PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

NO. ANTRIAN :
SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Petugas,
Tanggal datang : 20….. Jam Datang : WIB

Alasan Datang : Tujuan : (………..…………………)

Ttd dan Nama Petugas
PEMERIKSAAN / SCREENING
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RISIKO JATUH
 Tidak Sadar / Pings  Nyeri Hebat  Tampak Pucat  Kondisi A. Tidak Sempoyongan
an  Nyeri Dada  Lemas Stabil B. Tidak Memegang Benda Lain
 Tidak Bernapas / Ke  Gaduh Gelisa  Sempoyongan / Alat Bantu
TANDA sulitan Bernapas h A. Sempoyongan
DAN  Nadi Tidak Teraba / ATAU
GEJALA Henti Jantung B. Memegang Benda Lain / Alat
 Kejang Berulang / Bantu
Kejang Lama A. Sempoyongan
DAN
B. Memegang Benda Lain / Alat
Bantu

BATUK ○ Tidak Ada ○ <2minggu ○ >2minggu DEMAM ○ Ada ○ Tidak Ada

CACAR ○ Ada ○ Tidak Ada CAMPAK ○ Ada ○ Tidak Ada
KEPUTUSAN SESUAI ANTRIAN INFEKSIUS PRIORITAS UGD

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 4318 NO. ANTRIAN :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Petugas,
Tanggal datang : 20….. Jam Datang : WIB

Alasan Datang : Tujuan : (………..…………………)

Ttd dan Nama Petugas
PEMERIKSAAN / SCREENING
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RISIKO JATUH
 Tidak Sadar / Pings  Nyeri Hebat  Tampak Pucat  Kondisi C. Tidak Sempoyongan
an  Nyeri Dada  Lemas Stabil D. Tidak Memegang Benda Lain
 Tidak Bernapas / Ke  Gaduh Gelisa  Sempoyongan / Alat Bantu
TANDA sulitan Bernapas h C. Sempoyongan
DAN  Nadi Tidak Teraba / ATAU
GEJALA Henti Jantung D. Memegang Benda Lain / Alat
 Kejang Berulang / Bantu
Kejang Lama C. Sempoyongan
DAN
D. Memegang Benda Lain / Alat
Bantu

BATUK ○ Tidak Ada ○ <2minggu ○ >2minggu DEMAM ○ Ada ○ Tidak Ada

CACAR ○ Ada ○ Tidak Ada CAMPAK ○ Ada ○ Tidak Ada
KEPUTUSAN SESUAI ANTRIAN INFEKSIUS PRIORITAS UGD