DAFTAR DAN ANALISA

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PERIODE JANUARI SD SEPTEMBER 2023

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

KABUPATEN PESISIR BARAT
2023
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir

Barat yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, untuk itu
RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir Barat melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
standar Akreditasi Rumah Sakit. Keselamatan pasien merupakan acuan
bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya sehingga
hal tersebut dijadikan guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan,
sebab dengan adanya IKP (Insiden Keselamatan Pasien) dapat merugikan
pasien dan rumah sakit. Salah satu dari dari standar keselamatan pasien
yang ada adalah hak pasien dalam menerima asuhan yang aman
(Permenkes RI, 2011). Insiden Keselamatan pasien merupakan bentuk
kejadian yang berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasein ketika sistem pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan
baik oleh suatu rumah sakit. Insiden Keselamatan pasien dapat berupa
kejadian tidak diharapkan atau KTD, Kejadian Nyaris Cedera atau KNC,
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan kejadian Sentinel (mengakibatkan
cedera serius atau kematian pada pasien) (Depkes RI, 2006).
Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan secara
internal di rumah sakit kepada Tim PMKP dan eksternal kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP). Laporan Insiden Keselamatan
Pasien internal adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial
cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit. Pelaporan ditulis secara anonim ke
Tim PMKP setiap terjadi Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penybab, rekomendasi dan solusinya.
Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan
tidak untuk menyalahkan orang (noblaming). Setiap insiden harus
dilaporkan secara internal kepada Tim PMKP dalam waktu paling lambat
2x24 jam sesuai format laporan. Tim PMKP melakukan analisis dan
memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Rumah Sakit. Rumah Sakit
harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi secara tertulis kepada
 Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format
pelaporan IKP.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien ketika sistem
pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah
sakit. Insiden Keselamatan Pasien dapat berupa Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial
Cedera (KPC), Kejadian Tidak Cedera, dan Sentinel. Berdasarkan laporan
insiden di RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR Kabupaten Pesisir Barat
Periode Januari sd September 2023 yang dilaporkan ke Tim PMKP
sejumlah 1 insiden.
Berdasarkan hasil laporan insiden ke Tim PMKP Periode Januari sd
September 2023 adalah KNC sebanyak 2 yaitu kesalahan pemberian obat
dan kesalahan persiapan tempat tidur pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentikasi dan
melaporkan kejadian insiden tersebut, identifikasi kejadian insiden dapat
menggunakan format pelaporan dan mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Sehingga dapat meminimalisirkan kejadian insiden
yang terjadi.

a. ANALISA INSIDEN BERDASARKAN MATRIK GRADING RISK

2.5

1.5 Rendah
Moderat
1 Tinggi
Ekstrim
0.5

0
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Dari data diatas disimpulkan bahwa sebagian besar matrik grading

risk berwarna biru sebanyak 2 insiden. Hal ini berarti penyelesaian
dilakukan melalui investigasi sederhana yang bisa dilakukan ke tingkat unit
atau melalui pemberlakuan double cross check dan pembinaan staf.
 b. ANALISA INSIDEN BERDASARKAN JENIS INSIDEN
1.2

0.8
KTC
KPC
0.6
KNC
KTD
0.4 Sentinel

0.2

0
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester 4
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa terdapat 1 insiden keselamatan
pasien yaitu 2 KNC. Dimana 2 KTC yaitu terjadi di bulan Maret kesalahan
pemberian obat dan terjadi di bulan Mei kesalahan persiapan tempat tidur
pasien (Tabel terlampir).
KTC Kesalahan Pemberian Obat
PLANING DO STUDY ACTION
1. Mengusulkan 1. Melakukan 1. Melakukan 1. Evaluasi
pembinaan pembinaan evaluasi 2. Melaporkan
staf dalam staf dalam terhadap hal-hal Pelaporan
pemberian pemberian sudah terkait KNC
obat obat direncanakan.
2. Mengusulkan 2. Melakukan 2. Melakukan evaluasi
cross check supervisi cross berdasarkan data
ulang check ulang yang terkumpul
pemberian obat pemberian obat dari PIC
sesama rekan sesama rekan
kerja kerja
 KTC Kesalahan Persiapan Tempat Tidur Pasien
PLANING DO STUDY ACTION
3. Mengusulkan 3. Melakukan 3. Melakukan 3. Evaluasi
pembinaan pembinaan evaluasi 4. Melaporkan
staf dalam staf dalam terhadap hal-hal Pelaporan
penerimaan penerimaan sudah terkait KNC
pasien baru pasien baru direncanakan.
4. Mengusulkan 4. Melakukan 4. Melakukan evaluasi
cross check supervisi cross berdasarkan data
ulang SOP check ulang yang terkumpul
penerimaan penerimaan dari PIC
pasien baru pasien baru
sesama rekan
kerja

Mengetahui, Krui, 02 Oktober 2023

Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Ketua Komite PMKP

dr. RINA ARYANI ARLAN, M. M dr. Novitha Adityani

NIP. 19760916 200604 2 005 NIP. 19891105 201903 2 003
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PERIODE 01 JANUARI 2023 – 31 SEPTEMBER 2023

WAK UNIT
NO PETUGAS KRONOLOGIS FREKUENSI DAMPAK GRADING RENCANA TINDAK LANJUT
TU TERKAIT
1. 07/03/ Rawat Inap, Perawat, Kesalahan Pemberian Obat Pasien Mungkin Tidak Rendah/ 1. Pemberlakuan Double Cross
2023 Apotek Asisten Perawat rawat inap dating ke apotek SIgnifikan Biru Check/Investigasi Komprehensif
Apoteker, melaporkano boahowa obat yang 2. Pembinaan pada petugas
Apoteker diberikan oleh tenaga farmasi tidak sesuai
dengan resep dokter. Obat yang diminta
berupa simvastatin, tapi yang diberikan
dilfiazem HCL
2. 10/05/ VK dan DPJP, Kesalahan Persiapan Tempat Tidur Mungkin Tidak Rendah/ 1. Pemberlakuan Double Cross
2023 Rawat Inap Dokter, Pasien SIgnifikan Biru Check/Investigasi Komprehensif
Kebidanan Bidan Pasien akan dipindahkan dari ruang VK ke 2. Pembinaan pada petugas
ruangan rawat inap kebidanan. Ketika
pasien bangun, bed ginekologi terjungkit
ke bawah. Sehingga menyebabkan pasien
merosot dan hamper terjatuh. Petugas
segera menangkap dan menahan pasien.
Atas kejadian tersebut pasien kaget dan
DJJ cepat tetapi masih dalam batas
normal. Petgas melakukan observasi ibu
dan janin setiap 2 jam, Beberapa jam
kemudian kondisi ibu dan janin kembali
normal.

Mengetahui, Krui, 02 Oktober 2023

Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Ketua Komite PMKP

dr. RINA ARYANI ARLAN, M. M dr. Novitha Adityani

NIP. 19760916 200604 2 005 NIP. 19891105 201903 2 003