MAKALAH GAGAL JANTUNG AKUT ( CHF )

IMANUEL RATO NONO 2120001

HESTILIA DUA HALE 2120003

YUSTINA M.NGGUNU 2120005

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSANE KADEMIK

MAKASSAR

2022
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap Puji Syukur kepada Tuhan yang masa Esa, akhirnya kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH GAGAL JANTUNG
AKUT ( CHF )

”. Makalah ini ditulis sebagai salah satu persyaratan untuk memperole nilai dalam

mata kuliah: KEPERAWATAN KRITIS

Semoga Allah membalas budi baik semua pihak yang telah memberi kesempatan,

dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan makalah ini. Kami sadari bahwa makalah

ini jauh dari sempurna, tetapi kami berharap makalah ini bermanfaat bagi pembaca dan

bagi keperawatan.
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN.......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................ ii
KATA PENGANTAR.................................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iv

BAB I: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................................... 1
B. Tujuan......................................................................................................................... 1

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Congestive Heart Failure (CHF).................................................................. 3
B. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................................... 10

BAB III: LAPORAN KASUS

A. Pengkajian................................................................................................................. 16
B. Analisa Data.............................................................................................................. 22
C. Prioritas Masalah....................................................................................................... 24
D. Perencanaan Keperawatan........................................................................................ 25
E. Implementasi Keperawatan....................................................................................... 28
F. Evaluasi Keperawatan............................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................38
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk didalammya

Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia
lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita.
Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23
juta jiwa di dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa negara
industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia.

Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal
jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Harapan
hidup penderita gagal jantung lebih buruk dibandingkan dengan kanker apapun kecuali
kanker paru-paru dan kanker ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung
meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak diagnosis. Sedangkan menurut profil
kesehatan Indonesia pada tahun 2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab
kematian terbanyak di rumah sakit seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup, kadar
kolesterol yang tinggi, perokok aktif dan kurangnya kesadaran berolahraga menjadi faktor
pemicu munculnya penyakit gagal jantung.

Berdasarkan hal tersebut diatas, penulis tertarik untuk membuat makalah mengenai
asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal
jantung untuk menggali lebih dalam terkait dengan penyakitnya ataupun asuhan
keperawatannya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan menggali lebih dalam tentang asuhan keperawatan gawat darurat
pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
2. Tujuan Khusus
a. Menggali pengkajian keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF).
b. Menggali diagnosa keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
c. Menggali perencanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
d. Menggali pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
e. Menggali evaluasi keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Congestive Heart Failure (CHF)

1. Pengertian
Menurut Bararah, dkk (2013) gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap nutrien dan oksigen.

Menurut Smeltzer (2016) gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai
dengan kelebihan beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.

2. Klasifikasi
Menurut Bararah, dkk. (2013) berdasarkan bagian jantung yang mengalami
kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas gagal jantung kiri, gagal jantung
kanan, dan gagal jantung kongestif. Klasifikasi fungsional jantung ada 4 kelas, yaiu:
a. Kelas 1 : penderita kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas
sehari-hari tidak menyebabkan keluhan.
b. Kelas 2 : penderita dengan kelainan jantung yang mempunyai aktivitas fisik
terbatas. Tidak ada keluhan sewaktu istirahat, tetapi aktivitas sehari-hari akan
menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
c. Kelas 3 : penderita dengan aktivitas fisik yang sangat terbatas. Pada keadaan
istirahat tidak terdapat keluhan, tetapi aktivitas fisik ringan saja akan
menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
d. Penderita yang tidak mampu lagi mengadakan aktivitas fisik tanpa rasa
terganggu. Tanda-tanda dekompensasi atau angina malah muncul pada kondisi
istirahat.

Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala (Morton, 2012):

 a. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau beberapa
jam

b. Gagal jantung kronik

Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.

Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :

a. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi
disfungsi sistolik dan diastolik.
b. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa
secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah
gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya
ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. GJ
kann dapat juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary
primer.

