LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK)

DI RUANG SHAFA RSUDZA BANDA ACEH

Oleh :

Alfiatur Rahmi, S. Kep

2112501010073

Pembimbing :
Ns. Devi Darliana, M.Kep, Sp.MB

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2022
 A. DEFINISI

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) merupakan peyakit kronik paru yang
ditandai dengan terbatasnya aliran udara di dalam saluran pernafasan yang tidak sepenuhnya
reversible. Gangguan bersifat progresif ini disebabkan oleh adanya inflamasi kronik akibat
gas yang bersifat racun bagi tubuh. Penyebab utama PPOK antara lain asap rokok, polusi
udara dari pembakaran, dan partikel-partikel gas berbahaya. Beberapa masalah akan timbul
sehingga mengakibatkan kegagalan pernafasan yang didefinisikan sebagai kegagalan
ventilasi dan kegagalan oksigenasi di sebabkan karena gangguan pusat pernafasan, gangguan
otot dinding dada dan peradangan akut jaringan paru yang menyebabkan sesak nafas
(Djojodiningrat D, 2014).

PPOK adalah penyakit paru-paru kronis yang umum, dapat dicegah, dan diobati yang
mempengaruhi pria dan wanita di seluruh dunia. Kelainan pada saluran udara kecil paru-paru
menyebabkan keterbatasan aliran udara masuk dan keluar dari paru-paru. Sejumlah proses
menyebabkan saluran udara menjadi sempit. Mungkin ada kerusakan bagian paru-paru, lendir
yang menghalangi saluran udara, dan peradangan dan pembengkakan pada lapisan saluran
udara. PPOK kadang-kadang disebut "emfisema" atau "bronkitis kronis". Emfisema biasanya
mengacu pada penghancuran kantung udara kecil di ujung saluran udara di paru-paru.
Bronkitis kronis mengacu pada batuk kronis dengan produksi dahak akibat peradangan di
saluran udara. COPD dan asma memiliki gejala yang sama (batuk, mengi, dan kesulitan
bernapas) dan orang-orang mungkin memiliki kedua kondisi tersebut (WHO, 2021).

Keterbatasan aktivitas merupakan keluhan utama penderita PPOK yang sangat

mempengaruhi kualitas hidup. Disfungsi otot rangka merupakan hal utama yang berperan
dalam keterbatasan aktivitas penderita PPOK. Inflamasi sistemik, penurunan berat badan,
peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler, osteoporosis, dan depresi merupakan manifestasi
sistemik PPOK (Oemiati, 2013).

B. KLASIFIKASI PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK)

Klasifikasi Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) menurut Jackson (2014), adalah:

 Asma : Jenis penyakit jangka panjang atau kronis pada saluran pernapasan yang
ditandai dengan peradangan dan penyempitan saluran nafas yang menimbulkan sesak
 atau sulit bernafas, selain sesak nafas penderita juga mengalami nyeri dada, batuk
batuk dan juga nyeri.
 Emfisema: Penyakit kronis akibat kerusakan kantong udara atau Alveolus pada paru-
paru, seiring waktu kerusakan kantong udara semakin parah sehingga membentuk
kantong besar dari beberapa kantong kecil yang pecah.
 Bronkitis Kronik: Peradangan yang terjadi pada saluran udara atau saluran bronkus,
serangan bronchitis yang terjadi berulang kali dan berlanjut lebih dari beberapa
minggu dapat biasanya mengidentifikasikan terjadinya brinkitis kronik.

C. ETIOLOGI
1. Kebiasaan merokok

Perokok aktif maupun pasif merupakan penyebab utama PPOK. Diperkirakan sekitar
80-90% kasus PPOK disebabkan oleh kebiasaan merokok atau menghirup asap rokok dalam
jangka panjang. Pada perokok aktif dapat mengalami hipersekresi mucus dan obstruksi jalan
napas kronik.

2. Faktor Usia

PPOK paling sering dialami oleh orang yang berusia minimal 40 tahun yang memiliki
riwayat merokok. Insidensi ini meningkat seiring bertambahnya usia (Samiadi, 2017). PPOK
akan berkembang secara perlahan selama bertahuntahun, gejala penyakit umumnya muncul
pada pengidap yang berusia 35 hingga 40 tahun (Kemenkes, 2018).

3. Polusi udara

Udara yang buruk akan menyebabkan partikel-partikel yang dihirup masuk kedalam
saluran pernapasan, sehingga dapat menyebabkan total beban paruparu menjadi lebih tingi.
Dimana partikel yang dihirup akan menumpuk ke dalam saluran pernapasan sehingga
menyebabkan terjadinya penyumbatan.

4. Latar belakang genetik dan keluarga

Telah ditemukan keterkaitan keluarga, seperti pada asma diriwayat asma sebelumnya
didalam keluarga sangat dipertimbangkan sebagai faktor yang penting
 5. Infeksi

Riwayat infeksi pernafasan yang pernah dialami dikaitkan dengan terjadinya

pengurangan fungsi paru-paru dan meningkatkan gejala pernapasan. Infeksi sistem
pernapasan akut seperti pneumonia, brinkitis, dan asma orang dengan kondisi ini beresiko
terjadinya PPOK

6. Lapangan kerja berdebu

Debu organik dan anorganik serta bahan kimia dan asap dpat menjadi faktor rsiko
terjadinya PPOK.

 MANIFESTASI KLINIS
1. Batuk dada tong (Barrel Chest) pada penyakit lanjut
2. Penggunaan obat bantu pernafasan
3. Suara nafas melemah
4. Kelemahan badan
5. Batuk
6. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal
7. Edemakaki, asites dan jari tabuh.
8. Sesak nafas saat aktivitas
9. nafas berbunyi Mengi atau wheezing
10. Ekspirasi yang memanjang

 PATOFISIOLOGI
  PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan PPOK adalah sebagai berikut:

1. Anti inflamasi : Pilihan utama bentuk metilprednisolon atau prednison. Untuk

penggunaan jangka panjang pada PPOK stabil hanya bila uji steroid positif. Pada
eksaserbasi dapat digunakan dalam bentuk oral atau sistemik.
2. Antibiotik : Tidak dianjurkan penggunaan jangka panjang untuk pencegahan
eksaserbasi. Pilihan antibiotik pada eksaserbasi disesuaikan dengan pola kuman
setempat.
3. Bronkodilator : Dianjurkan penggunaan dalam bentuk inhalasi kecuali pada
eksaserbasi digunakan oral atau sistemik.
4. Antitusif : Diberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu. Penggunaan
secara rutin merupakan kontraindikasi.
5. Mukolitik : Tidak diberikan secara rutin. Hanya digunakan sebagai pengobatan
simptomatik bila tedapat dahak yang lengket dan kental.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Toraks : pada foto toraks para pasien PPOK bisa saja tampak normal, namun
pada emfisema akan menunjukkan hiperinflasi disertai hilangnya batas paru serta
jantung tampak kecil.
2. Tes fungsi paru : menunjukkan obstruksi aliran nafas dan menurunnya pertukaran
udara akibat destruksi jaringan paru. Kapasitas total paru bisa normal atau meningkat
akibat udara yang terperangkap. Dilakukan pemeriksaan reversibilitas karena 20%
pasien mengalami perbaikan akibat pemberian bronkodilator.
3. Analisa gas darah : dilakukan jika ada kecurigaan gagal nafas.pada hipoksemia kronis
kadar hemoglobin bisa meningkat.
4. Computed tomography : dapat melihat adanya bula emfisematosa.

 KOMPLIKASI

Komplikasi PPOK menurut Paramitha (2019) adalah :

 1. Infeksi saluran Nafas
2. Pneumothoraks spontan
3. Dypsnea
4. Hipoksemia
5. Asidosis Respiratory
6. Kor Pulmonalle

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PPOK

1. Pengkajian
a. Identitas pasien: Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, bangsa, status,
pekerjaan, pendidikan, alamat.
b. Keluhan utama: Keluhan utama yang bisa muncul pada pasien PPOK adalah sesak
nafas yang sudah berlangsung lama sampai bertahun-tahun dan batuk dan lemah
(Muttaqin, 2014).
c. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan utama sesak
nafas,kemudian di ikuti dengan gejala-gejala lain seperti wheezing, lendir dan
sekresi yang sangat banyak sehingga menyumbat jalan nafas (Muttaqin, 2014).
d. Riwayat penyakit dahulu: Tanyakan pada klien apakah klien dulu pernah
menderita penyakit yang sama sebelumnya, apakah klien sering merokok dan
terpapar dengan polusi udara.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga: apakah keluarga klien memiliki riwayat penyakit
seperti yang klien rasakan.

