LAPORAN PRAKTIK PROFESI NERS

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG OBGYN RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 23 OKTOBER – 4 NOVEMBER 2023

OLEH:
KELOMPOK 3&4

Ayu Kumala Apsari 239013051

Ni Komang Bunga Triska Yuniari 239013063
Putu Riska Pramudita Dewi 239013080
I Komang Minggi Segara Taji 239013056
Ni Gusti Ayu Indah Adsari 239013059
Ni Putu Cintya Dewi 239013072
Ni Nyoman Ayu Krisna Sari 239013071
I Gede Jaya Suputra 239013054
Putu Liawan 239013088

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2023

1
 KATA PENGANTAR
Om Swastyastu

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu
menyelesaikan laporan ini yang berjudul “ Laporan Desiminasi Manajemen
Keperawatan Di Ruang Obgyn RSUD Sanjiwani Gianyar” ini tepat pada
waktunya.
Dalam menyelesaikan penulisan laporan ini, kami mendapat banyak
bantuan dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai
bantuan dari semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga
semangat, buku-buku dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bias
terwujud. Oleh karena itu, melalui media ini kami sampaikan ucapan terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangannya dan jauh
dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan
yang kami miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan
saran dan kritik yang dapat memotivasi saya agar dapat lebih baik lagi dimasa
yang akan datang.

Om Santih, Santih, Santih Om

Gianyar, 23 Oktober 2023

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I....................................................................................................................1
PENDAHULUAN................................................................................................1
1.661 Latar Belakang........................................................................................1
1.2 Tujuan......................................................................................................4
1.2.1 Tujuan Umum..........................................................................................4
1.2.2 Tujuan Khusus.........................................................................................4
1.3 Manfaat........................................................................................................4
1.3.1 Bagi Pasien..................................................................................................4
1.3.2 Bagi Perawat...............................................................................................4
1.3.3 Bagi Rumah Sakit......................................................................................4
1.4 Tempat dan Waktu..........................................................................................4
BAB II...................................................................................................................6
TINJAUAN TEORI.............................................................................................6
2.1 Sejarah RSUD Sanjiwani........................................................................6
2.1.1 Sejarah Singkat RSUD Sanjiwani..................................................6
2.1.2 Gambaran Umum RSUD Sanjiwani..............................................8
2.1.3 Visi Misi RSUD Sanjiwani..............................................................8
2.1.4 Struktur Organisasi RSUD Sanjiwani.....................................................1
2.1.5 Struktur Organisasi Ruangan...................................................................9
2.1.6 Denah Ruangan..........................................................................................1
2.1.7 Manajemen Keperawatan.......................................................................12
2.2 Timbang Terima dengan Metode SBAR......................................................12
2.2.1 Pengertian Timbang Terima...................................................................12
2.2.2 Tujuan Timbang Terima.........................................................................12
2.2.3 Manfaat.....................................................................................................13
2.2.4 Metode Pelaporan....................................................................................13
2.2.5 Mekanisme Timbang Terima..................................................................13

ii
 2.2.6 Alur Timbang Terima.............................................................................15
2.2.7 Faktor-Faktor dalam Timbang Terima.................................................16
2.2.8 Evaluasi dalam Timbang Terima...........................................................16
2.2.9 Dokumentasi.............................................................................................17
2.3 MPKP........................................................................................................18
2.3.1 Pengertian MPKP....................................................................................18
2.3.2 Tujuan dan model keperawatan.............................................................18
2.3.3 Petunjuk pelaksanaan Model Praktik Keperawatan Profesional
2.4 MAKP.......................................................................................................25
2.4.1 Fungsional.................................................................................................25
2.4.2 MAKP Tim...............................................................................................26
2.4.3 MAKP Primer..........................................................................................27
2.4.4 MAKP Kasus............................................................................................29
2.3.5 Modifikasi MAKP Tim-Primer..............................................................29
2.4 RDK...........................................................................................................30
2.4.1 Pengertian Diskusi Refleksi Kasus.........................................................30
2.4.2 Tujuan Diskusi Refleksi Kasus...............................................................32
2.4.3 Persyaratan Diskusi Refleksi Kasus.......................................................32
2.5.2 Tujuan Ronde:..........................................................................................43
2.5.3 Manfaat.....................................................................................................43
2.5.4 Kriteria Pasien..........................................................................................43
2.5.5 Peran Masing-masing PA Tim................................................................43
2.5.6 Kriteria Evaluasi......................................................................................44
2.6 Pre conference........................................................................................45
2.6.1 Definisi Pre conference..................................................................45
2.6.2 Tujuan Pre conference...................................................................45
2.6.3 Syarat Pre conference....................................................................45
2.6.4 Panduan dalam Melaksanakan Pre conference..........................46
2.7 Post conference......................................................................................46
2.7.1 Pengertian Post conference.........................................................469
2.7.2 Tujuan Post conference.................................................................47
2.7.3 Syarat Post conference...................................................................47

iii
 2.7.4 Panduan dalam Melaksanakan Post conference.........................47
BAB III...............................................................................................................55
HASIL DAN PEMBAHASAN..........................................................................55
3.1 Model Asuhan Keperawatan 0Profesional (MAKP)...............................55
2.9 SBAR...............................................................................................57
3.1 Kesimpulan............................................................................................63
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................65

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut UU No. 44/2009: “Rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat”.
Rumah Sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Menurut
Supartiningsih (2017), mendefinisikan rumah sakit adalah suatu organisasi
yang dilakukan oleh tenaga medis professional yang terorganisir baik dari
sarana prasarana kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan,
diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Praktek
pelayanan kesehatan rumah sakit di Indonesia sudah mulai mencerminkan
praktek pelayanan profesional. Metode asuhan keperawatan yang
dilaksanakan berorientasi pada upaya pemenuhan kebutuhan klien, tetapi
tidak dapat dipungkiri beberapa pelayanan keperawatan masih berorientasi
pada tugas. Era globalisasi dan perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan
menuntut perawat sebagai suatu profesi, memberi pelayanan kesehatan yang
optimal (Siswono, 2010).
Secara historis Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani, berdiri pada
tahun 1955 di Jalan Ngurah Rai, tepatnya pada lokasi Kantor Bupati
Kabupaten Gianyar. Awalnya hanya sebuah Poliklinik, Pada tahun 1961
pindah lokasi ke Jalan Ciung Wanara Nomor 2 Gianyar, dengan kondisi yang
tidak jauh berbeda dari masa sebelumnya. Secara perlahan - lahan Rumah
Sakit Gianyar pun mengalami kemajuan. Perkembangan yang cukup berarti
dirasakan sejak dasa warsa tahun 70-an. Dana Operasional Rumah Sakit dari
Pemerintah semakin meningkat, tenaga bertambah, fasilitas semakin lengkap
yang secara keseluruhannya memungkinkan untuk berkembang lebih lanjut
seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Dengan
dikeluarkannya keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
207/MENKES/SK/ II/1993, Tanggal 26 Februari 1993 Tentang Persetujuan
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah Tingkat II
Gianyar, dari Kelas D menjadi menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C,
Berdasarkan Perda Nomor 28 Tahun 1997 tersebut, tercantum nama Rumah
Sakit yaitu “ Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani “ Kabupaten Daerah
Tingkat II Gianyar. Berdasarkan Keputusan DPRD Kabupaten Gianyar
Nomor 11 Tahun 2001 tanggal 3 Agustus 2001 tentang Penetapan
Persetujuan DPRD Kab.Gianyar terhadap peningkatan kelas RSUD
Sanjiwani Kab.Gianyar dari kelas C ke kelas B Non Pendidikan. Tanggal 6
februari 2008-sekarang RSUD Sanjiwani yaitu masuk kedalam tingkat PPK –
BLUD, tahun 2016- sekarang menjadi RSUD-KARS dan Pendidikan, serta
mulai tahu 2022 – sekarang sudah terakreditasi paripurna.
Pengembangan profesionalisme sangat diperlukan bagi tenaga
kesehatan, sehingga menjadi tantangan bagi tenaga kesehatan, hal ini
disebabkan oleh mutu pelayanan yang tinggi akan menjadi tuntutan dari
pelanggan. Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan integral dari
pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan keberadaan perawat
merupakan posisi kunci, yang membuktikan dengan kenyataan bahwa 40-
60% pelayanan rumah sakit merupakan pelayanan keperawatan dan hampir
semua pelayanan promosi kesehatan serta pencegahan penyakit baik dirumah
sakit maupun tatanan pelayanan kesehatan lain dilakukan oleh perawat.
Manajemen merupakan suatu pendekatan yang dinamis dan proaktif
dalam menjalankan suatu kegiatan organisasi. Manajemen mencakup
kegiatan koordinasi dan supervise terhadap staf, sarana dan prasarana dalam
mencapai tujuan. Manajemen keperawatan merupakan proses bekerja melalui
anggota staf untuk memberikan asuhan keperawatan profesional. Proses
manajemen keperawatan sejalan dengan salah satu metode pelaksanaan

2
asuhan keperawatan secara profesional, sehingga diharapkan keduanya saling
mendukung antara satu dengan yang lainnya.
Nursalam (2013) menjelaskan bahwa manajemen keperawatan adalah
suatu proses bekerja melalui anggota staf keperawatan untuk memberikan
asuhan keperawatan secara profesional. Seorang manajer keperawatan
dituntut untuk merencanakan, pengorganisasian, memimpin dan
mengevaluasi sarana dan prasarana yang tersedia untuk dapat memberikan
asuhan keperawatan yang efektif dan efisien mungkin di rumah sakit.
Pendekatan manajemen merupakan salah satu nilai profesional yang
diperlukan mengimplementasikan praktik keperawatan profesional di rumah
sakit. Salah satu untuk memberikan usaha untuk memberikan pelayanan yang
berkualitas dan profesional adalah meningkatkan manajerial dan kerja
perawat, hal tersebut dapat tercapai dalam melakukan PMKK atau praktik
manajemen kinerja klinik. PMKK juga sangat berjalan dalam pencapaian
indikator standar pelayanan minimal (SPM) kabupaten/ kota yang
dilaksanakan oleh perawat, atau khususnya dalam pelaksanaan tugas dan
kewajiban perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
Ruang Obgyn adalah salah satu bagian layanan yang tersedia dirumah
sakit ataupun klinik. Ruang obgyn merupakan unit Kesehatan yang mengatasi
semua masalah wanita terkait persalinan sampai ke organ reproduksi Wanita.
Ruang Obgyn di RSUD Sanjiwani Gianyar merupakan ruangan VK
bersalin dan merupakan salah satu ruang pelayanan khusus. Ruangan ini
berkapasitas 5 tempat tidur, ruang VK bersalin terdapat 6 buah tempat tidur,
ruang isolasi terdapat 2 tempat tidur. Masing-masing ruang perawatan
dilengkapi dengan fasilitas standar infus, kursi, meja, wastafel, tempat
sampah medis dan non medis.

3
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melaksanakan kegiatan praktik manajemen keperawatan,
diharapkan mahasiswa mampu menerapkan konsep dan prinsip-
prinsip kepemimpinan serta manajemen keperawatan dengan
menggunakan praktek manajemen kinerja klinik (PMKK).
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menggunakan model asuhan keperawatan yang professional.
b. Melakukan timbang terima pasien secara berkesinambungan.
c. Menggunakan keterampilan intrepersonal yang efektif dalam
kerja tim, mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dalam
manajemen keperawatan, dan mengorganisasikan manajemen
ruangan keperawatan secara berkelompok.
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Pasien
Tercapainya komunikasi yang efektif dan pelayanan asuhan
keperawatan yang professional.
1.3.2 Bagi Perawat
a. Tercapainya model asuhan keperawatan yang professional.
b. Tercapainya proses timbang terima pasien secara
berkesinambungan.
c. Tumbuh dan terbinanya keterampilan intrepersonal yang efektif
dalam kerja tim, mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dalam
manajemen keperawatan, dan mengorganisasikan manajemen
ruangan keperawatan secara berkelompok.
1.3.3 Bagi Rumah Sakit
a. Tercapainya pengalaman dan pengelolaan suatu ruang rawat
sehingga dapat memodifikasi metode penugasan yang akan
digunakan

4
 b. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan
keperawatan
1.4 Tempat dan Waktu
Tempat dilaksanakannya praktek klinik manajemen keperawatan ini
adalah di Ruangan Obgyn RSUD Sanjiwani Gianyar dari tanggal 23
Oktober - 4 November 2023.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Sejarah RSUD Sanjiwani

2.1.1 Sejarah Singkat RSUD Sanjiwani
Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar
merupakan salah satu Rumah Sakit kelas B Pendidikan dari 4 (empat)
Rumah Sakit Pemerintah yang ada di bagian Bali Timur, Yang terletak
tepat ditengah - tengah kota Kabupaten Gianyar, Lingkungan Candi Baru,
Kelurahan Gianyar, Kecamatan Gianyar, Kabupaten Gianyar Propinsi
Bali. Wilayah Kabupaten Gianyar secara geografis terletak pada
08018’48” – 08039’58” Lintang Selatan, 115013’29” – 115022’23” Bujur
Timur. Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Kabupaten Bangli
 Sebelah Selatan : Selat Badung dan Samudra Indonesia
 Sebelah Timur : Kabupaten Klungkung
 Sebelah Barat : Kabupaten Badung
Kabupaten Gianyar memiliki Luas keseluruhan 368,00 KM, terdiri
dari 7 Kecamatan, 65 Desa dan 5 Kelurahan. Dengan jumlah penduduk
508.100 Jiwa yang terdiri dari 256.485 pria dan 251.615 wanita. Rumah
Sakit Umum Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar terletak pada posisi
yang sangat strategis serta mewilayahi 4 (empat) Kabupaten terdekat yang
merupakan pasar sasaran antara lain : Kabupaten Gianyar, Kabupaten
Bangli, Kabupaten Klungkung dan Kabupaten Karangasem yang melewati
Kabupaten Gianyar. Ke empat Kabupaten ini yang akan memberikan
kontribusi yang cukup besar terhadap pendapatan Rumah Sakit pada
khususnya dan pendapatann daerah pada umumnya.

6
 Tabel 2.1
Posisi Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Kabupaten Gianyar
Sesuai Dengan Letak Kota Gianyar

No Dari Kota Gianyar ke kota Jarak (KM)

1 Semarapura 12,00
2 Bangli 17,00
3 Denpasar 28,00
4 Tabanan 49,00
5 Amlapura 52,00
6 Singaraja (via kintamani) 98,00
7 Siangaraja (via bedugul) 95,00
8 Negara 98,00

Tabel 2.2
Jumlah Tempat Tidur Di RSUD Sanjiwani

No Ruangan Jumlah Tempat Tidur

1 Ruang Rawat Inap 122
2 Ruang Rawat Perinatologi 13
3 Ruang Rawat Isolasi 7
4 Ruang VK Bersalin 11
5 Ruang Psikiatri 4
6 Ruang Tetanus 2
7 Ruang Burn Unit 2
8 Stroke Center 4
TOTAL 175

Di RSUD Sanjiwani terdapat beberapa instalasi, yaitu instalasi

rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi rawat darurat, ICU, instalasi
bedah, instalasi PICU NICU, instalasi radiologi, instalasi farmasi, CSSD,
instalasi Gizi, instalasi rekam medis.

7
2.1.2 Gambaran Umum RSUD Sanjiwani
Pemerintah Daerah (Pemda) Kabupaten Gianyar mempunyai 6
buah Rumah Sakit, yaitu RSUD Sanjiwani, RSU Ari Canthi, RSU Kasih
Ibu Saba, RSU Premagana, RSU Ganesha, RSU Family Husada. Lokasi
RSUD Sanjiwani sangat strategis karena terletak di pertengahan pulau Bali
dan sangat dekat dengan area pariwisata, yaitu di Jl. Ciung Wanara –
Gianyar, No. 2,Kecamatan Gianyar, Kabupaten Gianyar, Bali ( 80511) di
atas tanah seluas 22.000m2 dan luas bangunannya 18.000m2
Sarana dan prasarana yang ada adalah daya listrik serta sumber air
bersih yang dipergunakan adalah PDAM sedangkan untuk pengelolaan
limbah cair infeksius dan berbahaya dilakukan dengan Instalasi
Pengelolaan Air Limbah (IPAL). RSUD Sanjiwani juga bekerjasama
dengan pihak PPI untuk pengelolaan sampah medis dan non medis. Untuk
mempercepat dan pelayanan lebih optimal,

2.1.3 Visi Misi RSUD Sanjiwani

1. Visi
Visi Rumah Sakit adalah menjadikan Rumah Sakit Umum Daerah
Sanjiwani Terdepan Dalam Pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan
Penelitian serta Teknologi Kesehatan Berstandar Nasional.
2. Misi
Misi rumah sakit sebagai berikut:
1) Mewujudkan pelayanan Kesehatan yang bermutu dan tata kelola
manajemen keuangan yang efektif, efisien, dan akuntabel.
2) Mewujudkan mutu Pendidikan dan pelatihan di bidang Kesehatan
dan SDM dengan performance kinerja yang unggul.

