BAB II

LAPORAN KASUS CA REKTI DENGAN PENDEKATAN

TEORI ADAPTASI ROY

I. INFORMASI UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 55 Th 11 Bln 6 Hr
No RM : 01.19.25.50
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Gunung Godang Mandailing Natal
Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2023, Jam : 11:39 WIB
Tanggal pengkajian : 23 Oktober 2023
Diagnosa Medis : Akut CKD ON HD, DM TIPE 2

B. Keluhan Utama
Sesak napas yang semakin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, suhu 36.8o
C, TD. 117/69 mmHg, N.89x/menit, RR. 30x/menit, SpO2 97

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat ini
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Oktober 2023 klien mengatakan sesak napas
sudah berkurang, klien mengatakan badan masih lemah dan letih, klien megatakan mual,
muntah tidak ada, suhu 36.2o C, TD. 118/70 mmHg, N. 80x/menit, RR. 25x/menit, SpO2 97
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat HT dan DM Tipe II tapi tidak terkontrol, pasien
mengatakan sakitnya ini sudah di derita sejak 2 tahun belakangan namun masih
dianggap biasa-biasa saja dan berobat ke pelayanan kesehatan di sekitar tempat
tinggalnya.

30
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengan dirinya. Dan tidak ada juga anggota keluarga lainnya yang mengalami
penyakit kronis lainnya.
4. Genogram

Keterangan:
=
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
laki-laki
Haemoglobin 10.7 g/dl 12.0 - 14.0
Leokosit 11.56 10ˆ3/mmˆ3 5.0-10.0
Hematokrit 35 % 37.0-43.0
Trombosit 228 10ˆ3/mmˆ3 150-400 X=
MVC 75 fL 82.0-92.0 meninggal
Eritrosit 4.70 10ˆ6/µL 4.50-5.50
MCHC 30 % 32.0-36.0
=
MCH 23 pg 27.0-31.0
RDW-CV 15.9 % 11.5-14.5
perempuan
Basifil 0.00 % 0-1 --------
Eosinofil 0.00 % 1-3 - = serumah
Neutrofil Batang 1 % 2.0-6.0 Pemeriksaan
Limfosit 3 % 20.0-40.0
laboratorium
Monosit 3 % 2.0-8.0
pada tanggal 19
D-Dimer 2117 ng/ml <500
Oktober 2023:
Total Protein 6.0 g/dL 6.6-8.7
Albumin 2.8 g/dL 3.8-5.0
Globulin 3.2 g/dL 1.3-2.7
Bilirubin Total 0.3 mg/dL 0.3-1.0
Bilirubin Direk 0.1 mg/dL <0.20
Bilirubin Indirek 0.2 mg/dL <0.60
SGOT 22 U/L <38
SGPT 333 U/L <41
APTT 17.9 detik 22.30-29.90
APTT Control 28.9
PT 11.3 detik 11.7-15.1
INR 0.99 <1.2
PT Kontrol 12.2
Ureum Darah 85 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0.9 mg/dl 0.6-1.2
Natrium 140 Mmol/L 136-145
31
Kalium 4.8 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 100 mmol/L 97-111
 Tes
Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)
Tanggal 23-10-2023 : GDS
Tanggal 24-10-2023 : GDS
Sumber DM
Darah kapiler ≥ 200
Darah Kapiler 06:00 WIB = 234 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
12:00 WIB = 269 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
18:00 WIB = 285 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
Darah Kapiler 06:00 WIB = 258 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
12:00 WIB = 165 mg/dl : 10 iu
18:00 WIB = mg/dl
32
 1. Adaptasi Fisiologis

Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

1. Oksig Badan lemas dan letih, nafas masih terasa sesak, CRT < 2 detik, konjugtiva tidak anemis, akral Stimulus Fokal : Badan lemas,
enasi hangat, oedem pada ekstremitas bawah, piting edeme drajat III,klien pasang CDL tanggal 12-10- sesak dan
dan 2023 di RSUP M. Djamil Padang, klien mengatakan HD tanggal 13-10-2023 di RSUP M. Djamil Stimulus Konseptual : Penurunan
Sirkul Padang. fungsi paru

asi TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80 kal/menit, RR. 25 kali/menit, SPO2 97%, T.36,2oC. Stimulus Residual : -