3. Etiologi
Menurut Bararah, dkk. (2013) penyebab gagal jantung kongestif dapat
dibedakan menjadi 2 yaitu:
a. Intrinsik:
1) Kardiomiopati.
2) Infark miokard.
3) Miokarditis.
4) Penyakit jantung iskemik.
5) Defek jantung bawaan.
6) Perikarditis/temponade jantung.
b. Sekunder:
1) Emboli paru.
2) Anemia.
3) Tirotoksikosis.
4) Hipertensi sistemik.
 5) Kelebihan volume darah.
6) Asidosis metabolik.
7) Keracunan obat.
8) Aritmia jantung
4. Patofisiologi
Setiap hambatan pada aliran darah (forward flow) dalam sirkulasi akan
menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion).
Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward
failure dalam sistem srikulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada
kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk mempertahankan peredaran darah dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi
pada gagal jantung ialah: dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardi dan vasokonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin
plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan ekstraksi oksigen oleh
jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-sama dalam keadaan
gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda
dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini
disebut gagal jantung kongestif (CHF).

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung
dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan
tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu
sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel.
Output kardiak pada saat istirahat masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan
diastolik yang berlngsung lama/kronik akan dijalarkan ke kedua atriumdan sirkulasi
pulmoner dan sirkulasi sistemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan
menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan output kardiak, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial
atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasikan beberapa sistem saraf dan
humoral.
 Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; perubahan yang terakhir ini akan meningkatkan
volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload

5. Pathways
Gangguan aliran darah Aterosklerosis Faktor sistemik Penyakit jantung
ke jantung koroner (hipotensi, anemia)

Disfungsi miokardium Beban volume Pasukan O2 ke jantung

berlebih

Gagal jantung

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Forward failure Tekanan diastolik

Suplai darah jaringan Bendungan atrium kanan

Kontraktilitas Metabolisme anaerob Hepar

jantung
ATP Hepatomegali
Penurunan curah jantung
Fatigue Mendesak diafragma Nyeri akut

Intoleran aktivitas Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

(Nurarif & Kusuma, 2015)

6. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner dan Suddarth (2016) tanda dan gejala gagal jantung dapat
dihubungkan dengan ventrikel yang mengalami gangguan. Gagal jantung kiri
memiliki manifestasi klinis yang berbeda dari gagal jantung kanan. Pada gagal
jantung kronik, pasien bisa menunjukkan tanda dan gejala dari kedua tipe gagal
jantung tersebut:
a. Gagal jantung kiri
1) Kongesti pulmonal: disspnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang

rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung atau “gallop

ventrikel” bisa dideteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktivitas (DOE), ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal
(PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak di awal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).
5) Krekels pda kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels di
seluruh area paru.
6) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
7) Oliguria dan nokturia.
8) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti;
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas; kulit
pucat atau dingin dan lembap.
9) Takikardi, lemah, pulsasi lemah; keletian.
b. Gagal jantung kanan
1) Kongesti pada jaringan viseral dan perifer
 2) Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites (akumulasi
cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan, mual, kelemahan,
dan peningkatan berat badan akibat penumpukan cairan.

7. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Doenges (2010) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

menegakkan diagnosa CHF yaitu:
a. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia,
takikardi, fibrilasi atrial
b. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
c. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katub atau insufisiensi.
e. Rongent Dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau
hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal 6. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretic
f. Oksimetri Nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut
menjadi kronis.
g. Analisa Gas Darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
 h. Pemeriksaan Tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre
pencetus gagal jantung kongestif

8. Komplikasi

Menurut Bararah (2013) komplikasi dapat berupa:

a. Kerusakan atau kegagalan ginjal.
Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat
menyebabkan gagal ginjal jika tidak di tangani. Kerusakan ginjal dari gagal
jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan.

b. Masalah katup jantung.

Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi kerusakan
pada katup jantung.
c. Kerusakan hati.
Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu
banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut yang
mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.
d. Serangan jantung dan stroke.
Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di
jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan anda akan
mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan resiko terkena
serangan jantung atau stroke.