8
 2.1.4 Struktur Organisasi RSUD Sanjiwani

BAGAN ORGANISASI RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

DIREKTUR
RSUD SANJIWANI GIANYAR

dr, Nyoman Bayu Widhiarta, M.M

Pembina Tingkat I/IV.b
NIP.197412302006041011

KOMITE-
SPI
KOMITE

WADIR PELAYANAN WADIR PENUNJANG WADIR ADMINISTRASI UMUM

dr. A.A Gede Oka Beratha, M.Kes Ns. Ida Ayu Made Sasih, S.Kep,S.H,M.H I Putu Awan Saputra, SH
Pembina Tingkat I/IV.b Pembina Tingkat I/IV.b Pembina IV.a
NIP.19670415 199703 1 003 NIP.19680723 198902 2 002 NIP.19720110 199803 1 007

KABID PELAYANAN
MEDIS
dr. I Made Sudirmana, M.M
Pembina (IVa)
NIP.197604112010011004
KABID KEPERAWATAN KABID PENUNJANG KABID UMUM, HUMAS, KABID. PERENCANAAN,
KABID PENUNJANG KEPEGAWAIAN DAN PERBEND. DAN
NON MEDIS
Ns. Ni Made Emiasih S.Kep., HUKUM SIMRS AKUNTANSI
dr. I Wayan Sudira
M.A.P I Gusti Oka Dharmadi, S.Si,Apt
Pembina (IVa) I Wayan Suardana, SE,MAP I Dewa Ayu Budiarini,
Pembina (IVa) Pembina Tingkat I/IVb
NIP.19801120 200903 1 008 Pembina IV.a A.Md.Keb., S.KM, M.Kes
NIP.19710305 199403 2 005 NIP.19730824 200803 1 001
NIP.19750922 200003 1 003 Pembina (IVa)
NIP.19690205 199001 2 003

SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR SUB KOORDINATOR
SUB KOORDINATOR

INSTALASI INSTALASI INSTALASI INSTALASI INSTALASI

RUANGAN UNIT UNIT

2.1.5 Struktur Organisasi Ruangan
STRUKTUR RUANGAN OBGYN DAN VK BERSALIN

KEPALA RUANGAN

WAKIL KEPALA RUANGAN

VK
OBGYN BERSALIN

KATIM I KATIM II KATIM III BIDAN BIDAN BIDAN

PRIMER I PRIMER II PRIMER III

BIDAN BIDAN BIDAN

ASSOCIATE ASSOCIATE ASSOCIATE BIDAN BIDAN BIDAN
1 1 1 ASSOCIATE ASSOCIATE ASSOCIATE
1 1 1

BIDAN BIDAN BIDAN

ASSOCIATE ASSOCIATE ASSOCIATE BIDAN BIDAN BIDAN
2 2 2 ASSOCIATE ASSOCIATE ASSOCIATE
2 2 2
9

BIDAN
ASSOCIATE
3
2.1.6 Denah Ruangan

ISOLASI RUANG
RUANG PANTRY LOCKER
TOILET TOILET

RUANG DOKTER LOCKER

BIDAN

RUANG BERSALIN 1RUANG

BERSALIN 2 KONSUL
NURSE RUANG
ARSIP
TOILET
STATION

OBGYN PENUNJANG
RUANG
SPOEL TOILET BAYI TOILET
TOILET
HOEK LIFT
RUANG
TINDAKAN LOBBY
PASCA
SALIN RUANG RUANG
LIFT
TANGGA
DOKTER DOKTER
RESIDENCE RESIDENCE RUANG
PANEL

1
Keterangan :

Ruang Bidan Ruang Dokter Residence Ruang Dokter Pantry

Ruang Bersalin 1 Pasca Salin Ruang Konsul Lobby
Ruang Bersalin 2 Isolasi Nurse Station Tangga
Ruang Tindakan Spoel Hoek Ruang Arsip Ruang Panel
Ruang Bayi Toilet Locker Lift

2
2.1.7 Manajemen Keperawatan
Manajemen keperawatan merupakan pelimpahan pekerjaan melalui
anggota staf keperawatan untuk memberikan pelayanan asuhan
keperawatan secara profesional. Pelaku manajemen keperawatan atau
manajer keperawatan diharapkan mampu menjalankan fungsi manajemen
meliputi: merencanakan, mengorganisir, memimpin, dan mengevaluasi
sarana dan prasarana yang tersedia untuk dapat memberikan pelayanan
asuhan keperawatan yang efektif dan efisien bagi individu, keluarga, dan
masyarakat (Bakri, 2017).
2.2 Timbang Terima dengan Metode SBAR
2.1.1 Pengertian Timbang Terima
Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk
menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan
keadaan pasien. Timbang terima pasien harus dilakukan seefektif
mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas dan lengkap tentang
tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan
atau belum dan perkembangan pasien saat itu. Informasi yang
disampaikan harus akurat sehingga berkesinambungan dan asuhan
keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima dilakukan
oleh ketua tim keperawatan kepada ketua tim (penanggung jawab) dinas
sore atau dinas malam secara tertulis dan lisan (Nursalam, 2012).
2.1.2 Tujuan Timbang Terima
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien ( Data Fokus )
b. Menyampaikan diagnosis keperawatan klien.
c. Menyampaikan keluhan pasien sehingga dapat ditindak lanjuti oleh
shift berikutnya apabila pada shift sebelumnya belum teratasi
d. Menyampaikan asuhan keperawatan dan tindakan kalaboratif yang
sudah dilakukan kepada pasien.
e. Menyampaika asuhan keperawatan dan tindakan kalaboratif yang
belum dilakukan kepada pasien

12
 f. Menyampaikan hal-hal penting yang harus ditindak lanjuti oleh shift
berikutnya.
g. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya
2.1.3 Manfaat
a. Bagi Perawat
1) Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat
2) Menjalin hubungan kerjasama dan bertanggung jawab antar
perawat.
3) Pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien yang
berkesinambungan.
4) Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna
b. Bagi Pasien
1) Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada
yang belum terungkap.
2) Klien mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal.
c. Bagi Rumah Sakit
Meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan pada klien secara
komprehensif.
2.1.4 Metode Pelaporan
a. Perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien melaporkan
langsung kepada perawat penanggung jawab berikutnya. Cara ini
memberikan kesempatan diskusi yang maksimal untuk kelanjutan dan
kejelasan rencana keperawatan.
b. Pelaksanaan timbang terima dapat juga dilakukan di ruang perawat
kemudian dilanjutkan dengan berkeliling mengunjungi klien satu
persatu. Perawat membuat laporan timbang terima di Buku Laporan
Pasien dengan
c. Menggunakan teknik/metode SBAR (sesuai dengan Form SBAR).
2.1.5 Mekanisme Timbang Terima
Pelaksanaan timbang terima di Rumah Sakit Umum Bangli dilaksanakan
berdasarkan tiga tahapan yaitu :

13
a. Persiapan
1) Operan dilaksanakan setiap pergantian shift/operan.
2) Prinsip timbang terima, semua pasien dilakukan timbang terima
khususnya penderita yang memiliki permasalahan yang belum
dapat teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut.
3) Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh
terhadap masalah keperawatan, kebutuhan dan tindakan yang telah/
belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainuya selama masa
perawatan.
4) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang
matang sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian
diserahterimakan kepada petugas berikutnya
5) PP / PA menyampaikan operan pada PP / PA berikutnya mengenai
hal yang perlu disampaikan dalam operan :
a) Jumlah pasien;
b) Identitas pasien dan diagnosa medis;
c) Data (keluhan/ subjektif dan objektif);
d) Masalah keperawatan yang masih muncul;
e) Intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan
(secara umum);
f) Intervensi kolaborasi dan dependen;
g) Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan
operasi, pemeriksaan penunjang, dan lain-lain).
b. Pelaksanaan
1) Kelompok dinas sudah siap (shift jaga)
2) Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
3) Kepala ruangan membuka acara operan
4) Perawat yang melakukan operan dapat melakukan klarifikasi, tanya
jawab dan melakukan validasi terhadap hal-bal yang telah
dioperkan dan berhak menanyakan mengenai hal-hal yang kurang
jelas

14
 5) Kepala ruangan atau PP menanyakan kebutuhan pasien
6) Penyampaian yang jelas, singkat dan padat
7) Perawat yang melaksanakan operan mengkaji secara penuh
terhadap masalah keperawatan, kebutuhan dan tindakan yang
telah/belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya selama
masa perawatan
8) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang
matang sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian
diserahterimakan kepada petugas berikutnya
9) Lama operan untuk tiap pasien tidak lebih dari lima menit kecuali
pada kondisi khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.
c. Post Operan
1) Diskusi
2) Pelaporan untuk operan dituliskan secara langsung pada format
operan yang ditandatangani oleh PP / PA yang jaga saat itu dan
PP / PA yang jaga berikutnya diketahui oleh Kepala Ruang
3) Ditutup oleh Kepala Ruangan
2.1.6 Alur Timbang Terima

PASIEN

DIAGNOSA DIAGNOSA
MEDIS/MASALAH KEPERAWATAN
KOLABORATIF (didukung data)

TINDAKAN

TELAH DILAKUKAN TELAH DILAKUKAN

PERKEMBANGAN KEADAAN PASIEN

15
MASALAH TERATASI BELUM TERATASI TERATASI SEBAGIAN MUNCUL MASALAH BARU
2.1.7 Faktor-Faktor dalam Timbang Terima
a) Komunikasi yang objektif antar sesama petugas kesehatan.
b) Pemahaman dalam menggunakan terminology keperawatan
c) Kemampuan menginterpretasi medical record,
d) Kemampuan mengopservasi dan menganalisis pasien.
e) Pemahaman tentang prosedur klinik.
2.1.8 Evaluasi dalam Timbang Terima
a. Evaluasi Struktur
Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah
tersedia antara lain: catatan timbang terima, status klien dan kelompok
shift timbang terima. Kepala ruangan selalu memimpin kegiatan
timbang terima yang dilaksanakan pada pergantian shift yaitu malam
ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada shift sore ke
malam di pimpim oleh ketua tim yang bertugas saat itu.
b. Evaluasi Proses
Pelaksanaan timbang terima dilakukan oleh perawat shift malam ke
shift pagi, perawat shift pagi ke perawat shift sore dan perawat shift
sore ke perawat shift malam. Pelaksanaan timbang terima pagi
dilakukan pada pukul 07.30 WITA oleh perawat malam ke perawat
pagi. Dimana pelaksanaan timbang terima di pagi hari ditemani oleh
kepala ruangan dan perawat primer 1 dan 2. Pelaksanaan timbang
terima sore dilakukan pada pukul 13.30 WITA oleh perawat shift pagi
ke shift sore. Dan terakhir pelaksanaan timbang terima malam
dilaksanakan pada pukul 19.30 WITA dilakukan oleh perawat shift
sore ke shift malam.
Kegiatan timbang terima dilaksanakan di Nurse Station dimana
kegiatan pagi dihadiri lengkap dengan kepala ruangan dan perawat
primer. Sedangkan timbang terima shift sore dan malam dihadiri
perawat jaga dan penanggung jawab sore dan malam. Selanjutnya

16
 perawat akan mengkonfirmasi keadaan pasien diruangan pasien setelah
itu kembali ke Nurse Station melakukan diskusi singkat tentang terapi
dan Planning pasien, perawat yang telah melaksakan operan
selanjutnya melakukan tugasnya masing-masing sesuai pembagian.
c. Evaluasi Hasil Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian
shift. Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan pasien.
Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.
2.1.9 Dokumentasi
Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam
komunikasi keperawatan. Hal ini digunakan untuk memvalidasi asuhan
keperawatan, sarana komunikasi dalam tim kesehatan dan merupakan
dokumen pasien dalam memberikan asuhan keperawatan. Keterampilan
dokumentasi yang efektif. Memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang dan akan dikerjakan oleh perawat. Yang perlu
didokumentasikan dalam timbang terima dan dituangkan dalam laporan
ruangan dengan teknik SBAR antara lain:
a. Identitas pasien.
b. Diagnosa medis pasien dan Dokter yang menagani.
c. Kondisi umum pasien pada saat ini.
d. Masalah keperawatan.
e. Interverensi yang sudah dilakukan dan interverensi yang belum
dilakukan.
f. Tindakan kolaboratif.
g. Rencana umum dan persiapan lain.
h. Tanda tangan kedua belah pihak dan nama terang.
Manfaat pendokumentasian adalah :
a. Dapat dipergunakan untuk keperluan yang bernanfaat.
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan tenaga kesehatan
lainya tentang apa yang sudah dan akan dilakukan kepada pasien.

17
 c. Bermanfaat untuk pasien yang akurat karena berbagai informasi
mengenai pasien sudah tercatat.

2.2 MPKP
2.2.1 Pengertian MPKP
Model praktik keperawatan profesional adalah diskripsi atau gambaran
dari praktik keperawatan yang nyata dan akurat berdasarkan kepada
filosofi konsep, dan teori keperawatan. Era globalisasi dan perkembangan
ilmu dan teknologi kesehatan menuntut perawat, sebagai suatu profesi,
memberi pelayanan kesehatan yang optimal.
2.2.2 Tujuan dan model keperawatan
a. Menjaga konsistensi asuhan keperawatan
b. Mengurangi konflik, tumpang tindih, dan kekosongan pelaksanaan
asuhan keperawatan oleh tim kesehatan
c. Menciptakan kemandirian dalam memberikan asuhan keperawatan
d. Memberikan pedoman dalam menentukan kebijaksanaan dan
keputusan
e. Menjelaskan dengan tegas ruang lingkup dan tujuan asuhan
keperawatan anggota tim keperawatan
ada lima komponen Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP)
a. Nilai profesionl
b. Pendekatan manajemen
c. Metode pemberian asuhan keperawatan
d. Hubungan profesional
e. Sistem penghargaan dan kompensasi
2.2.3 Petunjuk pelaksanaan Model Praktik Keperawatan Profesional
melalui penugasan Perawat Primer (PP) dan Perawat Associate (PA).
Metode ini berdasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota tim
berkontribusi dalam merencanakan asuhan keperawatan sehingga akan
timbul motivasi yang tinggi dan rasa tanggung jawab bersama. Setiap
anggota tim merasakan kepuasan karena diakui kontribusinya dalam

18
mencapai tujuan bersama yaitu memberikan asuhan keperawatan yang
bermutu. Potensi setiap anggota tim saling komplementer menjadi satu
kekuatan yang dapat meningkatkan kemampuan kepemimpinan serta
timbul rasa kebersamaan dalam setiap upaya dalam asuhan keperawatan
sehingga dapat menghasilkan sikap moral yang tinggi.
a. Tanggung Jawab Kepala Ruangan
1) Mengusulkan kepada kepala bidang agar ditunjuk seorang kasi
untuk mensupervisi langsung di ruangan pelaksanaan lanjutan
metode Perawat Primer (PP)
2) Mengawasi kinerja perawat primer dan perawat associate agar
memberi asuhan dengan menggunakan standar asuhan keperawatan
yang telah diberlakukan di rumah sakit
3) Membentuk perawat primer dalam menetapkan tujuan dan
intervensi keperawatan
4) Membentuk sejumlah tim yang sesuai dengan jumlah perawat dan
kebutuhan pasien
5) Membagi pasien yang akan menjadi tanggung jawab masing-
masing tim dengan jumlah seimbang sesuai dengan pembagian
kamar atau jenis penyakit
6) Memberi kesempatan kepada perawat primer untuk
mengembangkan kepemimpinan
7) Mengorientasikan tengtang fungsi metode PP PA kepada perawat
baru
8) Mejadi narasumber perawat primer
9) Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan semua staf
dengan mengadakan pre dan post conference, pertemuan ruangan
dan rutin memberikan umpan balik tentang pestasi kerja staf
10) Melakukan supervise terhadap kinerja PP dan PA
11) Memberikan pengarahan kepada PP bila anggota timnya belum
menunjukkan kinerja yang baik

19
 12) Menyediakan fasilitas dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk
kelancaran kinerja tim
13) Melakukan evaluasi secara periodik mengenai pelaksanaan metode
PP dan PA
14) Melakukan revisi dan penyempurnaan terhadap perkembangan
metode PP dan PA
15) Memberi laporan kepada Ka. Bidang Keperawatan secara periodic
tentang pelaksanaan metode PP dan PA
16) Menyusun perencanaan tentang Sumber Daya Manusia (jumlah
dan rencana pengembangan), fasilitas keperawatan sesuai dengan
diagnose keperawatan yang ditentukan untuk pengembangan dan
peningkatan kualitas penerapan metode PP PA
17) Mengusulkan kepada Kepala Bidang Keperawatan adanya sistem
Reward serta Jenjang Karir yang diperlukan untuk menunjang,
memelihara, dan mengembangkan Praktik Profesional
Keperawatan
18) Menyusun perencanaan fasilitas (intervensi) kepada Ka. Bidang
Keperawatan untuk perencanaan tahunan Bidang Keperawatan
19) Minta umpan balik dari Kepala Bidang Keperawatan tentang
pelaksanaan metode PP PA
20) Secara peiodik melakukan survey kepuasan pasin melalui angket
pasien pulang sehubungan dengan pelayanan keperawatan dengan
penerapan metode PP PA
b. Tanggung Jawab Perawat Primer (PP)
1) Membagi pasien anggota tim sesuai dengan kemampuan anggota
sehingga masing- masing pasien mempunyai perawat yang
bertanggung jawab terhadap kesinambungan asuhan keperawatn
pasien dari sejak masuk sampai pulang secara komprehensif.
2) Membagi tugas yang harus dilakukan oleh setiap anggota tim dan
memberikan bimbingan melalui pertemuan awal (pre conference)
dan pertemuan akhir (post conference)

20
 3) Memeriksa kelengkapan peralatan dan fasilitas yang akan
digunakan dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien
4) Memeriksa kelengkapan dokumentasi keperawatan mulai dari
pengkajian sampai catatan perkembangan masing- masing pasien
5) Mengkoordinasikan rencanan keperawatan dengan program medic
6) Mengevaluasi kinerja anggota tim dan memberi laporan kepada
kepala ruangan setiap akhir shift
7) Perawat primer hanya dinas pagi dan sore saja, dan bila PP tidak
hadir kepala ruangan menunjuk salah satu anggota tim untuk
menerima pendelegasian tugas selama satu shift sebagai perawat
primer dibawah supervise kepala ruangn.
8) Perawat primer dapat merangkap sebagai anggota tim
9) Meminta umpan balik dari pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan asuhan keperawatan sehari sebelum atau pada saat
akan pulang
c. Kriteria Perawat Primer
1) Latar belakang pendidikan S.Kep., Ns. Keperawatan dengan masa
kerja mnimal 2 tahun
2) Memiliki riwayat prestasi kerja yang baik
3) Tidak sedang mengikuti pendidikan formal
d. Tanggung Jawab Anggota Tim (Perawat Associate)
1) Melaksanakan tugas berdasarkan rencana asuhan keperawatan
yang telah disusun
2) Mencatat dengan tepat dan jelas hasil asuhan keperawatan yang
telah diberikan berdasarkan respon pasien
3) Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan
berkesinambungan kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
4) Menjadi perawat primer untuk pasien yang ditunjuk baginya dan
Perawat Associate atau perawat pelaksana menjadi rawat lain yang
tidak dinas

21
 5) Berkonsultasi dengan perawat primer tentang asuhan keperawatan
6) Menghargai bantuan dan bimbingan dari perawat primer
7) Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah dibuat oleh perawat primer.
e. Tanggung Jawab Penanggung Jawab Shift
1) Bertanggung jawab pada kelancaran administrasi dan pemberian
asuhan keperawatan oleh tim yang dinas yang menjadi tanggung
jawabnya
2) Bertugas hanya pada dinas sore dan malam
3) Bertugas hanya pada satu shift
4) Mengatur pemberian asuhan keperawatan pada pasien baru kepada
perawat yang sedang berdinas
5) Memberi informasi administrasi kepada pasien dan keluarga
6) Melakukan hubungan dengan ruangan lain
f. Kriteria Penanggung Jawab Shift
1) Latar belakang pendidikan D III Keperawatan dengan masa kerja
minimal 3 tahun
2) Memiliki riwayat prestasi kerja yang baik
g. Strategi Pelaksanaan
a. Proses Timbang Terima Pasien (Hand Over) atau Operan
1) Proses operan dilakukan setiap pergantian dinas (shift) yaitu
pukul 07.30, 13.30, dan 20.00 WITA. Operan dilakukan oleh
shift malam di kantor perawat dihadiri oleh kepala ruangan
dan preceptor
2) Setelah operan di kantor perawat, lalu PP pagi menerima
timbang pasien dari perawat shift malam sambil melihat
langsung kondisi terakhir pasien
3) Setelah keliling melihat pasien secara keseluruhan, PP pagi
mengadakan pre conference dengan anggota
4) Pada akhir shift sebelum operan PP melakukan post conference
untuk mendapatkan informasi terakhir tentang pasien dan