Therapy:
Nasal Canul 5 Lpm
Pada saat pemeriksaan fisik paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas tambahan dan tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi : taktil fremitus kiri dan kanan sama.
Perkusi : paru sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : bronvesikuler , ada ronchi wheezing tidak ada

33
Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Pada pemeriksaan fisik Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 lineal mid clavicula lebar 1-2cm
Perkusi : Redup, Batas jantung atas 2 jari ICS 2 medial sternum dan batas bawah jantung ICS 5
mid clavicula sinistra
Auskultasi : suara jantung S1 - S2 reguler

Therapy yang diberikan :

IVFD NaCl 0.9 500 cc 8 jam/kolf
Injeksi Cefepime 1 x 1 gr
Injeksi Furosemid 2x20 mg
Injeksi Amikasin 1x 1gr
Novorapid 3x10 iu dosis koreksi
Levemir 1x 10 iu

34
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Metilprednisolon 2x 31,75 mg
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2023:
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Haemoglobin 10.7 g/dl 12.0 - 14.0
Leokosit 11.56 10ˆ3/mmˆ3 5.0-10.0
Hematokrit 35 % 37.0-43.0
Trombosit 228 10ˆ3/mmˆ3 150-400

2. Nutris Klien mengatakan diet habis di makan, Saat ini pasien mendapatkan DIIT 6x 200 cc, air putih 150 cc Stimulus Fokal :
i TB. 160 BB. 50 IMT. 19.5 Stimulus Kontekstual:
Rumus Broka Stimulus Risidual : -
BB ideal = 90% x (TB dalam cm -100) x1kg
90%x60x1 = 54 Kg
Kebutuhan kalori pria
rumus Harris - Benedict: Untuk laki-laki:
(88,4 + 13,4 x berat dalam kilogram)
+ (4,8 x tinggi dalam sentimeter)- (5,68 x usia dalam tahun)
(88,4 + 13,4 x 60 kg) + (4,8 x 160)- (5,68 x 50) + 892+768-284 = 1376 kkal
Pembagian diit
Pagi 20%x total kalori : 20% x 1376 : (275,2 kkal), Siang 30% (412,8 kkal),
Sore 25% (344 kkal).
tambahan

35
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Pagi 10% (137,6 kkal), Sore 15% (206,4 kkal).

Saat ini pasien tidak mengalami hambatan dalam pemenuhan nutrisi sehari-hari.
Hasil pemeriksaan fisik: Abdomen
Inspeksi Tidak tampak lesi pada abdomen, abdomen tampak
membuncit, distensi (-)
Palpasi Tidak teraba massa padat pada perut, Nyeri tekan (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+) 12 kali/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium 19-10-2023
Albumin 2.8 g/dL 3.8-5.0
Globulin 3.2 g/dL 1.3-2.7
Haemoglobin 10.7 g/dl 12.0 - 14.0
Bilirubin Total 0.3 mg/dL 0.3-1.0
Bilirubin Direk 0.1 mg/dL <0.20
Bilirubin Indirek 0.2 mg/dL <0.60

3. Elimin BAK berwarna kuning jernih , BAB normal, konsistensi lunak. Stimulus Fokal :
asi Pelaksanaan keperawatan Stimulus Kontekstual:
SKEMA INFUS : IVFD IVFD Nacl 0.9% 500 cc 8 jam/kolf Stimulus Risidual : -
Hari/ Tanggal :Senin/ 23 Oktober 2023
Cairan Masuk Cairan Keluar
INFUS ORAL- PL

Bot Puku C Jenis cairan CC Nam Pukul Jenis CC Nam Puk Uri Mu Pend Di Drai Mun Mele Nam
ol l C Ma a Cairan Masuk a ul ne nta arah ar n tah na a
ke suk h an e

9 07:00 50 Nacl 125 Yef 07:00 AP+ MC 210 Yef 07:0 - - - - - - Yef
WIB 0 WIB 0
0.9%
WIB
09:00 125 Yef Yef - - - - - - Yef

