LAPORAN PENDAHULUAN

PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Praktikum Keperawatan

Gerontik
Dosen Pengampu : Lilis Lismayanti M. Kep

Suhaerudin Romli
C1614201130

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah dimana sistolik lebih dari 140 mmHg
dan diastolik lebih dari 90 mmHg. Terdapat perbedaan Batasan tentang
hipertensi yaitu dikatakan hipertensi bila tekanan darah waktu berbaring diatas
130/90 mmHg, sedangkan pada usia >45 tahun dikatakan hipertensi bila tekanan
darah diatas 145/95 mmHg dan pada wanita tekanan darah diatas 160/95 mmHg.
( Sharif La Ode, 2012), (Ni Made Dwi Anjani,dkk, 2017), (Agustyas Tjiptaningrum,
dkk, 2016).
2. Epidemiologi
Prevalensi hipertensi di Indonesia menurut yang di dapat melalui pengukuran
pada umur >18 tahun sebesar 34,1%. Prevalensi hipertensi tertinggi terdapat di
Provinsi Kalimantan Selatan sebesar 44,1%,dan Provinsi Papua sebasar 22%
(Riskesdas, 2018).
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala dari penyakit hipertensi menurut (Sharif La Ode, 2012):
a. Sakit kepala
b. Pusing
c. Lemas
d. Kelelahan
e. Mual
f. Muntah
g. Gelisah
h. Kelemahan otot
i. Epitaksis
4. Faktor Resiko
Faktor resiko Hipertensi meliputi :
a. Genetik
b. Kebiasaan merokok
c. Stress
d. Konsumsi alcohol
e. Obesitas
f. Kebiasaan mengkonsumsi lemak jenuh
(Martati Siringoringo, dkk, 2013), (Djahaur Arif, dkk, 2013), (Agustina Sari,
2014), (Muhamad Hafiz, dkk, 2016).
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA HIPERTENSI

A. Kasus
Seorang perawat melakukan kunjungan keluarga Tn. H yang berusia 58 tahun
yang berada di kampung Solokan Singaparna. Tn. H tinggal Bersama istrinya Ny. M
yang berusia 52 tahun dan kedua anaknya An. A yang berusia 18 tahun dan An. S
berusia 13 tahun. Pada saat kunjungan ditemukan seorang lansia Ny. N yang berusia
78 tahun yang terbaring lemah di tempat tidur. Pada saat pengkajian keluarga
mengatakan Ny. N sering mengalami pusing, nyeri pada bagian kepala dan sulit tidur
pada malam hari dan selalu terbangun pada malam hari pasien tampak lemah dan
aga gelisah. Ny. M juga mengatakan aktivitas Ny.N kadang-kadang suka di bantu
seperti mandi, berpakaian dll dan klien menggunakan alat bantu untuk berjalan.
Pasien tampak terlihat tidak rapih, tercium bau pada badannya dan terlihat ada
tongkat di sebelah tidur klien. Setelah di periksa TTV di dapatkan hasil TD 190/90,
Suhu 36,5°c, Respirasi 26x/menit dan Nadi 110x/menit.
B. Pengkajian
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. H
b. Alamat : Kp. Solokan
c. Anggota Keluarga

N Nama Hubungan L Umur Pendidikan Pekerjaan Status KB

o Anggota Dengan / Kesehatan
Keluarga Kepala p
Keluarga
1 Tn. H Kepala L 58 SD Buruh Sehat -
Keluarga Tahun
2 Ny. M Istri dari Tn. P 52 SMP IRT Sehat KB
H Tahun
3 Ny. N Ibu dari Ny. P 78 SD - Sakit -
M Tahun
4 An. A Anak dari Tn. L 18 SMA - Sehat -
H dan Ny. M Tahun
5 An. S Anak dari Tn. P 13 SMP - Sehat -
H dan Ny. M Tahun

Genogram Keluarga :

d. Suku : Sunda
e. Agama : Islam
f. Status Sosial Ekonopmi Keluarga
Tn. T mengatakan Penghasilannya tidak menentu.
 g. Aktivitas Rekresi dalam Keluarga
Kegiatan yang dilakukan keluarga untuk rekresi adalah menonton Tv Bersama
keluaraga dan kalo ada waktu berekresi ke curug yang berada di dekat
rumahnya.