22
 pelaksanaan asuhan keperawatan dari anggota tim sebagai
dasar timbang terima pasien saat operan.
b. Isi dan Materi Operan Hal- hal asuhan keperawatan pasien,
misalnya untuk pasien baru dimulai dengan identitas pasien,
alasan masuk, keadaan umum, diagnose keperawatan, tindakan
yang perlu dilakukan baik tindakan independen, dependen,
maupun kolaborasi, tindakan yang perlu dilakukan untuk pasien
lama, informasi perkembangan baru dan perubahan kondisi pasien
disertai tindak lanjut yang diharapkan.
c. Pelaksanaan Operan Di kantor perawat atau nurse station
1) Perawat yang sudah selesai dinas kepada perawat pengganti
dari tim yang sama akan melanjutkan asuhan kepeawatan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya
2) Pada shift malam, salah satu tim menjadi tanggung jawab
rangkap oleh penanggung jawab shift
Operan di ruangan pasien
1) Setelah operan di kantor perawat, dilanjutkan rode bersama
PP atau anggota shift sebelumnya dan PP dan anggota shift
yang bertugas mengunjungi setiap pasien untuk memvalidasi
keadaan pasien dan meginformasikan kepada pasien tentang
perawat yang akan bertugaas.
2) PP yang dinas akan memperkenalkan diri dan anggota yang
bertugas kepada pasien dan keluarga.
Mekanisme kerja
1) Pembentukan tim PP PA dilakukan oleh kepala ruangan
2) Evaluasi metode PP dan PA dilakukan setiap bulan, dan kinerja
PP di evaluasi setiap 3 bulan
3) Setiap tim PP PA bertannggung jawab pada sekelompok pasien
dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif
dan berkesinambungan dari sejak pasien masuk hingga pasien
pulang

23
 4) Pembagian pasien dilakukan oleh PP pada saat pre conference
5) Anggota PP yang aka menukar dinas harus sepengetahuan PP
dan kepala ruangan dan harus dengan sesama anggota timnya
yang mempunyai kompetensi yang sama
6) Rencana harian wajib dibuat oleh kepala ruangan, PP,
penganggung jawab shift sebelum memulai operan dan
dilengkapi setelah operan . rencana harian dikumpulkan pada
map masing-masing tim yang telah disediakan sebelum
bekerja hari ini
d. Isi Conference
Perawat Primer melaksanakan conference 10-15 menit
Pre conference
1) PP memberi pengarahan kepada anggota PA tentang rencana
asuhan keperawatan pada hari tersebut
2) Memberi penugasan pada PA bila ada pasien baru
3) Memberi kesempatan kepada anggota PA untuk bertanya
4) Memberi penekanan pada hal-hal yang perlu diperhatikan
5) Memberi penekanan pada pendidikan pasien
6) Membahas pasien-pasien yang menjadi prioritas pada shift
tersebut
7) Menanyakan kesiapan fisik, mental anggota dalam melakukan
asuhan keperawatan
8) Mengucapkan selamat bekerjasama kepada anggota PA
Post conference
1) PP mengevaluasi kegiatan anggota PA
2) Melakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan kepada
anggota PA tentang pelaksanaan tugas
3) Mengevaluasi respon pasien dan keluarga terhadap pelaksanaan
asuhan keperawatan pasien
4) Mengevaluasi pelaksanaan program medik yang dilakukan oleh
dokter maupun yang didelegasikan kepada perawat

24
 5) Mengevaluasi tentang kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan, pelaksanaan program medic, dan administrasi
pasien
6) Memberi peneguhan dan pujian akan apa yang telah dilakukan
dengan baik
7) Mengevaluasi hambatan yang dialami setiap anggota PA
8) Mengevaluasi peralatan dan fasilitas yang digunakan
9) Memberi umpan balik pada anggota tentang pelaksanaan yang
telah dilakukan
10) Mengucapkan terimakasih atas kerjasama kepada anggota tim.
2.3 MAKP
2.3.1 Fungsional
Metode fugsional dilaksanakan oleh perawat dalam pengelolaan asuhan
keperawatan sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua. Pada
saat itu, karena masih terbatasnya jumlah dan kemampuan perawat, maka
setiap perawat hanya mlakukan 1-2 jenis intervensi ( misalnya merawat
luka) keperawatan kepada semua pasien di bangsal .

Kepala Ruangan

Perawat : Perawat : Perawat : Perawat :

Pengobatan Merawat Luka Pengobatan Merawat Luka

Pasien / Klien

Kelebihannya:
a. Manajemen klasik yang menekankan efisiensi, pembagian tugas yang
jelas dan pengawasan yang baik
b. Sangat baik untuk rumah sakit yang kekurangan tenaga

25
 c. Perawat senior menyibukkan diri dengan tugas manajerial, sedangkan
perawat pasien diserahkan kepada perawat junior dan/ atau belum
berpengalaman
Kelemahannya:
a. Tidak memberikan kepuasan pada pasien maupun perawat
b. Pelayanan keperawatan terpisah- pisah, tidak dapat menerapkan proses
keperawatan
c. Persepsi perawat cenderung kepada tindakan yang berkaitan dengan
ketrampilan saja.
2.3.2 MAKP Tim
Metode ini menggunakan tim yang terdiri atasgota yang berbedabeda
dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien.
Perawat ruangan dibagi menjadi 2-3 tim/grup yang terdiri atas tenaga
profesional, teknikal dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang saling
membantu.
Kelebihannya:
a. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh
b. Mendukung pelaksanaan proses keperawatan
c. Memungkinkan komunikasi antar tim, sehingga konflik mudah diatasi
dan memberi kepuasan kepada anggota tim.
Kelemahannya:
a. Komunikasi antar anggota tim terbentuk terutama dalam bentuk
konferensi tim, yang biasanya membutuhkan waktu, yang sulit untuk
dilaksanakan pada waktu- waktu sibuk.
Konsep Metode Tim
a. Ketua tim sebagai perawat profesional harus mampu menggunakan
berbagai teknik kepemimpinan
b. Pentingnya komunikasi yang efektif agar kontinuitas rencana
keperawatan terjamin
c. Anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim

26
 d. Peran kepala ruang penting dalam model tim. Model tim akan berhasil
bila didukung oleh kepala ruang
Tanggung Jawab Anggota Tim
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pada pasien di bawah tanggung
jawabnya
b. Kerjasama dengan anggota tim dan antar tim
c. Memberikan laporan
Tanggung Jawab Ketua Tim
a. Membuat perencanaan
b. Membuat penugasan, supervis, dan evaluasi
c. Mengenal,/ mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan pasien
d. Mengembangkan kemampuan anggota
e. Menyelenggarakan konfrensi
2.3.3 MAKP Primer
Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh
selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari pasien
masuk sampai keuar rumah sakit. Mendorong praktik kemandirian
perawat, ada kejelasan antara pembuat rencana asuhan dan pelaksana.
Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan
terusmenerus antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk
merencanakan, melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama
pasien dirawat.

Tim Medis Kepala Ruangan Sarana RS

PP 1 PP 2

27
PA 1 PA 1
PA 2 PA 2

Pasien Pasien

a. Bersifat kontinuitas dan komprehensif

b. Perawat primer mendapatkan akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil,
dan memungkinkan pengembangan diri
c. Keuntungan antara lain terhadap pasien, perawat, dokter, dan rumah
sakit (Gillies, 1989)
d. Keuntungan yang dirasakan adalah pasien merasa dimanusiawikan
karena terpenuhinya kebutuhan secara individu. Selain itu, asuhan
yang diberikan bermutu tinggi, dan tercapai pelayanan yang efektif
terhadap pengobatan, dukungan, proteksi, informasi, dan advokasi.
e. Dokter juga merasakan kepuasan dengan model primer karena
senantiasa mendapatkan informasi tentang kondisi pasien yang selalu
diperbaharui dan komprehensif
Kelemahan:
a. Hanya dapat dilakukan oleh perawat yang dimiliki pengalaman dan
pengetahuan yang memadai dengan kriteria asertif, self direction,
kemampuan mengambil keputusan yang tepat, menguasai keperawatan
klinis, akuntabel, serta mampu berkolaborasi dengan berbagai disiplin
ilmu.
2.3.4 MAKP Kasus
Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat
ia dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat oleh perawat yang berbeda
untuk setiap shift, dan tidak ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh
orang yang sama pada hari berikutny. Metode penugasan kasus biasa

28
 diterapkan satu pasien satu perawat dan hal ini umumnya dilaksanakan
untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti: isolasi,
intensive care.
Kelebihannya:
a. Perawat lebih memahami kasus per kasus
b. Sistem evaluasi dari manajerial menjadi lebih mudah
Kekurangannya:
a. Belum dapatnya diidentifikasi perawat penanggung jawab
b. Perlu tenaga yang cukup banyak dan mempunyai kemampuan dasar
yang sama.

Kepala Ruangan

Perawat : Perawat : Perawat :

Pengobatan Pengobatan Merawat Luka

Pasien / Klien Pasien / Klien Pasien / Klien

2.3.5 Modifikasi MAKP Tim-Primer

Pada modek MAKP tim digunakan secara kombinasi dari kedua system.
Menurut Ratna S. Sudarsono (2000) penetapan sistem model MAKP ini
didasarkan pada beberapa alasan:
a. Keperawatan primer tidak tidak digunakan secara murni, karena
perawat primer harus mempunyai latar belakang pendidikan S1
Keperawatan setara.
b. Keperawatan Tim tidak digunakan secara murni, karena tanggung
jawab asuhan keperawatan pasien terfragmentasi pada berbagai tim.
c. Melalui kombinasi kedua model tersebut diharapkan komunitas asuhan
keperawatan dan akuntabilitas asuhan keperawatan terdapat pada
primer. Di samping itu, kaena saat ini perawat yang ada di RS sebagian

29
 besar adalah lulusan SPK, makan akan mendapat bimbingan dari
perawat primer/ ketua tim tentang asuhan keperawatan.

2.4 RDK
2.4.1 Pengertian Diskusi Refleksi Kasus
Refleksi klinis merupakan alat yang sangat kuat untuk meningkatkan
kemampuan keterampilan klinis dan profesionalisme. Refleksi merupakan
pendekatan pembelajaran ketrampilan klinis dan metakognotif. Strategi
pembelajaran dengan memperhatikan refleksi fokus intemal dan cksternal
baik secara lisan maupun tertulis.
Diskusi berdasarkan kasus merupakan salah satu bentuk pelatihan
klinik yang di setting untuk membantu pembelajaran dalam assesmen
dalam tatanan klinik. Tujuan utama dari diskusi berdasarkan kasus adalah
untuk memberikan pembelajaran klinik yang tersturkfur dan pemberian
umpan balik terhad ap partisipan dalam diskusi tersebut, Diskusi yang
berdasarkan kasus mampu untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dan
pemberian umpan balik selain itu juga meningkatkan kemampuan dalam
pengambilan keputusan klinis dan merupakan cara perubahan yang paling
efektif dalam tatatnan klinis.
Diskusi berdasarkan (refleksi) kasus ini di desain untuk memberikan
penilaian klinik, pengambilan keputusan, penerapan ilmu pengetahuan
terkini dibidang kesehatan serta pemberian umpan balik dalam
pembelajaran klinik. Diskusi berdasarkan kasus ini merupakan program
pembelajaran klinik yang terstuktur yang mebutuhkan alat bantu (tool)
yang digunakan sebagai panduan dari mentor dalam merefleksikan diskusi
yang akan membangun kemampuan keterampilan klinik. Diskusi Refleksi

30
 Kasus (DRK) adalah suatu metode pembelajaran dalam merefleksikan
pengalaman perawat yang aktual dan menarik dalam memberikan dan
mengelola asuhan keperawatan melalui suatu diskusi kelompok yang
mengacu pemahaman standar yang ditetapkan. DRK ini merupakan
wahana untuk masalah dengan mengacu pada standar keperawatan atau
kebidanan yang telah ditetapkan. Selain itu, DRK đdapat meningkatkan
profesionalisme perawat. Meningkatkan aktualisasi diri perawat dan bidan,
membangkitkan motivasi belajar perawat, belajar untuk menghargai
kolega untuk lebib asertif dan meningkatkan kerja sama, memberikan
kesempatan individu untuk mengeluarkan pendapat tanpa merasa tertekan
serta memberikan masukan kepada pimpinan sarana kesehatan untuk
penambahan dan peningkatan SDM perawat (pelatihan, pendidikan
berkelanjutan, magang). Penyempuraan SOP memungkinkan, pengadaan
alat. Berdasarkan pengertian tersebut, dapat disimpulkan bahwa refleksi
diskusi dan bila kasus adalah suatu metoda dalam merefleksikan
pengalaman klinis perawat dan bidan yang mengacu kepada pemahaman
terhadap standar.
2.4.2 Tujuan Diskusi Refleksi Kasus
a. Untuk mengembangkan profesionalisme.
b. Meningkatkan aktualisasi diri.
c. Meningkatkan motivasi untuk belajar.
d. Meningkatkan pemahaman terhadap standar.
e. Memacu untuk bekerja sesuai standar.
2.4.3 Persyaratan Diskusi Refleksi Kasus
a. Suatu kelompok perawat atau kelompok bidan terdiri dari 5 - 8 orang.
b. Salah satu anggota kelompok berperan sebagai fasilitator, satu orang
lagi sebagai penyaji dan lainnya sebagai peserta.
c. Posisi fasilitator, penyaji dan peserta lain dalam diskusi setara (equal).
d. Kasus yang disajikan oleh penyaji merupakan pengalaman klinis
keperawatan atau kebidanan yang menarik.

31
 e. Posisi duduk sebaiknya melingkar tanpa dibatasi oleh meja atau benda
lainnya, agar setiap peserta dapat saling bertatapan dan berkomunikasi
secara bebas.
f. Tidak boleh ada interupsi dan hanya satu orang saja yang berbicara
dalam satu saat, peserta lainnya memperhatikan proses diskusi.
g. Tidak diperkenankan ada dominasi, kritik yang dapat memojokkan
peserta lainnya.
h. Membawa catatan diperbolehkan, namun perhatian tidak boleh terkikis
atau tertumpu hanya pada cataan, sehingga dapat mengurangi perhatian
dalam berdiskusi
2.4.4 Proses Diskusi Refleksi Kasus
a. Sistem yang didukung oleh manajer lini pertama (kepala ruangan atau
supervisor di puskesmas) yang mendorong serta mewajibkan
anggotanya untuk melaksanakan RDK secara rutin, terencana dan
terjadwal dengan baik.
b. Kelompok perawat atau kelompok bidan berbagi (sharring)
pengalaman klinis dan iptek diantara sejawat masing-masing selama 1
jam, minimal setiap bulan sekali.
c. Setiap anggota secara bergilir mendapat kesempatan dan menimba
pengalaman sebagai fasilitator, penyaji dan sebagai anggota dalam
diskusi tersebut.
d. Proses diskusi memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk
menyampaikan pendapat dengan cara mengajukan
pertanyaanpertanyaan sedemikian rupa yang merefleksikan
pengalaman, pengetahuan serta kemampuan masing-masing.
e. Selama diskusi berlangsung harus dijaga agar tidak ada pihak-pihak
yang e. nerasa tertekan ataupun terpojok. Yang diharapkan terjadi
justru sebaliknya yaitu dukungan dan dorongan bagi setiap peserta
agar terbiasa menyampaikan pendapat mereka masing-masing.
f. Refleksi Diskusi Kasus dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk
memecahkan masalah, namun tidak dipaksakan (tidak harus).

32
 g. Adanya catatan kehadiran dan laporan RDK serta catatan tentang isu-
isu yang muncul tidak terjadi atau terulang lagi.
h. RDK merupakan salah satu metoda in-service training yang
mengandung ciri-ciri pembelajaran antar sejawat dalam satu profesi,
sebagai salah satu sarana untuk meningkatkan kemampuan perawat
atau bidan.
2.4.5 Peran sebagai Penyaji, Fasilitator, dan Anggota
a. Pedoman Bagi Fasilitator
1) Membuka pertemuan dan mengucapkan selamat dating
2) Menyampaikan tujuan pertemuan, mengajak semua peserta untuk
merefleksikan pengalaman klinis masing-masing.
3) Meminta persetujuan tentang lamanya waktu diskusi (kontrak
waktu).
4) Menyampaikan syarat-syarat selama pertemuan.
5) Mempersilakan penyaji untuk mempresentasikan kasusnya selama
10 - 20 menit.
6) Fasilitator memberikan kesempatan kepada peserta untuk
mengajukan pertanyaan secara bergilir selama 30 menit.
7) Mengatur lalu lintas pertanyaan - pertanyaan yang diajukan oleh
peserta dan klarifikasi bila ada yang tidak jelas.
8) Fasilitator boleh mengajukan pertanyaan sama seperti peserta
lainnya.
9) Setelah pertanyaan berakhir, fasilitator bertanya kepada presenter,
apa yang bisa dipelajari dari diskusi tersebut, kemudian dilanjutkan
kepada semua peserta lainnya satu persatu, termasuk fasilitator
sendin juga memberikan pendapatnya.
10) Fasilitator membuat kesimpulan dan menyampaikan issue-issue
yang muncul berdasarkan pemyataan-pernyataan yang disampaikan
oleh semua peserta.
11) Fasilitator melengkapi catatan RDK meliputi materi, issue-issue
yang muncul, termasuk meminta tanda tangan semua peserta.