36
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

WIB
11:00 125 Yef 10:00 MC 200 Yef - - - - - - Yef
WIB WIB
13:00 125 Yef Yef 10:0 300 - - - - - - Yef
WIB 0
WIB
11:00 AP 20 Yef - - - - - - Yef
WIB
Yef - - - - - - Yef

13:00 AP+ MC 200 Yef 13:0 900 - - - - - - Yef

WIB 0
WIB
Yef - - - - - - Yef

Total Pagi 500 630CC 900

CC CC

BC=Intake – Output: 1130-1200= -70 CC

Urine
Klien terpasang kateter tanggal 23-10-2023
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas ( amoniak)
Tanggal 19 Oktober 2023
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum Darah 85 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0.9 mg/dl 0.6-1.2

4. Aktivi Klien mengatakan saat aktivitas seperti mandi, makan dan minum dibantu sama keluarga dan timulus Fokal : Kelemahan
tas perawat Stimulus Kontekstual: Sesak
dan Klien mengatakan sering terbagun pada malam hari kerena masih sesak napas, klien tidur malam Stimulus Risidual : -
Istirah selama 4-5 jam dan pada siang hari klien dapat istirahat kira-kira 1 jam. Namun sering terbangun

37
Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

at karena masih sesak napas.

Aktivitas Skor Aktivitas Skor
Feeding 5 Bladder 10
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin)
5 (dibantu dengan 5 (tidak mampu mengontrol)
dipotong, dihaluskan) 10 (mampu mengontrol)
10 (Mandiri)
Bathing 0 Toilet Use 5
0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian dapat
dilakukan secara mandiri)
10 (mandiri)
Grooming 0 Transfer 5
0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak memiliki
5 (Mandiri cuci keseimbangan)
muka,gosok gigi dan 5 (membutuhkan bantuan 1-2
keramas) orang)
10 (Membutuhkan bantuan
berupa intruksi)
15 (mandiri)
Dressing 5 Mobility 0
0 (dibantu) 0 (tidak mampu mobilisasi)
5 (dibantu, tapi 5 (menggunakan kursi roda)
sebagian dapat 10 (Berjalan dengan bantuan 1
dilakukan secara orang atau intruksi)
mandiri) 15 (mandiri tapi dapat juga
10 (mandiri) dengan menggunakan alat
bantu)
Bowels 5 Stairs 5
0 (inkontinensia atau 0 (tidak mampu)
butuh enema) 5 ( butuh bantuan)

38
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

5 (tidak mampu) 10 (mandiri)

10 (mampu untuk
mengontrol)
1-20 (dependen total) Nilai Total 40 (Dependen berat)
21-40 (dependen berat)
41-60 (dependen sedang)
61-90 (dependen ringan)
91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel Tn. K adalah 40 (Dependent berat)
Pemeriksaan fisik Ekstremitas
Atas Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 5555
Bawah Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 5555
5. Protek Kulit hangat, terdapat infus ditangan sebelah kiri. Terpasang pengaman tempat tidur pada sisi kiri Stimulus Fokal : Adaptif
si dan kanan. TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80 kal/menit, RR. 25 kali/menit, SPO2 97%, T.36,2oC. Stimulus Kontekstual: Adaptif
Klien mengatakan tidak ada nyeri Stimulus Risidual : Adaptif
Indikator Temuan Skor
Kondisi fisik Baik 4
Cukup 3√
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi mental Waspada 4√
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas ditempat tidur 1√
Mobilitas Penuh 4

39
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2√
Tidak/sulit bergerak 1
Inkontinensia Tidak ngompol 4√
Kaadang kadang 3
Urine 2
Kencing dan kotoran 1
Total skor 14
Skor < 14 : resiko sedang decubitus
Skor <12 : peningkatan resiko 50%
12-14 : sedang
>14 : kecil
6. Pengi Klien tidak mengalami gangguan penginderaan. Stimulus Fokal : Adaptif
ndera- a. Pemeriksaan sensasi nyeri didapatkan tidak ada nyeri yang dirasakan Stimulus Kontekstual: Adaptif
an b. Pemeriksaan penglihatan klien normal, lapang pandang normal, Pupil isokor 3mm/3mm, terdapat Stimulus Risidual : Adaptif
reflek cahaya
c. Sensasi raba tidak mengalami gangguan
d. Telinga: tidak ada gangguan pendengaran
e. Hidung: Fungsi pembau normal
f. Lidah: kemampuan merasa makanan normal
g. Kulit: Dapat membedakan kasar dan halus, serta dapat membedakan suhu
7. Caira Pasien mendapat pembatasan cairan dalam 7 jam adalah 50 ml/ 7 jam. Stimulus Fokal : penurunan fungsi
n urine pasien 1200 cc/7 jam. ginjal
elektr Intake Nacl 0.9 % 500 cc + Diit 600 cc Stimulus Konseptual : disfungsi
olit Output 1200 cc ultrafiltrasi osmosis

