SEREBROVASKULAR

Nurlisa Naila Aulia, dr, SpN

Dept. Neurologi FK UNUSA – RSI Jemursari Surabaya
Oktober 2021

Naila, dr, Sp.N 1

 2

Naila, dr, Sp.N

TIA
(TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

Naila, dr, Sp.N 3

 4

DEFINISI
TIA
ØDefisit neurologis akut yang disebabkan oleh
kelainan vaskular serta pulih dalam jangka waktu
kurang dari 24 jam
ØDefinisi TIA berdasarkan kondisi jaringan (karena
adanya perkembangan teknologi pencitraan otak)
adalah disfungsi neurologis sementara yang
disebabkan oleh iskemia fokal otak, medula spinalis,
atau retina tanpa ada infark akut.

Naila, dr, Sp.N

 5

EPIDEMIOLOGI
TIA
ØDi Amerika, terdapat 200.000-500.000 pasien di
diagnosis TIA setiap tahun
Ø300.000 – 700.000 pasien diketahui mengalami
gejala neurologis yang dicurigai TIA
ØKejadian stroke pada penderita TIA dapat diprediksi
dengan skor ABCD, 76% dari pasien dengan skor
ABCD ≥ 5 lebih akan mengalami stroke berulang

Naila, dr, Sp.N

 6
SKOR ABCD2

Naila, dr, Sp.N

 7

FAKTOR RISIKO
TIA
1. Umur
2. Jenis kelamin à laki2 memiliki faktor risiko1,25x
dibanding perempuan

3. Hipertensi

4. Fibrilasi atrial (AF)

5. Diabetes melitus à risiko relatif 1,8-3,0

6. Merokok à 18%

7. Konsumsi alkohol
Naila, dr, Sp.N
 8

PATOFISIOLOGI
TIA
ØHampir sama dengan stroke iskemik
ØTerjadi akibat berkurang / berhentinya aliran darah
pada pembuluh darah serebral yang mensupplai suatu
area tertentu di otak secara sementara baik oleh oklusi
parsial atau total akibat tromboemboli akut atau stenosis
pembuluh darah yang berasal dari plak aterosklerosis
pada pembuluh darah besar / jantung / ekstrakranial
sehingga menimbulkan gejala neurologis fokal

Naila, dr, Sp.N

 9

PATOFISIOLOGI
TIA
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan TIA, yaitu:
ØAliran lambat pada arteri besar
ØEmboli pembuluh darah atau jantung
ØOklusi pembuluh darah kecil di otak

Naila, dr, Sp.N

 10

GEJALA KLINIS
TIA
ØDefisit neurologis mendadak
ØDefisit neurologis tersebut bersifat sementara,
hilang dalam waktu 30-60 menit
ØGejala dapat berupa gangguan perilaku
(behaviour), bahasa, gait, memori, dan
Gerakan (movement)

Naila, dr, Sp.N

 11

DIAGNOSIS
TIA
ØAnamnesis
ØPemeriksaan fisik
ØPemeriksaan neurolgis
ØPemeriksaan penunjang : GDA, DL, SE, profil
lipid, profil koagulasi, EKG, MRI kepala / CT
scan kepala, doppler transkranial (TCD) dan
doppler karotis

Naila, dr, Sp.N

 12

DIAGNOSIS BANDING
TIA
ØMigren dengan aura
ØHipotensi dan sinkop
ØGejala fokal episodik sementara (misal: confusion)
ØGangguan keseimbangan
ØKejang parsial
ØHipoglikemia

Naila, dr, Sp.N

 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA 13
TIA
1. Terapi TIA

Ø Pada strudi CHANCE à kombinasi klopidogrel (dosis

inisial 300 mg, selanjutnya 75 mg/hari selama 90 hari) +
aspirin dosis rendah (75 mg/hari untuk tiga minggu
pertama (21 hari) à keluaran primer lebih baik drpd
aspirin saja untuk stroke minor dan TIA risiko tinggi