33
 12) Selanjutnya fasilitator meminta kesepakatan untuk rencana
pertemuan berikutnya. 1
13) Fasilitator menutup pertemuan dan berjabat tangan.
14) Fasilitator menyimpan laporan RDK pada arsip yang telah
ditentukan bersama.
b. Pedoman Bagi Penyaji
1) Memikirkan serta menyiapkan kasus klinis keperawatan atau
kebidanan yang pernah dialami atau pernah terlibat didalam
perawatannya.
2) Menjelaskan kasus tersebut dan tetap merahasiaan identitas pasen.
3) Tujuan penyajian kasus memberikan kesempatan bagi penyaji
untuk berfikir atau berefleksi ulang tentang bagaimana pasen
tersebut ditangani, hambatan apa saja yang dialami serta
keberhasilan apa saja yang telah dicapai.
4) Penyaji mempunyai kesempatan 10-20 menit untuk menyajkan
kasus tersebut.
5) Bila penyajian telah selesai, peserta akan mengajukan
pertanyaanpertanyaan berupa klarifikasi penanganannya. Mereka
tidak akan mengatakan apa yang harus anda lakukan atau memberi
jawaban maupun saran apapun.
6) Penyaji menyimak pertanyaan dan memberikan jawaban sesuai
dengan pengetahuan serta pengalamani nyata yang telah dilakukan
dan merujuk pada standar yang relevan atau SOP yang berlaku.
7) Bila perlu mencatat esensi penting dari pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan, atau hal-hal yang belum pernah diketahui
sebelumnya sebagai informasi baru.
8) Bila tidak ada lagi pertanyaan, fasilitator akan meminta anda
sebagai orang pertama dalam kelompok untuk menyampaikan apa
saja yang dapat dipelajari dari kasus tersebut, terutama
berhubungan dengan informasi baru yang dianggap dapat
memberikan tambahan pengetahuan atau sesuatu hal yang pernah

34
 diketahui tetapi dilupakan. Semua hal tersebut diyakini akan dapat
dipergunakan untuk perbaikan kinerja pada waktu yang akan
datang.
c. Pedoman Bagi Anggota atau Peserta
1) Setelah memperhatikan penyajian kasus tersebut setiap peserta
menyiapkan pertanyaan-pertanyaan, minimal satu pertanyaan.
Kesempatan seluas - luasnya diberikan untuk melakukan
klarifikasi atas penanganan kasus tersebut.
2) Didalam mengajukan pertanyaan, cobalah merujuk pada
standar atau SOP yang berlaku, refleksi ulang bila anda
mempunyai pengalaman dalam menangani kasus semacam itu
atau iptek terbaru yang diketahui.
3) Peserta tidak diperbolehkan untuk memberikan jawaban, saran
secara langsung atau memberitahukan bagaimana seharusnya
perawatan pasen itu harus dilakukan.
4) Bila anda berpikir bahwa penyaji melakukan perawatan dengan
cara yang berbeda, tidak sesuai standar atau tidalk sesuai
dengan SOP yang berlaku, anda dilarang keras untuk
melakukan kritik. Anda hanya dapat melakukan klarifikasi
kepada penyaji apakah dia telah memikirkan cara lain seperti
apa yang anda pikirkan.
5) Selama diskusi berlangsung semua peserta memberikan
perhatian penuh, karena sangat mungkin dari setiap pertanyaan
atau klarifikasi yang muncul, ada diantaranya yang belum
pernah diketahui oleh peserta lainnya. Ini merupakan
kesempatan bagi semua anggota untuk belajar serta
memperoleh informasi atau pengetahuan baru dari proses
diskusi ini dalam waktu yang relatif sangat singkat.
6) Perlu diingat bahwa semua anggota kefompok juga akan
belajar dari pemikiran anda.

35
 7) Peserta mempunyai waktu 20 - 30 menit untuk mengajukan
pertanyaan, setelah itu anda perlu menyimak kembali apa yang
dapat anda pelajari dari proses diskusi kasus tersebut, guna
dapat menjawab dengan tepat pertanyaan dari fasilitator pada
akhir sesi tersebut.
8) Kesimpulan tentang issue-issue yang muncul dapat dijadikan
cermin bagi semua peserta, agar kejadian atau masalah yang
sama tidak terulang dimasa yang akan datang.
d. Pedoman Diskusi Refleksi Kasus
1) Pengumpulan Data Tahap pengumpulan data perlu
memperhatikan tentang riwayat masa lalu dari kasus yang akan
didiskusikan serta bagaimana perkembangan kasus tersebut
saat ini. Beberapa poin penting yang perlu dikaji dalam tahap
pengumpulan data adalah sebagai berikut :
a) Menilai bagaimana diagnosa medis pasien mempengaruhi
wawancara Anda.
b) Bagaimana bias pribadi Anda atau asumsi mungkin
mempengaruhi wawancara Anda?
c) Menilai informasi yang Anda kumpulkan, apa yang Anda
lihat sebagai pola atau hubungan antara gejala?
d) Berapa nilai data yang Anda kumpulkan?
e) Apakah beberapa pertimbangan yang dapat Anda
simpulkan dari data? Apakah ada alternatif solusi?
f) Apakah penilaian Anda mengenai pengetahuan dan
pemahaman pasien atau pemberi perawatan tentang
diagnosis mereka dan kebutuhan untuk terapi fisik?
g) Sudahkan Anda melakukan verifikasi tujuan pasien dan
sumber daya apa yang tersedia?
h) Berdasarkan informasi yang dikumpulkan, apakah Anda
dapat menilai kebutuhan untuk rujukan kepada tenaga
kesehatan profesional lainnya?

36
2) Menentukan Hipotesis Awal
Penentuan hipotesis awal didasarkan pada struktur kerangka
atau fungsi, gangguan yang dialami pasien, keterbatasan
aktivitas harian pasien, dan pembatasan partisipasi pasien.
Berikut adalah poin refleksi yang perlu dikaji dalam penentuan
hipotesis awal :
a) Dapatkah Anda membangun hipotesis berdasarkan
informasi yang dikumpulkan?
b) Bagaimana Anda dapat menentukan hipotesis? Bagaimana
Anda dapat menjelaskan alasan Anda?
c) Bagaimana informasi dan data kondisi pasien yang telah
dikumpulkan dalam mendukung hipotesis Anda?
d) Apakah yang Anda antisipasi dapat menjadi hasil/outcome
bagi pasien (prognosis)?
e) Berdasarkan hipotesis Anda, bagaimanakah strategi Anda
dalam mempengaruhi pemeriksaan?
f) Apa pendekatan / urutan rencana / strategi Anda untuk
melakukan pemeriksaan?
g) Bagaimanakah Faktor lingkungan dapat mempengaruhi
pemeriksaan Anda?
h) Bagaimanakah informasi diagnostik lainnya dapat
mempengaruhi pemeriksaan Anda?
3) Pemeriksaan
Tahapan pemeriksaan mempertimbangkn tes yang perlu
dilakukan serta pengukuran - pengukuran. Berikut adalah poin
refleksi dari tahapan pemeriksaan :
a) Menilai tes dan pengukuran yang Anda pilih untuk
pemeriksaan, bagaimana dan mengapa Anda meinilihnya?
b) Menggambarkan dari tes ini, bagaimana tes terscbut dapat
mendukung / meniadakan hipotesis Anda?

37
 c) Dapatkah identifikasi dari tes dan pengukuran tersebut
membantu Anda menentukan perubahan status? Apakah
tes dan pengukuran itu setidaknya mampu mendeteksi
perbedaan klinis penting?
d) Bagaimana Anda mengatur pemeriksaan? Apa yang
mungkin Anda lakukan secara berbeda?
e) Jelaskan pertimbangan untuk sifat psikometrik tes dan
pengukuran yang digunakan.
f) Diskusikan sistem lain yang tidak diuji, apakah dapat
mempengaruhi masalah pasien.
g) Bandingkan pemeriksaan temuan Anda untuk pasien ini
dengan pasien lain dengan diagnosis medis serupa.
h) Bagaimana pilihan tes dan pengukuran berhubungan
dengan tujuan pasien.
4) Evaluasi
a) Bagaimana Anda menentukan diagnosis Anda? Bagaimana
pendapat pasien tentang diagnosis yang Anda tentukan?
b) Bagaimana hasil pemeriksaan Anda dapat mendukung atau
meniadakan hipotesis awal Anda?
c) Apa penilaian Anda tentang masalah yang paling penting
untuk dikerjakan?
d) Bagaimana evaluasi ini berhubungan dengan tujuan pasien
dan identifikasi masalah?
e) Faktor-faktor apa yang mungkin mendukung atau
mengganggu prognosis pasien?
f) Bagaimana faktor lain seperti fungsi tubuh, faktor
lingkungan, dan sosial mempengaruhi pasien?
g) Apa alasan Anda untuk prognosis, dan apa indikator
prognostik positif dan negatif ?
h) Bagaimana tindakan yang akan Anda untuk
mengembangkan hubungan terapeutik?

38
 i) Bagaimana mungkin setiap faktor budaya memengaruhi
perawatan anda dari pasien?
j) Apa pertimbangan Anda untuk perilaku, motivasi, dan
kesiapan?
k) Bagaimana Anda dapat menentukan kapasitas untuk
kemajuan menuju tujuan?
5) Rencana Tindak Lanjut
a) Bagaimana Anda memasukkan tujuan pasien dan
keluarga?
b) Bagaimana tujuan mencerminkan pemeriksaan dan
evaluasi anda?
c) Bagaimana Anda menentukan resep terapi fisik atau
rencana perawatan (frekuensi, intensitas, antisipasi
layanan perawatan jangka panjang)?
d) Bagaimana elemen kunci dari rencana perawatan terapi
fisik berhubungan kembali dengan diagnosis awal?
e) Bagaimana faktor personal dan lingkungan pasien
mempengaruhi rencana perawatan terapi fisik?
6) Rencana Kegiatan
a) Diskusikan semua pendekatan terapi fisik atau beberapa
strategi (misalnya, pembelajaran motorik, penguatan).
b) Bagaimana Anda akan memodifikasi prinsip untuk
pasien?
c) Apakah ada aspek yang spesifik tentang pasien yang
perlu diingat?
d) Bagaimana pendekatan Anda berhubungan dengan teori
dan bukti saat ini?
e) Ketika Anda merancang rencana intervensi Anda,
bagaimana Anda memilih strategi yang spesifik?
f) Apakah alasan Anda untuk strategi intervensi yang
digunakan?

39
 g) Bagaimana intervensi berhubungan dengan masalah
utama yang telah diidentifikasi?
h) Apakah mungkin Anda perlu mengubah intervensi untuk
pasien tertentu dan pemberi perawatan? Apa kriteria
Anda untuk melakukannya?
i) Apa koordinasi dari aspek perawatan?
j) Apa kebutuhan komunikasi dengan anggota tim lainnya?
k) Apa aspek dokumentasi?
l) Bagaimana Anda akan memastikan keselamatan?
m) Pendidikan Pasien atau pemberi perawatan.
n) Apakah strategi keseluruhan yang Anda lakukan dalam
mengajar?
o) Jelaskan gaya belajar atau hambatan dan setiap
akomodasi yang mungkin untuk pasien dan pemberi
perawatan.
p) Bagaimana Anda dapat memastikan pemahaman?
q) Apa strategi komunikasi (verbal dan nonverbal) yang
nantinya paling efektif.
7) Pemeriksaan Ulang
a) Mengevaluasi efektivitas intervensi Anda. Apakah Anda
perlu mengubah apa pun?
b) Apa yang telah Anda pelajari tentang pasien atau perawat
yang Anda tidak tahu sebelumnya?
c) Bagaimana kemajuan pasien saat ini terhadap tujuan
dibandingkan dengan pasien lain dengan diagnosis yang
sama?
d) Apakah ada sesuatu yang diabaikan, disalahartikan,
dinilai terlalu tinggi, atau dinilai rendah, dan apa yang
mungkin Anda lakukan secara berbeda?
e) Akankah hal ini dapat menunjukkan setiap potensi
kesalahan yang telah Anda buat?

40
 f) Bagaimana interaksi Anda dengan pasien atau pemberi
perawatan dapat diubah?
g) Bagaimana hubungan terapeutik Anda dapat diubah?
h) Apakah terdapat kemungkinan faktor-faktor baru yang
mempengaruhi kriteria hasil dari pasien?
i) Bagaimana karakteristik kemajuan pasien mempengaruhi
tujuan Anda, prognosis, dan pengantisipasian hasil?
j) Bagaimana Anda dapat menentukan pandangan pasien
(kepuasan atau frustrasi) tentang kemajuannya ke arah
tujuan? Bagaimana kemungkinannya dapat
mempengaruhi rencana perawatan Anda?
k) Bagaimana terapi fisik mempengaruhi kehidupan pasien?
8) Hasil
a) Apakah terapi fisik yang efektif, dan apa ukuran yang
Anda gunakan untuk menilai hasilnya? Apakah ada
perbedaan klinis Nowminimum yang penting?
b) Mengapa iya atau mengapa tidak?
c) Kriteria apa yang Anda atau akan Anda gunakan untuk
menentukan apakah pasien telah mencapai tujuan nya?
d) Bagaimana Anda menentukan pasien siap untuk kembali
ke rumah atau masyarakat / kerja / sekolah / olahraga
e) Hambatan apa (fisik, pribadi, lingkungan), jika ada,
apakah dapat dipulangkan?
f) Apakah kebutuhan yang dapat diantisipasi terkait usia, dan
apa f yang menjadi dasamya?
g) Apakah peranan yang memungkinkan dari terapi fisik di
masa yang akan datang?
h) Apa pandangan pasien / pemberi perawatan dari
kebutuhan terapi fisik di masa yang akan datang?

41
 i) Dapatkah Anda dan pasien atau pemberi perawatan yang
lain secara bersama-sama merencanakan rencana seumur
hidup untuk sehat.
2.5 Ronde
2.5.1 Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping
melibatkan pasien untuk mambahas dan melaksanakan asuhan
keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dan
atau konselor, kepala ruangan, perawat associate yang perlu juga
mellibatkan seluruh PA tim kesehatan (Nursalam, 2014).
2.5.2 Tujuan Ronde:
a. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis.
b. Tujuan khusus
1) Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam
pemecahan masalah keperawatan pasien.
2) Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah
keperawatan pasien
3) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
4) Mening katkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
2.5.3 Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas perawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model keperawatan dengan tepat dan
benar

42
2.5.4 Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk yang dilakukan ronde keperawatan adalah
pasien yang memiliki kriteria sebagai berikut :
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka
2.5.5 Peran Masing-masing PA Tim
a. Peran Perawat Pelaksana
1) Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.
2) Menjelaskan diagnosis keperawatan.
3) Menjelaskan intervensi yang dilakukan.
4) Menjelaskan hasil yang didapat
5) Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
6) Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
b. Peran Perawat Associate
1) Memberikan justifikasi
2) Memberikan reinforcement
3) Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan
serta rasional tindakan
4) Mengarahkan dan koreksi
5) Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
2.5.6 Kriteria Evaluasi
a. Struktur
1) Persyaratan administratif (informed consent, alat, dll)
2) Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde
keperawatan
3) Persiapan dilakukan sehari sebelumnya
b. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran
yang telah ditentukan

43
 c. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien dapat teratasi
3) Perawat dapat :
a. Menumbuhkan cara berfikir yang kritis
b. Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
c. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.

2.6 Pre conference

2.6.1 Definisi Pre conference
Conference adalah komunikasi katim dan perawat pelaksana setelah
selesai operan untuk rencana kegiatan pada shif tersebut yang dipimpin
oleh ketua tim atau penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim
tersebut hanya satu orang, maka pre conference ditiadakan. Isi pre
conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian) dan tambahan
rencana dari katim dan penanggung jawab tim (Modul MPKP, 2006).
Berdasarkan pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa pre conference
adalah diskusi tentang aspek klinik sebelum melaksanakan asuhan pada
pasien.
Waktu : Setelah operan
Tempat : Meja masing-masing
Penanggung jawab : Ketua tim atau penanggung jawab tim
2.6.2 Tujuan Pre conference
a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah – masalah pasien,
merencanakam asuhan dan merencanakan evaluasi hasil.
b. Mempersiapkan hal – hal yang akan ditemui di lapangan.
c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien.
2.6.3 Syarat Pre conference

44
 a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan keperawatan
dan post conference dilakukan sesudah pemberian asuhan
keperawatan.
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit.
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan
pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu
ditambahkan.
d. Pre conference dihadiri oleh kepala ruangan, ketua tim dan anggota
tim.

2.6.4 Panduan dalam Melaksanakan Pre conference

a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergamtian
dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksanaan.
b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dalam tim masing-masing.
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil
evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas malam.
Hal – hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi :
1. Keluhan utama klien
2. Keluhan klien
3. TTV dan Kesadaran
4. Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
5. Masalah keperawatan
6. Rencana keperawatan hari ini
7. Perubahan keadaan terapi medis
8. Rencana medis
9. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat
asosiet tentang masalah yang terkait dengan perawatan klien
10. Meningkatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan
11. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kemajuan
dan kejujuran masing-masing perawat asosiet

45
 12. Membantu perawat asosiet menyelesaikan masalah yang tidak
dapat diselesaikan.
2.7 Post conference
2.7.1 Pengertian Post conference
Post conference adalah diskusi tentang aspek klinik sesudah
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien. Conference merupakan
pertemuan tim yang dilakukan setiap hari. Konferensi dilakukan sebelum
dan setelah melakukan operan dinas pagi, sore atau malam sesuai dengan
jadwal dinas perawatan pelaksanaan. Konferensi sebaiknya dilakukan di
tempat tersendiri sehingga dapat mengurangi gangguan dari luar.
Berdasarkan pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa post conference
adalah diskusi tentang aspek klinik setelah melaksanakan asuhan pada
pasien.
Waktu : Setelah operan
Tempat : Meja masing-masing
Penanggung jawab : Ketua tim atau penanggung jawab
2.7.2 Tujuan Post conference
Tujuan post conference adalah untuk memberikan kesempatan
mendiskusikan penyelesaian masalah dan membandingkan masalah yang
dijumpai.
2.7.3 Syarat Post conference
a. Post conference dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan
pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu
ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim,
dan anggota tim
2.7.4 Panduan dalam Melaksanakan Post conference
Adapun panduan bagi perawat pelaksana dalam melakukan konferensi
adalah sebagai berikut: (Ratna Sitorus, 2006)

46
 a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian
dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana.
b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA dalam timnya
masing-masing.
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil
evaluasi kemarin dan kondisi kliem yang dilaporkan oleh dinas malam.
Hal- hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana yaitu :
a. Utamanya tentang klien
b. Keluhan klien
c. TTV dan Kesadaran
d. Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
e. Masalah keperawatan
f. Rencana keperawatan hari ini
g. Perubahan keadaan terapi medis
h. Rencana medis selanjutnya
i. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat tentang
masalah yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi :
j. Menggiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan.
k. Menggiatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran dan
kemajuan masing-masing perawatan asosiet.
l. Membantu perawat menyelesaikan masalah yang tidak dapat
diselesaikan.
2.8 Supervisi
2.8.1 Pengertian Supervisi
Supervisi mempunyai pengertian yang sangat luas, yaitu meliputi segala
bantuan dari pemimpin atau penanggung jawab keperawatan yang tertuju
untuk perkembangan para perawat dan staf lainnya dalam mencapai tujuan
asuhan keperawatan. Kegiatan supervisi semacam ini adalah merupakan
dorongan, bimbingan dan kesempatan bagi pertumbuhan keahlian dan
kecakapan para perawat. Thors Kron (1987), supervisi adalah
merencanakan, mengarahkan, membimbing, mengajar, mengobservasi,