40
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

dan Urine 1 cc/KgBB/Jam Stimulus Residual : -

asam Balance (-) 70 cc
basa Lingkar perut : 100 cm
Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 19 Oktober 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum Darah 85 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0.9 mg/dl 0.6-1.2
Natrium 140 Mmol/L 136-145
Kalium 4.8 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 100 mmol/L 97-111

8. Neuro Kesadaran kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6). Ingatan klien baik, tidak ada gangguan, klien masih Stimulus Fokal : Adaptif
logis peka dengan rangsangan nyeri, orientasi dengan orang, lingkungan baik. Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif

9. Endok Klien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II sejak pertengahan 2019 dan klien tidak pernah Stimulus Fokal : penurunan
rin kontrol ke pelayanan ke rumah sakit produksi insulin oleh pankreas
Program Sliding scale Stimulus Konseptual : peningkatan
Tanggal 14 Oktober 2022 glukosa dalam darah
06:00 WIB = 234 mg/dl : 10 + dosis koreksi 2 : 12 iu Stimulus Residual : -
12:00 WIB = 269 mg/dl : 10 + dosis koreksi 2 : 12 iu
18:00 WIB = 285 mg/dl : 10 + dosis koreksi 2 : 12 iu

41
 2. Adaptasi Konsep Diri

Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Perkemba Tidak ada gangguan pada perkembangan diri klien. Klien kooperatif selama menjalani proses Stimulus Fokal : Adaptif
ngan diri perawatan Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif
Focus diri Pasien tidak berfokus pada dirinya sendiri, pasein menjalin komunikasi dengan baik dengan Stimulus Fokal : Adaptif
anaknya. Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif
Identitas Pasien tidak merasa malu dengan kondisi nya saat ini Stimulus Fokal : Adaptif
diri Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif

3. Adaptasi Fungsi Peran

Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Pengemb Pasien berperan sebagai suami dan bekerja sebagai petani. Saat ini pasien dirawat dan selalu Stimulus Fokal : Adaptif
angan ditemani oleh anakanya. Stimulus Kontekstual: Adaptif
peran Stimulus Risidual : Adaptif

42
 Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Pengambi Selama sakit, semua kegiatan pekerjaan sebagai kepala rumah tangga diambil oleh anak ke 8 pasien. Stimulus Fokal : Adaptif
lan peran Dan kebutuhan pasien selama dirumah sakit dipenuhi oleh anak dan istri pasien. Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif
Integrasi Selama di rumah sakit kebutuhan pasien dibantu penuh oleh keluarga dan perawat, anak selalu Stimulus Fokal : Adaptif
peran mendukung dalam menjalani perawatannya saat ini Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif

4. Adaptasi Interdependensi

Pola Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus

Affectiona Selama di rumah sakit seluruh kebutuhan pasien di fasilitasi oleh perawat dan dibantu oleh keluarga. Stimulus Fokal : Adaptif
l adequacy Stimulus Kontekstual: Adaptif
Stimulus Risidual : Adaptif
Sumber Keluarga dan Klien sudah memahami tentang program terapi yang harus dijalani untuk Stimulus Fokal : Adaptif
daya yang penyembuhan penyakitnya Stimulus Konseptual : Adaptif
adekuat Stimulus Residual : Adaptif

43
D. Analisa Data

NO Data Etiologi Problem

1 Data Subjektif Sindroma ventilasi Pola napas tidak efektif
- Klien mengatakan badan terasa lemas
dan letih
- Klien mengatakan napas masih terasa
sesak
- Klien mengatakan sesak saat aktivitas
Data Objektif
- Klien tampak gelisah
- TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80
kal/menit, RR. 25 kali/menit, SPO2
97%, T.36,2oC.
- Bronvesikuler , ada ronchi
- Klien terpasang oksigen 5 l/i
- Hasil ro thorak pneumonia bilateral