Ø Antikoagulan tidak dianjurkan kecuali TIA akibat

kardioembolik. Pada fibrilasi atrial valvular/mechanical
aortic/mitral valve replacement dapat diberikan
warfarin dengan target International Normalized Ratio
(INR) 2,5±0,5.
Pada pasien yang intoleransi terhadap amtikoagulan
dapat diberikan aspirin 325mg / hari atau klopidogrel
75mg/ hari
Naila, dr, Sp.N
 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA 14
TIA
2. Tatalaksana penyakit penyerta

Ø Hipertensi : pertahankan tensi <140/90 mmHg atau

<130/80 mmHg pada penderita diabetes mellitus
pilihan obat: angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitor dan diuretik atau angiotensin receptor blocker
(ARB)

Ø Hiperlipidemia : target kadar kolesterol LDL <100 mg/dL

(gunakan statin)

ØDiabetes melitus : target gula darah <126mg/dL

Naila, dr, Sp.N

 15

TATALAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

TIA
ØMengatur pola makan dengan gizi seimbang
ØBerhenti merokok dan membatasi konsumsi alkohol
ØMelakukan aktivitas fisik ≥ 10 menit dalam sehari,
seperti bersepeda, jalan cepat, berlari atau
berenang

Naila, dr, Sp.N

 16

PROGNOSIS
TIA
Sebanyak 3-10% penderita TIA berubah
menjadi stroke dalam waktu dua hari, 9-17%
dalam 90 hari

Naila, dr, Sp.N

STROKE (BRAIN ATTACK)

Naila, dr, Sp.N 17

 18

PENDAHULUAN
• Penyakit saraf yang sering dijumpai
• Kegawatdaruratan neurologi yang bersifat akut
• Salah satu penyebab kecacatan dan kematian
tertinggi di beberapa negara dunia
• Insidensi : 180/100.000 / tahun (0,2%)
• Prevalensi : 500 / 100.000 / tahun (0,5%)

Naila, dr, Sp.N

 19
STROKE
PENYEBAB KEMATIAN
PERINGKAT KEDUA

5,54 juta (9,5% dari seluruh

kematian)

PENYEBAB UTAMA
KECACATAN PADA ORANG
DEWASA

50 juta (3,5% dari seluruh

kecacatan pada orang
dewasa)

WORLD STROKE DAY

29 OKTOBER
Naila, dr, Sp.N
 20

DEFINISI (WHO)
• Gangguan fungsi otak fokal / global
• Onset akut (mendadak)
• Durasi > 24 jam
• Penyebab : gangguan peredaran darah
otak

Naila, dr, Sp.N

 PEREDARAN DARAH OTAK 21

SIRKULASI ANTERIOR
(KAROTIS)
• A. serebri anterior
• A. Serebri media
SIRKULASI POSTERIOR
(VERTEBROBASILARIS)
• A. Serebelaris
• A. Serebri posterior
SIRKULUS WILLISI

Naila, dr, Sp.N

 22
KLASIFIKASI STROKE
KLASIFIKASI
STROKE

STROKE ISKEMIK STROKE

(INFARK) PERDARAHAN

PERDARAHAN PERDARAHAN
OKLUSI NON-OKLUSI INTRASEREBRAL SUBARAKNOID
(PIS) (PSA)

TROMBOSIS EMBOLI

Naila, dr, Sp.N

 23
SKOR SIRIRAJ

(2,5xDK)+(2xMT)+(2xNK)+(0,1xTD)-(3xTA)-12

<-1 : ISKEMIK >+1 : PERDARAHAN

DK : sadar = 0, mengantuk/stupor = 1, semikoma/koma = 2

MT : tidak muntah = 0, muntah = 1

NK : tidak nyeri kepala = 0, nyeri kepala =1

TD : tekanan darah diastolik

TA : tidak ada tanda ateroma = 0, ada tanda ateroma (diabetes,

angina, penyakit pembuluh darah perifer) = 1
Naila, dr, Sp.N
 24

INFARK SEREBRAL
 25

STROKE ISKEMIK (INFARK)

• Disebabkan oleh pembuluh darah
otak buntu
• Serangan mendadak
• Saat tidur (istirahat)
• Makin berat sampai pingsan
• Gejala peringatan (TIA) à beberapa
menit / jam & sembuh total