47
 mendorong, memperbaiki, mengevaluasi secara terus-menerus pada setiap
perawat dengan sabar, adil serta bijaksana sehingga setiap perawat dapat
memberikan asuhan keperawatan dengan baik, terampil, aman, cepat dan
tepat. Sepervisi mengandung pengertian yang lebih demokratis. Dengan
demikian supervisi diartikan sebagai suatu aktifitas pembinaan yang
direncanakan untuk membantu para tenaga keperawatan dan staf lainnya
dalam melakukan pekerjaan mereka secara efektif.
2.8.2 Tujuan Supervisi
Mengusahakan seoptimal mungkin kondisi kerja yang nyaman, ini tidak
hanya meliputi lingkungan fisik, tetapi juga suasana kerja diantaranya para
tenaga keperawatan dan tenaga lainnya, juga meliputi jumlah persediaan
dan kelayakan perawatan agar memudahkan pelaksanaan tugas. Oleh
karena itu tujuan supervisi adalah :
a. Mengorganisasikan staf dan pelaksanaan keperawatan.
b. Melatih staf dan pelaksana keperawatan.
c. Memberikan arahan dalam pelaksanaan tugasnya agar menyadari dan
mengerti terhadap peran, fungsi sebagai staf dan pelaksana asuhan
keperawatan.
d. Memberikan layanan kemampuan staf dan pelaksana keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan.
2.8.3 Sasaran Supervisi
Sasaran yang harus dicapai dalam supervisi adalah sebagai berikut:
a. Pelaksanaan tugas sesuai dengan pola.
b. Struktur dan hirarki sesuai dengan rencana.
c. Staf yang berkualitas dapat dikembangkan secara kontinue/ sistematis.
d. Penggunaan alat yang efektif dan ekonomis.
e. Sistem dan prosedur yang tidak menyimpang.
f. Pembagian tugas, wewenang ada pertimbangan objek.
g. Tidak terjadi penyimpangan kekuasaan, kedudukan dan keuangan.
2.8.4 Kompetensi
Seorang supervisor harus memiliki kemampuan dalam:

48
 a. Memberikan pengarahan dan petunjuk yang jelas, sehingga dapat
dimengerti oleh staf dan pelaksana keperawatan.
b. Memberikan saran, nasihat, dan bantuan kepada staf atau pelaksana
keperawatan.
c. Memberikan motivasi untuk meningkatkan semangat kerja staf dan
pelaksanaan keperawatan.
d. Proses kelompok.
e. Memberikan latihan dan bimbingan yang diperlukan oleh staf dan
pelaksana keperawatan.
f. Melakukan penilaian terhadap penampilan kinerja perawat.
g. Mengadakan pengawasan agar asuhan keperawatan lebih baik.
2.8.5 Fungsi supervisi
a. Dalam keperawatan adalah untuk mengatur dan menggorganisir proses
pemberian pelayanan keperawatan yang menyangkut pelaksanaan
kebijakan pelayanan keperawatan tentang standar asuhan yang telah
disepakati.
b. Fungsi utama supervisi modern adalah menilai dalam memperbaiki
faktor- faktor yang mempengaruhi proses pemberian pelayanan asuhan
keperawatan,
c. Fungsi utama supervisi dalam keperawatan adalah mengkoordinasikan,
menstimuli, dan mendorong ke arah peningkatan kualitas asuhan
keperawatan.
d. Fungsi supervisi dalam membantu (assisting), memberi support
(supporting) dan mengajak untuk diikutsertakan (sharing).
2.8.6 Prinsip supervisi
Prinsip-prinsip supervisi dalam keperawatan adalah:
a. Didasarkan atas hubungan professional dan bukan pribadi.
b. Kegiatan yang direncanakan secara matang
c. Bersifat edukatif, suportif dan informal.
d. Memberikan perasaan aman kepada staff dan pelaksanaan
keperawatan.

49
 e. Membentuk suatu kerjasama yang demokratis antara supervisor, dan
staff dan pelayanan keperawatan.
f. Harus objektif dan sanggup mengadakan “self evaluation”.
g. Harus progresiv, inovatif, fleksibel dan dapat mengembangkan
kelebihan kebutuhan.
h. Konstruktif dan kreatif dalam mengembangkan diri disesuaikan
dengan kubutuhan.
i. Dapat meningkatkan kinerja bawahan dalam upaya meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan.
2.8.7 Karakteristik supervisi
Dalam keperawatan, supervisi yang baik apabila memiliki karakteristik:
a. Mencerminkan kegiatan asuhan keperawatan yang sesungguhnya
b. Mencerminkan pola organisasi atau struktur organisasi keperawatan
yang ada.
c. Kegiatan yang berkesinambungan yang teratur atau berkala.
d. Dilaksanakan oleh atasan langsung (kepala unit atau kepala ruangan
atau penanggungjawab yang ditunjuk).
e. Menunjukkan kepada kegiatan perbaikan dan peningkatan kualitas
asuhan keperawatan.
2.8.8 Proses pelaksanaan dan jadwal supervisi
a. Supervisi keperawatan dilakasanakan pada waktu sore dan malam
pada hari kerja dan pada pagi, sore, dan malam pada hari libur.
b. Supervisi pada hari kerja dan hari libur dilaksanakan oleh petugas
supervisi dikoordinir langsung oleh Kabid Keperawatan atau Kasubid
Keperawatan.
c. Khusus supervisi keperawatan sore, malam dan hari libur,
dilaksanakan oleh petugas supervisi dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Supervisi pagi dilaksanakan dari pukul 7.15 wita sampai 13.15
wita

50
 2) Supervisi sore dilaksanakan dari pukul 13.15 wita sampai 19.15
wita
3) Supervisi malam dilaksanakan dari pukul 19.15 wita sampai 7.15
wita
d. Ketentuan untuk petugas supervisi :
1) Petugas supervisi sore dan malam pada hari kerja paginya tidak
dinas dan untuk supervise malam dapat hak libur 1 hari
2) Petugas supervisi pagi, sore dan malam pada hari libur diberikan
hak mengambil libur 1 hari
2.8.9 Persyaratan
Perawat/Bidan yang menjabat sebagai kepala ruangan, wakil kepala
ruangan dan tenaga keperawatan yang ditunjuk.
2.8.10 Uraian tugas
a. Mengawasi pelaksanaan kegiatan pelayanan perawatan dan membina
tenaga keperawatan di tiap-tiap unit serta petugas pada unit penunjang,
sopir, satpam, dan petugas pendamping sesuai jadwal waktu sore,
malam dan hari libur.
b. Mengatasi masalah yang timbul terutama yang berhubungan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan dan kegiatan pelayanan di unit lain
pada waktu sore , malam dan hari libur dan apabila perlu melaporkan
langsung pada Direktur Rumah Sakit melalui Wakil Direktur yang
bertanggung jawab pada hari tersebut.
c. Menciptakan suasana kerja yang harmonis antara petugas RSUD
Sanjiwani pada waktu sore, malam dan hari libur.
d. Membuat laporan kehadiran di lembaran putih dari pada tenaga
keperawatan serta petugas pada unit penunjang, sopir, satpam, dan
petugas pendamping.
e. Memberi laporan tertulis pada waktu supervise keperawatan tentang
keadaan rumah sakit secara keseluruhan pada waktu sore, malam, dan
hari libur khususnya tentang kegiatan pelayanan keperawatan pada
Kabid Keperawatan melalui Kabid Keperawatan Rawat Jalan dan

51
 Rawat Inap dan atau Kabid Keperawatan Darurat Operatif dan Unit
Khusus sesuai dengan form yang telah disiapkan.
f. Mengawasi keamanan dan ketertiban unit perawatan maupun
keseluruhan lingkungan Rumah Sakit, Bersama-sama dengan petugas
keamanan.
g. Memberi pembinaan dan bimbingan kepada tenaga keperawatan yang
berada di bawah tanggung jawabnya
2.8.11 Dokumentasi
Dokumentasi adalah salah satua alat yang sering digunakan dalam
komunikasi keperawatan. Memberi laporan tertulis pasa waktu supervisi
keperawatan tentang keadaan rumah sakit secara keseluruhan pada waktu
sore, malam dan hari libur khususnya kegiatan pelayanan keperawatan
pada Kabid Keperawatan melalui Kabid Keperawatan Rawat Jalan dan
Rawat Inap dan atau Kabid Keperawatan Rawat Darurat Operatif dan Unit
Khusus sesuai dengan form yang telah disiapkan (Form terlampir).
FORMAT PENILAIAN KEPERAWATAN
1. NAMA :………………
2. JABATAN : ……………...
3. TAHUN : ……………...
4. UNIT KERJA : ……………...

NO INDIKATOR PENILAIAN RENTANG NILAI

No Indikator Rentang Nilai Keterangan

Penilaian Nilai
1 Motivasi 0-10
2 Keterlibatan 0-10
3 Tanggung jawab 0-10
4 Disiplin 0-10
5 Kompetensi 0-10
6 Loyalitas 0-10

52
7 Tidak tercela 0-10
8 Manajemen 0-10
Total Nilai 80

CARA PENGHITUNGAN

Total Nilai
x= x 100
80

53
54
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
Model asuhan keperawatan profesional yang digunakan di ruang Obgyn RSUD
Sanjiwani adalah metode MAKP Tim yang terdiri dari 4 katim dan tiga bidan
associate sebagai integral dari pelayanan kesehatan, dituntut untuk memiliki
manajerial yang tangguh, sehingga yang diberikan mampu memuaskan kebutuhan
pasien.
Pembagian tugas dalam kelompok dilakukan oleh pimpinan kelompok atau
ketua group dan ketua group bertanggung jawab dalam mengarahkan anggota
group / tim. Selain itu ketua group bertugas memberi pengarahan dan menerima
laporan kemajuan pelayanan keperawatan klien serta membantu anggota tim
dalam menyelesaikan tugas apabila menjalani kesulitan dan selanjutnya ketua tim
melaporkan pada kepala ruang tentang kemajuan pelayanan / asuhan keperawatan
terhadap klien. Dibawah pimpinan perawat professional, kelompok perawat akan
dapat bekerja bersama untuk memenuhi sebagai perawat fungsional. Penugasan
terhadap pasien dibuat untuk tim yang terdiri dari ketua tim dan anggota tim.
Model tim didasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok
mempunyai kontribusi dalam merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan
sehingga timbul motivasi dan rasa tanggung jawab perawat yang tinggi. Setiap
anggota tim akan merasakan kepuasan karena diakui kontribusmnya di dalam
mencapai tujuan bersama yaitu mencapai kualitas asuhan keperawatan yang
bermutu. Potensi setiap anggota tim saling melengkapi menjadi suatu kekuatan
yang dapat meningkatkan kemampuan kepemimpinan serta menimbulkan rasa
kebersamaan dalam setiap upaya dalam pemberian asuhan keperawatan.
Model asuhan keperawatan professional yang digunakan mahasiswa praktik
klinik keperawatan profesi ners STIKes Wira Medika Bali di Ruang Obgyn
RSUD Sanjiwani Gianyar adalah metode MAKP Primer yang mana terdiri dari 1
kepala ruangan, 2 perawat primer (PP), dan 6 perawat asossiate, dalam satu shift
terdiri dari 1 PP dengan 2 PA dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap
pasien di ruangan yang terdiri dari 2 pasien.

55
 Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab oleh kelompok masih banyak
kekurangan, hal ini dikarenakan belum adanya pengalaman dalam bidang
manajemen seingga kelompok masih bingung dan banyak hal yang kurang
dimengerti. Akan tetapi berkat bimbingan dari Pembimbing Klinik dan
Akademik, peran dan tanggung jawab masing - masing orang dapat terlaksana,
walaupun belum
3.2 Timbang Terima Dengan Metode SBAR
Penerapan timbang terima pasien dengan metode SBAR di ruang Obgyn
RSUD Sanjiwani Gianyar telah dilaksanakan setiap harinya dimulai dari tanggal
23 Oktober -4 November 2023. Timbang terima pasien dengan metode SBAR
dilaksanakan tiga kali sehari dimana pada pagi hari yaitu jam 07.30 wita dimana
perawat jaga malam akan melaporkan kondisi pasien kepada perawat ang bertugas
pada pagi hari, kemudian perawat jaga pagi akan melaporkan kondisi pasien
kepada perawat yang bertugas pada sore hari pada pukul 13.30 wita, begitu pula
perawat jaga sore akan melaporkan kondisi pasien kepada perawat yang bertugas
pada malam hari pukul 19.30 wita. Timbang terima pasien telah dilaksanakan
secara berkesinambungan setiap harinya, dimana perawat akan melaporkan
kondisi pasien berdasarkan poin- poin SBAR yaitu Situational (S), Background
(B), Assesment (A), dan Recommendation (R).
Timbang terima pasien dengan metode SBAR yang dilakukan oleh mahasiswa
profesi NERS STIKes Wira Medika Bali di ruang Obgyn RSUD Sanjiwani
Gianyar sudah berjalan sesuai dengan teori. Pelaksanaan timbang terima dengan
metode SBAR. Format SBAR yang dipergunakan juga sesuai dengan format
SBAR di ruangan.

56
2.9 SBAR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI NERS STIKES WIRA MEDIKA BALI
JL. Kecak No.9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239,
Email. stikeswiramedikappnibali@gmail.com

HAND OVER
Ruangan : Obgyn Nama: Ni Komang Budiari No RM : 749265
Hari/TGL : Rabu, 25 Oktober 2023 Tgl Lahir : 25 September 2000
PAGI SORE
SITUATION SITUATION
Ny.B usia 23 th dengan post SC P1000 40 Minggu 0 hari bayi Ny.B usia 23 th dengan post SC P1000 40 Minggu 0 hari bayi
lahir perempuan pada tanggal 24 Oktober 2023 BB 2500 gram lahir perempuan pada tanggal 24 Oktober 2023 BB 2500 gram
PB 48 cm , Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas PB 48 cm , Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas
operasi, pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan operasi, pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan
skala nyeri 5 . Dokter yang merawat dr. Wyn. Sudirta Yasa, skala nyeri 3. Dokter yang merawat dr. Wyn. Sudirta Yasa,
Sp.OG . pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500 Sp.OG . pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500
– loading. – loading.
BACKGROUND BACKGROUND

57
Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat, Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat,
makanan ataupun minuman. makanan ataupun minuman.

ASSESTMENT ASSESTMENT
Keadaan umum : pasien tampak lemas Keadaan umum : pasien tampak lemas
Kesadaran : composmentis Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6 GCS : E4 V5 M6
Mobilisasi : dibantu penuh Mobilisasi : dibantu penuh
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
S : 36° C S : 36° C
N : 80 x/menit N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit
Skala nyeri : 5 Skala nyeri : 3
Oksigen : - Oksigen : -
Infus : rencana Aff infus tgl 26 oktober 2023 Infus : rencana Aff infus tgl 26 Oktober 2023
Kateter : Aff DC sudah, tgl 25 Oktober 2023 Kateter : Aff DC sudah, tgl 25 Oktober 2023
NGT : tidak terpasang NGT : tidak terpasang
Makan/minum : bubur saring Makan/minum : bubur saring
Toileting : dibantu sepenuhnya Toileting : dibantu sepenuhnya

58
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (belum dilakukan)
- Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (belum dilakukan)
Terapi lanjut:
- Lanjut trapi oral jika sudah selesai injeksi
- Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam PO
- SF 300 mg tiap 12 jam PO
- Methylergometrine 0.125 mg tiap 8 jam PO
59
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (sudah dilakukan)
- Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (sudah di dilakukan, tetapi KIE Kembali karena
pasien kurang kooperaktif)
Terapi lanjut:
- Lanjut trapi oral jika sudah selesai injeksi
- Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam PO
- SF 300 mg tiap 12 jam PO
- Methylergometrine 0.125 mg tiap 8 jam PO
MALAM
SITUATION
Ny.B usia 23 th dengan post SC P1000 40 Minggu 0 hari bayi
lahir perempuan pada tanggal 24 Oktober 2023 BB 2500 gram
PB 48 cm , Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas
operasi, pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan
skala nyeri 3 . Dokter yang merawat dr. Wyn. Sudirta Yasa,
Sp.OG . pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500 –
loading.
BACKGROUND
Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat,
makanan ataupun minuman.

ASSESTMENT
Keadaan umum : pasien tampak lemas
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
Mobilisasi : dibantu penuh
TD : 110/80 mmHg

60
S : 36° C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Skala nyeri : 3
Oksigen : -
Infus : rencana Aff infus tgl 26 oktober 2023
Kateter : Aff DC sudah, tgl 25 Oktober 2023
NGT : tidak terpasang
Makan/minum : bubur saring
Toileting : dibantu penuh
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (belum dilakukan)
- Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (sudah dilakukan)

61
Terapi lanjut:
- Lanjut trapi oral jika sudah selesai injeksi
- Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam PO
- SF 300 mg tiap 12 jam PO
- Methylergometrine 0.125 mg tiap 8 jam PO

62
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
PROGRAM STUDI NERS STIKES WIRA MEDIKA BALI
JL. Kecak No.9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239,
Email. stikeswiramedikappnibali@gmail.com

HAND OVER
Ruangan : Obgyn Nama: Kadek Septia Linda No RM : 747551
Hari/TGL : Kamis, 26 Oktober 2023 Tgl Lahir : 08, September 2004
PAGI SORE
SITUATION SITUATION
Ny.S berusia 19 th dengan post SC dan diagnosa medis P1000 Ny.S berusia 19 th dengan post SC dan diagnosa medis P1000
39 Minggu 0 hari, bayi lahir Perempuan pada tanggal 27 39 Minggu 0 hari, bayi lahir Perempuan pada tanggal 27
Oktober 2023 pukul 07.13 wita dengan BB 2600 gram, PB 50 Oktober 2023 pukul 07.13 wita dengan BB 2600 gram, PB 50
cm. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas operasi cm. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas operasi
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan skala nyeri pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan skala nyeri
6. Dokter yang merawat dr. A.A Raka Budayasa, SP.OG . 4. Dokter yang merawat dr. A.A Raka Budayasa, SP.OG .
pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500cc 28 pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500cc 28
tpm. tpm.

63
BACKGROUND BACKGROUND
Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat, Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat,
makanan ataupun minuman. makanan ataupun minuman.

ASSESTMENT ASSESTMENT
Keadaan umum : pasien tampak lemas Keadaan umum : pasien tampak lemas
Kesadaran : composmentis Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6 GCS : E4 V5 M6
Mobilisasi : dibantu penuh Mobilisasi : dibantu penuh
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
S : 36° C S : 36° C
N : 80 x/menit N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit
Skala nyeri : 6 Skala nyeri : 4
Oksigen : - Oksigen : -
Infus : IVFD RL 500cc 28 tpm Infus : IVFD RL 500cc 28 tpm
Kateter : tidak terpasang Kateter : tidak terpasang
NGT : tidak terpasang NGT : tidak terpasang
Makan/minum : makanan biasa 1404 kalori Makan/minum : makanan biasa 1404 kalori

64
Toileting : dibantu sepenuhnya
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (belum dilakukan)
- Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (belum dilakukan)
Terapi lanjut:
- Fentanyl 200 mcg dalam 50 ml NS kec.2.1 ml/jam
- Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam/IV
- Iboprofen 400 mg iap 6 jam/IV
65
Toileting : dibantu sepenuhnya
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (sudah dilakukan)
- Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (sudah dilakukan)
Terapi lanjut:
- Fentanyl 200 mcg dalam 50 ml NS kec.2.1 ml/jam
- Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam/IV
- Iboprofen 400 mg iap 6 jam/IV
MALAM
SITUATION
Ny.S berusia 19 th dengan post SC dan diagnosa medis P1000
39 Minggu 0 hari, bayi lahir Perempuan pada tanggal 27
Oktober 2023 pukul 07.13 wita dengan BB 2600 gram, PB 50
cm. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bekas operasi
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, dengan skala nyeri
4. Dokter yang merawat dr. A.A Raka Budayasa, SP.OG .
pasien dirawat diruangan terpasangkan IVFD RL 500cc 28 tpm.
BACKGROUND
Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap obat,
makanan ataupun minuman.