2 Data Subjektif Hiperglikemia Risiko perfusi renal tidak

- oedem pada ekstremitas bawah efektif
- piting edeme derajat III
- Distensi abdomen masih
- Klien mengatakan masih terasa sesak
- Klien mengatakan badan terasa lemah
- Klien mengatakan buang air kecil di
slang kateter
- Riwayat DM tipe II
Data Objektif
- Urine 7 jam 1200 cc
- Ureum 85 mg/dl
- Creatinin 0.9 mg/dl
- Pasein terpasang kateter
- TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80 kal/menit,
RR. 25 kali/menit, SPO2 97%, T.36,2oC.

3 Data Subjektif Penurunan fungsi pankreas Resiko ketidakstabilan gula

- Klien mengatakan badan masih terasa darah
letih dan lelah
- Klien mengatakan masih terasa letih saat
aktivitas

44
 Data Objektif
- 06:00 WIB = 234 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
- 12:00 WIB = 269 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
- 18:00 WIB = 285 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu

- TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80

kal/menit, RR. 25 kali/menit, SPO2
97%, T.36,2oC.

4. Data Subjektif Kelemahan Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan badan masih terasa
letih dan lelah
- Klien mengatakan masih terasa letih saat
aktivitas
- Klien mengatakan akitivitas dibantu
sama keluarga dan perawat

Data Objektif
- Klien terpasang oksigen 5 l/i
- Klien tampak sesak saat aktivitas
- Akitivitas di bantu sama keluarga dan
perawat.
- Pasein terpasang kateter
- TD. 110/75 MmHg, Nadi. 80 kal/menit,
RR. 25 kali/menit, SPO2 97%, T.36,2oC

E. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindroma ventilasi
2. Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
3. Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan fungsi pankreas
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

F. Rencana Intervensi Keperawatan (SLKI, SIKI)

45
 Diagnosa
No SLKI
Keperawatan
1 Pola napas tidak - Setelah dilakukan asuhan
efektif keperawatan selama 3x24
berhubungan jam diharapkan pola
dengan sindroma nafas membaik dengan
ventilasi kriteria hasil :
- Tekanan ekspirasi
meningkat
- Tekanan inspirasi
meningkat
Dispnea menurun
- Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
- pernapasan cuping
hidung menurun
- Frekuensi napas membaik
2 Resiko penurunan Setelah dilakukan
fungsi renal intervensi 3x24 jam
berhubungan
diharapkan cairan tubuh
dengan disfungsi
ginjal seimbang dengan kriteria
hasil:
- Jumlah urine
meningkat
- Nyeri berkurang
- Mual berkurang
- Muntah berkurang
- Distensi abdomen
berkurang
- Kada kreatinin
membaik
3 Resiko Setelah dilakukan
ketidakstabilan intervensi 3x24 jam
46
SIKI
- Manajemen jalan napas, meliputi :
Observasi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapeutik :
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Siapkan lingkungan yang nyaman
Edukasi :
- Ajarkan klien teknik bernafas yang benar
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian oksigen
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi,
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status cairan (masukan, haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Monitor status oksigenasi
Terapeutik:
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine
Edukasi:
- Jelaskan penyebab dan factor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika
perlu
Manajemen Hiperglikemia
Observasi
 gula darah diharapkan resiko 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
berhubungan ketidakstabilan gula darah hiperglikemia
fungsi pankreas membaik dengan kriteria 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
hasil: kebutuhan insulin meningkat (mis. Penyakit
- Lelah/ lesu kambuhan)
menurun 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Keluhan lapar 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
menurun Poliuria, polydipsia, kelemahan, malaise,
- Gemetar menurun pandangan kabur, sakit kepala)
- Mulut kering 5. Monitor intake dan output cairan
menurun 6. Monitor keton urin, kadar analisa darah,
- Kadar glukosa elektrolit, tekanan dadah ortostatik dan
dalam darah frekuensi nadi
membaik
Teraupetik
7. Berikan asupan cairan oral
8. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
9. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik

Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat dan
bantuan professional kesehatan)

Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
11.Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
12.Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

4 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

aktivitas keperawatan selama 3x24 Observasi
berhubungan jam toleransi aktivitas 13.Monitor kelelahan fisik
dengan meningkat dengan kriteria 14.Monitor pola dan jam tidur Terapeutik
kelemahan hasil: 15.Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
1. Saturasi oksigen 16.Libatkan keluarga dalam melakukan
meningkat aktifitas, jika perlu
2. Frekuensi nadi Edukasi
meningkat 1. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

47
3. Kemudahan dalam 2. Anjurkan keluarga untuk memberikan
melakukan aktivitas penguatan positif
seharihari meningkat Kolaborasi
4. Kekuatan tubuh bagian Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
atas meningkat meningkatkan asupan makanan
5. Kekuatan tubuh bagian Terapi oksigen
bawah meningkat Observasi
6. Keluhan lelah menurun 1. monitor kecepatan aliran oksigen
7. Dispnea menurun 2. monitor efektivitas terapi oksigen
8. Frekuensi nafas Terapeutik
membaik 1.berikan oksigen tambahan,jika perlu
Edukasi
1.kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan tidur

48
G. IMPLEMENTASI

Diagnosa 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindroma ventilas

Tanggal Implementasi Evaluasi
23 Okt 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Memonitor vital sign pola napas S:
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) - Klien mengatakan sesak sudah
2. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang saat duduk
ronkhi - Klien mengatakan sesak sudah
3. Memposisikan semi fowler posisi berkurang
setengah duduk setelah 2 jam O:
4. Memberikan lingkungan yang nyaman - Klien tampak sesak berkurang
5. Mengajarkan klien teknik bernafas - Klien tidak tampak gelisah
yang benar - Klien terpasang oksigen 5 L/i
6. Kolaborasi pemberian oksigen 5 L/i - TD. 110/78 mmHg N.86 x/menit RR.

23 x/menit S. 36,7 ºC, SPO2 98%,

Diagnosa 2: Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
Tanggal Implementrasi
23 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Mengontrol balance cairan (masukan,
haluaran, turgor kulit, CRT)
2. Mengukur lingkar perut pasien
3. Mengukur status oksigenasi
4. Menghitung produksi urine pershift
5. Mengajurkan klien untuk menghabiskan
diet yang diberikan petugas gizi
6. Memberikan obat oral bicnat 500 mg
Diagnosa 3 :Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan fungsi pankreas
Tanggal Implementasi
23 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Mengedukasi pasien tentang situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
(mis. Penyakit kambuhan)
A: Masalah sebagian teraatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,36
Evaluasi
13.00 WIB
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang
- Klien mengatakan bengkak pada kedua
kaki berkurang
O:
- Klien tampak sesak berkurang
- Derajat oedema : II
- Lingkar perut 100 cm
- TD. 110/78 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC, SPO2 98%,
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,6
Evaluasi
13.00 WIB
S:
- Klien mengatakan letih sudah mulai

