PEMERINTAH KABUPATEN BATUBARA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
JL. Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256
Email : puskesmas_pematangpanjang@yahoo.co.id No Hp 08116002312

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELEPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA
NAMA :
TGL.LAHIR : NO.RM :
ALAMAT :
SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) TBK ( TULIS, BACA ULANG,
KONFIRMASI )
TGL : JAM : TGL : JAM :

S
SITUATION

NAMA : TULIS LENGKAP

T
ALAMAT : ADVIS DOKTER
RUANG PERAWATAN :
KELUYHAN SAAT INI :

DIAGNOSIS :

B
BACKGROUND

HASIL PERAWATAN : BACA ULANG

B
PEMERIKSAAN FISIK : ADVIS DOKTER
LABORATORIUM :

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

A
ASSESMENT

KONFIRMASI

K
R
RECCOMENDATION

SBAR TBK
TGL : TGL :
JAM : JAM :