ASSESTMENT
Keadaan umum : pasien tampak lemas
Kesadaran : composmentis

66
GCS : E4 V5 M6
Mobilisasi : dibantu penuh
TD : 110/70 mmHg
S : 36° C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Skala nyeri : 4
Oksigen : -
Infus : IVFD RL 500cc 28 tpm
Kateter : tidak terpasang
NGT : tidak terpasang
Makan/minum : makanan biasa 1404 kalori
Toileting : dibantu sepenuhnya
Score jatuh : 12 (resiko jatuh tinggi)
Resiko jatuh : pasang bad plang selama perawatan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
RECOMMENDATION
- Kaji tingkat nyeri pqrst (sudah dilakukan)
- Ajurkan relaksasi nafas dalam (sudah dilakukan)

67
 - Berikan posisi nyaman (sudah dilakukan)
- KIE pasien tentang gangguan rasa nyeri dan mobilisasi
bertahap (sudah dilakukan)
Terapi lanjut:
- Fentanyl 200 mcg dalam 50 ml NS kec.2.1 ml/jam
- Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam/IV
- Iboprofen 400 mg iap 6 jam/IV

68
 BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Model asuhan keperawatan professional yang digunakan mahasiswa
praktik klinik keperawatan profesi ners STIKes Wira Medika Bali di
Ruang Obgyn RSUD Sanjiwani Gianyar adalah metode MAKP Primer
yang mana terdiri dari 1 kepala ruangan, 2 perawat primer (PP), dan 6
perawat asossiate, dalam satu shift terdiri dari 1 PP dengan 2 PA dalam
memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien di ruangan yang terdiri
dari 2 pasien.
2. Timbang terima pasien telah dilaksanakan secara berkesinambungan setiap
harinya, dimana perawat akan melaporkan kondisi pasien berdasarkan
point-point SBAR yaitu Situation (S), Backround (B), Assesment (A), dan
Reccomendation (R). Pelaksanaan timbang terima dengan metode SBAR
dilakukan setiap hari sebanyak 2 kali secara berkesinambungan selama
praktik diruangan yaitu dari tanggal 23 September – 4 November di Ruang
Obgyn RSUD Sanjiwani Gianyar.
3. Selama mahasiswa praktik klinik keperawatan profesi ners STIKes Wira
Medika Bali di Ruang Obgyn RSUD Sanjiwani Gianyar telah
menggunakan keterampilan intrepersonal yang efektif dalam kerja tim,
mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dalam manajemen keperawatan,
dan mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara
berkelompok.
3.2 Saran
Berdasarkan pemaparan hasil laporan diatas diharapkan dapat
memberikan kontribusi terhadap Rumah Sakit maupun Mahasiswa Profesi
Ners STIKes Wira Medika Bali. Adapun saran yang dapat disampaikan
yaitu bagi pihak Rumah Sakit diharapkan dapat meningkatkan komunikasi
terapeutik perawat terhadap pasien, meningkatkan Pendidikan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga, serta dapat meningkatkan penerapan SOP

69
dalam setiap pemberian asuhan keperawatan. Bagi Mahasiswa Profesi Ners
semoga dapat memberikan gambaran tentang manajemen keperawatan di
Rumah Sakit sehingga dapat diterapkam dalam setiap pemberian asuhan
keperawatan serta dapat diwujudkan nantinya dalam dunia kerja.

70
 DAFTAR PUSTAKA

Gunawan, J., Sukarna, R,A. (2016). Potret Keperawatan di Belitung Indonesia.

Kendari: Yayasan Cipta Anak Bangsa

Mamik. (2015). Buku Ajar Manajemen Keperawatan. Sidoarjo : Zifatama

Mugianti, S. (2016). Manajemen dan kepemimpinan dalam praktek keperawatan.

Jakarta: kementerian kesehatan republik indonesia

71
LAMPIRAN SOP

STANDAR PROSEDUR OPERASINAL (SPO)

TIMBANG TERIMA

Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan

PENGERTIAN dan menerima sesuatu laporan yang berkaitan dengan
keadaan klien.

1. Mengkomunikasikan keadaan pasien dan

menyampaikan yang penting.
2. Menyampaikan hal yang sudah /belum di lakukan
TUJUAN dalam pemberian asuhan keperawatan kepada
pasien.
3. Menyampaikan hal hal yang penting yang perlu di
tindak lanjuti oleh dinas berikutnya.
PROSEDUR 1. Kedua kelompok dalam keadaan siap.
2. Timbang terima di buka oleh KARU
3. Semua perawat jaga antar shift kumpul bersama
4. Komunikasi antar kepala jaga kepada katim di lakukan
di nurse station dengan suara perlahan.
5. Serah terima yang harus di sampaikan yaitu :
 Identitas pasien.
 Diagnosa medis.
 Masalah keperawatan.
 Informasikan tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah di lakukan beserta
waktu pelaksanaannya selama shift.
 Informasikan jenis dan waktu rencana tindakan
medis dan keperawatan yang belum di lakukan
selama shift.
 Perkembangan pasien yang ada selama shift.
 Informasikan edukasi yang telah di lakukan
( bila ada).
 Cek kelengkapan rekam medis serta
administrasi (misal kelengkapan peserta BPJS).
 Cek sisa obat pasien.
6. Validasi ke pasien setiap pergantian shif dengan :
 Ketuk pintu ucapkan salam .
 Berikan informasi pada pasien dan keluarga bahwa

72
 mau pergantian jaga .
 Kenalkan nama perawat jaga selanjutnya .
 Sentuh tangan pasien dengan menanyakan “
bagaimana bapak /ibu apakah masih ada keluhan”
7. Beri kesempatan pada shift jaga berikutnya untuk
klarifikasi masalah yang ada.
8. Tutup operan jaga di akhiri dengan doa penutup
timbang terima .
Semua Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT

73
 STANDAR PROSEDUR OPERASINAL (SPO)
TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM

PENGERTIAN Teknik relaksasi napas dalam merupakan metode

efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien
yang mengalami nyeri
TUJUAN Untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
PROSEDUR Tahap Pre Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
2. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan
nama dan lihat no RM/ tanggal lahir)
3. Tanyakan keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan
keluarga
5. Jelaskan prosedur
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
2. Atur posisi pasien
3. Instruksikan pasien untuk memejamkan mata
4. Intsruksikan pasien agar rileks dan
mengendorkan otot-otot tubuh
5. Instruksikan kepada pasien agar menarik
napas dalam lewat hidung tahan 3 detik lalu

74
 hembuskan lewat mulut
6. Lakukan selama kurang lebih 10 menit
7. Instruksikan pasien untuk mengakhiri
relaksasi dengan tetap menutup mata selama 2
menit kemudian buka mata secara perlahan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan
obyektif)
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Berikan reinforcement positif pada pasien
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan berikutnya
5. Salam penutup
6. Cuci tangan efektif
7. Buka sampiran
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan
keperawatan respon pasien

75
76
 JADWAL MANAJEMEN
RUANG OBGYEN
TGL 31 OKTOBER – 4 NOVEMBER 2023
RSUD SANJIWANI

Nama 31 1 2 3 4
I Gede Jaya Suputra P P P P P
Ayu Kumala Apsari S M L S P
Ni Komang Bunga Triska Yuniari P S M L P
Putu Riska Pramudita Dewi P P P P P
I Komang Minggi Segara Taji M L S P P
Ni Gusti Ayu Indah Adsari P S P S P
Ni Putu Cintya Dewi S P S P P
Ni Nyoman Ayu Krisna Sari S P M L P
Putu Liawan P M L P P

Kepala Ruangan

I Gede Jaya Suputra, S.Kep

Nim :239013054

77
78
79
80
81
82
83
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0000 POST SECTIO CAESAREA DI RUANG
OBGYN
RSUD SANJIWANI GIANYAR

OLEH
KELOMPOK 3&4

Ayu Kumala Apsari 239013051

Ni Komang Bunga Triska Yuniari 239013063
Putu Riska Pramudita Dewi 239013080
I Komang Minggi Segara Taji 239013056
Ni Gusti Ayu Indah Adsari 239013059
Ni Putu Cintya Dewi 239013072
Ni Nyoman Ayu Krisna Sari 239013071
I Gede Jaya Suputra 239013054
Putu Liawan 239013088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI

84
 DENPASAR
2023

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.B

DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0000 POST SECTIO CAESAREA DI RUANG OBGYN
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 23 OKTOBER -04 NOVEMBER 2023

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab

Nama : Ny.B Nama : Tn. K

Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Hindu Alamat: Br. Siih,Sumita, Gianyar

Suku : Indonesia Status perkawinan: Kawin

Alamat : Br. Siih, Sumita, Gianyar Agama : Hindu

No CM : 568xxxxxx

Tanggal MRS : 30 oktober 2023

Tanggal Pengkajian : 31 oktober 2023

Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

II. DATA KESEHATAN

85
 a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yaitu pada bekas luka oprasi

b. Keluhan saat dikaji :

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah, nyeri perut yang dirasakan hilang timbul, nyeri
seperti perih, dan nyerinya skala 6

c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan
keperawatan)
Pasien mengatakan keluar ciran dari vagina sejak pagi pukul 06.00 WITA tgl 30 oktober 2023 dan Nyeri
perut hilang timbul, setelah dilakukan pemeriksaan pasien disarankan untuk dilakukan operasi sesar
dikarenakan ibu LMR (bekas sc 1x) dan KPD. Bayi lahir pada pukul 20.54 wita dengan BB:2650 gr PB:
50 cm, LK:31cm, LD:32cm. setelah dari ruang operasi pasien dipindahkan keruangan lantai 4 kelas 1,
pada saat pengkajian didapatkan TD : 110/80 mmHg. N : 100x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,5 ℃. Pasien
mengatakan nyeri pada bekas operasi P: pasien mengatakan nyeri pada bekas oprasi, Q: nyeri yang
dirasakan seperti perih, R: pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah, S: skala nyeri 6, T: pasien
mengatakan nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis dan gelisah.

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ±50 cc
 Lama : 3-4 hari
 Keluhan : -
 HPHT : -
2. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 1 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahu Umur Penyuli jenis penolong Penyuli laserasi infeksi Perdara Jenis Berat Panjan
n Kehamila t t han Kelamin g
n Bada
n

86
4 2023 39-40 - SC Bidan + Laki-laki 2650 50 cm
minggu SPOG gr

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus : G1P0000 post section saesarea hari pertama

 TP : 30 oktober 2023
 ANC kehamilan sekarang : 5 kali
 Trimester 1 : Pasien mengatakkan melakukan pemeriksaan kehamilannya sebanyak 1x selama
trimester I, pasien mengatakan keluhan saat hamil yaitu mual, muntah, pusing saat berdiri
terlalu lama, selalu ingin tidur dan mengidam. Dokter yang memeriksa pasien menyarankan
untuk banyak istirahat, menghindari melakukan pekerjaan yang berat, dan rutin minum
vitamin.
 Trimester 2 : Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilannya sebanyak 2x selama
trimester II, pasien mengatakan keluhannya saat hamil trimester II yaitu mengidam, nafsu
makan meningkat, pergerakan janin mulai terasa, lebih sering buang air kecil dan kaki
bengkak. Dokter yang memeriksa pasien menyarankan untuk pasien lebih sering untuk jalan-
jalan, meninggikan kaki saat tidur dan mengkompres kaki dengan air hangat agar bengkaknya
berkurang dan disarankan untuk minum vitamin.
 Trimester 3 : Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilannya sebanyak 2x selama
trimester III, Pasien mengatakan keluhannya saat hamil trimester ke III yaitu jika melakukan
pekerjaan cepat lelah, badan sering sakit, lebih sering BAK, dan kaki bengkak. Dokter yang
memeriksa pasien memberikan edukasi tentang persiapan persalinan.
5. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : Ya
 Jenis : MOW
 Lama :-
 Masalah :-
IV. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius atau keturunan seperti hipertensi,
diabetes militus, ataupun penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan HIV

2. Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan.

V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan
87
 - Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan selama masa kehamilan pasien selalu menjaga kesehatannya dengan
menerapkan pola hidup bersih dan sehat. Pasien mengatakan rutin untuk melakukan olahraga
ringan dan makan makanan yang sehat dan bersih, selain itu istirahat yang cukup. Jika sakit maka
pasien segera ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mendapatkan penanganan.
- Persepsi Kesehatan
Saat sudah melahirkan ibu memahami bahwa ada beberapa kegiatan yang terhalang dan tertunda
untuk dilakukan karena kondisinya pasca persalinan
2. Nutrisi / metabolik
- Sebelum persalinan
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari. Pasien makan nasi, lauk pauk dan sayur serta
buah-buahan. Pasien mengatakan minum ± 1500 cc air per hari. Pasien mengatakan pada
trisemester pertama kehamilan pasien mengatakan mual muntah dan tidak nafsu makan. Pada
trisemester kedua pasien mengatakan mual muntah yang dialami sudah mulai berkurang dan
nafsu makan pasien kembali meningkat.
- Sesudah persalinan
Saat ini pasien makan makanan yang disediakan dirumah sakit

3. Pola eliminasi
- Sebelum persalinan
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kekuningan dengan bau
khas feses. Pasien mengatakan karena sedang hamil BAK lebih sering, BAK ± 4-5x sehari
dengan warna kuning jernih bau khas urine.
- Sesudah persalinan
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK sebanyak 3x sejak pagi hari.

4. Pola aktivitas dan latihan

- Sebelum persalinan
Pasien mengatakan rutin jalan-jalan di pagi hari dan melakukan pekerjan rumah yang ringan
selama kehamilan.
- Sesudah persalinan
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya karena sedang dalam tahap
pemulihan.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √

88
 Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

- Sebelum persalinan :
Pasien mengatakan tidur pada malam hari selama ±8 jam. pasien mengatakan tidur jam 21.00
WITA dan keesokan harinya bangun jam 06.00 WITA. Pasien mengatakan sejak hamil memiliki
kebiasaan tidur siang setiap harinya 1 jam.
- Sesudah persalinan :
Pasien mengatakan tidur ±2 jam dan sering kebangun akibat nyeri yang dialami.

6. Pola kognitif dan perseptual :

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah yang berkaitan dengan kemampuan panca indra.
Pasien mengatakan mengetahui kondisinya saat ini merupakan kondisi setelah melahirkan.

7. Pola persepsi diri :

- Citra Tubuh
Pasien menerima dengan keadaan tubuh yang dimiliki saat ini karena pasien sedang dalam
kondisi hamil dan akan melahirkan, pasien menerima perubahan pada saat kehamilan dan pasien
mengatakan senang dengan kehamilannya saat ini.
- Harga Diri
Harga diri pasien cukup tinggi karena prinsip pasien, jika ingin dihormati maka harus hormati
orang lain
- Peran
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri bagi suami dan menjadi ibu dari ke 3 anak laki-
lakinya
- Identitas
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan berusia 36 tahun dan tidak memiliki
masalah identitas

8. Pola seksual dan reproduksi :

Pasien mengatakan seorang perempuan yang sudah menstruasi, sudah melahirkan, anak kedua,
anak ketiga dan anak keempatnya.

9. Pola peran – hubungan :

Pasien mengatakan hubungan dengan suaminya sangat baik, suaminya sering memantau keadaan
pasien, sering menemani pasien periksa kandungan dan memberikan semangat. Pasien mengatakan

89
 hubungan dengan keluarga dan lingkungan sosial sangat baik. Pasien mengatakan sering berbagi
informasi tentang kehamilan dengan tetangga disekitar rumah dan keluarga pasien

10. Pola manajemen koping stress :

Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu terbuka dengan anggota
keluarganya dan diselesaikan secara bersama-sama. Selama menjalani masa kehamilan pasien
mendapatkan dukungan dan semangat dari anggota keluarga suaminya dan biasanya pasien pergi
jalan-jalan bersama suami dan anaknya untuk menghilangkan stres. Saat ini pasien mengatakan
beradaptasi untuk mengurus anak keempatnya

11. Sistem nilai dan keyakinan :

Pasien mengatakan bahwa pasien beragama hindu dan sembahyang setiap hari di merajan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

- GCS : E4 V5 M6 = 15
- Tingkat kesadaran : composmentis
- Tanda – tanda vital :
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/mnt
 RR : 20x/mnt
 T : 36,5oC
 BB : 80 kg
 TB : 165 cm
Head toe toe :

- Kepala
 Inspeksi:
Bentuk kepala pasien simetris, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala pasien,
fingerprint di tengah frontal terhidrasi, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna hitam,
mudah patah, tidak bercabang.

 Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada kepala

90
 Wajah :
 Inspeksi : bentuk wajah simetris, tidak ada chloasma gravidarum, pasien tampak meringis dan
gelisah
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
Sklera:
Inspeksi : Sklera anikterik
Konjungtiva :
Inspeksi : Sklera ananemis
Pembesaran limphe node
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limpe node
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pembesaran kelenjar tiroid :
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga :

Inspeksi : telinga simetris antara telinga kanan dan kiri, telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada
lesi atau jejas.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Kulit
Linea nigra ( )
Striae gravidarum ( )
Pucat (-)
Cloasma (-)

- Dada
Payudara

Areola : berwarna hitam

Putting : menonjol

Tanda dimpling / retraksi : tidak ada

Pengeluaran ASI : ada

Jantung :

 Inspeksi : terlihat iktus cosdis di ICS 4 mid vlavicula sinistra

 Palpasi : teraba iktus cosdis di ICS 4 mid vlavicula sinistra

91
  Perkusi : dulnes
 Auskultasi : S1, S2 tunggal regular
Paru:

 Inspeksi : dada simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Vokal premitus terhantar baik, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru (ICS 2,4,6 dekstra dan sinistra)
 Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru (ICS 2,4,6 dekstra dan sinistra)

- Abdomen
- Inspeksi : adanya luka bekas oprasi
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara perkusi timpani
- Auskultasi : Bising usus terdengar >35 kali per menit
o Linea : ada ( linea nigra) Striae : ada
o TFU : 3 jari dibawah pusat
- Genetalia dan perineum :
Kebersihan : Bersih

Pengeluaran : Terdapat keluarnya darah

Hemoroid : tidak ada

- Ekstremitas
Atas :

Oedema : (-)

Varises : (-)

CRT : < 2 detik

Bawah :

Oedema : (+)

Varises : (-)

CRT : < 2 detik

Refleks : (+)

92
VII. DATA PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 16 Oktober 2023
Pemeriksaan Hasil

HB 13,5 g/dl

Trombosit 186/uL

WBC 12.48

HCT 40.6

RBC 4.29

RDW-CV 13.4

VIII. DIAGNOSA MEDIS

P3013 post section caesarea + bilateral fimbrektomi

IX. PENGOBATAN
Obat post op section caesarea tanggal 31 Oktober 2023

NAMA OBAT DOSIS JAM RUTE INDIKASI

Cefazolin 2x1 gr 20.00 IV Obat antibiotik untuk mengatasi infeksi

Ondancentron 2x1 gr 20.00 IV Obat untuk mencegah mual dan muntah yang
disebabkan oleh operasi sesar

Paracetamol 3x1gr 16.00 IV Untuk meredakan gejala demam dan nyeri pada
dan berbagai penyakit seperti demam dengue, tifoid, dan
24.00 infeksi saluran kemih

RL + Oxcytocin 500cc+20I Diberika IV Untuk mengurangi pendarahan setelah melahirkan

U n sampai
12 jam
setelah

93
 operasi

Obat post op section caesarea tanggal 1 November 2023

NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

Cefadroxil 500 mg Oral Untuk antibiotik untuk infeksi bakter gram-negatif

Parasetamol 500 mg Oral Untuk obat meredakan demam dan nyeri ringan
hingga sedang

Sulfat ferror 300 mg Oral Untuk mengatasi kekurangan zat besi dalam darah

Methylegometrine 0.125 mg Oral Untuk menghentikan pendarahan

B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No Data Etiologi (Sesuai Dengan Masalah
Patofisiologi)

1. DS: Section caesarea (SC) Nyeri Akut

- Pasien mengatakan merasakan
nyeri pada bekas oprasi
Insisi dinding abdomen
- P: pasien mengatakan nyeri
pada bekas oprasi
- Q: nyeri yang dirasakan seperti Terputusnya inkonuitas
perih jaringan, pembuluh darah,
saraf-saraf disekitar
- R: pasien mengatakan nyeri
daerah insisi
pada bagian perut bawah
- S: skala nyeri 6
- T: pasien mengatakan nyeri
Merangsang pengeluaran
hilang timbul
histamine dan
prostaglandin
DO:

94
 - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah Nyeri akut
- TD = 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi = 90 x/menit
Frekuensi Nafas =20 x/menit
Suhu =36,5 C

2 Ds: Post Anastesi Gangguan

↓ mobilitas
Pasien mengatakan setelah oprasi
aktivitasnya dibantu oleh keluarga fisik
Lemah
karenya luka oprasinya masih nyeri
↓
Do :
Imobilisasi
ADL dibantu orang lain
↓

Bedrest

Nyeri saat bergerak

Rentang gerak ROM

menurun

Gangguan Mobilitas
Fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/ jam Diagnosa keperawatan Tanggal

95
 ditemukan teratasi

1. Selasa, 31 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (post Kamis, 02

oktober SC) d.d. Pasien mengatakan merasakan november 2023
2023/pukul
nyeri pada bekas oprasi, P: pasien
09:30 wita
mengatakan nyeri pada bekas oprasi, Q:
nyeri yang dirasakan seperti perih R:
pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut bawah, S: skala nyeri 6, T: pasien
mengatakan nyeri hilang timbul, Pasien
tampak meringis, pasien tampak gelisah,
TD = 110/90 mmHg, Frekuensi Nadi = 90
x/menit, Frekuensi Nafas =20 x/menit,
Suhu =36,5 C
2 Selasa, 31 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri Post Kamis, 02
oktober Op. SC d.d Pasien mengatakan setelah november 2023
2023/pukul
oprasi aktivitasnya dibantu oleh keluarga
09:30 wita
karenya luka oprasinya masih nyeri dan
ADL dibantu orang lain

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No RENCANA KEPERAWATAN
Dx TTD
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

1. SLKI SIKI Manajemen Nyeri

Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui lokasi,
tindakan asuhan Observasi karakterisitik,
keperawatan 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
selama 2x24 jam, karakterisitik, kualitas, intensitas

96
diharapkan tingkat durasi, frekuensi, nyeri
nyeri menurun kualitas, intensitas 2. Mengetahui skala
dengan kriteria nyeri nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala 3. Mengetahui respon
a. Keluhan nyeri nyeri nyeri non verbal
menurun 3. Identifikasi nyeri 4. Mengetahui apa
b. Meringis non verbal faktof yang
menurun 4. Identifikasi faktor memperberat dan
c. Frekuensi nadi yang memperberat memperingan
membaik (60- dan memperingan nyeri
100 x per menit) nyeri 5. Mengetahui
d. Tekanan darah 5. Monitor efek apakah obat yang
membaik samping diberikan mampu
(100/80 – penggunaan mengatasi nyeri
120/80 mmHg) analgetik yang pasien alami
e. Gelisah Terapeutik 6. Mengurangi nyeri
menurun 6. Berikan teknik dengan teknik
nonfarmakologis nonfarmakologi
untuk mengurangi 7. Agar pasien
nyeri merasa lebih
7. kontrol lingkungan nyaman dan
yang memperberat tenang
nyeri 8. Pasien mampu
(suhu,pencahayan, beristirahat dengan
kebisingan) nyaman
8. Fasilitasi istirahat 9. Mengetahui lebih
dan tidur jelas mengenai
Edukasi penyebab periode
9. Jelaskan dan pemicu nyeri
penyebab,periode 10. Teknik relaksasi
97
 dan pemicu nyeri membantu
10.Jelaskan strategi mengurangi nyeri
meredakan nyeri pada klien
11.Ajarkan teknik 11. Dapat mengurangi
relaksasi nafas rasa nyeri yang
dalam pasien alami
kolaborasi 12. Mengurangi nyeri
12.Kolaborasi dengan pemberian
pemberian obat
analgetik
2 Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 1. Mengetahui
asuhan : hambatan
keperawatan Observasi dalam
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi melakukan
diharapkan adanya nyeri mobilisasi
gangguan mobilitas atau keluhan 2. Mencegah
fisik pasien dapat fisik lainnya timbul keluhan
teratasi dengan 2. Monitor saat melakukan
kriteria hasil : fkrekuensi mobilisasi
Mobilitas fisik : jantung dan 3. Membantu
1. Pergerakan tekanan darah pasien dalam
ekstremitas sebelum belajar
meningkat memulai mobilisasi dini
2. Rentang gerak mobilisasi 4. Membantu
ROM Nursing treatment pasien dalam
meningkat 3. Fasilitasi belajar
3. Nyeri menurun aktifitas mobilisasi dini
mobilisasi 5. Membantu
dengan alat pasien dalam
bantu ( pagar belajar
98
 tempat tidur ) mobilisasi dini
4. Fasilitasi 6. Agar pasien
melakukan dapat
pergerakan jika mengetahui
perlu tujuan dan
5. Libatkan prosedur dari
keluarga untuk mobilisasi dini
meningkatkan 7. Mobilisasi dini
pergerakan dapat
Edukasi membantu
6. Jelaskan tujuan mempercepat
dan prosedur pemulihan
mobilisasi dini pasca Op.SC
8. Agar pasien
7. Anjurkan dapat segera
melakukan melakukan
mobilisasi dini mobilisasi
8. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No Tindakan Evaluasi Nama
TGL/Jam Dx Keperawatan dan ttd

Rabu, 01 1 Mengidentifikasi lokasi, DS:

november karakteristik, durasi, P: pasien mengatakan nyeri pada
2023 pukul frekuensi, kualitas, bekas oprasi
08:30 wita intensitas nyeri Q: nyeri yang dirasakan seperti

99
 perih
Mengidentifikasi skala R: pasien mengatakan nyeri pada
nyeri bagian perut bawah
S: skala nyeri 6
Mengidentifikasi nyeri T: pasien mengatakan nyeri
non verbal hilang timbul

DO:
Pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, TD = 110/80
mmHg, Frekuensi Nadi = 90
x/menit, Frekuensi Nafas =20
x/menit, Suhu =36,5 C
Rabu, 01 1 Mengontrol lingkungan DS:
november yang memperberat Keluarga Pasien mengatakan
2023 pukul nyeri bersedia untuk keluar ruangan
08:35 wita agar pasien dapat beristirahat
DO:
Keluarga pasien kooperatif dan
meninggalkan ruangan hanya 1
orang saja yang menemani,
pasien tampak beristirahat
Rabu, 01 1 Melakukan kolaborasi DS: pasien bersedia diberikan
november pemberian paracetamol obat
2023 pukul (3x1gr) DO: obat sudah diberikan sesuai
09.00 wita dosis melalui triway pada infus
Rabu, 01 1 Memfasilitasi istirahat DS:
november dan tidur Pasien mengatakan akan
2023 pukul berusaha untuk beristirahat
09.50 wita
100
 DO:
Pasien tampak berusaha
beristirhat di ruangan kamar
yang tenang dan nyaman, Pasien
tampak berbaring dan anaknya
ditaruh dibox bayi
Kamis ,02 1 Mengidentifikasi lokasi, DS:
november karakteristik, durasi, P: pasien mengatakan nyeri pada
2023 pukul frekuensi, kualitas, bekas oprasi
09:40 wita intensitas nyeri Q: nyeri yang dirasakan seperti
perih
Mengidentifikasi skala R: pasien mengatakan nyeri pada
nyeri bagian perut bawah
S: skala nyeri 3
Mengidentifikasi nyeri T: pasien mengatakan nyeri
non verbal hilang timbul

DO:
Pasien tampak sudah bisa duduk
dan berdiri, TD = 120/80
mmHg, Frekuensi Nadi = 92
x/menit, Frekuensi Nafas =20
x/menit, Suhu =36,5 C, SpO2 96
Kamis ,02 2 Memfasilitasi aktivitas DS:
november ambulasi dengan MIKA Pasien mengatakn akan
2023 pukul MIKI (Miring Kanan, melakukan aktivitas dengan
09:50 wita Miring Kiri) mencoba miring kanan dan
miring kiri

101
 DO :
Pasien tampak kooperatif dan
mengikuti instruksi perawat

Kamis ,02 2 Melibatkan keluarga DS :

november untuk membantu pasien Keluarga pasien mengatakan
2023 pukul dalam meningkatkan akan membantu pasien saat
10:00 wita ambulasi melakukan ambulasi
DO :
Keluarga pasien tampak
kooperatif dan mengikuti
instruksi perawat

Kamis ,02 1 Mengajarkan teknik DS:

november relaksasi nafas dalam Pasien bersedia untuk diberikan
2023 pukul teknik relaksasi nafas dalam dan
10:30 wita Memberikan teknik pasien mengatakannya setelah
nonfarmakologis untuk diajarkan teknik nafas dalam
mengurangi nyeri secara perlahan nyeri yang
dirasakan berkurang
P: pasien mengatakan nyeri pada
bekas oprasi
Q: nyeri yang dirasakan seperti
perih
R: pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut bawah
S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

102
 DO:

Pasien tampak kooperatif

Pasien tampak lebih rileks

Kamis ,02 2 Mengidentifikasi DS:

november adanya nyeri dan Pasien mengatakan sudah bisa
2023 pukul keluhan lainnya berjalan tanpa dibantu
11:00 wita DO:
Pasien tampak kooperatif dan
sudah bisa berjalan dengan hati-
hati

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/ No Evaluasi Nama
TGL/Jam Dx dan ttd

1. Kamis ,02 1 S:
november P: pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
2023 pukul Q: nyeri yang dirasakan seperti perih
13:00 wita R: pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
bawah
S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul

O:
- pasien tampak sudah tidak gelisah, tidak

103
 meringis, skala nyeri menurun
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,7˚ C
- RR : 20 x/menit
- N: 80 x/menit
A: Masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

2 Kamis ,02 2 S:
Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar
november
mandi dan beraktifitas secara mandiri dan
2023 pukul mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
13:00 wita
ADL pasien dilakukan secara mandiri, skala nyeri
3
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

104
105
106
 JADWAL MANAJEMEN
RUANG OBGYEN
TGL 31 OKTOBER – 4 NOVEMBER 2023
RSUD SANJIWANI

Nama 31 1 2 3 4
I Gede Jaya Suputra P P P P P
Ayu Kumala Apsari S M L S P
Ni Komang Bunga Triska Yuniari P S M L P
Putu Riska Pramudita Dewi P P P P P
I Komang Minggi Segara Taji M L S P P
Ni Gusti Ayu Indah Adsari P S P S P
Ni Putu Cintya Dewi S P S P P
Ni Nyoman Ayu Krisna Sari S P M L P
Putu Liawan P M L P P

Kepala Ruangan

I Gede Jaya Suputra, S.Kep

Nim :239013054

107
108
109
110
111
112
113
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI RUANG BERSALIN (VK) DI RSUD
SANJIWANI GIANYAR

OLEH

KELOMPOK 3&4

Ayu Kumala Apsari 239013051

Ni Komang Bunga Triska Yuniari 239013063
Putu Riska Pramudita Dewi 239013080
I Komang Minggi Segara Taji 239013056
Ni Gusti Ayu Indah Adsari 239013059
Ni Putu Cintya Dewi 239013072
Ni Nyoman Ayu Krisna Sari 239013071
I Gede Jaya Suputra 239013054
Putu Liawan 239013088

114
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2023

115
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN G2P1000 UK 42 MINGGU DI RUANG (VK) RSUD SANJIWANI

GIANYAR

TANGGAL 22 JULI 2023

I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny.S Nama : Tn. S

Umur : 23 Tahun Umur : 26 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Hindu Alamat : Gianyar

Suku : Indonesia Status perkawinan: Kawin

Alamat : Gianyar Agama : Hindu No
RM : 749713
Tanggal MRS : 30 Oktober 2023

Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2023

Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

II. DATA KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri perut bawah hilang

timbul sejak 3 hari yang lalu.
b. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada area vagina
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan
asuhan keperawatan)
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir akibat persalinan. Nyeri hilang timbul sejak tadi
pagi , nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di bagian vagina, skala nyeri 5 dari 10. Setelah

116
 dilakukan pengkajian diagnosa pasien yaitu G3P2002 42 minggu 4 hari T/H. : P3003
Psptb PP H-0. Hasil pemeriksaan fisik pasien yaitu

TD : 110/80 mmHg. N : 80 x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,0 ℃, SpO2 : 98%. Pasien tampak

meringis dan gelisah.

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur 14 Tahun

 Siklus : 28 hari teratur (√ ) tidak ( )

 Banyaknya : 50 CC

 Lama : 5 Hari

117
  Keluhan : Tidak Ada
 HPHT : 05/01/2023
2. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali
 Lama : 1 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas

Umur Jenis
No. Thn Penyulit Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB PJ
Kehamilan Kelamin
Bidan +
3000 51
1 2017 42 minggu - NAKE - - - - L
gr cm
S
2 2018 42 minggu - Bidan + - - - - P
4000 49
NAKE gr cm
S

4. Riwayat kehamilan saatini Status

Obstetrikus : G2P1000
 UK : 42 minggu
 TP : : 12 Oktober 2023
 ANC kehamilan sekarang : 6 Kali kunjungan

 Trimester I : Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilannya

secara teratur 1x selama trimester I, pasien mengatakan mengalami mual
muntah, suasana hati mudah berubah, sembelit, mengalami ngidam, pasien
mengatakan pasien disarankan minum air gula agar mengurangi rasa mual
 Trimester II : Pasien mengatakan pemeriksaan kehamilannya sebanyak 2x,
mual berkurang, nafsu makan meningkat, pergerakan janin mulai terasa,
pergelangan kaki bengkak, pasien mengatakan pasien disarankan untuk
memijat kaki agar bengkaknya berkurang

 Trimester III : Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilannya

sebanyak 3x selama trimester III, Pasien mengatakan keluhannya saat hamil
118
trimester ke III yaitu jika melakukan pekerjaan cepat lelah, badan sering sakit,
lebih sering BAK, dan kaki bengkak. Dokter yang memeriksa pasien
memberikan edukasi tentang persiapan persalinan.

119
 5. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB :-

 Jenis: -
 Lama: -

 Masalah : -

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipotensi
2. Keluarga : Pasien mengatakan kakeknya mengalami sakit diabetes

120
V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan
- Pemeliharaan Kesehatan :
Pasien mengatakan selama menjalani masa kehamilan, pasien selalu menerapkan
hidup bersih dan sehat untuk menjaga kesehatannya juga kandungannya. Pasien
mengatakan apabila kondisinya kurang baik atau mengalami masalah, pasien
langsung memeriksakan kondisinya ke dokter atau Rumah Sakit

- Pola persepsi :

Pasien mengatakan sehat merupakan keadaan dimana seseorang bisa melakukan aktifitas

sehari-hari tanpa keluhan dan hambatan, sedangkan sakit merupakan keadaan dimana

aktifitas sehari-hari terganggu akan suatu hal sehingga tidak

berjalan sebagaimana mestinya.

2. Nutrisi / metabolik
- Sebelum MRS :

Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur, buah serta susu
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien serta bayi yang dikandungnya. Pasien
mengatakan minum 9 gelas (1.800 cc)/sehari. Pasien mengatakan pada trisemester
pertama kehamilan pasien mangatakan mual muntah dan tidak nafsu makan. Pada
trisemester kedua pasien mengatakan mual muntah yang dialami sudah mulai
berkurang dan nafsu makan pasien kembali meningkat. Pasien mengatakan tidak
menjalankan program diet. Pasien mengatakan tidak memilki alergi terhadap
makanan tertentu.
- Saat MRS :

Saat pengkajian pasien mengatakan nafsu makan menurun karena nyeri perut. A :
BB : 100kg, TB : 155 cm
B : HB : 9.9 g/dL

C : Pasien tampak lemah, mukosa bibir lembab D :

Pasien mendapatkan diet bubur.
3. Pola eliminasi
 Sebelum MRS :
Pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek berwarna
kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak ada darah, tidak terdapat
121
 lendir dan BAK biasanya kurang lebih 8-10 kali sehari dengan warna kuning, bau
khas urine dan tidak merasa nyeri saat BAK. Selama kehamilan pasien mengatakan
lebih sering BAK kurang lebih 10 kali sehari.
 Saat MRS
Pasien mengatakan belum ada BAB dan BAK 3x

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

122
 0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

5. Oksigenasi :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pernafasan

6. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum MRS
Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam, sekitar pukul 21.00 dan bangun pagi pukul
06.00, ketika tidur pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak memiliki masalah.
 Saat MRS
Pasien mengatakan belum sempat tidur karena baru masuk rumah sakit.