49
 2. Mengcek gula darah pasien sebelum makan.
3. Mengontrol tanda dan gejala hiperglikemia
(mis. Poliuria, polydipsia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
4. Menghitung intake dan output cairan
5. Melaporkan kepada DPJP jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
7.Memberikan obat novorapid 12 iu
Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tanggal Implementasi
23 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Memonitor kelelahan fisik
2. Memonitor pola dan jam tidur
Terapeutik
3. Mengajarkan latihan rentang gerak
pasif/aktif
4. Melibatkan keluarga dalam melakukan
aktifitas
5. Mengajurkan melakukan aktifitas
secara bertahap, seperti duduk, makan
6. Mengajurkan keluarga untuk
memberikan penguatan positif
7. Berkolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan tidur
50
berkurang
- Klien mengatakan saat aktivitas sudah
bisa sendiri seperti duduk
O:
- TD. 110/78 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC, SPO2 98%,
- 06:00 WIB = 234 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
- 12:00 WIB = 269 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
- 18:00 WIB = 285 mg/dl : 10 + dosis
koreksi 2 : 12 iu
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2,3,4,5,7
Evaluasi
13.00 WIB
S:
- Klien mengatakan saat aktivitas sudah
bisa sendiri seperti duduk, makan dan
minum
O:
- TD. 110/78 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7ºC, SPO2 98%,
- Klien sudah bisa duduk sendiri
- Klien tampak sudah mulai bisa latihan
gerak aktif
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,3,7
Diagnosa 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindroma ventilas
Tanggal Implementasi Evaluasi
24 Okt 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Memonitor vital sign pola napas S:
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) - Klien mengatakan sesak sudah
2. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang saat duduk
ronkhi - Klien mengatakan sesak sudah
3. Memposisikan semi fowler posisi berkurang
setengah duduk setelah 2 jam O:
4. Kolaborasi pemberian oksigen 5 L/i - Klien tampak sesak berkurang
- Klien tidak tampak gelisah
- Klien terpasang oksigen 5 L/i
- TD. 117/78 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 98%,
A: Masalah sebagian teraatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Diagnosa 2: Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
Tanggal Implementrasi Evaluasi
24 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengontrol balance cairan (masukan, S:
haluaran, turgor kulit, CRT) - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur lingkar perut pasien
- Klien mengatakan bengkak pada kedua
3. Mengukur status oksigenasi
4. Menghitung produksi urine pershift kaki berkurang
5. Memberikan obat oral bicnat 500 mg O:
- Klien tampak sesak berkurang
- Derajat oedema : II
- Lingkar perut 96 cm
- TD. 117/78 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,7 ºC oc , SPO2 98%,
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
Diagnosa 3 :Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan fungsi pankreas
Tanggal Implementasi Evaluasi
24 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengedukasi pasien tentang situasi yang S:
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat - Klien mengatakan letih sudah mulai
(mis. Penyakit kambuhan)
berkurang
2. Mengcek gula darah pasien sebelum makan.

51
 3. Mengontrol tanda dan gejala hiperglikemia
(mis. Poliuria, polydipsia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
4. Melaporkan kepada DPJP jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
5.Memberikan obat novorapid 12 iu
Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tanggal Implementasi
24 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Memonitor kelelahan fisik
2. Melibatkan keluarga dalam melakukan
aktifitas
3. Berkolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan tidur
52
- Klien mengatakan saat aktivitas sudah
bisa sendiri seperti duduk
O:
- TD. 117/78 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 98%,
- 07:00 WIB 198 mg/dl :10 iu
- 12:00 WIB = 165 mg/dl : 10 iu
- 18:00 WIB = mg/dl
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,34,5
Evaluasi
13.00 WIB
S:
- Klien mengatakan saat aktivitas sudah
bisa sendiri seperti duduk, makan dan
minum
O:
- TD. 117/78 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 98%,
- Klien sudah bisa duduk sendiri
- Klien tampak sudah mulai bisa latihan
gerak aktif
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3
Diagnosa 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindroma ventilasi
Tanggal Implementasi Evaluasi
25 Okt 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Memonitor vital sign pola napas S:
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) - Klien mengatakan sesak sudah
2. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang saat duduk
ronkhi - Klien mengatakan sesak sudah
3. Memposisikan semi fowler posisi berkurang
setengah duduk setelah 2 jam O:
4. Kolaborasi pemberian oksigen 5 L/i - Klien tampak sesak berkurang
- Klien tidak tampak gelisah
- Klien terpasang oksigen 5 L/i
- TD. 120/89 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,5 ºC , SPO2 99%,
A: Masalah sebagian teraatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Diagnosa 2: Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
Tanggal Implementrasi Evaluasi
25 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengontrol balance cairan (masukan, S:
haluaran, turgor kulit, CRT) - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur lingkar perut pasien
- Klien mengatakan bengkak pada kedua
3. Mengukur status oksigenasi
4. Menghitung produksi urine pershift kaki berkurang
5. Memberikan obat oral bicnat 500 mg O:
- Klien tampak sesak berkurang
- Derajat oedema : II
- Lingkar perut 94 cm
- TD. 120/89 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,5 ºC oc , SPO2 99%,
- Aff kateter (+) sudah
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
Diagnosa 3 :Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan fungsi pankreas
Tanggal Implementasi Evaluasi
25 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengedukasi pasien tentang situasi yang S:
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat - Klien mengatakan letih sudah mulai
(mis. Penyakit kambuhan)
berkurang
2. Mengcek gula darah pasien sebelum makan.
3. Mengontrol tanda dan gejala hiperglikemia - Klien mengatakan saat aktivitas sudah