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan

a. Tipe Keluarga : Keluarga besar ( Extanded Family)
b. Tahap Perkembangan saat ini : keluarga dengan anak dewasa (launcing family).
c. Riwayat keluarga inti : menurut keluarga Ny. M memiliki riwayat darah tinggi
sedangkan Tn. H tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
d. Riwayat keluarga sebelumnya : menurut Ny. M ayan=hnya meninggal tahun
1998.
3. Lingkungan
a. Jenis rumah : leter L
b. Jenis bangunan : permanen
c. Luas rumah : 15 bata
d. Luas pekarangan : -
e. Status kepemilikan : Tn. H mengatakan status kepemilikan milik sendiri.
f. Kondisi ventilasi : Rumah Tn. H memiliki jendela atau ventilasi baik.
g. Kondisi pekarangan : di depan rumah terdapat tanaman dan di di belakang
rumah terdapat sawah.
h. Kondisi lantai : laintai Tn. H terbuat dari keramik dan tampak bersih.
i. Kebersihan rumah secara keseluruhan : kebersihan rumah Tn. H tampak cukup
bersih.
j. Pengolahan sampah keluarga : dikelola sendiri yaitu sampah di kumpulkan
terlebih dahulu kemudian dibakar.
k. Sumber air bersih keluarga : Tn. H mengatakan sumber air keluarganya berasal
dsari sumur.
l. Kondisi jamban keluarga : cukup bersih dan terawatt.
4. Struktur keluarga
a. Struktur komunikasi : Tn. H mengatakan dikeluarganya biasanya menggunakan
Bahasa sunda .
b. Struktur kekuatan : pengendali keluaraga adalah Tn. H sebagai kepala keluarga.
c. Struktur peran : Tn. Hsebagai kepala keluarga dan Ny. M sebagai ibu rumah
tangga (IRT).
5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif : Tn. H mengatakan selalu menjaga keharmonisan dan
kesejahteraan keluarga.
b. Fungsi sosialisasi : interaksi antar anggota keluarga selalu di lakukan oleh stiap
anggota keluaraga. Begitu juga dengan masyarakat sekitarnya. Tn. H
mengatakan selalu mengikuti pengajian mingguan ataupun bulanan, begitu
juga dengan Ny. M dan anaknya selalu mengikuti pengajian muda mudi.
c. Fungsi ekonomi : Tn. H mengatakan kebutuhan keluarganya terpenuhi.
 d. Fungsi religious : keluarga mengatakan selalu bedoa untuk kesehatan
keluarganya dan lain-lain setelah selesai menjalankan ibadah solat.

6. Stressor dan koping keluarga

a. Stressor yang dihadapi keluarga : Tn. H dan keluarga mengaku cemas bila ada
salah satu anggotanya yang mengalami sakit namun keluarga tidak putus asa
selalu ikhtiar dan berdoa dan keluarga tidak tampak menampilkan perilaku
yang maladaptive.
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : Tn. H mengatakan strategi
koping keluarga yang baik. Selalu mengharapkan adanya petujuk dari Alloh
SWT dan mengharapkan ridho Alloh dalam segala kejadian ataupun maslaah
yang sedang dihadapi.
7. Harapan Keluarga
Ny. M mengatakan berharap Ny. N bisa sembuh kembali
8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaa TN. H Ny. M Ny. N An. A An. S

n
TTV 13/80 mmHg 150/70mmHg 190/90mmHg 120/80mmHg 110/70mmHg
TD 80x/menit 90x/menit 92x/menit 80x/menit 84x/menit
Pulse 22x/menit 20x/menit 26x/menit 20x/menit 20x/menit
Respirasi 36°c 36,4°c 36°c 35,9°c 35,7°c
Suhu
Kepala Tidak ada Tidak ada Terdapat Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan nyeri pada keluhan keluhan
bagian
belakang
kepala
Rambut Rambut Rambut Rambut Rambut hitam Rambut
beruban beruban beruban hitam
Konjungtiva Tidak anemis Tidak anemis anemis Tidak anemis Tidak anemis
Sklera Tidak ikteri Tidak ikteri Ttidak ikteri Tidak ikteri Tidak ikteri
Telinga Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
Tidak ada Tidak ada Ada serumen Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan keluhan keluhan
Hidung Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan keluhan keluhan keluhan
Mulut Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir
lembab lembab lembab lembab lembab