Naila, dr, Sp.N

 26

FAKTOR RISIKO
YANG TAK DAPAT DIHINDARI
• Usia
Ø Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia
Ø 0,4% (usia 18-44 tahun), 2,4% (usia 65-74 tahun), 9,7% (usia ≥75 tahun)

• Jenis kelamin
Ø Laki-laki > perempuan sebesar 1,25 – 2,5x

• Ras / suku bangsa

Ø Kulit hitam amerika > kulit putih

• Genetik

Naila, dr, Sp.N

FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIHINDARI 27

• Hipertensi • Alkohol
• Penyakit jantung • Narkoba
• Diabetes • Kurang olahraga
• Merokok • Obestias
• TIA • Pola makan salah
• Hiperlipidemia • Hiperhomosistein
• Hiperurisemia • Penyakit sel sickle
• Stenosis karotis • Hiperviskositas
• Kontrasepsi oral • Migren
Naila, dr, Sp.N
 28
PATOGENESIS STROKE ISKEMIK
KEMATIAN SEL
OTAK

ISKEMIA

OKLUSI NON-OKLUSI

HIPPERVISKOSITAS
TROMBOSIS
POLISITEMIA
EMBOLI
HIPOPERFUSI
Naila, dr, Sp.N
 29

PROSES KEMATIAN SEL OTAK KARENA ISKEMIA

Naila, dr, Sp.N

 30
PUSAT ISKEMIK (CORE) & AREA PENUMBRA

Naila, dr, Sp.N

 31

PUSAT ISKEMIK (CORE) & AREA PENUMBRA

Naila, dr, Sp.N

 GEJALA KLINIS 32

Gejala gangguan fungsi otak pada stroke sangat tergantung

pada daerah otak yang terkena. Dapat fokal maupun global

• Kelumpuhan sesisi / kedua sisi kelumpuhan otot-otot penggerak

bola mata, kelumpuhan otot-otot menelan, bicara,dst

• Gangguan fungsi keseimbangan

• Gangguan fungsi penghidu

• Gangguan fungsi penglihatan

• Gangguan fungsi pendengaran

• Gangguan fungsi somatik sensorik

• Gangguan fungsi kognitif

• Gangguan global berupa gangguan kesadaran

Naila, dr, Sp.N
 33
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Pemeriksaan sederhana dengan FAST (Facial drop,
Arm weakness, Speech difficulties, Time to seek
medical help) à sensitivitas 85% dan spesifisitas 68%
• Derajat kesadaran
• Kelumpuhan saraf kranialis
• Kelemahan motorik
• Defisit sensorik
• Gangguan otonom
• Gangguan fungsi kognitif
Naila, dr, Sp.N
 34

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pencitraan otak : CT kepala tanpa kontras, MRI
dengan MRA
• Evaluasi pembuluh darah intra/ekstrakranial :
Doppler karotis dan vertebralis, Doppler transcranial
(TCD) dan evaluasi jantung)
• Laboratorium : dengan pemeriksaan darah lengkap,
protrombin (PT), activated partial thromboplastin
time (aPTT), kimia darah, gula darah, enzim
kardiogenik), profil lipid
• EKG

Naila, dr, Sp.N

 TATALAKSANA STROKE ISKEMIA 35

• TERAPI UMUM (6B)

1. Breathing
- Pemberian oksigen jika saturasi oksigen < 95%
- Pemasangan pipa orofaring pada pasien tidak sadar
- Intubasi ETT atau LMA jika hipoksia (pO2 <60mmHg atau
pCO2 >50mmHg), syok atau risiko aspirasi
2. Blood
- Pemberian cairan isotonis seperti NaCl 0,9% ringer
laktat dan ringer asetat untuk menjaga euvolemia.
- Hindari cairan yang hipotonik atau mengandung
glukosa kecuali keadaan hipoglikemia
- Kebutuhan cairan 30ml/kg/hari
Naila, dr, Sp.N
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIA 36