53
 (mis. Poliuria, polydipsia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
4. Melaporkan kepada DPJP jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
5.Memberikan obat novorapid 12 iu
Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tanggal Implementasi
25 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Memonitor kelelahan fisik S:
2. Melibatkan keluarga dalam melakukan - Klien mengatakan saat aktivitas sudah
aktifitas
3. Berkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan tidur
bisa sendiri seperti duduk
O:
- TD. 120/89 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,5 ºC , SPO2 99%,
- 07:00 WIB 106 mg/dl :10 iu
- 12:00 WIB = 110 mg/dl : 10 iu
- 18:00 WIB = 115 mg/dl
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,34,5
Evaluasi
13.00 WIB
bisa sendiri seperti duduk, makan dan
minum
O:
- TD. 120/89 mmHg N.89 x/menit RR.
24 x/menit S. 36,5 ºC , SPO2 99%,
- Klien sudah bisa duduk sendiri
- Klien tampak sudah mulai bisa latihan
gerak aktif
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3

54
Diagnosa 1: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindroma ventilasi
Tanggal Implementasi Evaluasi
26 Okt 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Memonitor vital sign pola napas S:
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) - Klien mengatakan sesak sudah
2. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang saat duduk
ronkhi - Klien mengatakan sesak sudah
3. Memposisikan semi fowler posisi berkurang
setengah duduk setelah 2 jam O:
4. Kolaborasi pemberian oksigen 5 L/i - Klien tampak sesak berkurang
- Klien tidak tampak gelisah
- Klien terpasang oksigen 3 L/i
- TD. 138/89 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 99%,
A: Masalah sebagian teraatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Diagnosa 2: Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
Tanggal Implementrasi Evaluasi
26 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengontrol balance cairan (masukan, S:
haluaran, turgor kulit, CRT) - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur lingkar perut pasien
- Klien mengatakan bengkak pada kedua
3. Mengukur status oksigenasi
4. Menghitung produksi urine pershift kaki berkurang
5. Memberikan obat oral bicnat 500 mg O:
- Klien tampak sesak berkurang
- Derajat oedema : I
- Lingkar perut 91 cm
- TD. 138/89 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 99%
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
Diagnosa 3 :Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan fungsi pankreas
Tanggal Implementasi Evaluasi
26 Oktober 2023 09.00 WIB 13.00 WIB
1. Mengedukasi pasien tentang situasi yang S:
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat - Klien mengatakan letih sudah mulai
(mis. Penyakit kambuhan)
berkurang
2. Mengcek gula darah pasien sebelum makan.

55
 3. Mengontrol tanda dan gejala hiperglikemia
(mis. Poliuria, polydipsia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
4. Melaporkan kepada DPJP jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
5.Memberikan obat novorapid 12 iu
Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tanggal Implementasi
26 Oktober 2023 09.00 WIB
1. Memonitor kelelahan fisik S:
2. Melibatkan keluarga dalam melakukan - Klien mengatakan saat aktivitas sudah
aktifitas bisa sendiri seperti duduk
3. Berkolaborasi penggunaan oksigen
- Klien mengatakan makan dan minum
saat aktivitas dan tidur
56
- Klien mengatakan saat aktivitas sudah
bisa sendiri seperti duduk
O:
- TD. 138/89 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 99%
- 07:00 WIB 131 mg/dl :10 iu
- 12:00 WIB = 124 mg/dl : 10 iu
- 18:00 WIB = mg/dl
- Adivice cek Glukosa Puasa danGlukosa
2 Jam PP
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,34,5
Evaluasi
13.00 WIB
sendiri
O:
- TD. 138/89 mmHg N.86 x/menit RR.
23 x/menit S. 36,7 ºC , SPO2 99%
- Klien sudah bisa duduk sendiri
- Klien tampak sudah mulai bisa latihan
gerak aktif
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3