SURAT PERNYATAAN BIDAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Bidan : Irma Sitanggang, Am. Keb, SKM

Nama RB/Klinik : Klinik Pratama Anugrah
Alamat : Jalan Gumba Lk. X Kel. Cengkeh Turi Kec. Binjai Utara
No.Hp : 0813 9666 5180

Dengan ini menyatakan bahwa benar menolong persalinan normal atas pasien dengan
identitas di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
No.Kartu BPJS/
Jamkesmas/Askes : ...........................................................................................................
Bersalin Anak Ke : ...........................................................................................................
Alamat : Jalan...................................................................................................
Kel .............................................Kec ................................................
No.Hp : ...........................................................................................................

Jika terbukti Klaim Persalinan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan mengembalikan biaya klaim yang telah dibayar kepada
saya.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. Terima Kasih.

Binjai,
Yang membuat pernyataan

(Irma Sitanggang, Am. Keb, SKM)