Dada Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
Abdomen Perut buncit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
nyeri tekan
Tangan Simetrris Simetrris Simetrris Simetrris Simetrris
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
oedema oedema oedema oedema oedema
Kaki Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan keluhan keluhan keluhan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
odema odema odema odema odema
Kulit lembab lembab lembab lembab lembab
Genetalia Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan keluhan keluhan keluhan
9. Pengkajian Status Fungsional
a. Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan √ Frekuensi : 2x sehari
10 Jumlah ½ porsi
Jenis : nasi putih ,
sayuran
2 Minum √
10
3 Berpindah dari kursi roda ke √
tempat tidurm, sebaliknya 10
4 Personal toilet (cuci muka, √
menyisir rambut, gosok gigi) 0
5 Keluar masuk toilet ( mencuci √
pakaian, menyeka 5
tubuh, ,menyiram)
6 Mandi √ Frekuensi 2x sehari
0
7 Jalan ke permukaan datar √
15
8 Mengenakan pakaian √
5
9 kontrol Bowel (BAB) √ Frekuensi : 1x sehari
10
10 Kontrol Bladder (BAK) √ Kurang lebih 3x
10 sehari
12 Olahraga √
10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu √
luang 10
 Total 95
Dari hasil pengukuran diatas didapatkan skor 95 yang artinya Ny. N adalah lansia
yang ketergantungan ringan

b. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 klien dapat menyebutkan
Tahun, Musim, hari dan
bulan
2 Registrasi 3 1 klien hanya bisa
menjawab 1 pertanyan
dari 3 pertanyaan yang di
ajukan pemeriksa
3 Perhatian dan 5 Klien hanya bias
Kalkulasi 3 menjawab 3 pertanyaan
dari 5 pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa
4 Mengingat 3 1 Klien hayan bias
mengingat 1 pertanyaan
dari 3 pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa
5 Bahasa 9 6 Klien dapat menyebutkan
nama objek, mengulang
perintah, mengikuti
perintah
Total 11

c. Pengkajian Status Mental (Gerontik)

Short Portable Mental Questionnaire (SPMSQ)

No Benar Salah Pertanyaan

1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √ Kurangi 3 dari 20 dan tetap
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa tempat nama ini ?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama ibu anda ?
 Kriteria
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Dari pengkajian diatas, didapatkan hasil bahwa klien hanya benar 4

pertanyaan, artinya klien dengan fungsi intelektual kerusakan ringan

d. Kazt Indeks

No Aktivitas mandiri Tergantung

1 Mandi Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu
bagian mandi (seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan mask
dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri.

2 Berpakaian Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi atau
mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju
sendiri atau hanya sebagian.

3 Ke Kamar Kecil Mandiri : √

Masuk dan keluar dari kamar
kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri.
Tergantung :
Menerima bantuan untuk
masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot.
4 Berpindah Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri.
Tergantung :
 Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau kursi,
tidak melepaskan satu atau
lebih perpindahan.
5 Kontinen Mandiri: √
BAK dan BAB seluruhnya di
kontrol sendiri.
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total,
penggunaan kateter, enema
dan pembalut.
6 Makan Mandiri : √
Mengambil makan dari piring
dan menyuapinya sendiri.
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan
parenteral (NGT).
Kriteria :
1. Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB)berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
2. Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu dari fungsi
tersebut
3. Nilai C: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tersebut
4. Nilai D: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan.
5. Nilai E: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
6. Nilai F: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakain, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
7. Nilai G: Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Hasil Pengkajian di diatas Klien mempunyai Nilai F: Kemandirian dalam
semua hal kecuali mandi, berpakain, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan.

e. Pengkajian adanya depresi bagi lansia

Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak Bahagia diamana saya tak dapat
menghadapinya.
2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
 keluar.
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau berkecil hati tentang masa
depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua (suami
istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang semua yang dapat saya
lihat hanya
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasaan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai
Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayaka
n Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri
dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
 dan tidak peduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan
Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk.
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik mungkin.
L. Keletihan
3 Saya sangat Lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa Lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa Lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih Lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Nafsu makan saya sangat mempuruk sekarang.
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Hasil pengkajian pada klien di atas menunjukan 7 point atau disebut juga
dengan depresi ringan.
f. Skala Depresi Geritrik Yesavage (GDS)
 Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Tidak
anda? Ya
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda ? Ya
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya
4. Apakah anda merasa bosan ? Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
saat ? Ya
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda ? Ya
7. Apakah anda merasa Bahagia untuk sebagian besar
hidup anda ? Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya
10.Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ? Tidak
11.Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
menyenangkan ? Ya
12.Apakah anda merasa tidak Bahagia seperti perasaan
anda saat ini? Ya
13.Apakah anda merasa penuh semangat ? Tidak
14.Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ? Tidak
15.Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaanya dari pada anda ?
Skor : Hitung jumlah jawaban yang telah di cetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor antara 5-9 menunjukan kemungkinan depresi berat
Skor 10 atau lebih menunjukan depresi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri (Sakit Kepala) Berhubungan Dengan Peningkatan
Tekanan Vaskuler Serebral.
2. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Ansietas.
3. Gangguan Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Umum,
Ketidakseimbangan Suplai Dan Kebutuhan O2.
4. Depisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Ketidakmampuan Untuk melakukan
Perawatan Diri.
5. Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Preses Penyakit.
6. Gangguan Memori Berhubungan Dengan Ketidakmampuan Mengingat Informasi.
SDKI
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri (Sakit Kepala) Berhubungan Dengan
Peningkatan Tekanan Vaskular Serebral.
a. Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan social.
b. Penyebab
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan.
3) Ketidakadekuatan suumberdaya (mis. Dukungan finansial, social dan
pengetahuan).
4) Kurang privasi
5) Gangguan stimulus jaringan.
6) Efeksamping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi).
7) Gangguan adaptasi kehamilan.
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1) Gelisah
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh sulit tidur.
2) Tidak mampu rileks.
3) Mengeluh kedinginan/kepanasan.
4) Merasa gatal.
5) Mengeluh mual.
6) Mengeluh Lelah.
Objektif
1) Menunjukan gerjala distress.
2) Tampak merintih/menangis.
3) Pola eliminasiberubah.
4) Postur tubuh berubah.
5) Iritabilitas
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit kronis
2) Keganasan.
3) Distress psikologis.
2. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Ansietas.
a. Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal.
b. Penyebab
 1) Hambtan lingkungan (mis. Kelembaban lingkungan sekitar, suhu
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidka sedap, jadwal
pemantauan/ pemeriksaan/tindakan).
2) Kurang kontrol tidur.
3) Kurang privasi.
4) Restraint fisik.
5) Ketiadaan teman tidur.
6) Tidak familiar dengan peralatan tidur.
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh sulit tidur.
2) Mengeluh sering terjaga.
3) Mengeluh tidak puas tidur.
4) Mengeluh pola tidur berubah.
5) Mengeluh istirahat tidak cukup.
Objektif
(Tidak Tersedia)
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh kemampuan aktivitas menurun

Objektif

(Tidak Tersedia)

e. Kondisi Klinis Terkait

1) Nyeri.
2) Hipertiroidisme.
3) Kecemasan.
4) Penyakit paru obstruktif kronis.
5) Kehamilan.
6) Periode pasca partum.
7) Kondisi pasca operasi.

3. Gangguan Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Umum,

Ketidakseimbangan Suplai Dan Kebutuhan O2.
a. Definisi
Ketidakcukupan energi untyuk melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
2) Tirah baring.
3) Kelemahan.
4) Imobilisasi.
5) Gaya hidup monoton.
c. Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif
1) Mengeluh lelah
Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat.
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Dipsnea saat/setelah aktivitas.
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas.
3) Merasa lemah.
Objektif
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat.
2) Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas.
3) Gambaran EKG menunjukan iskemia.
4) Sianosis
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Anemia.
2) Gagal jantung kongestif.
3) Penyakit jantung coroner.
4) Aritmia.
5) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
6) Gangguan metabolic.
7) Gangguan Muskuloskeletal.

4. Depisit Perawatan Diri Brhubungan Dengan Ketidakmampuan Untuk

melakukan Perawatan Diri.
a. Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
b. Penyebab
1) Gangguan musculoskeletal.
2) Gangguan neuromuscular.
3) Kelemahan.
4) Gangguan psikologis/psikotik.
5) Penurunan motivasi/minat.
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Menolak melakukan perawatan diri.
Objektif
1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri.
2) Minat melakukan perawatan diri kurang
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjek
(Tidak tersedia)
Objektif
 (Tidak tersedia)
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke.
2) Cedera medulla spinalis.
3) Depresi.
4) Arthritis rheumatoid.
5) Retardasi mental.
6) Delirium.
7) Gangguan amnestic.
8) Skizofrenia dan gangguanpsikotik lain.
9) Fungsi penilaian terganggu.

5. Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Proses Penyakit

a. Definisi
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh.
b. Penyebab
1) Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak).
2) Riwayat jatuh.
3) Anggota gerak bawah prosthesis.
4) Penggunaan alat bantu jalan.
5) Penurunan tingkat kesadaran.
6) Perubahan fungsi kognitif.
7) Lingkungan tidak aman.
8) Kondisi pasca operasi.
9) Hipotensi ortostatik.
10) Perubahan kadar glukosa darah.
11) Anemia.
12) Kekuatan otot menurun.
13) Gangguan pendengaran.
14) Gangguan keseimbangan.
15) Gangguan penglihatan.
16) Neuropati.
17) Efek agen farmakologis.
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Osteoporosis.
2) Kejang.
3) Penyakit sebrovaskular.
4) Katarak.
5) Glaucoma.
6) Demensia.
7) Hipotensi.
8) Amputasi.
9) Intoksikasi.
 10) Preeklamsia

6. Gangguan Memori Berhubungan Dengan Ketidakmampuan Mengingat

Informasi.
a. Definisi
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku.
b. Penyebab
1) Ketidakadekuatan stimulasi intelektual.
2) Gangguan sirkulasi ke otak.
3) Ggangguan volume cairan dan/atau elektrolit.
4) Proses penuaan.
5) Hipoksia.
6) Gangguan neurologis.
7) Efek agen farmakologis.
8) Penyalahgunaan zat.
9) Factor fsikologis (mis. Kecemasan, depresi, stress berlebihan,
berduka, gangguan tidur).
10) Distraksi lingkungan
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa.
2) Tidakmampu mempelajari keterampilan baru.
3) Tidak mampu mengingat informasi factual.
4) Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan.
5) Tidak mampu mengingat peristiwa.
Objektif
1) Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya.
d. Gejala dan tanda Minor
Subjektif
1) Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
2) Merasa mudah lupa
Objektif
(Tidak tersedia)
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke.
2) Cedera kepala.
3) Kejang.
4) Depresi.
5) Intoksikasi alcohol.

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : Gangguan Rasa
 Klien mengatakan pusing dan Nyaman : Nyeri
nyeri pada bagian kepala. (Sakit Kepala)
Data Objektif : Berhubungan
 Pasien tampak mengusap- Dengan
ngusap kepala Peningkatan
 Pasien tampak kelihatan Tekanan Vaskuler
menahan nyeri Serebral.

2 Data Subjektif : Gangguan Pola

Klien mengatakan sulit tidur dan Tidur Berhubungan
selalu terbangun pada malam Dengan Ansietas
hari.
Data objektif
 Konjungtiva klien tampak
anemis
3 Data subjektif : Gangguan
Keluarga pasien mengatakan Intoleransi
aktivitas klien kadang-kadang di Aktivitas
bantu. Berhubungan
Data objektif : Dengan Kelemahan
 Pasien tampak lemah. Umum,
 Terdapat alat bantu pasien Ketidakseimbangan
(tongkat). Suplai Dan
Kebutuhan O2.

4 Data Subjektif : Depisit Perawatan

Klien mengatakan mandi, Diri Berhubungan
berpakaian dll di bantu oleh Dengan
keluarga. Ketidakmampuan
Data objektif : Untuk melakukan
- Perawatan Diri.

5 Data Subjektif : Resiko Jatuh

Klien mengatakan takut jatuh Berhubungan
saat berjalan Dengan Preses
Data Objektif : Penyakit.
 Pasien tampak menggunakan
tongkat untuk berjalan
6 Data subjektif : Gangguan Memori
Klien mengatakan sering lupa Berhubungan
Data Objektif: Dengan
 Klien tampak kebingungan Ketidakmampuan
Mengingat
Informasi