FORM FOOD INVENTORY

Nama : Nita
Alamat Rumah : Ngantrru
Kota : Tulungagung
Jumlah Anggota Keluarga : 1 (kost)
Tanggal : 18 des, 2023
Waktu : 18.00 wib

A. Susunan Anggota Keluarga

Hubungan
Nama Anggota Jenis Pekerjaan
dengan Umur Pendidikan Keterangan
Keluarga Kelamin Utama
KK
Nita - 20 perempuan mahasiswa mahasiswa kost
 B. Kecukupan Keluarga menurut AKG

Nama Anggota Umur

Jenis Kelamin Energi Protein
Keluarga (Tahun/bulan)
 C. Ketersediaan Bahan Makanan dalam Rumah Tangga

Nama Bahan Banyaknya

Hari/Tanggal Nilai Uang Asal * Keterangan
Makanan (URT/kg/gr/liter)
*Sawah, kebun, tegalan, ternak, beli, pemberian dan lain-lain
 D. Makanan yang Dihidangkan

Banyaknya Jumlah Anggota

Waktu Makan Nama Jenis Bahan
Hari/Tanggal Asal *** Keluarga yang Jumlah Tamu Keterangan
(pagi/siang/malam*) makanan Makanan URT Gram**
Makan
Senin 18,des pagi nasgor nasi 1 ctg 100 masak sndr 1 1 Masak sndr
2023
siang Mie instan Mie kering 1 gls 100 Masak sndr 1 1 Masakk
Malam pisang pisang 1 buah 50 beli 1 1 beli
Selasa 19, pagi Roti putihh roti 1 iris 75 beli 1 1 beli
des 2023
siang Kentang kentang 1 buuah 100 belli 1 1 beli
rebus
malam nasgorr nasi 1 ctg 100 Masak sndr 1 1 masak
* pilih salah satu
** diisi oleh petugas
*** beli/pemberian/pekarang
 E. Makanan Diluar Rumah

Anggota Keluarga Jenis Bahan Banyaknya Tempat

Hari/Tanggal Keterangan
yang Makan diluar Makanan (URT/kg/gr/liter) Makan*
Senin 18 des Nita pisang 50 Bawa plg Beli
Selasa 19 Nita Roti putihh 75 Bawa plg Beli
des
Nita Kentang 100 Bawa plg beli
rebus
 *Restoran/warung/hotel/saudara dsb
F. Makanan yang Diberikan ke Orang lain, Terbuang, Makan Binatang

Bahan Banyaknya
Hari/Tanggal energi Protein Keterangan
Makanan URT Gram
 G. Stok Bahan Makanan

Jenis Bahan Hari Hari Hari Hari Total berat bersih

Energi Protein
Makanan ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 yg digunakan