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas:
a. Terapi Non Farmakologi
 Menurut Bararah, dkk (2013) Pengobatan dilakukan agar penderita merasa
lebih nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki
kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidupnya. Pendekatannya dilakukan
melalui 3 segi, yaitu:
1) Mengobati penyakit peyebab gagal jantung.
a) Pembedahan bisa dilakukan untuk:
(1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung.
(2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang0ruang jantung.
(3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner yang kesemuanya bisa
menyebabkan gagal jantung.
b) Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
c) Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap
kelenjar tiroid yang terlalu aktif.
d) Pemberian obat anti-hipertensi.
2) Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung.
Menghilangkan aktivitas fisik yang berlebihan merupakan tindakan awal yang
sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Dianjurkan
untuk berheti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum
alkohol atau melakukan olahraga ringan secra teraturuntuk memperbaiki
kondisi tubuh secara keseluruhan.
3) Mengobati gagal jantung.
Prinsipnya adalah pencegahan dan pengobatan dini terhadap penyebabnya.
Pengobatan tahap ini adalah secara medis dan dilakukan oleh dokter.
b. Terapi farmakologi
Menurut Bararah, dkk (2013) terapi farmakologi gagal jantung kongestif antara
lain:
1) Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat
frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan: peningkatan curah jantung,
penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisi dan
mengurangi edema.
2) Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan
harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
 3) Terapi vasodilator
Obat-obat vasoaktif digunakan untuk mengurangi impedansi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan
ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel
kiri dapat diturunkan.
4) Diet
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan
edema.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
2) Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
3) Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi
apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam
denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau
sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
2) Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
3) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare / konstipasi
4) Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic
distensi abdomen, oedema umum, dll.
5) Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
 6) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
7) Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
8) Interaksi sosial : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)

3. Perencanaan Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a) RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b) Saturasi oksigen baik
c) Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah
pernapasan pada pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi Memaksimalkan ventilasi klien

semifowler
 Ajarkan klien teknik nafas dalam Meningkatkan ekspansi paru klien

Kolaborasi dalam pemberian terapi Memaksimalkan pernafasan klien

oksigen pada klien dan menurunkan sesak nafas klien

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan

posisi yang nyaman selama episode ekspansi dada klien lebih maksimal
akut
Meningkatnya stress dapat
 Anjurkan untuk menurunkan stress mempengaruhi kerja jantung

Meningkatkn sediaan oksigen untuk

Kolaborasikan pemberian oksigen dan kebutuhan miokard untuk melawan
obat sesuai indikasi (diuretic, efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
vasodilator, antikoagulan) dapat digunakan untuk
meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan
menurunkan kongesti.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Kaji karakteristik nyeri Mengetahui persepsi nyeri yang

dirasakan klien

Observasi reaksi non verbal dari Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan
 Beri posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks

Ajarkan klien teknik relaksasi nafas Relaksasi nafas dalam dapat membuat
dalam klien rileks dan nyeri berkurang

Kolaborasi dalam pemberian Pemberian analgetik dapat

analgetik mengurangi nyeri yang dirasakan
klien

d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen (00092)

NOC: Klien dapat mentoleransi aktivitasnya

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
1) Menurunnya kelemahan atau kelelahan
2) Klien mampu melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi tubuhnya secara
mandiri

Intervensi Rasional
Monitor tanda-tanda vital Mengetahui keadaan umum klien
 Bantu klien untuk mengidentifikasi Mengetahui tingkat aktivitas yang
aktivitas yang mampu dilakukan. mampu dilakukan klien
Bantu untuk mendapatkan alat Alat bantu dapat membantu aktivitas
bantuan aktivitas seperti kursi roda, klien
krek.
Kekurangan aktivitas klien dapat
Bantu pasien dan keluarga untuk menjadi data untuk menentukan
mengidentivikasi kekurangan dalam intervensi yang tepat
beraktivitas
Terapi yang tepat dapat meningkatkan
Kolaborasikan dengan tenaga medik kondisi klien
dalam merencanakan program terapi
yang tepat.

BAB III
LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 30 April 2022
Jam Masuk : 21.08 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 April 2022
Jam Pengkajian : 21.10 WIB
No. RM : 286917
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
 a. Inisial Klien : Ny. S
b. Usia : 42 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Weleri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke IGD RSI Muhammadiyah Kendal pada tanggal 30 April 2019
pukul 21.08 WIB dengan diantar keluarga, mengeluh sesak nafas. Klien
mengatakan klien merasa sesak nafas sejak tanggal 29 April 2019 pada siang hari
setelah pulang dari berdagang di pasar, klien merasa sesak nafas dan mudah
kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat. Klien tidak
merasa sesak saat duduk. Klien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan
cepat, klien juga tampak lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah kiri
yang menjalar sampai ke bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-
timbul saat kelelahan atau saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi dada
kirinya ketika nyeri muncul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan jantung pada tahun 2018. Klien tidak memiliki riwayat
asma, diabetes mellitus atau penyakit lain. Klien juga tidak memiliki riwayat
alergi makanan, atau hal-hal tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien.
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun
keturunan.
 Tgl./ Pengkajian Diagnosa Paraf
Jam Keperawatan
30 April AIRWAY (Jalan Nafas)
2019 Sumbatan
21.15 ( ) Benda asing Muna
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum -
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles

30 April BREATHING (Pernafasan / Pola Nafas)

2019 Sesak nafas dengan:
21.15 ( v ) Aktivitas Mei
( ) Tanpa aktivitas
Ketidakefektifa
( ) Menggunakan otot tambahan
n pola nafas
Frekuensi (RR) : 23x/menit
berhubungan
SpO2 : 97%
dengan
Irama : Teratur
keletihan otot-
Kedalaman : Dangkal
otot pernapasan
Batuk : Tidak
(00032)
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
2. Konsistensi : -

30 April CIRCULATION (Sirkulasi) Penurunan

2019 Nadi : 105x/menit curah jantung
21.15 Irama : Teratur berhubungan Winda
Denyut : Sedang dengan
Tekanan Darah : 150/100 mmHg perubahan
Ekstremitas : Dingin kontraktilitas
 Warna kulit
( ) Sianosis
( v ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : 3 detik
Edema : Ya
(00029)
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka

30 April DISABILITY (Status Neurologi)

2019 Keadaan umum pasien: Lemah
21.15 Kesadaran: Compos mentis Uni
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale)
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15

Nyeri akut
Persepsi Nyeri: berhubungan
P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget dengan agens
Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat cedera biologis
R (Regio): Dada kiri (00146)
S (Skala): 6

T (Time): Hilang-timbul

30 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien) -

2019 ( ) Laserasi
21.15 ( ) Kontusio Ulfa
( ) Abrasi
 ( v ) Swelling
( ) Deformitas

30 April ELIMINASI CAIRAN

2019 BAK: 8x/hari
21.15 Jumlah: Sedang Muna
Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
-
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

30 April PENCERNAAN
2019 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
21.15 Nyeri: Mei
( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
 ( v ) Tidak

30 April INTEGUMEN (Kulit)

2019 Terdapat luka: Tidak
-
21.15 Perdarahan : Tidak Winda

30 April STATUS NEUROLOGI

2019 Tingkat kesadaran
21.15 ( v ) Kompos mentis Uni
( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
-
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

30 April E: 4, M: 6, V: 5
2019 Terjadi:
21.15 ( ) Kejang Ulfa
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5 5
5 5
Refleks:
Babinski (+)
 Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali

4. Terapi
a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
b. Nasal kanul O2 3 liter per menit
c. Injeksi Ketorolac IV 30m

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Data Fokus Etiologi Problem

30 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2019 Klien mengatakan klien pernapasan pola nafas (00032)
21.15 merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan sedikit
jauh atau beraktivitas sedikit
berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal
dan cepat
2. Tanda-tanda vital:
 TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

30 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2019 1. Klien mengatakan klien kontraktilitas jantung (00029)
21.15 merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat
2. Klien mengatakan klien
pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan
pada jantung dan
memiliki riwayat
hipertensi

Data Objektif:
1. Klien tampak lemas dan
pucat
2. Tampak edema pada
tungkai atas klien dengan
derajat +1
3. Pengisian kapiler klien 3
detik dan ekstremitas
klien dingin

30 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2019 P (Paliatif): Saat kelelahan biologis (00132)
21.15 atau kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa
 beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya
ketika nyeri muncul.

C. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional

Berdasarkan prinsip
kegawatdaruratan,
Ketidakefektifan pola
pernapasan merupakan hal
nafas berhubungan
I paling prioritas dan paling
dengan keletihan otot-otot
mengancam jiwa klien jika
pernapasan (00032)
terlambat ditangani.

Penurunan curah jantung II Masalah penurunan curah

berhubungan dengan jantung juga termasuk
perubahan kontraktilitas masalah yang vital dan
(00029) prioritas dalam hal
kegawatdaruratan, karena
berhubnngan dengan
system sirkulasi tubuh
manusia yang vital dan
 akan fatal jika tidak
ditangani segera.

Nyeri akut pada klien juga

tidak kalah penting dari
kedua masalah diatas.
Nyeri akut berhubungan
Namun nyeri klien akan
dengan agens cedera III
teratasi apabila masalah
biologis (00146)
pada jantung klien
ditangani terlebih dahulu.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan

(00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b. Saturasi oksigen baik
c. Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien
 Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi Memaksimalkan ventilasi klien

semifowler
Meningkatkan ekspansi paru klien
Ajarkan klien teknik nafas dalam
Memaksimalkan pernafasan klien dan
Kolaborasi dalam pemberian terapi menurunkan sesak nafas klien
oksigen pada klien

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan

posisi yang nyaman selama episode akut ekspansi dada klien lebih maksimal
 Anjurkan untuk menurunkan stress Meningkatnya stress dapat
mempengaruhi kerja jantung

Kolaborasikan pemberian oksigen dan Meningkatkn sediaan oksigen untuk

obat sesuai indikasi (diuretic, kebutuhan miokard untuk melawan
vasodilator, antikoagulan) efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

6. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien
Kaji karakteristik nyeri
Mengetahui persepsi nyeri yang
dirasakan klien
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan Reaksi non verbal klien dapat
mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan
 Beri posisi yang nyaman
Ajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks
Relaksasi nafas dalam dapat membuat
klien rileks dan nyeri berkurang
Pemberian analgetik dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan klien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

