubuh (pasien dengan penurunan
2023 (D.0130) Observasi: 2. Memonitor suhu kesadaran)
Setelah dilakukan ▪ Identifikasi penyebab kulit
tindakan keperawatan hipertermia (mis. dehidrasi, 3. Memonitor O:
selama 3x24 jam maka terpapar lingkungan panas, haluaran urine  T : 37 derajat C
termoregulasi membaik penggunaan inkubator) 4. Menyediakan  Kulit pasien teraba
dengan kriteria hasil : ▪ Monitor suhu tubuh lingkungan yang sedikit panas
1. Menggigil ▪ Monitor kadar elektrolit dingin  Nadi : 145 x per menit
menurun ▪ Monitor haluaran urine takikardi
2. Suhu tubuh ▪ Monitor komplikasi akibat  Suhu tubuh pasien
membaik hipertermia masih turun-naik
3. Suhu kulit Terapeutik:
membaik ▪ Sediakan lingkungan yang A:
dingin - Masalah termoregulasi
▪ Longgarkan atau lepaskan teratasi sebagian
pakaian
▪ Basahi dan kipasi P:
permukaan tubuh - Intervensi dilanjutkan
▪ Berikan cairan oral
▪ Hindari pemberian
antipiretik atau asprin
Edukasi
▪ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Luaran Intervensi
Rabu/25 Hipertermia b.d Termoregulasi Manajemen hipertermia 1. Memonitor suhu S:
Oktober proses penyakit (L.14134) (I.015506) tubuh (pasien dengan penurunan
2023 (D.0130) Observasi: 2. Memonitor kesadaran)
Setelah dilakukan ▪ Identifikasi penyebab haluaran urine
tindakan keperawatan hipertermia (mis. dehidrasi, 3. Menyediakan O:
selama 3x24 jam maka terpapar lingkungan panas, lingkungan yang  T awal : 38,1 derajat C
termoregulasi membaik penggunaan inkubator) dingin  T akhir : 36,8 derajat C
dengan kriteria hasil : ▪ Monitor suhu tubuh 4. Melepaskan  Kulit pasien teraba
1. Menggigil ▪ Monitor kadar elektrolit pakaian dan diganti hangat
menurun ▪ Monitor haluaran urine dengan selimut  Suhu tubuh pasien
2. Suhu tubuh ▪ Monitor komplikasi akibat 5. Mengompres dahi, masih turun-naik
membaik hipertermia leher, dan dada  Pasien sudah diberikan
3. Suhu kulit Terapeutik: obat penurun panas
membaik ▪ Sediakan lingkungan yang
dingin A:
▪ Longgarkan atau lepaskan - Masalah termoregulasi
pakaian teratasi sebagian
▪ Basahi dan kipasi
permukaan tubuh P:
▪ Berikan cairan oral - Intervensi dihentikan
▪ Hindari pemberian
antipiretik atau asprin
Edukasi
▪ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu