DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

DATA KLINIS
Nama : No. Rek. Medis : .

Usia : TB : BB : (aktual/potensial)

LILA : .

Suhu : .

Nadi : Kuat ( ) Lemah ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( )

Tekanan darah : Lengan kanan Lengan kiri Duduk Berbaring .

Tanggal kedatangan : Waktu :

Tanggal Pengkajian :

Orang yang bisa dihubungi :

Telepon :

Catatan Kedatangan : Kursi roda ( ) Ambulans ( ) Brankar ( )

Catatan Kedatangan:
- Datang ke rumah sakit sendiri atau di antar keluarga ( )
- Rujukan ( )

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR :
Tanggal :
Alasan :
.
.
.
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
.
.
.
.

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
.
.
PENGGUNAAN:

Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu ( ) <1

bks/hari ( ), 1-2 bks/hari ( ), >2 bks/hari ( ), Riwayat bks/tahun : . Alkohol
: ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya
Jenis : Penggunaan : .

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .

Reaksi : .

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : .

POLA NUTRISI / METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : ______________________________________

Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak

Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun ( ) Menurun

( ) Penurunan Sensasi Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis

Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)

Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair

Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal

( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan

Gambaran diet pasien dalam

Sehari Makan pagi :

Makan siang :

Makan malam :

Pantangan/Alergi :

POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi

Defekasi/hari :

Tgl defekasi terakhir :

Defekasi Dalam Batas Nornal (DBN) : Ya ( ) Tidak ( )

Konstipasi : Ya ( ) Tidak ( )
Diare : Ya ( ) Tidak ( )

Inkontinensia: Ya ( ) Tidak ( )

Colostomi ____ Jenis _____ Alat _____

karakter stoma :

Kebiasaan berkemih

Dalam Batas Normal: Ya ( ), Tidak ( )

Frekuensi :

Disuria :

Nokturia :

Hematuria :

Retensi :

Inkontinensia : ____ Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari

_____ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih

_____ Kesulitan mencapai toilet

Alat bantu _____ Kateterisasi intermitten

_____ Kateter indwelling _____ Kateter Eksternal

_____ Jenis implantasi penis

Lain-lain :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

Kemampuan Perawatan Diri :

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU:

Tidak ada

Kruk

pispot ditempat tidur

walker

tongkat

Belat/Mitela

Kursi Roda

Kekuatan Otot :

Keluhan saat beraktivitas:

.
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : Jam/malam ( ) Tidur siang ( ) Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah : ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Lain – lain :
.
POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk

( )Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif

Bicara : ( )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

Bahasa sehari – hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .

Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak

Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak

Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : .

Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli

kanan_____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus

Penglihatan : ( ) DBN ( )Kacamata ( ) Lensa kontak

( ) Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri

Vertigo : .

Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik

Penalaksanaan nyeri : .

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : .

Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Ketidakmampuan Jangka Pendek

( ) Ketidakmampuan jangka panjang ( ) Tidak bekerja

Sistem Pendukung : ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan ( ) Tetangga ( ) Teman

( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan

Lain-lain : .

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :

Kegiatan Sosial :

.
.
.
Lain-lain : .

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA : .

Masalah menstruasi : .

Pap Smear Terakhir : .

Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah seksualitas b.d penyakit : .

Lain-lain : .

POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri) :

Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya

Hal yang dilakukan jika ada masalah : .

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : .

Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain .

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya
.
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :

Laboratorium :
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

Kepala
Inspeksi :
Palpasi :

Mata
Inspeksi :
Palpasi :

Hidung
Inspeksi :
Palpasi :

Mulut
Inspeksi :
Palpasi :

Telinga
Inspeksi :
Palpasi :

Leher
Inspeksi :
Palpasi :

Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Pulmonal
 Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Payudara
Inspeksi :
Palpasi :

Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Genitalia
Inspeksi :
Palpasi :

Ekstremitas

Vaskuler perifer

Neurologi
 Status mental/GCS
 Saraf kranial
 Motoris
 Sensoris
 Reflek
  Lainnya

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

ANALISA DATA

Nama Klien : ______________________ Ruangan / No. Bed : __________ / ____

Umur : ______________________ Diagnosa Medis : ________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _______________________ Ruangan / No. Bed : _______/ ____

Umur : _______________________ Diagnosa Medis : _____________
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
JELAS
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________ Ruangan / No. Bed : ____________ / ________

Umur : _____________________________ Diagnosa Medis : ______________________

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(HASIL YANG TANDATANG
(DATA SUBYEKTIF & DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, AN
TG RASIONALTINDAKAN
OBYEKTIF) KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
L & NAMA
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan,
JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokte
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________ Ruangan / No. Bed : _____ / _____

Umur : _________________ Diagnosa Medis : _____________

TG WAK DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

L TU JELAS
KEPERAWAT
AN
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________________ Ruangan / No. Bed : ________/_____

Umur : _________________________ Diagnosa Medis : ___________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA

JELAS