No.
Tgl./Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
30 April
2019

21.17 1,2, Mengukur tanda-tanda S: Klien bersedia untuk

3 vital diperiksa TTV nya
O: Muna
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC
21.17 S: Klien mengatakan klien
1 Memantau tingkat, irama, merasa sesak nafas saat ini,
suara, serta pola dan saat berjalan sedikit Mei
pernapasan klien jauh atau bernafas sedikit
berat
O: Klien tampak sesak
nafas, pernapasannya
dangkal dan cepat
21.18
1,2, Memposisikan klien S: Klien mengatakan
3 dengan nyaman (posisi posisinya sudah tepat dan Winda
semifowler) klien merasa nyaman
O: Klien tampak nyaman
dengan posisi setengah
duduknya
21.18
Memasang nasal kanul S: Klien mengatakan sudah
1,2 dan memberikan terapi merasakan hembusan angin Uni
oksigen 3 liter per menit dari selang oksigen dan
merasa nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih stabil
nafasnya dan tampak
21.19 nyaman.
Mengkaji karakteristik
3 nyeri klien serta S: Klien mengatakan nyeri Ulfa
mengobservasi reaksi non pada dadanya sebelah kiri
verbal dari yang menjalar sampai ke
ketidaknyamanan bahu, nyeri hilang-timbul
saat klien kaget atau
kelelahan seperti tertimpa
beban berat dengan skala 6
O: Klien tampak meringis
dan memegangi dada kirinya
21.20 saat nyeri muncul
 Mengajarkan teknik Muna
1,3 relaksasi nafas dalam S: Klien mengatakan lebih
merasa rileks setelah
dilakukan relaksasi nafas
dalam, klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya
O: Klien tampak lebih rileks
dan klien mampu
mempraktekkan sendiri
relaksasi nafas dalam
21.21
Menganjurkan klien untuk
2 menurunkan stress S: Klien mengatakan akan Mei
berusaha untuk lebih rileks
dan santai dalam
memikirkan sesuatu, demi
kesehatan jantungnya
O: Klien kooperatif terhadap
21.22 apa yang dianjurkan
Melakukan pemeriksaan
2 EKG pada klien S: Klien mengatakan klien Winda
bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan
O: Hasil pemeriksaan:
RBBB (Right Bundle
21.30 Branch Block)
Memasang infus pada
1,2, klien dengan memberikan Uni
3 cairan intravena Ringer S: Klien mengatakan klien
Laktat (RL) 500ml dengan bersedia dipasang infuse
20 tetes per menit O: Infus dan cairan
intravena masuk dengan
21.35 lancar, tidak ada
 Memberikan injeksi pembengkakan disekitar
ketorolac 30mg melalui area pemasangan infuse Ulfa
3 IV
S: Klien mengatakan klien
bersedia diberi obat
21.40 O: Injeksi masuk dengan
lancer, tidak ada reaksi
Mengantar klien untuk alergi pada klien Mei
2 melakukan pemeriksaan
radiologi: thoraks S: Klien mengatakan klien
bersedia untuk dilakukan
rontgen
O: Klien tampak kooperatif,
22.00 hasil pemeriksaan: tampak
kardiomegali
Mentrasnfer klien ke Winda
1,2, ruang rawat inap
3 S: Klien bersedia untuk
diantar ke rawat inap
O: Klien kooperatif terhadap
proscdur yang diterapkan di
rumah sakit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan
30 April Ketidakefektifan S: Klien mengatakan sesak nafasnya sudah
2019 pola nafas berkurang, tidak sesesak saat datang ke
21.50 berhubungan IGD, klien mampu melakukan teknik nafas Muna
dengan keletihan dalam dan bisa mengatur napasnya dan
otot-otot klien merasa nyaman dengan posisi
pernapasan setengah duduk.
(00032) O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
tampak lebih stabil dan pernapasannya
sudah lebih nyaman. Klien tidak tampak
terlalu sesak nafas seperti pertama datang ke
IGD.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 95x/menit
RR: 21x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,2 ºC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P: Pertahankan intervensi:
1. Pantau tingkat, irama, suara, serta
pola pernapasan
2. Posisikan klien semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
oksigen

Penurunan curah S: Klien mengatakan klien sudah berkurang

jantung sesak nafasnya, nyeri dada juga sudah
berhubungan berkurang, tidak sesesak dan senyeri saat Mei
dengan datang ke IGD.
perubahan O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
kontraktilitas tampak lebih stabil dan tidak tampak terlalu
(00029) sesak nafas. Namun masih terdapat edema,
 klien masih tampak lemas, dan pengisian
kapiler masih 3 detik.
A: Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pantau seri EKG dan perubahan foto
dada
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi (diuertik,
vasodilator, antikoagulan)

Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri dadanya sudah

berhubungan berkurang menjadi skala 1, klien sudah bisa
dengan agens melakukan relaksasi nafas dalam dan sudah Winda
cedera biologis bisa mengontrol nyerinya
(00146) O: Klien sudah tampak lebih nyaman dan
rileks, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri, dan klien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi: Anjurkan untuk
relaksasi nafas dalam ketika nyeri muncul
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi. Perawat
Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya.
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12. Jakarta: EGC
Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),
Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.
Missouri: Mosby Elsevier
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi
10. Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction
Publishing
Smeltzer, Suzanne C. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi: 12. Jakarta: EGC