Pemeriksaan fisik fokus pada pasien PPOK, yakni:

a. Inspeksi

Pada pasien dengan PPOK, terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi
pernafasan, serta penggunaan otot bantu pernafasan. Pada saat inspeksi, biasanya
dapat terlihat pasien mempunyai bentuk dada barrel chest akibat udara yang
terperangkap, penipisan massa otot, bernafas dengan bibir yang dirapatkan dan
pernafasan abnormal yang tidak efektif (Muttaqin, 2014).

b. Palpasi

Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun

 c. Perkusi
Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma

mendatar atau menurun.

d. Auskultasi
Sering didapatkan bunyi suara nafas ronkhi basah halus dan wheezing sesuai

tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efetif (D.0001).
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
c. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
d. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
e. Intoleransi aktivitas (D.0056)
f. Gangguan pola tidur (D.0055)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi Latihan batuk efektif
tidak efektif
keperawatan selama 5 X 24 Observasi:
jam maka Bersihan Jalan a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
Napas Meningkat, dengan
c. Monitor tanda dan gejala infeksi
Kriteria Hasil: saluran nafas
d. Monitor input dan output (mis,
1. Batuk efektif meningkat jumlah, karakteristik)
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi Wheezing Terapeutik:
menurun
a. Atur posisi semi-fowler
4. Dispnea menurun
b. Pasang perlak dan bengkok di
5. Sianosis menurun
pangkuan pasien
6. Gelisah menurun
c. Buang sekret di tempat sputum.
7. Frekuensi nafas membaik
8. Pola nafas membaik Edukasi:
a. Jelaskan dan tujuan batuk efektif
b. Anjurkan menarik nafas dalam dari
hidung selama 4 detik, ditahan
 selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan selama 8 detik).
c. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali.
d. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke -3.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberiak mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan selama 5 X 24 jam
Observasi :
maka pola napas membaik
dengan kriteria hasil: a. Monitor pola nafas ( frekuensi,
kedalaman, usaha napas )
a. Jalan nafas paten
b. Monitor bunyi nafas tambahan (
b. Sekret berkurang
mis, gurgling, mengi, wheezing,
c. Frekuensi nafas dalam
ronkhi kering)
batas normal
c. Monitor sputum (jumlah, warna,
d. Klien mampu melakuan
aroma)
Batuk efektif dengan
Teraupeutik :
a. Pertahankan kapatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin- lift ( jaw-
thrust jika curiga trauma Servikal )
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
f. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
g. Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi :
a. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari,jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,mukolitik, jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas selama 5x 24 jam, oksigenisasi
dan eliminasi karbondioksida Observasi
para membran alveolus kapiler a. Monitor frekuensi, irama,
dalam batas normal yang kedalaman dan upaya napas
dibuktikan dengan: b. Monitor pola nafas
1. Tingkat kesadaran c. Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat d. Mionitor adanya sumbatan jalan
2. Dispnea menurun nafas
3. Bunyi nafas tambahan e. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun f. Auskultasi bunyi nafas
4. Pusing menurun g. Monitor saturasi oksigen
5. PCO2 membaik Terapeutik
6. PO2 membaik
7. Takikardika membaik a. Atur interval pemantauan respirasi
8. Pola nafas membaik sesuai kondisi pasien
9. Nafas cuping hidung b. Dokumentasi hasil pemantauan
membaik Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan
Terapi Oksigen
Observasi
a. Monitor kecepatan oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
d. Monitor tanda – tanda hipoventilasi
e. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
f. Monitor integritas mukosa hidung
akiban pemasangan oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pad mulut,
hidung, trakea
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
d. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara
 menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas atau tidur
Ansietas Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas
keperawatan selama 5 X 24 jam
diharapkan tingkat kecemasan Observasi:
menurun dengan Kriteria hasil: a. Identifikasi saat tingkat ansietas
a. Verbalisasi khawatir berubah
akibat kondisi yang b. Monitor tanda-tanda ansietas
dihadapi menurun. ancaman (verbal non verbal)
b. Perilaku gelisah Terapeutik :
menurun
c. Vital sign dalam batas a. Ciptakan suasana terapeutik untuk
normal menumbuhkan kepercayaan.
d. Pola tidur membaik b. Temani pasien untuk mengurangi
e. Kosentrasi membaik kecemasan, jika memuungkinkan.
f. Perasaan keberdayaan c. Pahami situasi yang membuat
membaik ansietas dengarkan dengan penuh
perhatian.
d. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan.
Edukasi
a. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis.
b. Anjurkan keluarga tetap bersama
pasien.
c. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi.
d. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
Bare & Smeltzer. (2012). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart.

EGC.
Brunner & Suddarth. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa
Yasmin Asih. EGC.

Djojodiningrat D. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 6th ed. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Oemiati, R. (2013). Kajian Epidemiologis Penyakit Paru Obstruktif Kronik (Ppok). Media of
Health Research and Development, 23(2), 82–88.
https://doi.org/10.22435/mpk.v23i2.3130.82-88

Paramitha (2020) Penyakit Paru Obstruksi Kronik. https://eprints.juralpoltekesjogya.ac.id

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

PPNI. (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Alfiatur Rahmi

NIM : 2112501010073
Tanggal : 1 April 2022
Ruang : SHAFA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ajuen
Pekerjaan : Sopir
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 31 Maret 2022
Diagnosa Medis : PPOK Eksaserbasi Akut Sedang
Diagnosa Banding : Acute Decompensated Heart Failure,
Benign Prostatic Hyperplasia
No. CM/Reg : 1-02-94-91
Tanggal pengkajian : 1 April 2022

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) :Pasien mengeluh Sesak nafas dan nyeri dibagian dada.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk rumah sakit dengan kondisi sesak nafas
dirasakan semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit disertai dengan suara mengi namun tidak
mengalami batuk.
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
apapun hanya sesak nafas sering dirasakan.
 Genogram Keluarga :

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : 3x/hari
c. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
d. Porsi makan : 1 porsi ½ porsi ¼ porsi
e. Perubahan BB selama sakit : Tidak dapat dipastikan tapi merasa lebih kurus
f. Data tambahan : +-80 kg

2. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
1) Frekuensi : 1 x/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan pencahar : Ada Tidak ada

b. Buang air kecil

1) Frekuensi : +-5x sehari
2) Volume : Tidak dikaji
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
6) Keluhan : Tidak ada
 c. Pola tidur dan istirahat
1) Waktu tidur
2) Lama tidur
3) Kesulitan tidur
: Siang Jam 13.00 s/d jam 13.30 WIB
Malam Jam 23.00 s/d jam 04.00 WIB
: 5 jam/hari (Tidak menentu)
: Sering terbangun-bangun

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu : Butuh sedikit Bantuan terutama saat pergi ke
kamar mandi
2) Skala ketergantungan :
0 : Pasien tidak bergantung pada orang lain
1 : Pasien butuh sedikit bantuan
2 : Pasien butuh bantuan tanpa peralatan
3 : Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4 : Pasien sgt bergantung pada pemberi pelayanan
3) Data tambahan :

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Tidak dikaji
6) Data tambahan :-

3. Aspek psikologis
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan susah bernafas karna sesak nafas
2) Ideal diri : Pasien menerima penyakit yang dialami
3) Harga diri : Pasien tidak malu meski memiliki penyakit
4) Fungsi diri : Pasien belum bisa bernafas dengan baik
5) Identitas diri : Status dalam keluarga sebagai ayah.
b. Status emosi : Tidak denial terhadap kondisi yang dialami
c. Mekanisme koping : Sudah mampu beradaptasi dengan penyakitnya
d. Harapan terhadap perawatan : pasien ingin segera sembuh dan bisa dengan
lega melaksanakan ibadah dan aktivitas

Aspek Spritual
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa : Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 139/79 mmHg
Nadi : 98x/menit Teratur Tidak teratur
Kuat Lemah
o
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 24x/menit
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : +- 80 kg

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Rambut : Lebat Jarang Hitam Pirang

Mata, Cekung : Ya Tidak

Sklera : Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : Normal Pucat Tidak pucat
Palpebra : Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi penglihatan : Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya : Baik Tidak reaksi

Fungsi pendengaran: Baik Kurang Tidak dapat mendengar

Telinga : Normal Serumen Luka Infeksi
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing

Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis

Lidah : Bersih Kotor Berplak
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Berlubang
Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi

Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur pada leher

Pembesaran Kel.Getah bening
Pembesaran Kel. Tyroid
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
 Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Bunyi jantung : BJ1 > BJ2

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri tekan

Bising usus Perdarahan Tumor intra

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa.
Kekuatan otot 5. Tangan kanan terpasang IVFD RL 8 tpm.

Ekstremitas Bawah: Kaki kiri dan kanan dapat digerakkan leluasa, hanya sedikit
butuh bantuan seperti ke kamar mandi

Kulit :
Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik merah
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek

Genetalia : Tidak dikaji

V. Pemeriksaan Penunjang
Hasil EKG :

Laboratorium (31/3/2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
 Hemoglobin 11,6* 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 34* 37-47 %
Eritrosit 4,7 4,2 – 5,4 10 /mm3
6

Trombosit 473* 150 – 450 103/mm3

Leukosit 7.02 4,5 – 10,5 103/mm3

MCV 73* 80 – 100 fL

MCH 25* 27 – 31 pg
MCHC 34 32 – 36 %
RDW 16,2* 11,5 – 14,5 %
MPV 8,1 7,2 – 11,1 fL
PDW 8,5 fL
Hitung jenis :
 Eosinofil 7* 0–6 %
 Basofil 0 0–2 %
 Neutrofil batang 0* 2–6 %
 Neutrofil segmen 66 50 – 70 %
 Limfosit 17* 20 – 40 %
 Monosit 10 2–8 %

FAAL HEMOSTASIS
PT
13,80 11,50 – 15,50 Detik
 Pasien (PT)
14,4 Detik
 Kontrol
0.97 < 1,5
 INR

APTT
 Pasien (APTT) 38,50* 26,00 – 37,00 Detik
 Kontrol 33,8 Detik
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Non Reaktif Non Reaktif
HBsAG

KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU 48* <35 U/L
AST/SGOT 55* <45 U/L
ALT/SGPT

DIABETES 123 <200 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu
GINJAL HIPERTENSI
Ureum 9* 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.90 0,67 – 1,17 mg/dL
ELEKTROLIT – Serum
 Natrium (Na) 136
Kalium (K) 3.00* 132 – 146 mmol/L
Klorida (Cl) 101 3,7 – 5,4 mmol/L
98 – 106 mmol/L

VI. PROGRAM PENGOBATAN

No. Nama Obat Pemberian Kegunaan

1. Omeprazole 40 mg/12j IV Menangani penyakit asam

lambung.

2. Furosemid 1 amp/8j IV Mengeluarkan kelebihan cairan

dari dalam tubuh melalui
urine. Obat ini untuk mengatasi
edema (penumpukan cairan di
dalam tubuh) atau hipertensi
(tekanan darah tinggi)

3. Combivent 1 resp/6j dan Nebule Meredakan dan mencegah

munculnya gejala sesak napas
atau mengi akibat penyempitan
saluran pernapasan

4. Pulmicort 1 resp/12j Nebule Meredakan dan mencegah

gejala serangan asma, seperti
sesak napas dan mengi

5. Dulcolax tab/12j PO Mengatasi sembelit atau susah

buang air besar

6. Synbio 1 tab/12j PO Menjaga kesehatann saluran

cerna

7. KSR 1 tab/12j PO Mengobati atau mencegah

jumlah kalium yang rendah
dalam darah

NOTES : PPOK

 Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan

kondisi sebelumnya dan biasanya disebabkan oleh infeksi, kelelahan, timbulnya
komplikasi ataupun faktor lain. Selama eksaserbasi, gejala sesak meningkat karena
adanya peningkatan hiperinflasi, air trapping, adanya penurunan aliran udara.
 Derajat sedang : dengan atau tanpa batuk dan sputum, sesak hilang timbul saat
melakukan aktivitas.

 BPH : Pembesaran kelenjar prostat terkait usia yang dapat menyebabkan kesulitan
buang air kecil. Jenis pembesaran prostat ini tidak diduga sebagai kondisi yang dapat
menjadi kanker prostat.

 ADHF (acute decompensated heart failure) yang berati gagal jantung akut yang
didefenisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala-gejala atau tanda-
tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. ADHF dapat disebabkan oleh infark
miokard. Infark miokard merupakan perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung
yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

 Hasil pemeriksaan EKG sinus rhythm berarti irama sinus (irama jantung normal).
Irama ini ditandai dengan denyut jantung normal (60-100 kali per menit).

 Tingginya jumlah SGOT dan SGPT menandakan adanya gangguan fungsi hati.
Kondisi ini memang memerlukan pengobatan.

 Jika angka SGPT sangat tinggi, Anda mungkin terkena masalah kesehatan sebagai
berikut: Serangan virus hepatitis akut. Terjadi overdosis obat, misalnya pada golongan
acetaminophen. Kanker hati.

 Hiperkalemia adalah suatu kondisi ketika jumlah kalium dalam darah lebih tinggi dari
nilai normal. Kalium berfungsi untuk memperlancar fungsi otot, saraf, dan jantung.
Pada hiperkalemia, aktivitas listrik di dalam jantung akan terganggu, yang ditandai
dengan melambatnya detak jantung dan dapat berujung pada kematian.

 Hipokalemia : Kadar potasium, zat kimia yang penting bagi tubuh, yang rendah dalam
darah. Masalah ini dapat menyebabkan lelah, kram otot, irama jantung tidak normal.
Kalium rendah dapat disebabkan oleh hal-hal di luar penyakit yang mendasari.
Contohnya meliputi kurangnya asupan makanan kalium, muntah, diare, efek samping
pengobatan, makan akar manis (licorice), atau kafein.
 Peningkatan Transaminase, merupakan enzim yang biasanya ditemukan pada hati
(liver), jantung, otot, ginjal, hingga otak. Enzim ini memiliki peran penting dalam
tubuh, seperti membantu untuk mencerna protein dalam tubuh. Jumlah SGOT dan
SGPT yang terlalu tinggi bisa menimbulkan gejala berupa mual, muntah, kelelahan,
dan jaundice (penyakit kuning).

 Pemeriksaan Spirometri merupakan sebuah pemeriksaan standar yang dilakukan oleh

ahli medis atau dokter untuk mendiagnosis dan memantau fungsi paru-paru pada
seseorang. Pemeriksaan ini berfungsi untuk mengukur aliran udara masuk dan keluar
dari paru-paru

 Pemeriksaan fisik PPOK:

Inspeksi

Pada inspeksi dapat ditemukan :

Penampilan pink puffer (kurus, kulit kemerahan) atau blue bloater(gemuk, sianosis,
edema tungkai). Bila telah terjadi gagal jantung kanan dapat terlihat denyut vena
jugularis dan edema tungkai, Penggunaan dan hipertrofi otot bantu nafas, Pursed-lips
breathing, Barrel chest( diameter antero-posterior dan transversal sebanding).

Palpasi

Pada tipe emfisema, fremitus paru dirasakan melemah dengan sela iga melebar.

Perkusi

Pada perkusi toraks akan ditemukan suara paru hipersonor, batas jantung mengecil,
dan letak diafragma rendah.

Auskultasi

Pada auskultasi toraks akan ditemukan ekspirasi memanjang, wheezing pada waktu
bernafas biasa atau ekspirasi paksa, penurunan suara nafas vesikuler, dan suara
jantung terdengar menjauh.
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Hambatan Upaya Nafas Pola napas tidak
1. Pasien mengatakan : efektif
- “Pasien bernafas cepat (sesak),
tidak batuk dan bersekret tapi
merasakan nyeri didada”
DO :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-
/-),Wheezing (+/+)
- RR : 24 x/m
- Bernapas menggunakan otot -
otot bantu pernapasan
- Terpasang Nasal kanule
- Terpasang oksigen 4 Liter
- Mukosa bibir kering
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)
2. DS : Agen Pecedera Fisiologis Nyeri Akut
Pasien mengatakan : (Penyempitan saluran
“Saat bernafas sering sekali nafas, Benign Prostatic
merasakan nyeri dibagian dada Hyperplasia)
dan didiagnosis Pembesaran
Prostat, harus memilih posisi
duduk untuk menghindari nyeri”
DO :
K/U : lemah
P : Asma
Q : Nyeri tekan tidak menjalar
R : Dada
S : Skala 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)
T : Sewaktu-waktu Saat
melakukan aktivitas
 3. DS: Nyeri; sesak nafas Gangguan pola
Pasien mengatakan “Nyeri dan tidur
sesak nafas membuat kesulitan
tidur dan setiap tidur sering
terbangun-bangun”

DO:
- TD : 139/79 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 36,5oC
- RR : 25x/menit
- KU : lemah
- Tampak lelah
- Tampak sedikit lingkaran
hitam disekitar mata
- Kemampuan aktivitas
menurun
- Sering mengubah posisi
selama di tempat tidur
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b. d Hambatan Upaya Nafas

2. Agen Pecedera Fisiologis (Penyempitan saluran nafas, Benign Prostatic Hyperplasia)
3. Gangguan pola tidur b.d Nyeri; sesak nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

Pola napas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

tindakan keperawatan Observasi
efektif b. d Hambatan
3x24 jam intoleransi - Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Upaya Nafas aktivitas dapat teratasi
dan upaya napas
dengan Kriteria hasil:
- Disnea menurun - Monitor pola napas
 - Penggunaan otot - Auskultasi bunyi napas
bantu pernapasan Terapeutik
menurun - Dokumentasi hasil pemantauan
- Pemanjangan fase
Edukasi
ekspirasi menurun
- Frekuensi napas - Jelaskan tujuan dan prosedur
membaik pemantauan
- Kedalaman napas - Informasikan hasil pemantauan
membaik

Agen Pecedera Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

Fisiologis (Penyempitan tindakan keperawatan Observasi
saluran nafas, Benign 3x24 jam nyeri dapat - Identifikasi Nyeri PQRST
Prostatic teratasi dengan, Kriteria - Observasi reaksi nonverbal dari
Hyperplasia) hasil: ketidaknyamanan
- Keluhan nyeri - Identifikasi nyeri terhadap kualitas
menurun hidup
- Kesulitan tidur - Monitor efek samping penggunaan
menurun analgetik
- TTV membaik Terapeutik
- Pola tidur membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan manajemen nyeri
nonfarmakologi ( relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi, baca
Tahlil)
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Berikan analgesik sesuai anjuran
Dokter, jika diperlukan

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur

b.d Nyeri; sesak nafas keperawatan 3x24 jam, Observasi
diharapkan pasien akan : -Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur
membaik Terapeutik
- Keluhan sering - Fasilitasi menghilangkan stress
terbangun membaik
sebelum tidur
- Jumlah jam tidur
dalam batas normal 6- - Modifikasi lingkungan
8 jam/hari Edukasi
- Menyatakan dapat - Jelaskan pentingnya tidur cukup
tidur dengan nyenyak - Ajarkan relaksasi otot
- Menyatakan merasa
segar setelah bagun
tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Jum’at, 1 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan :
- “Pasien bernafas cepat (sesak), tidak batuk dan bersekret tapi
merasakan nyeri didada”

O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-),Wheezing (+/+)
- RR : 24 x/m
- Bernapas menggunakan otot -otot bantu pernapasan
- Terpasang Nasal kanule
- Terpasang oksigen 4 Liter
- Mukosa bibir kering
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)

A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I:
Pukul 06.00 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien untuk
mendapatkan Oksigen
- Mendengarkan bunyi nafas pasien dengan stetoskop
Pukul : 06.15 WIB
- Memberikan Terapi oksigen dan Nebule Combivent 1 resp/6j
untuk mengatasi suara mengi dan sesak nafas akibat
penyempitan saluran nafas, dan Pulmicort 1 resp/12j untuk
 meredakan asma dan melegakan pernafasan
Pukul : 06.30 WIB
- Menganjurkan pasien mengubah posisi “semi fowler atau
fowler” sesuai kebutuhan untuk mempermudah pernafasan

E:
- Frekuensi Nafas dan Pola Nafas masih belum membaik
- SPO2 98% (Terpasang O2 4L) , RR : 24x/m
- Pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan

R:
Kultur sputum, Kolaborasi Spirometri jika Keadaan Umum Stabil
2 S:
Pasien mengatakan :
“Saat bernafas sering sekali merasakan nyeri dibagian dada,
didiagnosis Pembesaran Prostat dan harus memilih posisi duduk
untuk menghindari nyeri”

O:
K/U : lemah
P : Asma
Q : Nyeri tekan tidak menjalar
R : Dada, Prostat
S : Skala 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)
T : Sewaktu-waktu Saat
melakukan aktivitas
Mendapatkan Kondom Kateter Urine
A : Nyeri Akut
P:
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi, baca Tahlil)
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter, jika diperlukan

I:
- 06.35 WIB Menanyakan pengaruh nyeri terhadap kegiatan
 - 06.40 WIB Membantu pasien mengatur posisi tidur semi fowler
agar tidak merasakan nyeri
- 06.45 WIB Mengajarkan pasien untuk mengatur pola nafas
dalam prosedur nebulisasi
- 07.10 WIB Memastikan kembali obat apasaja yang akan
diterima pasien untuk waktu selanjutnya

E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan pasien masih lemas
- TTV dalam batas normal 120/80 mmHg, N: 96x/menit

R:
USG Prostat (Menunggu Jadwal)
3. S:
Pasien mengatakan “Nyeri dan sesak nafas membuat kesulitan tidur
dan setiap tidur sering terbangun-bangun”

O:
- TD : 139/79 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 36,5oC
- RR : 24x/menit
- KU : lemah
- Tampak lelah
- Tampak sedikit lingkaran hitam disekitar mata
- Kemampuan aktivitas menurun
- Sering mengubah posisi selama di tempat tidur
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)

A:
Gangguan Pola Tidur

P:
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
 - Ajarkan relaksasi otot

I:
- 06.50 WIB menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
- 06.52 WIB menanyakan hal-hal yang menjadi pengganggu
Tidur
- 06.55 WIB memberi edukasi terapeutik untuk menghilangkan
stress (menganjurkan untuk tidak terlalu berpikiran,
mendengarkan murottal, yakin dengan pengobatan)
- 07.00 WIB membuka gorden tempat tidur
- 07.05 WIB menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot

E:
- Pasien masih belum bisa tidur nyenyak
- Pasien masih sering terbangun-bangun ketika tidur diakrenakan
suasana rumah sakit yang ramai dan keluhan sesak nafas masih
ada
- Jam tidur masih belum membaik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Sabtu, 2 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan :
- “Pasien masih bernafas cepat (sesak), masih merasakan nyeri
didada”
O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-),Wheezing (+/+)
- RR : 23 x/m
- Bernapas menggunakan otot -otot bantu pernapasan
- Terpasang Nasal kanule
- Terpasang oksigen 4 Liter
- Mukosa bibir kering
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji
sedang terpasang nasal kanule
dengan Oksigen 4 liter)
 A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I:
Pukul 14.30 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien untuk
mendapatkan Oksigen
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Terapi oksigen dan Nebule Combivent 1 resp/6j
Pukul : 18.00 WIB
- Menganjurkan pasien mengubah posisi “semi fowler atau
fowler” sesuai kebutuhan untuk mempermudah pernafasan

E:
- KU mulai membaik namun masi sedikit lemas
- Pola Nafas masih belum membaik
- SPO2 95% (Terpasang Oksigen 4L) , RR : 23x/m

R:
Kultur sputum, Kolaborasi Spirometri jika Keadaan Umum Stabil
2 S:
Pasien mengatakan :
“Merasakan Demam, Saat bernafas masih merasakan nyeri
dibagian dada, Prostat dan harus memilih posisi duduk untuk
menghindari nyeri”

O:
K/U : lemah
T : 38,3 derajat celcius
P : Asma
Q : Nyeri tekan tidak menjalar
R : Dada, Prostat
S : Skala 4
T : Sewaktu-waktu Saat
melakukan aktivitas
Mendapatkan kondom kateter untuk pengeluaran urin
 A : Nyeri Akut
P:
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi))
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter

I:
- kegiatan
- 14.40 WIB Membantu pasien mengatur posisi semi fowler
- 14.42 WIB Mengajarkan pasien untuk mengatur pola nafas
dalam prosedur nebulisasi
- 15.00 WIB memberikan paracetamol 1g/8j melalui IV
dikarenakan pasien mengalami demam

E:
- Nyeri mulai sedikit teratasi setelah penggunaan nebule dan
pemberian paracetamol 1g/8j
- KU mulai membaik namun masi sedikit lemas
- TTV 99/64 mmHg, N: 96x/menit, T : 37,4 derajat celcius

R:
USG Prostat (Menunggu jadwal)
3. S:
Pasien mengatakan “masih nyeri dan sesak nafas, masih sering
terbangun-bangun ketika merasakan sesak nafas”

O:
- TD : 139/79 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 36,5oC
- RR : 23x/menit
- KU : lemah
- Tampak lelah
- Tampak sedikit lingkaran hitam disekitar mata
- Kemampuan aktivitas menurun
- Sering mengubah posisi selama di tempat tidur
- Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji sedang terpasang nasal kanule
 dengan Oksigen 4 liter)

A:
Gangguan Pola Tidur

P:
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
- Ajarkan relaksasi otot

I:
- 14.35 WIB menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
- 14.38 WIB menanyakan hal-hal yang menjadi pengganggu
Tidur
- 14.40 WIB memberi edukasi terapeutik untuk menghilangkan
stress (menganjurkan untuk tidak terlalu berpikiran,
mendengarkan murottal, yakin dengan pengobatan)
- 14.45 WIB membuka gorden tempat tidur
- 14.50 WIB menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot

E:
- Pasien masih belum bisa tidur nyenyak
- Pasien masih sering terbangun-bangun ketika tidur diakrenakan
suasana rumah sakit yang ramai dan keluhan sesak nafas masih
ada
- Jam tidur masih belum membaik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Minggu, 3 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan :
- “Sesak Nafas berkurang, nyeri didada hanya dirasakan sesekali
jika sesak nafas kambuh. Penggunaan selang oksigen mulai
dilepas agar tidak bergantung”
O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
 dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-),Wheezing (+/+)
- RR : 20 x/m
- Nasal kanule sudah mulai dilepaskan
- Mukosa bibir membaik
- Skala Nyeri : 3

A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I:
Pukul 14.30 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien untuk
mendapatkan Oksigen
Pukul 14.40 WIB
- Menganjurkan pasien untuk menampung sputum untuk
pemerikaan
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Nebule Combivent 1 resp/6j untuk mengatasi
mengi dan sesak nafas akibat penyempitan saluran nafas
Pukul : 18.00 WIB
- Menganjurkan pasien mempertahankan posisi “semi fowler atau
fowler” sesuai kebutuhan

E:
- KU mulai membaik
- Pola Nafas mulai membaik
- SPO2 95% , RR : 20x/m

R:
Kolaborasi Spirometri jika Keadaan Umum Stabil
2 S:
Pasien mengatakan :
“Tidak merasaan nyeri, sudah bisa bernafas dengan lebih baik”
 O:
K/U : membaik
T : 36,7 derajat celcius
P : Asma (Sedang tidak kambuh)
Q : Nyeri tekan tidak menjalar
R : Dada (Sedang Tidak Kambuh)
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu Saat
melakukan aktivitas
A : Nyeri Akut
P:
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi))
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter
- Membantu untuk ambulasi ke tempat pemeriksaan USG Prostat
I:
- 15.00 WIB Membantu untuk ambulasi ke tempat pemeriksaan
- USG Prostat
- 18.00 WIB Injeksi Furosemid 1 amp/8j untuk mengatasi
edema, Memberikan Synbio 1 tablet/12j untuk
menjaga saluran cerna, KSR 1 tablet/12j untuk
mengobati kalium yang rendah dalam darah, dan
omeprazole 40mg/12j untuk proteksi dan
menangani asam lambung.

E:
- Nyeri tidak dirasakan didada
- KU Baik dan bisa bercanda dengan keluarga
- Posisi tidur sudah bisa lebih santai dibandingkan saat
penggunaan terapi oksigen
- TTV 123/90 mmHg, N: 86x/menit, T : 36,6 derajat celcius

R : Menyusul hasil USG Prostat

3. S:
Pasien mengatakan “masih terbangun-bangun hanya ketika
merasakan sesak nafas, namun kualitas tidur sudah membaik”
 O:
- TD : 123/90 mmHg
- Nadi : 86x//menit
- Suhu : 36,6oC
- RR : 20x/menit
- KU : Baik
- Kemampuan aktivitas membaik
- Skala Nyeri : 3

A:
Gangguan Pola Tidur

P:
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Ajarkan relaksasi otot

I:
14.30 WIB
- menanyakan pola istirahat dan tidur pasien setelah beberapa hari
di rumah sakit
14.35 WIB
- memfasilitasi bed making agar memberi kenyamanan bagi tidur
pasien dan membantu menutup pagar tempat tidur
- menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot

E:
- Kualitas Tidur Pasien membaik
- Nyeri dan sesak nafas tidak dirasakan
- Pasien memilih posisi supinasi dan sesekali semi fowler saat
tidur untuk menghindari nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Minggu, 3 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan :
- “Sesak Nafas sedang tidak dirasakan, Pernapasan mulai
membaik, namun setelah ke kamar mandi mencoba untuk
memakai nasal kanule untuk mencegah sesak nafas”
O :
- SPO2 98% , RR : 20x/m
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-),Wheezing (+/+)
- RR : 20 x/m
- Nasal kanule dipakai setelah ke kamar mandi
- Mukosa bibir membaik
- Skala Nyeri : 2
- Terpasang Nasal Kanule, 4 L

A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I:
Pukul 08.30 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien untuk
mendapatkan Oksigen
Pukul : 11.30 WIB
- Memberikan Nebule Combivent 1 resp/6j untuk mengatasi
mengi dan sesak nafas akibat penyempitan saluran nafas
- Menganjurkan pasien untuk menghirup obat nebule
Pukul : 11.32 WIB
- Menganjurkan pasien mempertahankan posisi “semi fowler atau
fowler” sesuai kebutuhan

E:
- KU mulai membaik
- Pola Nafas mulai membaik
- TTV dalam batas Normal 128/84 mmHg, RR : 20x/m, N : 70
x/m
- Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks menunjukkan Pasien Positif
TB Paru
R : Intervensi dihentikan, Pasien dipulangkan
2 S:
Pasien mengatakan :
“Tidak merasaan nyeri, sudah bisa bernafas dengan lebih baik”

O:
K/U : Baik
T : 36,5 derajat celcius
P : Asma (Sedang tidak kambuh)
Q : Nyeri tekan tidak menjalar
R : Dada (Sedang Tidak Kambuh)
S : Skala 2
T : Sewaktu-waktu Saat
melakukan aktivitas
A : Nyeri Akut
P:
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi))
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter

I:
- 09.00 WIB Mengkaji kondisi Nyeri
- 09.10 WIB Menganjurkan pasien mempertahankan posisi semi
fowler atau mengubah posisi jika sewaktu-waktu
nyeri kambuh
- 11.30 WIB Injeksi Furosemid 1 amp/8j untuk mengatasi
edema, Memberikan Synbio 1 tablet/12j untuk
menjaga saluran cerna, KSR 1 tablet/12j untuk
mengobati kalium yang rendah dalam darah, dan
omeprazole 40mg/12j untuk proteksi dan
menangani asam lambung.

E:
- Nyeri sedang tidak dirasakan didada
- KU Baik dan bisa bercakap dengan leluasa bersama keluarga
- TTV dalam batas Normal 128/84 mmHg, RR : 20x/m, N : 70
x/m
- Penggunaan nasal kanule dilepas pasang

R : Intervensi dihentikan, Pasien dipulangkan

3. S:
Pasien mengatakan “kualitas tidur alhamdulillah sudah membaik”
O:
- TD : 128/84 mmHg
- Nadi : 70x//menit
- Suhu : 36,5oC
- RR : 20x/menit
- KU : Baik
- Kemampuan aktivitas membaik
- Skala Nyeri : 2

A:
Gangguan Pola Tidur

P:
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Ajarkan relaksasi otot

I:
14.30 WIB
- menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
14.35 WIB
- membantu merapikan tempat tidu pasien
- menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot
- menganjurkan mematikan lampu atau penerangan ketika ingin
tidur
- menganjurkan untuk mendengarkan murottal untuk
mempermudah tidur

E:
- Kualitas Tidur Pasien membaik
- Nyeri dan sesak nafas tidak dirasakan
- Jam tidur membaik 7-9 jam/hari

R : Intervensi dihentikan, Pasien dipulangkan

 Kesimpulan :
Pasien Kelolaan mengalami perbaikan selama di rumah sakit, mulai melepaskan nasal kanule
dan oksigen, nyeri dan kualitas tidur membaik. Sesekali aktivitas dibantu, dihari ketiga
rawatan terlihat sudah mampu ke kamar mandi sendiri (sebelumnya di bantu) namun dalam
pengawasan.

LAPORAN KASUS
PASIEN RESUME
 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Alfiatur Rahmi

NIM : 2112501010073
Tanggal : 3 April 2022
Ruang : SHAFA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VII. IDENTITAS
Nama : Ny. D
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kajhu
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 24 Maret 2022
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra, Hipertensi.
Diagnosa Banding : Dispepsia
No. CM/Reg : 0-97-80-38
Tanggal pengkajian : 3 April 2022

VIII. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) :Pasien mengeluh Sesak nafas dan nyeri dibagian dada.
Riwayat penyakit sekarang :Pasien masuk rumah sakit dengan kondisi sesak nafas
dirasakan semenjak +- 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Merasakan batuk, nafsu makan menurun dan
lemas.
Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi dan pernah dirawat 10 tahun yang lalu di
RSUDZA Banda Aceh
 Genogram Keluarga :

IX. POLA KEBIASAAN

4. Pola Nutrisi :
g. Cara Makan : Oral NGT
h. Frekuensi : 2x/hari
i. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
j. Porsi makan : 1 porsi ½ porsi ¼ porsi
k. Perubahan BB selama sakit : Tidak dapat dipastikan tapi merasa lebih kurus
l. Data tambahan : +-80 kg

5. Pola Eliminasi :
f. Buang air besar
5) Frekuensi : 1 x/hari
6) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
7) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Diare
Sakit saat BAB
8) Penggunaan pencahar : Ada Tidak ada

g. Buang air kecil

7) Frekuensi : Tidak dikaji, Terpasang Kateter
8) Volume : 200ml (saat dikaji)
9) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
10) Bau : Khas/normal Amoniak
11) Penggunaan alat bantu : Foley Chateter
12) Keluhan : Tidak ada
 h. Pola tidur dan istirahat
4) Waktu tidur
5) Lama tidur
6) Kesulitan tidur
: Siang Jam 13.00 s/d jam 13.30 WIB
Malam Jam 23.00 s/d jam 04.00 WIB
: 5 jam/hari (Tidak menentu)
: Sering terbangun-bangun ketika merasakan sesak

i. Pola aktivitas dan latihan

4) Aktivitas dibantu : Butuh Bantuan karna kelemahan
5) Skala ketergantungan :
0 : Pasien tidak bergantung pada orang lain
1 : Pasien butuh sedikit bantuan
2 : Pasien butuh bantuan tanpa peralatan
3 : Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4 : Pasien sgt bergantung pada pemberi pelayanan
6) Data tambahan :

j. Personal hygiene
7) Rambut : Bersih Kotor Bau
8) Mulut : Bersih Kotor Bau
9) Kulit : Bersih Kotor Bau
10) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
11) Genetalia : Tidak dikaji
12) Data tambahan :-

6. Aspek psikologis
e. Konsep diri :
6) Gambaran diri : Pasien mengatakan susah bernafas karna sesak nafas
7) Ideal diri : Pasien ingin bernafas seperti biasa
8) Harga diri : Pasien merasa tidak berdaya
9) Fungsi diri : Pasien belum bisa bernafas dengan baik
10) Identitas diri : Status dalam keluarga sebagai Ibu
f. Status emosi : Kurang stabil karna susah saat berbicara dalam sesak
g. Mekanisme koping : Masih Susah beradaptasi dengan penyakitnya
h. Harapan terhadap perawatan : pasien ingin segera sembuh dan bisa dengan
lega melaksanakan ibadah dan aktivitas

Aspek Spritual
e. Shalat : Ya Tidak
f. Berdoa : Ya Tidak
g. Berdzikir : Ya Tidak
h. Mengaji : Ya Tidak
X. Pemeriksaan Fisik
4. Keadaan Umum : lemah
5. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma
6. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 180/109 mmHg
Nadi : 109x/menit Teratur Tidak teratur
Kuat Lemah
o
Suhu : 36,7 C
Pernafasan : 36x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 77 kg

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Rambut : Lebat Jarang Hitam Pirang

Mata, Cekung : Ya Tidak

Sklera : Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : Normal Pucat Tidak pucat
Palpebra : Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi penglihatan : Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya : Baik Tidak reaksi

Fungsi pendengaran: Baik Kurang Tidak dapat mendengar

Telinga : Normal Serumen Luka Infeksi
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing

Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis

Lidah : Bersih Kotor Berplak
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Berlubang
Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi

Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur pada leher

Pembesaran Kel.Getah bening
Pembesaran Kel. Tyroid
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu pernafasan : Sangkup NRM
 Bunyi jantung : BJ1 = BJ2

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri tekan

Bising usus Perdarahan Tumor intra

Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa.
Kekuatan otot 5. Tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm

Ekstremitas Bawah: Kaki kiri dan kanan kurang bisa digerakkan secara leluasa,
mengalami kelemahan

Kulit :
Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik merah
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek

Genetalia : Tidak dikaji

XI. Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG :

Hasil Foto Thoraks

Laboratorium (4/4//2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 12,8 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 35* 37-47 %
 Eritrosit 4,5 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 210 150 – 450 103/mm3
Leukosit 6,65 4,5 – 10,5 103/mm3

MCV 78* 80 – 100 fL

MCH 29 27 – 31 pg
MCHC 37* 32 – 36 %
RDW 12,8 11,5 – 14,5 %
MPV 8,6 7,2 – 11,1 fL
PDW 7,9 fL
LED 47* <20 mm/jam
Hitung jenis :
 Eosinofil 5 0–6 %
 Basofil 0 0–2 %
 Neutrofil batang 0* 2–6 %
 Neutrofil segmen 74* 50 – 70 %
 Limfosit 15* 20 – 40 %
 Monosit 6 2–8 %

FAAL HEMOSTASIS
D-Dimer >4000,00* <500 ng/mL

KIMIA KLINIK
GINJAL HIPERTENSI
22 13-43 mg/dL
Ureum
Kreatinin 0,51 – 0,95 mg/dL
0,55
ELEKTROLIT – Serum
Natrium (Na) 132 – 146 mmol/L
130*
Kalium (K) 3,7 – 5,4 mmol/L
4,20
Klorida (Cl) 98 – 106 mmol/L
102

NOTES :
Semakin tinggi jumlah D-dimer dalam darah, semakin besar pula risiko pasien
mengalami pengentalan atau penggumpalan darah

Kekurangan natrium bisa menyebabkan seseorang mengalami hiponatremia. Kondisi

ini terjadi ketika kadar natrium dalam darah lebih rendah dari batas normal.
Mengatasi kekurangan natrium tidak bisa dilakukan sembarangan, perlu cara tepat
agar tidak menimbulkan komplikasi . Sedangkan kadar natrium yang tinggi dikaitkan
dengan tekanan darah tinggi. Natrium dapat menahan air di darah, menaikkan
volume darah, dan berujung pada tekanan darah yang tinggi. Kondisi ini dapat
memengaruhi berbagai organ, termasuk ginjal dan jantung.
XII. PROGRAM PENGOBATAN

No. Nama Obat Pemberian Kegunaan

1. Omeprazole 40 mg/12j IV Menangani penyakit asam

lambung.

2. Asetil Sistein 200g/8j PO Obat yang digunakan untuk

mengencerkan dahak pada
beberapa kondisi, seperti
asma atau PPOK. Selain
itu, obat ini juga digunakan
untuk mengobati keracunan
paracetamol.

3. Curcuma 1 tab/8j PO Untuk menambah nafsu

makan

4. Codein 10mg/8j PO Obat untuk meredakan

nyeri ringan hingga
sedang. Obat ini juga bisa
digunakan untuk
meredakan batuk

5. Levofloxacine 750g/24j Drip Bat antibiotik yang

bermanfaat untuk
mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri, seperti
pneumonia, sinusitis,
prostatitis, konjungtivitis,
infeksi saluran kemih, dan
infeksi kulit.

6. Amlodipine 10g/24j PO Obat untuk menurunkan

tekanan darah pada kondisi
hipertensi

7. Keterolac 30mg/8j IV Obat untuk meredakan

nyeri dan peradangan
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Hambatan Upaya Nafas Pola napas tidak
1. Pasien mengatakan : efektif
- “sesak, batuk, merasakan
nyeri didada dan bagian
punggung belakang, tidak
dapat tidur terlentang”
DO :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/ ), Ronchi
(+/-),Wheezing (-/-)
- RR : 36x/m
- Terpasang NRM 15 Liter
- SPO2 91%
- Bernapas menggunakan otot -
otot bantu pernapasan
- Mukosa bibir kering
- Hasil Foto Thoraks : Efusi
Pluera Sinistra

2. DS : Agen Pecedera Fisiologis Nyeri Akut

Pasien mengatakan : (Penyempitan saluran
“Nyeri di bagian dada dan nafas)
punggung belakang, tidak bisa
tidur terlentang, merasakan pusing
karna susah mengatur pernafasan”
DO :
TD : 180/109 mmHg
Nadi : 109x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 36x/menit
K/U : lemah
P : Sesak Nafas
Q : Nyeri hilang timbul
R : Dada, punggung belakang
S : Skala 6
T : Saat Sesak
3. DS : Faktor psikologis: Defisit Nutrisi
“Tidak nafsu makan karna Penurunan nafsu makan
merasakan sesak nafas, merasa
mengalami penurunan berat badan
selama sakit namun sudah lama
tidak mengukur berat badan”

DO :
- K/U : lemah
- Mukosa bibir kering
- Wajah pucat
- TD : 180/109 mmHg
- Nadi : 109x/menit
- Suhu : 36,7oC
- RR : 36x/menit
- TB: 155 cm
BB saat ini : 77 kg
- IMT : 32,08 kg/m2
- GDS : 130 mg/dL
- Nasi yang dihabiskan <50%
porsi
- Diet yang diberikan: Diet
1700 kkal
- Terpasang infus NaCl 0,9%
(20tpm)
- Terapi yang didapat :
Omeperazole 40g/12j,
Curcuma 1 tab/8j

4. DS: Nyeri; sesak nafas Gangguan pola

Pasien mengatakan “Nyeri dan tidur
sesak nafas membuat kesulitan
tidur karna tidak bisa tidur
terlentang, harus duduk berkali-
kali”

DO:
TD : 180/109 mmHg
Nadi : 109x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 36x/menit
KU : lemah
Tampak lelah
Kemampuan aktivitas menurun
 Sering mengubah posisi selama di
tempat tidur
Skala Nyeri : 6 (Saat dikaji
sedang terpasang NRM 15 L)
5. DS : Efek Prosedur Gangguan
“merasa gatal-gatal dibagian Pemasangan WSD Integritas Kulit
perban WSD”

DO :
- KU = Lemah
- Terpasang WSD
- Pasien terlihat tidak nyaman
dengan alat WSD
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Skala Nyeri : 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b. d Hambatan Upaya Nafas

2. Nyeri Akut b.d Agen Pecedera Fisiologis (Penyempitan saluran nafas)
3. Defisit Nutrisi b.d Penurunan Nafsu Makan
4. Gangguan pola tidur b.d Nyeri; sesak nafas
5. Gangguan integritas kulit b.d Efek Prosedur Pemasangan WSD

INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

Pola napas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

tindakan keperawatan
efektif b. d Hambatan
3x24 jam intoleransi
Upaya Nafas aktivitas dapat teratasi
dengan Kriteria hasil:
- Disnea menurun
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
menurun
- Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
Terapeutik
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
 - Frekuensi napas pemantauan
membaik - Informasikan hasil pemantauan
- Kedalaman napas
membaik

Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

Pecedera Fisiologis tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam nyeri dapat - Identifikasi Nyeri PQRST
(Penyempitan saluran teratasi dengan, Kriteria - Observasi reaksi nonverbal dari
nafas) hasil: ketidaknyamanan
- Keluhan nyeri - Identifikasi nyeri terhadap kualitas
menurun hidup
- Kesulitan tidur - Monitor efek samping penggunaan
menurun analgetik
- TTV membaik Terapeutik
- Pola tidur membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan manajemen nyeri
nonfarmakologi ( relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi, baca
Tahlil)
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Berikan analgesik sesuai anjuran
Dokter, jika diperlukan
Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatan Observasi
faktor psikologis:
diharapkan nafsu makan 1. Identifikasi status nutrisi
Penurunan nafsu membaik. 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
makan
Kriteria hasil : 3. Identifikasi makanan yang disukai
1. Porsi makanan yang 4. Identifikasi perlunya penggunaan
dihabiskan meningkat selang nasogastrik
2. Serum albumin 5. Monitor asupan makanan
meningkat 6. Monitor berat badan
3. Frekuensi makan 7. Monitor hasil pemeriksaan
membaik laboratorium
4. Nafsu makan
membaik Terapeutik
5. Membran mukosa - Berikan makanan tinggi kalori dan
membaik tinggi protein
6. Mual muntah tidak - Berikan suplemen makanan, jika
ada perlu
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
- Anjurkan makan dengan posisi
 duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian meditasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur

b.d Nyeri; sesak nafas keperawatan 3x24 jam, Observasi
diharapkan pasien akan : -Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur
membaik Terapeutik
- Keluhan sering - Fasilitasi menghilangkan stress
terbangun membaik
sebelum tidur
- Jumlah jam tidur
dalam batas normal 6- - Modifikasi lingkungan
8 jam/hari Edukasi
- Menyatakan dapat - Jelaskan pentingnya tidur cukup
tidur dengan nyenyak - Ajarkan relaksasi otot
- Menyatakan merasa
segar setelah bagun
tidur

Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit

kulit b.d Efek tindakan keperawatan
Pemasangan WSD diharapkan gangguan Observasi
integritas kulit teratasi. 1. Monitor tanda kerusakan kulit: area
penekanan, lesi dan ruam
Kriteria hasil : 2. Monitor turgor kulit
1. Kerusakan 3. Monitor tandatanda infeksi pada
jaringan menurun kulit
2. Kerusakan lapisan 4. Monitor status nutrisi
kulit menurun
3. Kemerahan Teraupetik
menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
4. Hematoma baring
menurun 2. Gunakan produk berbahan
5. Pigmentasi petroleum atau minyak apda kulit
abnormal menurun kering
3. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
4. Hindari produk berbahan dasar
alhokol pada kulit kering

Edukasi
 1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat topical
dan pelembab kulit jika diperlukan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Senin, 4 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan :
- “sesak, batuk, merasakan nyeri didada dan bagian punggung
belakang, tidak dapat tidur terlentang”
O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/ ), Ronchi (+/-),Wheezing (-/-)
- RR : 36x/m
- Terpasang NRM 15 Liter
- SPO2 91%
- Bernapas menggunakan otot -otot bantu pernapasan
- Mukosa bibir kering
Hasil Foto Thoraks : Efusi Pluera Sinistra
A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
 I:
Pukul 08.30 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien
- Mendengarkan bunyi nafas pasien dengan stetoskop
Pukul : 08.35 WIB
- Membantu pemasangan sangkup NRM dan memberi terapi 15
Liter
Pukul : 08.50 WIB
- Membantu pasien mempertahankan posisi semi fowler
- Memodifikasi ruangan agar mempermudah ventilasi ruangan

E:
- Frekuensi Nafas dan Pola Nafas masih belum membaik
- SPO2 90% (Terpasang O2 15L) , RR : 32x/m
- Pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan
- Pasien tampak tidak tahan menggunakan sangkup NRM namun
dianjurkan tetap menggunakan

2 S:
Pasien mengatakan :
“Nyeri di bagian dada dan punggung belakang, tidak bisa tidur
terlentang, merasakan pusing karna susah mengatur pernafasan”
O:
TD : 180/109 mmHg
Nadi : 109x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 36x/menit
K/U : lemah
P : Sesak Nafas
Q : Nyeri hilang timbul
R : Dada, punggung belakang
S : Skala 6
T : Saat Sesak
A : Nyeri Akut
P:
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi, baca Tahlil)
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter, jika diperlukan
 I:
- 10.00 WIB Menanyakan pengaruh nyeri terhadap kegiatan
- 10.05 WIB Membantu pasien mengatur posisi tidur semi fowler
agar tidak merasakan nyeri
- 10.15 WIB Mengajarkan pasien untuk mengatur pola nafas
- 12.30 WIB Memberikan obat Keterolac 30mg/8j untuk
meredakan nyeri
- 12.40 WIB Memastikan dokter memeriksa keadaan pasien

E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan pasien masih lemas
- Tekanan Darah 150/98 mmHg, N: 90x/menit
- Pasien dalam pemantauan Dokter dan Perawat
3. S:
“Tidak nafsu makan karna merasakan sesak nafas, merasa
mengalami penurunan berat badan selama sakit namun sudah lama
tidak mengukur berat badan”

O:
- K/U : lemah
- Mukosa bibir kering
- Wajah pucat
- TD : 180/109 mmHg
- Nadi : 109x/menit
- Suhu : 36,7oC
- RR : 36x/menit
- TB: 155 cm
BB saat ini : 77 kg
- IMT : 32,08 kg/m2
- GDS : 130 mg/dL
- Nasi yang dihabiskan <50% porsi
- Diet yang diberikan: Diet 1700 kkal
- Terpasang infus NaCl 0,9% (20tpm)
- Terapi yang didapat :
Omeperazole 40g/12j, Curcuma 1 tab/8j

A:
Defisit Nutrisi
P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Kolaborasi pemberian meditasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan.

I:
Pukul : 10.15 WIB
- Menanyakan asupan makanan terakhir
- Memberi edukasi makan sedikit tapi sering
- Mengedukasi keluarga untuk selalu melakukan oral hygiene
kepada pasien
Pukul : 10.30 WIB
- Memastikan kepada ahli gizi terkait nutrisi pasien yang harus
terpenuhi
- Memastikan hasil laboratorium terakhir terkait kondisi pasien

E:
- Membran mukosa pasien masih belum membaik
- Tidak memiliki indikasi untuk pemasangan NGT
- Keluarga mengerti terkait oral hyghine
- Pasien menghabiskan hanya ¼ porsi makanan yang disediakan
S:
Pasien mengatakan “Nyeri dan sesak nafas membuat kesulitan tidur
karna tidak bisa tidur terlentang, harus duduk berkali-kali”

O:
TD : 180/109 mmHg
Nadi : 109x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 36x/menit
KU : lemah
Tampak lelah
Kemampuan aktivitas menurun
Sering mengubah posisi selama di tempat tidur
Skala Nyeri : 6 (Saat dikaji
sedang terpasang NRM 15 L)

A : Gangguan Pola Tidur

P:
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Ajarkan relaksasi otot
I:
9.30 WIB
- menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
9.35WIB
- membantu pasien mendapatkan posisi yang baik (semi fowler)
- membantu merapikan tempat tidur pasien
- menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot
- menganjurkan mematikan lampu atau penerangan ketika ingin
tidur
- menganjurkan untuk mendengarkan murottal untuk
mempermudah tidur

E:
- Kualitas Tidur Pasien masih buruk
- Nyeri dan sesak nafas masih mengganggu
- Pola dan Jam tidur belum membaik
S:
“merasa gatal-gatal dibagian perban WSD”

O:
- KU = Lemah
- Terpasang WSD
- Pasien terlihat tidak nyaman dengan alat WSD
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Skala Nyeri : 6

A : Gangguan Integritas Kulit

P:
- Monitor tanda kerusakan kulit: area penekanan, lesi dan ruam
- Monitor turgor kulit
- Monitor tanda-tanda infeksi pada kulit
- Monitor status nutrisi
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
- Kolaborasi pemberian obat topical dan pelembab kulit jika
diperlukan

I:
- Memperhatikan permukaan perban WSD
- Melihat tanda-tanda infeksi
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi 2 jam sekali
 - Menyeka badan, mengganti baju, sprei dan underpack pasien
- Kolaborasi dengan PPDS terkait perawatan WSD

E:
- Pasien merasa nyaman setelah diseka dan dilakukan perawatan
WSD
- Posisi pasien dipindahkan ke 3.2 agar dekat dengan kipas angin
- Nutrisi pasien belum membaik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Selasa, 5 April 1 S :
2022 Keluarga mengatakan :
“pasien masih sesak serta merasakan nyeri didada dan bagian
punggung belakang”
O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/ ), Ronchi (+/-),Wheezing (-/-)
- RR : 28x/m
- Terpasang NRM 15 Liter
- SPO2 90%
- Bernapas menggunakan otot -otot bantu pernapasan
- Mukosa bibir kering
Hasil Foto Thoraks : Efusi Pluera Sinistra
NRS = 3
A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I:
 Pukul 14.45 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien
- Mendengarkan bunyi nafas pasien dengan stetoskop
Pukul : 15.00 WIB
- Mengidentifikasi keefektifan NRM dan mempertahankan
oksigen 15 Liter
Pukul : 15.05 WIB
- Membantu pasien mempertahankan posisi semi fowler setiap 1
jam sekali
- Memodifikasi ruangan agar mempermudah ventilasi ruangan
- Membantu menggosokkan minyak ke punggung belakang
pasien untuk mempermudah pasien bernafas
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Obat Oral Asetil Sistein 200g/8j untuk
mengencerkan dahak dan Codein 10mg/8j untuk meredakan
batuk

E:
- Frekuensi Nafas dan Pola Nafas masih belum membaik
- SPO2 95% (Terpasang O2 15L) , RR : 29x/m
- Pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan
- Pasien masih harus sering melakukan perubahan posisi

2 S:
Keluarga mengatakan :
“Pasien masih merasa Nyeri di bagian dada dan punggung
belakang, tidak bisa tidur terlentang, masih merasakan pusing
karna susah mengatur pernafasan”
O:
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 97x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 27x/menit
K/U : lemah
P : Sesak Nafas
Q : Nyeri hilang timbul
R : Dada, punggung belakang
S : Skala 4
T : Saat Sesak
A : Nyeri Akut
P:
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 - Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi)
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter

I:
- 15.00 WIB Membantu mempertahankan posisi semi fowler
- 15.10 WIB Mengajarkan pasien untuk mengatur pola nafas
- 15.15 WIB Memberikan antibiotik Levofloxacine 750g/24j
- 17.30 WIB Memberikan obat Keterolac 30mg/8j untuk
meredakan nyeri.

E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pasien masih susah tidur terlentang
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan pasien masih lemas
- Tekanan Darah 140/82 mmHg, N: 86x/menit
3. S : Keluarga mengatakan
“Pasien Masih tidak nafsu makan, makan sedikit susah karna
sesak”

O:
- K/U : lemah
- Mukosa bibir kering
- Wajah pucat
- TB: 155 cm
BB saat ini : 77 kg
- IMT : 32,08 kg/m2
- Nasi yang dihabiskan <50% porsi
- Diet yang diberikan: Diet 1700 kkal
- Terpasang infus NaCl 0,9% (20tpm)
- Terapi yang didapat :
Omeperazole 40g/12j, Curcuma 1 tab/8j

A:
Defisit Nutrisi

P:
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Kolaborasi pemberian meditasi sebelum makan
I:
Pukul : 14.30 WIB
- Mengidentifikasi asupan makanan yang dihabiskan
- Tetap menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Mengedukasi keluarga untuk selalu melakukan oral hygiene
kepada pasien
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Curcuma 1 tab/8j, Omeprazole 40 mg/12j.
- Memastikan hasil laboratorium terakhir terkait kondisi pasien

E:
- Membran mukosa pasien masih belum membaik
- Keluarga sudah melakukan oral hyghine untuk pasien saat pagi
- Pasien masih hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang
disediakan
S:
Keluarga mengatakan “Nyeri dan sesak nafas masih membuat
kesulitan tidur”
O:
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 97x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 27x/menit
KU : lemah
Tampak lelah
Kemampuan aktivitas menurun
Sering mengubah posisi selama di tempat tidur
Skala Nyeri : 4 (Saat dikaji
sedang terpasang NRM 15 L)

A : Gangguan Pola Tidur

P:
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Ajarkan relaksasi otot
I:
15.15 WIB
- menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
16.00 WIB
- Membuka Gorden Kamar dan membantu mengipaskan pasien
- membantu pasien mendapatkan posisi yang baik (semi fowler)
- menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot
 E:
- Kualitas Tidur Pasien masih buruk
- Nyeri dan sesak nafas masih mengganggu
- Pola dan Jam tidur belum membaik

Notes :
Gangguan Integritas Kulit Teratasi dihari rawatan Kedua karna sudah dilakukan kolaborasi
dengan dokter terkait perawatan WSD

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Hari/Tanggal Dx Evaluasi

Rabu, 6 April 1 S :
2022 Pasien mengatakan
“masih sesak serta merasakan nyeri didada”
O :
- Pemeriksaan Fisik Paru:
I : Dada Simetris, statis,
dinamis
P : Fremitus Kanan = Kiri
P : Sonor / Sonor
- A : Vesikuler (+/ ), Ronchi (+/-),Wheezing (-/-)
- RR : 26x/m
- Terpasang NRM 15 Liter
- SPO2 94%
- Bernapas menggunakan otot -otot bantu pernapasan
- Mukosa bibir kering
Hasil Foto Thoraks : Efusi Pluera Sinistra
NRS = 3
A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Auskultasi bunyi napas
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
 I:
Pukul 14.10 WIB
- Menghitung frekuensi, irama dan upaya nafas pasien
- Mendengarkan bunyi nafas pasien dengan stetoskop
Pukul : 14.30 WIB
- Membantu pasien mempertahankan posisi semi fowler setiap 1
jam sekali
- Memodifikasi ruangan agar mempermudah ventilasi ruangan
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Obat Oral Asetil Sistein 200g/8j untuk
mengencerkan dahak dan Codein 10mg/8j untuk meredakan
batuk

E:
- Frekuensi Nafas dan Pola Nafas masih belum membaik
- SPO2 97% (Terpasang O2 15L) , RR : 26x/m
- Pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan
- Pasien masih harus sering melakukan perubahan posisi

2 S:
Pasien mengatakan :
“Masih merasa Nyeri di bagian dada dan punggung belakang,
masih susah tidur terlentang”
O:
TD : 155/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 26x/menit
K/U : lemah
P : Sesak Nafas
Q : Nyeri hilang timbul
R : Dada, punggung belakang
S : Skala 3
T : Saat Sesak
A : Nyeri Akut
P:
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam, pengaturan posisi)
- Berikan analgesik sesuai anjuran Dokter

I:
- 14.30 WIB Membantu mempertahankan posisi semi fowler
 - 14.35 WIB Mengajarkan pasien untuk mengatur pola nafas
- 17.30 WIB Memberikan antibiotik Levofloxacine 750g/24j
- 17.35 WIB Memberikan obat Keterolac 30mg/8j untuk
meredakan nyeri dan Amlodipine 1 tab.
E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pasien masih susah tidur terlentang
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan pasien masih lemas
- Tekanan Darah 147/90 mmHg, N: 86x/menit
3. S : Pasien mengatakan
“Nafsu makan mulai membaik, Porsi makan yang dihabiskan ½
porsi makanan yang disediakan RS”

O:
- K/U : lemah
- Mukosa bibir kering
- Wajah masih pucat
- TB: 155 cm
BB saat ini : 77 kg
- IMT : 32,08 kg/m2
- Nasi yang dihabiskan +-50% porsi
- Diet yang diberikan: Diet 1700 kkal
- Terpasang infus NaCl 0,9% (20tpm)
- Terapi yang didapat :
Omeperazole 40g/12j, Curcuma 1 tab/8j

A:
Defisit Nutrisi

P:
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Kolaborasi pemberian meditasi sebelum makan

I:
Pukul : 15.20 WIB
- Mengidentifikasi asupan makanan yang dihabiskan
- Tetap menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Mengevaluasi terkait oral hygiene pasien
Pukul : 17.30 WIB
- Memberikan Curcuma 1 tab/8j, Omeprazole 40 mg/12j.
- Memastikan hasil laboratorium terakhir terkait kondisi pasien
E:
- Membran mukosa pasien masih belum membaik
- Keluarga belum terlalu rutin melakukan oral hyghine pasien
- Sisa Makanan yang tersisa di piring hanya sedikit ¼ porsi

S:
Pasien mengatakan “Nyeri dan sesak nafas masih membuat
kesulitan tidur”
O:
TD : 155/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 26x/menit
KU : lemah
Tampak lelah
Kemampuan aktivitas menurun
Sering mengubah posisi selama di tempat tidur
Skala Nyeri : 3 (Saat dikaji
sedang terpasang NRM 15 L)

A : Gangguan Pola Tidur

P:
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Modifikasi lingkungan
- Ajarkan relaksasi otot
I:
19.30 WIB
- menanyakan pola istirahat dan tidur pasien
- Membuka Gorden Kamar dan modifikasi lingkungan
- menganjurkan tidur yang cukup dan relaksasi otot

E:
- Kualitas Tidur Pasien masih belum membaik
- Nyeri dan sesak nafas masih mengganggu
- Pola dan Jam tidur belum membaik