3. Brain
pengendalian peningkatan TIK :
- head up 20-30 derajat
- memposisikan pasien dengan menghindari
penekanan vena jugulare
- menghindari pemberian cairan glukosa / cairan
hipotonik,
- menghindari hipertermia
- menjaga normovolemia
- Pemberian osmoterapi atas indikasi :
à manitol 0,25mg – 0,50 gr/kgBB selama > 20
menit, diulang setiap 4-6 jam dengan target
osmolaritas ≤ 310mOsm/L
à jika perlu, berikan furosemid dosis inisial
1mg/kgBB IV
Naila, dr, Sp.N
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIA 37

4. Bowel
- Pertimbangkan pemasangan NGT bila ada disfagia, nutrisi
enteral sebaiknya diberikan dalam 48 jam blia tidak ada
kontraindikasi.
- Pada keadaan stroke akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari
dengan komposisi :
karbohidrat 30-40% (minimal 2 gr/kg/hari, maksimal 5-7 gr/kg/hari)
lemak 20-35% (pada gangguan napas dapat lebih tinggi 35-55%)
protein 20-30% (1-2 gr/kg/hari)

5. Bladder
Pasang kateter, perhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit

6. Bone dan body skin

Mobilisasi miring kanan kiri untuk mencegah dekubitus

Naila, dr, Sp.N

 38
TATALAKSANA STROKE ISKEMIA
• TERAPI SPESIFIK
1). Trombolisis intravena

thrombolisis intra vena (dalam 3-4,5 jam onset stroke iskemia)

dengan dosis 0,6-0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) pada pasien yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sebanyak 10% dari dosis
terhitung dimasukkan secara bolus intra vena dalam satu menit,
sisanya diberikan dengan cara infus dalam satu jam. Kemudian
pemberian aspirin dapat diberikan setelah 24 jam.

2). Terapi neurointervensi / endovaskular

Pada penderita yang gagal terjadi rekanalisasi dan reperfusi

setelah pemberian thrombolisis intra vena (terutama pada kasus
oklusi pembuluh darah besar), dapat dilakukan thrombektomi
(mechanical thrombectomy) dalam waktu 6-24 jam onset stroke
iskemia oleh neurointervensionis.
Naila, dr, Sp.N
 39

Naila, dr, Sp.N

 40

Naila, dr, Sp.N

 41
TATALAKSANA STROKE ISKEMIA
• TERAPI PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE
1). Modifikasi gaya hidup dan pengobatan sesuai faktor risiko
stroke penderita

Adapun obat yang dapat diberikan adalah:

Ø aspirin dan agen antiplatelet lain, heparin dan antikoagulasi lain

Ø antihipertensi (target tekanan darah <140/90 mmHg, pada

penderita diabetes mellitus <130/80 mmHg),

Ø obat untuk dislipidemia (target kolesterol LDL <100 mg/dL atau

<70 mg/dL pada penderita risiko tinggi stroke) dan

Ø Obat untuk hiperglikemia atau diabetes mellitus (target HbA1C

<7%)

Naila, dr, Sp.N

 TATALAKSANA STROKE ISKEMIA 42
§ TERAPI PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE
2). Pemberian Antiagregasi trombosit :

• Aspirin dengan dosis awal 325mg dalam 12 jam setelah onset

stroke iskemik dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut (level A)

• klopidogrel 1x75mg lebih baik jika dibandingkan aspirin untuk

pencegahan kejadian stroke inskemik, infark jantung dan kematian
akibat vaksuler. Dapat diberikan pada fase akut atau setelah fase
akut selesai

3). Pemberian Antikoagulan

• Pada penderita stroke iskemia karena emboli kardiogenik seperti

fibrilasi atrium maka dilakukan terapi dengan antikoagulasi 4-14
hari setelah onset stroke

• Contoh : warfarin dapat dimulai dari dosis 2mg perhari dengan

target INR 2,0-3,0
Naila, dr, Sp.N
 43

‫وﷲ أﻋﻠم ﺑﺎﻟﺻواب‬

semoga bermanfaat
Naila, dr, Sp.N