Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030802 - WANASABA

No Kunjungan: 230308021123P000099

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1985

Nomor Kartu Peserta : 0001799860948 Umur : 37 tahun 10 bulan 1 hari

NIK : 5203147112850287 Tanggal Pelayanan : 01/11/2023

Nama : AISYAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TEMBENG PUTIK

Nomor HP : 085903109481

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AISYAH

No telp yang dapat dihubungi:

04/11/2023 17:12:43