7. Pola kognitif dan perseptual

Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang berkaitan dengan kemampuan panca indra.
Pasien mengatakan Nyeri dengan Persepsi sebagai berikut: P:
Adanya kontraksi uterus
Q: Seperti tertarik R:
Daerah abdomen S:
skala 5
T: Hilang timbul

8. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan berharap setelah melahirkan anak yang dikandungnya selama 9 bulan,
pasien dapat merawat anaknya dengan baik.
- Citra Tubuh

Pasien bersyukur dengan keadaan tubuh yang dimiliki karena tidak mengalami cacat

- Harga Diri

Harga diri pasien cukup tinggi karena prinsip pasien, jika ingin dihormati maka hormati
orang lain

- Peran

Pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri bagi suami dan ibu dari anak

123
 pertama serta yang sedang dikandungnya

- Identitas

Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan berusia 28 tahun dan tidak
memiliki masalah identitas

124
 9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mangatakan sudah menikah dan saat ini sedang menunggu kelahiran anak kedua,
pasien mengatakan tidak pernah berhubungan seks selama kehamilan

10. Pola peran – hubungan

Pasien mengatakan hubungan dengan suaminya sangat baik, suaminya sering memantau
keadaan pasien, sering menemani pasien periksa kandungan dan memberikan semangat.
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan sangat baik. Pasien
mengatakan sering berbagi informasi tentang kehamilan dengan tetangga disekitar
rumah dan keluarga pasien

11. Pola manajemen koping stress

Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu terbuka dengan anggota
keluarganya dan diselesaikan secara bersama-sama. Selama menjalani masa kehamilan
pasien mendapatkan dukungan dan semangat dari anggota keluarga dan suaminya

12. Sistem nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan bahwa pasien biasanya sembahyang di rumah ketika akan
bepergian/sebelum melakukan aktivitas

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

 GCS : E4V5M6

 Tingkat kesadaran : Composmetis

 Tanda – tanda vital : TD: 120/80mmhg, N: 80x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,0 ℃, SPO2: 98%.
 BB : 100 kg. TB:155cm

Head to toe :

 Kepala

125
Wajah : Simetris, tidak ada acne, tidak ada cloasma graviderum
Sklera : Anikterik
Konjungtiva : Anemis

126
 Pembesaran limphe node : Tidak ada pembesaran kelenjar limpe Pembesaran
kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada pengeluaran cairan abnormal,
tidakada nyeri tekan
 Kulit
Linea nigra : ( √ )
Striae gravidarum : ( √ )
Pucat :( - )
Cloasma :( - )

127
 Dada
Payudara : Tampak simetris, areola tampak bersih, tidak ada lesi
Areola : Ada puting Putting : (menonjol / tidak)
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
Jantung :
 I : terlihat ada iktus kordis
 P : teraba ada iktus kordis

 P : terdengar suara redup

 A : terdengar suara S1 S2
reguler Paru :
 I : tidak ada retraksi dada
 P : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
 P : terdengar suara sonor

 A : terdengar suara nafas vesikuler

 Abdomen
Linea : Ada Striae : ada
Pembesaran sesuai UK : ( √ ) normal
Gerakan Janin : Ada. (aktif) Kontraksi : ( √ ) Teratur
Luka bekas operasi : Tidak ada
Ballottement : Teraba
Leopold I : Bokong TFU: 34 cm
Leopold II : Kanan : bagian kecil
Kiri : punggung Leopold
III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bagian kepala masuk PAP (divergen)
Penurunan kepala : Hogle I (penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari)
Kontraksi : ( √ )Teratur his 2x dalam 10 menit
DJJ : ( √ )127 x/menit Bising usus : 30x/menit
 Genetalia dan perineum :
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tampak keluar lender ataupun darah

Hasil VT : Pembukaan servix 3 cm ketuban utuh dan penurunan kepala

hogle I
128
Hemoroid : Tidak ada

129
 Ekstremitas
Atas:
Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

CRT : kurang dari 2 detik

130
 Bawah:

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

CRT : kurang dari 2 detik

Refleks : (+)

VII. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium
: Tanggal 22 Juli 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 10.02 10 /𝜇L
3
3.50-10.00
HGB 13.8 g/dL 11.5-15.2
HCT 40.8 % 35.0-46.0
RBC 4.10 106/ 𝜇L 3.80-5.20
PLT 165 10 /𝜇L
3
150-450
MCV 99.6 𝜇m3 77.0-97.0
MCH 33.6 pg 26.0-34.0
MCHC 33.8 g/dL 32.0-35.0
MPV 8.4 𝜇m3 8.0-11.0

 Pemeriksaan USG : Tidak ada

VIII. DIAGNOSA MEDIS
P1001 PSPTB PP H-0

IX. PENGOBATAN

NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

SF 300 mg Oral Untuk suplemen zat besi mengatasi anemia
akibat pendarahan post-partum

131
Methergin 0.125 mg Oral Untuk mencegah dan menangani perdarahan
postpartum dan postabortal
Paracetamol 500 mg Oral Untuk meredakan gejala demam dan nyeri pada
berbagai penyakit seperti demam dengue,
tifoid,
dan infeksi saluran kemih

132
Amoxilin 500 mg Oral Untuk ibu menyusui, biasanya untuk mengobati
mastitis serta untuk antibiotik pada luka pasca
melahirkan

133
KALA III

A. DATA FOKUS KALA III

1. Kala III dimulai : Tanggal 31 Oktober 2023 Jam 0 1 . 3 0 WITA

2. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 67x/menit, Suhu : 36, 50 C, RR : 20x/mnt, SpO2 :
99%
3. lama Kala III 20 Menit
4. Tanda dan gejala: Pengeluaran plasenta janin
5. Jelaskan upaya meneran: klien meneran dengan dibantu dan dibimbing. Setelah 10
menit klien meneran, kemudian lahirlah plasenta
6. Keadaan psikososial: klien tampak gelisah
7. Kebutuhan Khusus: pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah dan kemaluan. Tampak
darah dan lendir keluar dari jalan lahir
8. Tindakan : Suntik oxytocin setelah bayi lahir, membimbing pasien dalam pengeluaran
placenta,

B. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

134
 DS : Tekanan fundus uteri meningkat Nyeri Akut
 P : Pasien mengatakan nyeri ↓
akibat melahirkan Plasenta lahir
 Q : Pasien mengatakan seperti ↓
di tusuk-tusuk Kontraksi uterus setelah plasenta
 R : Pasien mengatakan nyeri di lahir tidak adekuat
bagian jalan lahir ↓
Nyeri Akut
 S : Pasien mengatakan skala
nyeri 5
 T : Pasien mengatakan nyerinya
terus menerus
DO :
 Pasien tampak meringis, dan
berkeringat

135
 TD : 120/70 mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 36, 00 C, RR :
20x/mnt, SpO2 : 98%
 Pembukaan lengkap

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (melahirkan) ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri akibat melahirkan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di bagian perut jalan
lahir, skala nyeri 6, nyeri terasa terus menerus, Pasien tampak meringis dan berkeringat, TD :
120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,00 C, RR : 20x/mnt, SpO2 : 98%, Pembukaan
lengkap.

136
137
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1 31 Nyeri akut SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,
Oktober
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi : karakteristik, durasi,
2023
selama 2 x 24 jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
nyeri menurun, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Melaporkan nyeri berkurang dalam intensitas nyeri 2. Skala nyeri dipakai untuk
rentang skala ringan 6-2 2. Identifikasi skala nyeri mengukur tingkat
 Tekanan darah pasien normal 3. Identifikasi respons nyeri non keparahan nyeri pasien
(120/80 mmHg) verbal 3. Mengidentifikasi nyeri
 Frekuensi nadi normal (60- 4. Identifikasi faktor yang non verbal
100x/menit) memperberat dan memperingan 4. Mengidentifikasi faktor
 Pasien tidak tampak meringis nyeri yang memperberat dan
5. Identifikasi pengetahuan dan memperingan nyeri
keyaninan nyeri 5. Mengidentifikasi
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada pengetahuan dan
kualitas hidup keyaninan nyeri
Terapeutik : 6. Mengidentifikasi

7. Berikan teknik nonfarmakologi pengaruh nyeri pada

138
 untuk mengurasi rasa nyeri (mis, kualitas hidup
7. Teknik non farmakologis
TENS, hypnosis, akupresur,
dapat membantu
terapi music, biofeedback, terapi
mengurangi nyeri yang
pijak, aroma terapi, teknik
dirasakan
imajinasi terbimbing, kompres
8. Mengetahui nyeri yang
hangat atau dingin, terapi
dirasakan pasien
bermain)
9. Istirahat adalah hal yg
8. Kontrol lingkungan yang
penting dalam merasakan
memperberat rasa nyeri (mis.
nyeri
suhu ruangan, pencahayaan,
10. Agar nyeri pasien dapat
kebisingan)
teratasi
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Pertimbangkan jenis dan sumber 11. Untuk mengetahui
nyeri dalam pemilihan strategi penyebab, periode, dan
meredakan nyeri pemicu nyeri yang
dialami pasien
Edukasi :
12. Pasien dapat menerapkan
11. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
pemicu nyeri secara mandiri
12. Jelaskan strategi meredakan 13. Agar pasien bisa
nyeri melakukan monitor
13. Anjurkan memonitor nyeri kembali nyeri yang

139
 secara mandiri sudah dirasakan
14. Anjurkan menggunakan 14. Untuk meredakan nyeri
analgetik secara tepat pasien
15. Anjurkan teknik 15. Memberi rasa nyaman
nonfarmakologis untuk kepada pasien
mengurangi rasa nyeri 16. Mengurangi onset
Kolaborasi : terjadinya nyeri dapat

16. Kolaborasi pemberian analgetik, dilakukan dengan

jika perlu pemberian analgetik oral
maupun sistemik dalam
spectrum luas/spesifik

140
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

31 Oktober 1 - Mengidentifikasi lokasi, DS :
2023 / - Pasien mengatakan
02.00 Wita karakteristik, durasi,
nyeri pada Vagina
frekuensi, kualitas,
- P : pasien
intensitas nyeri
mengatakan nyeri
pada saat bergerak
dan buang air kecil
- Q : nyeri yang
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan
pada vagiana post
persalinan
S : Skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan
terus-menerus
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan dan
gelisah,
- - TD : 120/80mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 80 x/menit
- S : 36,00 C
- SPO2: 98%

141
02.25 Wita 1 - Mengajarkan teknik DS :
nonfarkologis untuk - Pasien mengatakan
mengurangi nyeri mengerti dengan
(relaksasi napas dalam) teknik yang
diajarkan oleh
perawat

DO :
- Pasien tampak
memperhatikan
informasi yang
diberikan

- Pasien tampak
kooperatif
mengikuti intruksi
yang di berikan

02.45 Wita 1 - Melakukan Kolaborasi DS: -

pemberian analgetik DO:
paracetamol ‐ Pasien tampak
kooperatif saat
dimasukan obat dan
tidak ada tanda-
tanda alergi obat

142
31 oktober 1 - Mengidentifikasi lokasi, DS :
2023/
03.00 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, nyeri pada area
intensitas nyeri vagina

143
 - P : pasien
mengatakan nyeri
pada saat bergerak
dan buang air kecil
Q : nyeri yang
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan
pada area vagina
S : nyeri 3
T : nyeri dirasakan
hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
dan gelisah
- TD : 120/80mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 83 x/menit
- S : 36,20 C
- SPO2: 98%

03.30 Wita 1 - Mengajarkan teknik DS:

nonfarkologis untuk - Pasien mengatakan
mengurangi nyeri mengerti dengan
(relaksasi napas dalam) teknik yang
diajarkan oleh
perawat

144
 DO :
- Pasien tampak lebih
rileks

- Pasien tampak
kooperatif
mengikuti intruksi
yang di berikan

04.00 Wita 1 - Melakukan Kolaborasi DS: -

pemberian analgetik DO:
paracetam ‐ Pasien tampak
ol kooperatif saat
dimasukan obat dan
tidak ada tanda-
tanda alergi obat
1 - Mengajarkan teknik DS :
04.10 Wita
nonfarkologis untuk - Pasien mengatakan
mengurangi nyeri mengerti dengan
(Distraksi imajinasi teknik yang
terbimbing dengan teknik
5 jari diajarkan oleh
perawat
DO :
- Pasien tampak
memperhatikan informasi
yang diberikan
- Pasien tampak
koperatif mengikuti intruksi
yang di berikan

145
146
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf & Nama

Nyeri Akut S : Pasien mengatakan masih merasa
31 oktober
2023 / nyeri namun dapat terkontrol
04.40
P: nyeri dirasakan saat bergerak
Wita
Q: nyeri dirasakan seperti tersayat-
sayat
R: nyeri dirasakan pada area vagina
post persalinan
S: skala 3
T: nyeri hilang timbul
O : Pasien kooperatif, dan tidak gelisah
(TTV TD : 110/80mmHg, RR : 20
x/menit, N : 80 x/menit, S : 36,50C)
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Pertahankan kondisi dan edukasi
pasien tentang minum obat yang sudah
diberikan

147
148
KALA IV

A. DATA FOKUS KALA IV

1. Kala IV dimulai : Tanggal 31 Oktober 2023 Jam 03.00 WITA

2. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 360 2C, RR : 20x/mnt, SPO2 :
98%
3. lama Kala IV 30 menit
4. Tanda dan gejala: Observasi janin dan ibu
5. Keadaan psikososial: klien tampak gelisah karena nyeri

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Robekan Jalan lahir Nyeri Akut
 P : Pasien mengatakan nyeri ↓
akibat melahirkan Terjadi luka
 Q : Pasien mengatakan nyeri ↓
seperti menegang dan ditekan Pelepasan neurotransmitter nyeri
↓
 R : Pasien mengatakan nyeri di
Masuk keserabut afferent
bagian perut bawah dan ↓
kemaluan Diterima medulla spinalis
 S : Pasien mengatakan nyerinya ↓
skala 4 Korteks serebri
 T : Pasien mengatakan nyerinya ↓
terus menerus Persepsi nyeri
DO : ↓
 Pasien tampak lebih tenang Nyeri Akut
 TD : 110/70 mmHg, Nadi :
67x/menit, Suhu : 36, 50 C, RR :
20x/mnt, SpO2 : 99 TD : 120/80
mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
360 2C, RR : 20x/mnt, SPO2 :
98%
 TFU 3 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik

149
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (melahirkan) ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri akibat melahirkan, nyeri seperti menegang dan ditekan, nyeri di bagian perut bawah
dan kemaluan, nyerinya skala 4, nyerinya terus menerus, Pasien tampak lebih tenang TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 67x/menit, Suhu : 36, 50 C, RR : 20x/mnt, SpO2 : 99 TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
360 2C, RR : 20x/mnt, SPO2 : 98% TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Rencana keperawatan
Hari / No TTD
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
kriteria hasil
Selasa 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri :
, keperawatan selama 1 x 1 jam Observasi :
31/10/
2023 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri pasien dapat
Jam kakteristik, durasi, frekuensi, 1. Untuk mengkaji data
berkurang dengan kriteria
03.30 kualitas dan intensitas nyeri dasar.
WITA hasil :
2. Monitor TTV 2. Mengetahui apakah
Tingkat nyeri :
3. Observasi TFU pasien terdapat alergi
1. Keluhan nyeri berkurang Nursing Treatment obat atau tidak
2. Pasien tidak meringis 3. Mengetahui kondisi
4. Berikan rasa nyaman pada
3. Gelisah menurun TFU pasien
pasien dengan pengaturan
posisi dan aktivitas
4. Mengetahui
perkembangan terkini
Edukasi dari tanda vital pasien

5. Berikan edukasi tentang

perawatan pasca post partum

5. Agar pasien dapat

melakukan perawtan
pasca post partum

150
6. Ajarkan teknik manajemen 6. Meningkatkan relaksasi
nyeri (relaksasi napas untuk mengurangi nyeri.
dalam ). Memungkinkan pasien
berpartisipasi aktif
Colaborasi
dalam kontrol nyeri.
7. Kolaborasi pemberian 7. Analgesik membantu
analgetik. mengurangi nyeri

151
 D. IMPLEMENTASI KALA IV
Hari/
Tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Jam DX
Selasa 1 1. Identifikasi lokasi, kakteristik, 1. DS :
/ durasi, frekuensi, kualitas dan  P : Pasien mengatakan nyeri
31/10/ akibat melahirkan
2023
intensitas nyeri  Q : Pasien mengatakan nyeri
Jam 03.35 seperti menegang dan ditekan
Wita  R : Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut bawah dan kemaluan
 S : Pasien mengatakan nyerinya
skala 4
 T : Pasien mengatakan nyerinya
terus menerus
DO :
 Pasien tampak lebih tenang

03.40 2. Monitor TTV 2. DS :

Wita DO : TD : 120/80 mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 360 2C, RR :
20x/mnt, SPO2 : 98%
3. DS : -
DO : TFU : 3 jari dibawah pusat

4. DS : Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah duduk
04.00 wita 3. Observasi TFU
DO : Pasien diberikan posisi setengah
duduk (semi fowler)
5. DS : Pasien mengatakan lebih
mengerti dengan yang dijelaskan
04.15 wita 4. Berikan rasa nyaman pada perawat
DO : pasien tampak memahami yang
dijelaskan perawat
pasien dengan pengaturan 6. DS : pasien mengatakan nyerinya
berkurang, cemasnya berkurang dan
posisi dan aktivitas
lebih tenang
04.30 wita 5. Berikan edukasi tentang DO : Pasien diberikan terapi relaksasi
napas dalam, pasien kooperatif dan
perawatan pasca post partum dapat mengikuti instruksi dari
perawat.

152
04.40 wita 6. Ajarkan teknik manajemen
nyeri (relaksasi napas dalam )

153
04.50 wita 7. Kolaborasi pemberian 7. DS : pasien mengatakan nyerinya
analgetik. berkurang setelah minum obat, skala
nyeri 3
DO : Paracetamol 3x1 500 mg, Obat
masuk tidak ada reaksi alergi

E. EVALUASI KALA IV

Hari
No /tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
/Jam
1 Selasa Nyeri Akut berhubungan dengan  S:
, agen pencedera fisik (melahirkan)  P : Pasien mengatakan
31/10/ ditandai dengan Pasien nyeri akibat melahirkan
2023
mengatakan nyeri akibat  Q : Pasien mengatakan
Jam 05.00 WITA nyeri seperti menegang dan
melahirkan, nyeri seperti
menegang dan ditekan, nyeri di ditekan
bagian perut bawah dan  R : Pasien mengatakan
kemaluan, nyerinya skala 4, nyeri di bagian perut
nyerinya terus menerus, Pasien bawah dan kemaluan
tampak lebih tenang TD : 110/70  S : Pasien mengatakan
mmHg, Nadi : 67x/menit, Suhu : nyerinya skala 4
36, 50 C, RR : 20x/mnt, SpO2 :  T : Pasien mengatakan
99 nyerinya terus menerus
TD : 120/80 mmHg, Nadi :  O:
80x/menit, Suhu : 360 2C, RR : TD : 120/80 mmHg, Nadi :
20x/mnt, SPO2 : 98% TFU 3 jari 80x/menit, Suhu : 360 2C, RR :
dibawah pusat, kontraksi uterus 20x/mnt, SPO2 : 98%, TFU : 3
baik
jari dibawah pusat, pasien
tampak lebih tenang
 A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan Intervensi

154